Prezentare de caz

A. Nume si prenume: G.T.

Sex: M , Varsta: 86 ani
Data nasterii:17.01.1937
Nationalitate: romana
Adresa: Radu Popescu, Nr. 1 B
Data internarii: 16.02.2023
B.Identificare sociala:
Religie: ortodoxa
C.Situatie administrativa: pensionar
D.Descrierea pacientului: pacient in varsta de 86 de ani, consumator ocazional de etanol.
Diagnosticla internare: Sindrom de Colon Iritabil cu diaree
Diagnostic la 72 h: Sindrom de Colon Iritabil
Diagnosticul la externare: Hemoroizi interni, Polipoza colonica, Anemie normocroma
usoara, BCI, Gastrita cronica
AHC: fara importanta
APP: BCI, Gastrita cronica
Conditii de viata si mediu: corespunzatoare
Comportamente : nefumator, nepotator
Preferinte alimentare: fructe, legume, carne.
Activitati preferate: sport, tamplarie
Motivele internarii: dureri abdominale difuze, TI accelerat, balonari postprandiale,
rectoragii.
Istoricul bolii : bolnav fara o patologie digestiva deosebita se prezinta la consult pentru: :
dureri abdominale difuze, TI accelerat, balonari postprandiale, rectoragii
Examenclinic general
Stare generala: influentata.
Stare de nutritie : buna.
Stare de constienta: pastrata.
Tegumente si mucoase: palide
Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic.
Sistem osteo-articular: aparent integru morfofunctional
Aparat respirator:
- torace normal conformat cu miscari simetrice bilateral
- sonoritate pulmonara normala
- murmur vezicular normal transmis la peretele toracic
Aparat cardiovascular:
- aria relativa a matitatii cardiace in limite normale.
- soc apexian in spatiul V ic stinga pe LMC
- zgomote cardiace ritmice, bine batute
- TA=130/70 mm Hg ,AV=84/min.
Aparat digestiv:
- abdomen moale, suplu, mobil cu respiratia, sensibil la palpare
- Tranzit intestinal accelerat (diaree). Ficat, splina nepalpabile.
Aparat uro-genital:
- loje renale libere. Giordano negativ bilateral.
- Mictiuni fiziologice. Urini normocrome.
SN:
- RFM normale.
- ROT - prezente bilateral.
 EXAMENE PARACLINICE

Analize Rezultat Unitati de masura Valorinormale

HT 37,3 % 36-46
HB 12,2 g/dl 12-15
Eritrocite 3,88 x109 mg/l 3.7-5.1
VEM 96,1 fL 80-98
HEM 31,4 pg 27-33
CHEM 32,7 g/dl 32-35.5
Leucocite 6400 L 4.8-10000
Neutrofile 62,8 % 45-72
Euzinofile 2,3 % 2
Bazofile 0,5 % 1-2
Limfocite 24,1 % 25-40
Monocite 10,3 % 2-9
Trombocite 194000 ul 150-450000
VSH 30 mm 0-20
Glicemie 94 mg/dl 65-110
Uree 63 mg/dl 20-50
Creatinina 1,14 mg/dl 0.60-1.2
TGP 12 u/l 13-40
TGO 16 u/l 10-37
GGT 28 u/l 8-61
Sideremie 76 Mg/dl 70-170
Reticulocite 0,8 % 0,5-1,5
Fibrinogen 341 mg/dl 150-400
*coagulare(plasma)
Rezulta
Interval de referinta U.M
t
PT(sec)* 11.8 10.7-15.0 sec
Activitate protrombinica 104.8 79.6-132.3 %
INR* 0.98 0.82-1.18 INR
APTT 24.2 26.4-36.8
Colonoscopie:
Hemoroizi interni voluminosi la 45 si respectiv 50 cm de meatul anal 2 polipi sesili de 0.3cm
diametru, iar la 70cm de meatul anal polip pediculat de 1cm diametru (bio). Fara alte
modificari pana la cec.
Dg : Polipoza colonica.
Biopsie polip pediculat: fragment polip adenom tubular cu leziuni de displazie epiteliala de
grad jos.
Examen gastro-enterologic: rectoragii, se recomanda colonoscopie Dr. Talanca.

Culegerea datelor

DATE OBIECTIVE: DATE SUBIECTIVE:

Nume si prenume: G.T. Dureri abdominale difuze
Varsta: 86 ani Balonari postprandiale
tegumente palide Diaree
TA=130/70 mm Hg, AV=84/min. anxietate
Colonoscopie:
Hemoroizi interni voluminosi la 45 si
respectiv 50 cm de meatul anal 2 polipi
sesili de 0.3cm diametru ,iar la 70cm de
meatul anal polip pediculat de 1cm diametru
(bio). Fara alte modificari pana la cec.

APRECIEREA INITIALA PENTRU NEVOILE FUNDAMENTALE DUPA VIRGINIA

HENDERSON:

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

1. A respira, a avea o buna circulatie - 4/4
2. A manca, a bea 3/4 1/4
3. A elimina 2/3 1/3
4. A se misca - 4/4
5. A dormi, a se odihni 1/2 1/2
 6. A fi curat, a pastrategumente, - 4/4
mucoaseintegre
7. A evita pericole 3/4 1/4
8. A comunica 4/4
9. A actiona conform propriilor - 4/4
valorisi a-si practica religia
10. A fi util, a se realiza 1/3 2/3
11. A se recrea - 4/4
12. A invata - 4/4

Analiza si interpretarea datelor

Dx1: Durere datorita inflamatiei peretelui intestinal manifestat prin disconfort abdominal

Dx 2: Alimentatie insuficienta in calitate si cantitate datorita afectarii integritatii cailor

digestive manifestata prin discomfort abdominal, meteorism abdominal, balonari
postprandiale
Dx 3: Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, borborisme
Dx 4: Anxietate datorita starii de sanatate manifestata prin incapacitate de a face fata
stresului si nesiguranta si teama in ceea ce priveste viitorul si modificarile stilului de viata.
Dx 5: A nu face fata individual eficient datorita afectiunii cronice si incapacitatii de a
rezolva problema.

Dx1: Durere datorita inflamatiei peretelui intestinal manifestat prin disconfort abdominal
Scop: combaterea inflamatiei prin tratament medicamentos si dieta.
Obiective:
- calmarea durerii evidentiata prin verbalizarea ca durerea este absenta si pacientul se
simte mai bine cu scaderea cererii de analgezice
- monitorizare zilnica a pacientului pentru a preveni complicatiile
- normalizarea valorilor TA si Puls si monitorizarea lor zilnica
Interventii Nursing:
- apreciez descrierea verbala a durerii a durerii: severitate si localizare , tip si durata ,
flatulenta, distensie abdominala, crampe .
- Factori precipitanti: alimente sau stress; ce calmeaza durerea
 - Monitorizez functiile vitale
- Administrez analgezice, prokinetice prescrise
- Asigur un mediu linistit , fara stimuli care exacerbeaza stresul.
- Implementez distragerea atentiei, tehnici de relaxare
- Educ pacientul si familia sa evite situatiile stresante si oboseala care agraveaza si
precipita afectiunea.
Evaluare:
Ziua I: TA= 130/65mmHg, AV= 84 batai/min. Durerile mai cedeaza dupa administrarea
tratamentului.
Ziua II-a: TA= 120/60 mmHg, AV= 84 batai/min. Durerile mai cedeaza dupa administrarea
tratamentului .Saturatia de oxigen 98%.

Dx2: Alimentatie insuficienta in calitate si cantitate, datorita afectarii integritatii cailor

digestive manifestata prin discomfort abdominal, borborisme.
Scop:
- mentinerea greutatii in limite normale si respectarea dietei si tratamentului dupa
externare.
- prevenirea exacerbarilor.
Obiective :
- cantarirea zilnica a pacientului
- mese regulate si respectarea dietei zilnic.
- combaterea zilnica a stresului .
Interventii Nursing:
- apreciez preferintele alimentare , cultura pacientului , aportul caloric pe 24 de ore.
- apreciez slabiciune, oboseala
- cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar, cu aceleasi haine , la aceiasi ora .
- recoltez analizele recomandate de medic.
- apreciez aportul proteic zilnic si ratia calorica.
- administrez tratamentul prescris:
- ofer mese mici si dese pentru a preveni distensia abdominala
- igiena orala inainte si dupa fiecare masa
- asigur un mediu linistit fara stress
- accentuez importanta hitratarii corecte peste 2000ml lichide zilnic.
- sa evite nuci, orez, maioneza, oua tari, branzeturi sarate afumate, mezeluri, conserve.
 - recomand produse lactate (iaurt si branzeturi), paine integrala
- sa evite urmatoarele obiceiuri nesanatoase: mese neregulate, omisiunea meselor, mese
tarzii, fumat, cantitati mali de alcool, in special pe stomacul gol,cantitati mari de cafea,
cola, ceai verde sau negru, mancaruri picante, alimente prajite in ulei, sa evite stresul.
Evaluare: Pacientul respecta regimul prescris, motiv pentru care a avut scaun zilnic, are
intoleranta la lactoza ceea ce limiteaza implementarea dietei

Dx 3: Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, borborisme
abdominale.
Scop:
- prevenirea deshidratarii pe perioada diareei.
- restabilirea tranzitului intestinal
- reglarea tranzitului intestinal si asigurarea unui scaun zilnic,
- prevenirea complicatiilor: cancer de colon
Obiective:
- Pacientul va afirma factorii cauzali.
- Monitorizarea zilnica a scaunului
- Notarea in FO a numarului si caracterelor scaunelor
- Monitorizarea zilnica a BH
- Pacientul va mentine o hidratare corecta si va fi echilibrata hidro-electrolitic.
- Hidratare suficienta minim 2 l/zi
Interventii Nursing:
- pacientul va fi izolat cu un paravan si daca starea o permita va fi condusa la toaleta.
- observam scaunul, culoare, aspect, numar si le notam in FO.
- apreciez prezenta scaunului, aspectul, flatulenta, constipatie alternand cu diaree
- efectuam toaleta anala ori de cate ori e necesara cu apa si sapun.
- asiguram repausul si mentinerea temperaturii in limite normale.
- monitorizam zilnic BH.
- se administreaza tratamentul prescris.
- In primele 24h- 48 h se impune dieta hidrica ( ceai de menta, musetel,sunatoare
neindulcit sau indulcit cu zaharina, supa de morcov, zeama de orez) +- mere rase.
Treptat se introduc cantitati mici de carne fiarta, branza de vaci, paine prajita, supe
strecurate de legume cu paste fainoase,oua moi; dupa 4-5 zile se ajunge la o
alimentative mai complexa
 - se interzic pe o perioada de timp: laptele, dulciurile, legumele bogate in celuloza,
grasimile prajite, conservele, condimentele, ciocolata, cafeaua.
- se evita lichidele reci:cresc motilitatea intestinala;
Evaluare:
Ziua1: pacientul a avut diaree, afirmând că prezintă crampe și balonări abdominale. La
indicația medicului administrez medicatia prescrisa si se pregateste pentru colonoscopie.
Ziua2: pacientul a prezentat un scaun normal, dar persistă balonarea
Colonoscopie:
Hemoroizi interni voluminosi la 45 si respectiv 50 cm de meatul anal 2 polipi sesili de 0.3cm
diametru, iar la 70cm de meatul anal polip pediculat de 1cm diametru (bio). Fara alte
modificari pana la cec.
Ziua3: stare generală ameliorată. Scaun prezent dupa respectarea prescriptiilor.
Ziua4: pacientul a avut un scaun normal, prezentând ameliorare semnificativă a simptomelor
Ziua5: stare generală bună, tegumente și mucoase perianale curate și intacte.

Dx4 : Anxietate datorita starii de sanatate manifestate prin incapacitate de a face fata
stresului si nesiguranta si teama in ceea ce priveste viitorul si modificarile stilului de viata.
Dx5: A nu face fata individual eficient datorita afectiunii cronice si incapacitatii de a
rezolva problema.
Scop: asigurarea confortului psihic dupa externare
Obiective:
- reducerea zilnica a anxietatii
- dezvoltarea unor tehnici de a face fata
- pacienta va verbaliza ca anxietatea a scazut si e capabila sa faca fata situatiei..
Interventii Nursing:
- recunoaşterea nevoilor psihologice ale pacientului,frica,anxietate, descurajare;
- apreciez nivelul de anxietate, utilizarea mecanismelor de a face fata , teama legata de
modificarile stilului de viata, perioada afectiunii cronice .
- apreciez resursele personale de a face fata stresului si adaptarii la afectiunea cronica
- ofer un mediu placut nestresant, scad stimuli din jur pentru a permite pacientei sa-si
exprime sentimentele.
- încurajaţi-o a vorbi, ascultaţi si oferiţi suport psihologic;
- solicitaţi ajutorul familiei pentru suport psihic si regim alimentar;
 - laud pacienta pentru orice progres facut, concentrandu-ne asupra aptitudinilor, pentru
a imbunatati increderea in sine.
- educ pacienta si familia in legatura cu tehnicile de relaxare pentru a reduce stresul ,un
program de activitate si odihna pentru a prevenii oboseala si importanta respectarii
dietei si tratamentului.
Evaluare:
Pacientul este ingrijorat de starea de sanatate, are sprijinul familiei si se simte mai bine daca
respecta dieta si tratamentul.

Epicriza: bolnav fara o patologie digestiva deosebita se prezinta la consult pentru: : dureri
abdominale difuze, TI accelerat, balonari postprandiale, rectoragii.
Investigatiile clinice si paraclinice stablisesc diagnosticul de mai sus
Se externeazaamelirat cu urmatoarele recomandari:
1.continua tratament cu:
- Controloc 40mg 1cp/zi,
- Ibutin 300mg 1cp/zi,
- Pentosa 1000mg 1cp/zi,
- Detralex 2cp x2/zi ,
2.Regim igieno dietetic.
3.Control la 6 luni