Spitalul Clinic ………………………………………

Sectia ……………………………………………..

Caz clinic nr. 1

Perioada de ingrijire ………………………………..

 Prezentarea cazului

D-nl X.X.. in varsta de … de ani, cu domiciliul in …. casatorit /necasatorit sau

pensionar, de nationalitate ……, de religie(arbitrar ,daca vreti) …., se prezinta la Sectia
de ……….a Spitalului Clinic de …….. pe data de ………., insotit/neansotit sau cu
Salvarea …..pentru consult clinic sau internare

 Motivele internarii

Pacientul P. V. acuza la internare urmatoarele:

-……
-…..
-…….
In urma examenului clinic se decide internarea cu diagnosticul prezumptiv
de……..

 Profilul pacientului

D-nl X.X ……. Aici fixezi profilul pacientului ……conditii de

viata….,profesie… starea sociala…..profilul psihologic………………sistemul de
relatii : are sau nu prieteni,posibilitatile financiare,…este in grija familiei, este
receptiv la situatia sa, interesat de starea sa de sanatate sau
nepasator,ignorant,necomunicati,nu dialogheaza cu echipa de ingrijire…..
Aici fiecare va scrieti ce considerati mai important pentru cazurile sale….

 Perceptia starii de sanatate

 .Daca pacientul este sau nu constient de starea sa de sanatate,este in evidenta unui
medic specialist,urmeaza un tratament,de cat timp….ce….
Antecedente heredocolaterale: antecedentele fiziologice pacientul mentioneaza:
 bolile copilariei: rujeola, oreion, varicela;
 traumatisme minore;
 prezinta/nu prezinta alergii medicamentoase;

 Istoricul bolii acute

Cand a debutat boala actuala,….ce examene a facut…..daca a mai fost internat

pentru afectiunea de care sufera, ce tratament a luat…ce investigati….daca este in
evidenta unei clinici…ce diagnostic medical are déjà fixat,cunoscut….

Acum se interneaza pentru reevaloarea ….. starii generala alterata… sau

precizare de diagnosti si tratament medical/chg…..

 Protocol medical actual

Examenul clinic:
 talie 1,77 m;
 greutate 65 Kg;
 stare generala mediocra;
 tegumente si mucoase:
 palide;
 prezenta de stelute vasculare pe toracele superior;
 circulatie colaterala pe flancuri;
 palme hepatice;
 edeme gambiene dure si reci.
 ganglioni superificiali nepalpabili;
 sistem osos: normofunctional;
 sistem muscular: la nivelul membrelor se observa o scadere a masei musculare;
 aparat respirator:
 torace simetric cu sonoritate pulmonara normala;
 dispnee de efort;
 CRS libere;
 nr. de respiratii = 20/minut.
 aparatul cardiovascular:
 soc apexian prezent in spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara;
 zgomote cardiace neregulate;
 tensiunea arteriala 80/60 mmHg;
 puls 80 batai/minut;
 edeme prezente gambiene de consistenta dura.
 aparatul digestiv:
 cavitatea bucala normala cu dentitie eficace;
  abdomen marit de volum cu matitate deplasabila pe flancuri, in tensiune,
ficat nepalpabil;
 splina palpabila = splenomegalie;
 tranzit intestinal incetinit.
 aparat urinar:
 diureza = 500 ml/24 h = nicturie;
 loje renale libere nedureroase;
 semnul Giordano negativ bilateral – mictiuni dureroase;
 eliminarea urinii se face cu durere in cantitate redusa (oligurie) si cu mare
greutate (disurie).
 sistemul nervos:
 orientat temporo-spatial;
 psihic pozitiv.

 Investigatii efectuate pe perioada spitalizarii

Analiza sangelui:

11.01.2007 16.01.2007 18.01.2007 Valori normale

HEMOGRAMA
Hb 11,6 g% 13,1 g% 14 g% 16 g%
Leucocite 2000/mm3 3400/mm 3
3800/mm3 4200-8000/mm3
Neutrifile NS 0,2% 1,3% 2,1% 0-5%
Neutrofile S 61% 68% 64% 45-70%
Euzinofile 6% 4% 4% 1-3%
Limfocite 20% 22% 20% 20-40%
Monocite 2% 2% 3% 4-8%
Trombocite 120.000/mm3 140.000/mm3 150.000/mm3 150-400.000/mm3
VSH T.Q. 24 mm/ 1 h 19 mm/ 1 h 14 mm/ 1 h 1-10 mm/ 1h
20” 18” 18” 12-14”
T.G.P 72 u.i. 69 u.i. 65 u.i. 2-16 u.i.
T.G.O 85 u.i. 80 u.i. 78 u.i. 2-20 u.i.
Colesterol 226 mg % 225 mg% 180-280 mg%
Bilirubina T 4,80 mg% 3,12 mg% 2,19 mg% 0,6-1 mg%
Bilirubina D 2,67 mg% 1,90 mg% 0,70 mg% 0,1-0,4 mg%
Creatinina 1,3 mg% 0,6-1,2 mg%
Acid uric 6,8 mg% 2-6 mg%
Uree 29 mg% 20-40 mg%
Proteine 6,12 mg% 4,7 mg% 7,6 mg% 6,1-8,6 mg%
Lipide totale 412 mg% 460 mg% 600-800 mg%
Ionograma
Na+ 142 mEq% - - 137-152 mEq%
K+ 4 mEq% - - 3,8-5,4 mEq%
Cl- 100 mEq% - - 94-111 mEq%
 Ca2+ 4,7 mEq% - - 4,5-5,5 mEq%
Glicemia 90 mg% 93 mg% - 80-120 mg%
Albumine 40% 42% 40% 40-50%
Globuline 1 5,67% 5,66% 5,67% 3,5-6,5%
Globuline 2 6,12% 6,30% 6,29% 6-12%
Globuline  7,27% 7,29% 7,30% 9-15%
Globuline  40% 40% 40% 16-18%
Urocultura - sterila - sterila

Ecografie abdominala (14.01.2007)

 ficat cu = diametrul cranio – caudal = 7 cm;
= lobul drept = 11,5 cm;
= cu structura neomogena, cu consistenta scazuta splina – dilatata,
omogena.
 colecist – cu peretii ingrosati si marginea dubla;
 vena porta = 13 mm;
 rinichi normali;
 lichid de ascita prezent in cantitate mare in cavitatea peritoneala.

 Tratamentul medicamentos aplicat pe perioada ingrijirii

PERIOADA MEDICAMENTUL
spironolactona 200 mg/zi
furosemid 40 mg/zi
esentiale forte 720 mg/zi
11.01.2007
albumina 1 fl = 100 ml solutie i.v. Administrate dupa
dextran 70% - 1 fl = 1000 ml paracenteza
xilina 1% - 1 f = 5 ml
spironolactona 200 mg/zi
furosemid 40 mg/zi
esentiale forte 720 mg/zi
15-19.01.2007 albumina 1 fl = 100 ml solutie i.v. Administrate dupa
dextran 70% - 1 fl = 1000 ml paracenteza
xilina 1% - 1 f = 5 ml
fenobarbital 100 mg/zi

Terapeutic: s-au efectuat in scop evacuator punctii abdominale (paracenteze)

12.01.2007, 14.01.2007 si 17.01.2007 rezultand la fiecare punctie 8 litri de lichid de
ascita, in total 24 de litri evacuati pe perioada spitalizarii.
 Apreciere nursing:

 Bolnavul prezinta o respiratie deficitara, dispnee la effort mediu din cauza

adinamiei si a ascitei prezente in cantitate mare, cu o frecventa respiratorie de 20
resp/minut; mucoasa respiratorie este umeda, neprezentand secretii. Vocea nu este
alterata si nu prezinta zgomote respiratorii, caile respiratorii superioare fiind libere.
 La nivelul tegumentelor edemele sunt reci datorita irigarii insuficiente a pielii,
TA este scazuta (80/60 mmHg) cu un puls in medie de 80 batai/minut.
 Cavitatea bucala prezinta dentitie buna, cu mucoasa bucala umeda, digestia este
lenta, prezinta inapetenta, necesita regin alimentar de crutare (hipolipidic, hiperproteic,
desodat) bogat in vitamine.
 Eliminarea urinara este deficitara, cu o cantitate de urina scazuta (500 ml –
oligurie), iar scaunul este normal (unul pe zi).
 Pacientul prezinta dificultate in deplasare datorita volumului abdominal crescut,
al dispeei la eforturi mici si al atrofiei musculare.
 Somnul nu este satisfacator necesitand medicatie adjuvanta (fenobarbital), cu
dese treziri noaptea datorita nicturiei.
 La nivelul tegumentelor toracelui superior se observa stelute vasculare,
descuamare furfuracee pe gambe si edeme gambiene reci. Tegumentele sunt palide,
subicterice.
 Pacientul prezinta fatigabilitate, este vulnerabil fata de pericol datorita conditiei
fizice precare (slabire fizica, adinamie, lipsa de forta).
 D-nl P. este o fire deschisa, comunicativa, cu un debit verbal moderat, avand un
limbaj clar, exprimare usoara si o imagine pozitiva de sine.
 Pacientul este de origine catolica, fiind in mica masura practicant al dognelor
religioase.
 Pacientul prezinta interes pentru orice sfat sau indrumare din partea echipei
medicale.

 Nevoi fundamentale la care bolnavul prezinta probleme de

dependenta:

1. Nevoia de a elimina
 eliminare urinara ineficienta cantitativ
2. Nevoia de a respira
 dificultate in a respira
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata
 apetit diminuat
4. Nevoia de a se misca si mobiliza
 intoleranta la activitate
5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre
 dificultate in a-si pastra integritatea tegumentelor
6. Nevoia de a dormi si a se odihni
 frecvente perturbari ale somnului
7. Nevoia de a evita pericolele
 probabilitatea atingerii integritatii fizice.

Obiective de ingrijire:-folositi Cartea verde cu procese de ingrijire…..

 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
-alterarea functiei de eliminare,
Problema  :
- eliminare urinara insuficienta
cantitativ,
Sursa de dificultate:
-fizic : insuficienta hepatica
-psihic : dezechilibru psific
-social : necunoasterea modalita-
tilor de igiena a eliminarii
Manifestari de dependenta  :
-oligurie,
-dispnee,
-ascita,
-edeme,
-neliniste,
-agitatie.
1. Nevoia de a elimina
2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
Obiective
-pacientul sa nu mai pre-
zinte dezechilibru in
eliminare cantitativ si ca-
litativ in 10 zile,
-sa fie echilibrat hidro-
electrolitic in 48 ore,
-sa beneficieze de o circu-
latie buna, fara edeme si
ascita in 10 zile.
Interventii
Autonome
- evaluez starea bolnavului
asigurand un regim desodat,
bogat in vitamine ;
- ingrijirea postparacenteza:
* pozitionarea pacientului
astfel incat sa se evite
presiunea lichidului ramas
in abdomen asupra locului
punctiei
* creez conditii de mediu
optime pentru odihna si
relaxare
* evaluez functiile vitale
dupa punctie
* masor circumferinta
abdominala
* cantaresc pacientul
* monitorizez atent functia
renala
- montez perfuzia si o
urmaresc
Evaluare
Delegate 11.01.2007
* diureza = 500ml
- spironolactona 200 * lichide adminis-trate per-
mg/zi os=1000
- furosemid 40 mg/zi * prezinta edeme
- esentiale forte 720 * greutate=65 Kg
mg/zi 12.01.2007
- paracenteza evacuatorie * diureza=1000ml
8l cu xilina 1% - * lichide adminis-trate
5 ml PEV=1300
- PEV: * greutate=60,5 Kg
- albumina umana 300 ml * edemele persista
- dextran 70 * diamentru abdominal
1000 ml scazut
13.01.2007
* diureza=800ml
* scaun present
* edeme persistente
* diametru absominal scazut
* greutate= 61,5 Kg
15.01.2007
* diureza=950 ml
* lichide administrate
PEV=1300ml
* diametrul abdominal mult
diminuat
* edemele s-au diminuat
 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
-clearence respirator ineficient
datorat capacitatii respiratorii
reduse,
Problema  :
- dificultate in a respira,
- alterarea circulatiei,
Sursa de dificultate:
-fizic : proces distructiv la
nivelul ficatului si circulatiei
portale,
-psihic : anxietate, stres,
-social : cunostinte insuficiente
despre sine, obiceiuri daunatoare
Manifestari de dependenta  :
- dispnee la eforturi mici,
- tahipnee,
- scaderea expansiunii
pulmonare.
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata
Diagnostic nursing
Obiective
- pacientul sa respire fara
probleme in doua zile,
- diminuarea ascitei,
- sa beneficieze de o
circulatie adecvata,
- sa nu mai prezinte
edeme in cel mult 5 zile,
- sa fie echilibrat
hidroelectrolitic.
Obiective
Interventii
Autonome
- evaluez gradul de afectare
respirator,
- asigur conditii optime de
temperatura si umiditate,
- il ajut sa-si gaseasca o
pozitie confortabila in pat,
asezandu-l cu trunchiul
ridicat la un unghi de 450,
- administrez tratamentul
prescris de medic,
respectand doza, calea si
urmaresc efectele acestora,
- supraveghez locul de
punctie (paracenteza),
pentru a intervenii in caz de
scurgere si monitorizez
functiile vitale.
Interventii
Evaluare
Delegate 11.01.2007
* dispnee la eforturi mici
- spironolactona 200 * edeme si ascita prezente
mg/zi 12.01.2007
- furosemid 40 mg/zi * dispnee diminuata datorita
- esentiale forte paracentezei
- paracenteza evacuatorie * ascita si edemele persista
8l 13.01.2007
* dispnee diminuata
* isi dozeaza efortul facand
exercitii pasiv-acti-ve
19.01.2007
* pacientul nu mai prezinta
tulburari respiratorii
* edemele si ascita s-au
diminuat considerabil
Evaluare
 actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  : - pacientul sa fie echili- Autonome Delegate 11.01.2007
- nesatisfacerea organismului brat hidric si nutritional in * apetit scazut
necesarului de alimente si 3 zile, tinand cont de - evaluez cunostintele pa- - esentiale forte 720 * diureza=500 ml
lichide, retentia de lichide, cientului legate de valoarea mg/zi * lichide administrate per-os
Problema  : - alcatuirea unui regim nutritionala a alimentelor, =1000
- inapetenta, alimentar conform - asigur un regim alimentar * greutate=65 Kg
Sursa de dificultate: necesitatilor organismului bogat in vitamine si desodat, 12.01.2007
-fizic : suferinta hepatica, pentru a fi echilibrat - recastig apetitul treptat, * diureza=1000ml
-psihic : emotii, anxietate, hidroelectrolitic si prin mese fractionate, * evacuat 8l ascita
-social : climatul, nutritional. - cantaresc zilnic pacientul, * PEV=1300 ml
Manifestari de dependenta  : - monitorizez ingestia si * per-os=1200 ml
- dificultate in a se alimenta si excretia. * apetit diminuat
hidrata datorita dezgustului fata * greutate=60,5 Kg
de alimente. 13-14.01.2007
* apetit prezent
* diureza=1750 ml in 48 ore
* per-os=1500 ml pe 24 ore
* greutate=61 Kg
15.01.2007
* apetiti prezent
* diureza=950 ml
* evacuat 8l ascita
* PEV=1300 ml
* per-os=1200 ml
* greutate=59 Kg
19.01.2007
* echilibrat hidroelectrolitic
si nutritional

4. Nevoia de a se misca si mobiliza

Diagnostic nursing Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
 Diagnostic  de ingrijire  :
- diminuarea activitatii fizice,
Problema  :
- intoleranta la activitate,
Sursa de dificultate:
-fizic : *prezenta ascitei si a
edemelor,
* paracenteza evacuatorie,
-psihic : astenie fizica,
-social : lipsa cunoasterii
metodelor de relaxare,
Manifestari de dependenta  :
- fatigabilitate,
- miscari incetinite,
- repaus obligatoriu la pat
datorita paracentezei.
5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre:
Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
- pacientul sa-si recapete Autonome
independenta in miscare
in 3 zile, - evaluez si testez toleranta
- trecerea treptata la o la efort in vederea
mobilizare activa, conservarii energiei,
- diminuarea ascitei si - intocmesc bolnavului un
edemelor in 3 zile. program de activitati,
- scaderea edemelor prin
regim desodat,
- ingrijesc bolnavul dupa
efectuarea paracentezei
asigurandu-i pozitia corecta
in pat.
Obiective Interventii
Delegate 11.01.2007
* pacientul respecta
- paracenteza evacuatorie programul de repaus la pat
8l * astenie fizica
* ascita usor diminuata
12-13.01.2007
* pacientul se odihneste
* edemele nu au cedat
*face exercitii de mobilizare
14-15.01.2007
* ascita usor diminuata
* astenia a disparut
16-17.01.2007
* pacientul este echilibrat
hidric si nutritional
18.01.2007
* pacientul se mobilizeaza
fara probleme in limita
tolerantei.
Evaluare
 Diagnostic  de ingrijire  : - pacientul sa prezinte Autonome Delegate 11.01.2007
- posibilitatea alterarii tegumentele integre in * pacientul isi efectueaza
tegumentelor legat de prezenta doua zile, - asigur o lenjerie de corp - alcool mentolat, singur toaleta
ascitei si a edemelor, - reducerea edemelor, curata, fina si lejera, - crème emoliente, * edeme in tensiune
Problema  : - corectarea echilibrului - efectuez masaje cu crème - paracenteza evacuatorie 12.01.2007
- dificultate in a-si pastra integri- hidroelectrolitic, hidratante, 8l * isi efectueaza toaleta
tatea tegumentelor, - diminuarea ascitei. - hidratez pacientul in limita ajutat
Sursa de dificultate: regimului prescris, * edemele sunt diminuate
-fizic : prezenta ascitei in - ingrijesc pacientul dupa * ascita in cantiatate redusa
cantitate mare, paracenteza. 19.01.2007
-social : lipsa de cunoastere, * pacientul se auto
Manifestari de dependenta  : ingrijeste fara probleme
- descuamarea furfuracee pe * edemele si ascita sunt
gambe, mult diminuate
-edeme gambiene,
-ascita.

6. Nevoia de a dormi si a se odihni:

Diagnostic nursing Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
 Diagnostic  de ingrijire  :
- alterarea modului de a dormi
legat de prezenta nicturiei,
Problema  :
- frecvente perturbari ale
somnului,
Sursa de dificultate:
-fizic : * prezenta ascitei,
* nicturia,
-psific : oboseala fizica,
-social : necunostere,
Manifestari de dependenta  :
- treziri dese in timpul noptii.
7. Nevoia de a evita pericolele:
Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
- pacientul sa se Autonome Delegate 11.01.2007
odihneasca si sa doarma * pacientul nu poate dormi
6-8 ore/zi, - recomand repaus la pat, - fenobarbital 100 mg/zi, ziua = ascita; noaptea se
- crearea conditiilor de - asigur aerisirea salonului, trezenste frecvent =
confort pentru facilitarea - creez un climat linistit, nicturie
relaxarii, odihnei si - inainte de efecutarea 14.01.2007
somnului, paracentezei, pregatesc - paracenteza. * pacientul doarme la pranz
- pe perioada spitalizarii pacientul fizic si psihic, 4 ore, dupa efectuarea
diminuarea ascitei si - efectuarea paracentezei. paracentezei
corectarea nicturiei. 19.01.2007
* bolnavul are un somn
odihnitor, fara treziri.
Obiective Interventii Evaluare
Diagnostic  de ingrijire  :
- risc crescut de infectare prin
efectuarea paracentezei si
prezenta leziunilor de la nivelul
gambelor,
Problema  :
- potential de atingere a
integritatii fizice,
Sursa de dificultate:
-fizic : * prezenta ascitei,
* efectuarea paracentezei,
* prurit tegumentar.
Manifestari de dependenta  :
- posibilitatea infectarii ascitei,
- leziuni descuamate pe gambe.
- sa nu apara complicatii :
* infectarea ascitei,
* febra peste 380 C.
- sa nu fie sursa de infectie
nozocomiala,
- supravegherea functiilor
vitale.
Autonome
- respect normele de - schimbarea pansametului.
asepsie la schimbarea
bandajului,
- monitorizez functiile
vitale
- monitorizez lichidele
ingerate si eliminate.
Delegate 11.01.2007
* T. A.=80/60 mmHg
* P= 80 batai/minut
* G= 65 kg
12-13.01.2007
* T. A.=95/70 mmHg
* P=85 batai/minut
19.01.2007
- pe parcursul spitalizarii nu
au aparut complicatii.

NEVOILE LA CARE PACIENTUL ESTE INDEPENDENT SI CE FACE ASISTENTA MEDICALA CA SA PASTREZE INDEPENDENTA
PACIENTULUI-AICI LUATI DIN GHIDUL DE NURSING,ANUL I

Nevoia Fundamentala Manifestari De Independenta Obiective Interventii Autonome Evaluare

8. Nevoia de a-si mentine - are o temperatura de 36,50 C, - masurarea zilnica a - masor temperatura dimineata si - obiectiv realizat
 - tegumente caldute,
- transpiratii minime,
temperatura corpului in
- senzatia de bine fata de frig si
limite normale.
caldura.
- pacientul are capacitatea de a
se imbraca si dezbraca singur,
9. Nevoia de a se imbraca - isi alege singur imbracamin-tea
si dezbraca conform varstei si anotimpului,
- comunica fara probleme cu cei
10. Nevoia de a comunica
din jur,
- pacientul este de religie
11. Nevoia de a practica ortodoxa,
religia - nu il impiedica nimeni sa-si
satisfaca religia,
- pacientul are o familie si un loc
bine definit in cadurul acesteia,
12. Nevoia de a fi util
- are capacitatea de a lua decizii
si se simte util,
- este independent,
- se recreaza citind,
13. Nevoia de a se recrea
- are o senzatie de relaxare si
sentiment de multumire,
- are nevoie de informare,
- prezinta capacitatea de
14. Nevoia de a invata concentrare cand I se explica,
EVALUAREA FINALA:
-daca s-a externat,cum,ameliorat,videcat;
-daca revine la control,cand cu ce indicatii
temperaturii,
- temperatura mediului
ambian sa fie de 20-250 C,
- asigurarea unei lenjerii de
corp si pat adecvate.
- bolnavul trebuie incurajat
sa se imbrace si dezbrace
singur, - sa se imbrace cu ce-
I place
stimularea interesului pentur
tinuta,
- pastrarea acestei nevoi in
limite normale,
- sa ajut pacientul in
satisfacerea nevoii de religie,
- crearea de activitati care sa-
I dea sentimentul de utilitate,
- pacientul sa se poata relaxa
si recrea,
- stimularea interesului
pentru activitati recreative,
- sa invat pacientul cum sa se
ingrijeasca,
- stimularea interesului
despre boala, tratament,
regim,
seara,
- aerisesc salonul zilnic,
- lenjeria sa fie conforma cu
temperatura salonului.
- invat pacientul cum trebuie sa - obiectiv realizat
se imbrace in spital,
- incurajez pacientul pentru a-si
alege singur imbracamintea,
- nu discut gusturile pacientului.
- discut cu pacientul teme care - obiectiv realizat
sa-I faca placere
- il indrum spre biserica - obiectiv realizat
spitalului
- nu fac comentarii asupra
religiei pacientului
- solicitarea pacientului sa - obiectiv realizat
participe la ingrijire
- crearea sentimentului de
utilitate
- asigur conditiile necesare - obiectiv realizat
relaxarii
- facilitez accesul la biblioteca
- imprumut carti, ziare, reviste
1.
GATA , S-A SFARSIT CHINUL !!!
Spitalul clinic “Dr. I. C. Cantacuzino”

Sectia Gastro-enterologie – Medicala II

Caz clinic nr. 2.

Perioada de ingrijire 03.02.2007-08.02.2007

 Prezentarea cazului:

D-na P. A. in varsta de 55 de ani, cu domiciliul in Bucuresti, casnica, casatorita cu un

copil, de nationalitate romana, de religie ortodoxa, se interneaza pe data de 03.02.2007 cu
diagnosticul de : Ciroza Hepatica Virala C.

 Motivele internarii :

La internare pacienta P. A. a acuzat urmatoarele semne subiective :

 inapetenta,
 astenie fizica marcata,
 prurit tegumentar,
 constipatie,
 durere moderata in epigastru,
 anxietate.
La examenul clinic s-au constatat urmatoarele semne obiective :
 tegumente subicterice, stelute vasculare pe torace,
 ficat cu marginea inferioara la 2,5 cm sub rebordul costal cu consistenta crescuta,
 splenomegalie crescuta,
 usoara scadere ponderala.

 Profilul pacientului:

D-na P. A. este casatorita de 30 de ani, locuieste la curte intr-o casa cu trei camere
impreuna cu sotul si baiatul in varsta de 29 de ani.
In urma discutiei purtate cu pacienta am constatat ca este nelinistita si ingrijorata
pentru baiat, acesta urmand sa se casatoreasca, temansu-se ca nu va putea fi de fata la marele
eveniment. Din aceasta cauza comunicarea cu d-na P. A. nu a decurs in conditii normale, d-na
fiind agitata si anxioasa.

 Perceptia starii de sanatate :

In ultimile 2 luni si jumatate, pacienta nu a mai urmat tratamentul prescris de medic

punand pe primul plan pregatirile pentru nunta fiului sau; aceasta ducand la agravarea
simptomelor deja prezente. Stilul de viata al pacientei a fost dezechilibrat in ultima perioada de
timp, nerespectand orele de masa si de somn.
 Din antecedentele fiziologice reiese ca prima menstruatie a avut-o la 14 ani, ultima
menstra la 50 de ani (menopauza), a avut doua nasteri dintre care primul copil a murit dupa o
luna de la nastere datorita complicatiilor si a avut trei avorturi. In anul 2000 a fost spitalizata
prima oara pentru extirparea unui fibrom uterin. Pacienta mai relateaza ca in urma cu sapte ani a
fost diagnosticata cu hepatita cronica cu virus C, pe care n-a tratat-o.
Antecedentele heredocolaterale nu sunt relevante pentru actuala boala a pacientei.

 Istoricul bolii actuale :

Pacienta mi-a relatat ca boala actuala a debutat pe data de 22 iunie 2000, in timpul
unei interventii chirurgicale de extirpare a unui fibrom uterin in Spitalul Fundeni, unde
intraoperator s-a observat structura macroscopica a ficatului marit de volum si cu o consistenta
dura la palpare.
La o luna de la aceasta interventie chirurgicala i s-a efectuat o punctie biopsica ce a
confirmat diagnosticul de Ciroza Hepatica Virala C.
Ambulator a urmat un tratament cu hepatoprotectoare Hepatodrainol-20 de picaturi de
3ori pe zi cu 15 minute inainte de masa; Liv-52 (5 zile dupa care le-a intrerupt); Vitamine din
grupul B-B1 si B6 i.m. timp de 6 zile; Vitamina C 2 comprimate pe zi timp de 6 zile si
Metoclopramid 1 fiola i.m. la nevoie. Toate aceste medicamente au fost intrerupte acum doua
luni si jumatate.
In momentul de fata se interneaza pentru reevaluare si tratament.

 Protocol medical :

La examenul fizic general pe aparate se constata :

 stare generala : alterata,
 stare de nutritie : slaba,
 thalia : 1.62 cm,
 greutate : 60 Kg,
 tegumente subicterice : stelute vasculare pe toracele superior, fanere normale,
 ganglioni superficiali nepalpabili,
 ROT prezente bilateral,
 sistemul osos: integru, mobil,
 sistem muscular: normoton, normokinetic,
 aparat respirator:
 cai respiratorii permeabile,
 torace normal, sonoritate pulmonara normala,
 nu prezinta zgomote respiratorii sau sufluri,
 nr. respiratii=20 r/minut,
 anxietate manifestat prin tahipnee.
 aparat cardio-vascular :
 nu prezinta dureri precordiale,
 puls = 98/minut-usor accelerat datorita anxietatii,
 T.A. = 140/70 mmHg.
 aparatul digestiv :
 cavitate bucala normala cu dentitie completa si limba fara depozite,
  inapetenta,
 tranzit intestinal incetinit.
 ficat si cai biliare :
 ficat : - limita superioara in spatiul VI intercostal
- limita inferioara la 2,5 cm sub rebord
- diametrul prehepatic 12 cm (normal 9-11 cm)
- ficat cu suprafata neregulata, de consistenta crescuta
 splina crescuta moderat - splenomegalie
 sistem nervos :
 orientata temporo-spatial
 psihic – anxietate marcata.

 Investigatii efectuate pe perioada spitalizarii :

Analiza sangelui:

03.02.2007 06.02.2007 08.02.2007 Valori normale

HEMOGRAMA
Hb 11,6 g% - 13,3 g% 16 g%
Leucocite 8100/mm3 8050/mm3 4200-8000/mm3
Neutrifile NS 1% - 1% 0-5%
Neutrofile S 72% - 71% 45-70%
Euzinofile 2% - 2% 1-3%
Limfocite 20% - 20% 20-40%
Monocite 5% - 5% 4-8%
Trombocite 140.000/mm3 - 145.000/mm3 150-400.000/mm3
T.Q. 14,2” - 14” 12-14”

T.G.P 20 u.i. - 16 u.i. 2-16 u.i.

T.G.O 31 u.i. - 25 u.i. 2-20 u.i.
Colesterol 104 mg % - - 180-280 mg%
Bilirubina T 1,8 mg% - - 0,6-1 mg%
Bilirubina D 0,5 mg% - - 0,1-0,4 mg%
Creatinina 0,76 mg% 0,6-1,2 mg%
Acid uric 6,8 mg% 2-6 mg%
Uree 20 mg% 20-40 mg%
Proteine 5,92 g% - 6,2 g% 6,1-8,6 mg%
Lipide totale 412 mg% 460 mg% 600-800 mg%
Ionograma
Na+ 142 mEq% - - 137-152 mEq%
K+ 4 mEq% - - 3,8-5,4 mEq%
Cl- 100 mEq% - - 94-111 mEq%
Ca2+ 4,7 mEq% - - 4,5-5,5 mEq%
Glicemia 85 mg% - - 80-120 mg%
Albumine 49,7% - 48% 40-50%
 Globuline 1 5,5% - 5,3% 3,5-6,5%
Globuline 2 10,28% - 11% 6-12%
Globuline  6,7% - 7% 9-15%
Globuline  30,7% - 29% 16-18%
VSH 28 mm/h 20 mm/h 15 mm/h 2-13 mm/h
VET 39% 37% 40% 41±5%
Tymol 8 uML 6 uML 4 uML 0-4 uML
Urocultura - sterila - sterila

Ecografie abdominala (04.02.2007)

 ficat cu structura neomogena, contur neregulat, consistenta crescuta;

 pancreas omogen;
 colecist cu dublu contur, fara calculi, destins de volum ;
 splina destinsa de volum = splenomegalie ;
 vena porta = 9 mm (hipertensiune portala incipienta) ;
 cavitatea peritoneala cu vizualizeaza lichid de ascita.

Computer tomograf (05.02.2007)

Ficatul este usor marit, structura neomogena la administrarea substantei de contrast cu

aspect polinodular. Colecistul este mult destins, pereti ingrosati fara calculi. Splenomegalie
moderata cu structura omogena. Cavitatea peritoneala nu prezinta lichid de ascita.

 Tratamentul medical aplicat pe perioada ingrijirii :

PERIOADA MEDICAMENTUL
03.02.2007 * Esentiale forte – 720 mg/zi
* Lactulose 13 gx3/zi
*Colchicina 1 mg/zi
04.02.2007 * Esentiale forte – 720 mg/zi
* Liv-52 4 tb/zi
* Lactulose 13 gx3/zi
*Colchicina 1 mg/zi
* Calciu gluconic 1 ml/zi
* Diazepam 1 tb/zi
06.02.2007 * Esentiale forte – 720 mg/zi
* Liv-52 4 tb/zi
*Colchicina 1 mg/zi
* Calciu gluconic 1 ml/zi
* Diazepam 1 tb/zi
08.02.2007 * Esentiale forte – 720 mg/zi
* Liv-52 4 tb/zi
*Colchicina 1 mg/zi
- clisma evacuatorie pe data de 03.02.2007
  Apreciere nursing :

 Pacienta prezinta o respiratie dificila datorita surselor de ordin psihologic: anxietatea,

stresul, situatia de criza in care se afla, manifestata prin tahipnee (nr. respiratii = 20r/minut).
Timbrul vocii este de intensitate scazuta manifestata prin voce stinsa. Pulsul este de asemenea
usor accelerat = 98/minut, iar T.A. se afla in limite normale.
 Bolnava nu-si poate satisface nevoia de a se alimenta si hidrata datorita inapetentei
prezente de aproximativ doua luni jumate si a durerilor moderate in epigastru. Digestia se face nu
dificultate, alimentele fiind greu absorbite la nivelul intestinului – scaderea peristaltismului
intestinal. Prezinta o hidratare insuficienta fiind tradusa prin pierderi in greutate, slabiciune,
tegumente si mucoase uscate si urini concentrate.
 Cantitatea de urina este in prima zi de 900 ml, cu o frecventa de 3-4 mictiuni/zi.
Datorita aportului redus in lichide, urinile emise sunt putin concentrate. Prezinta constipatie (1
scaun la cinci zile) emis cu dificultate, ca urmare a unei hidratari insuficiente si unei alimentatii
sarace in reziduri, dar si din cauze simptomatice (prezenta cirozei hepatice si a hemoroizilor).
Constipatia este insotita de flatulenta, crampe si dureri abdominale.
 Din aceasta cauza prezinta dificultate in a se deplasa, aceasta fiind ingreunata si de
astenia fizica marcata.
 Somnul este perturbat, din aceeasi cauza psihologica – anxietatea, prezentand insomnii
terminale- dupa o adormire normala, se trezeste si nu mai poate dormi. Toate acestea sunt
traduse prin iritabilitate – o stare de tensiune psihica continua manifestata prin neliniste,
framantare, somn intrerupt si superficial.
 Prezinta dificultate in a se imbraca datorita dezechilibrelor de ordin fizic : durerea,
slabirea fizica; de ordin psihic: anxietatea si stresul.
 La nivelul nevoii de a proteja tegumentele si mucoasele prezinta dificultate datorita
prezentei pruritului, a tegumentelor uscate ce pot duce la alterarea integritatii pielii prin aparitia
leziunilor de grataj. La nivelul mucoasei anale prezinta hemoroizi ce duc la alterarea
manifestarilor de indepententa la acest nivel.
 Nevoia de a evita pericolele, de asemenea, este alterata datorita vulnerabilitatii crescute
fata de pericole : organism slabit, obosit, anxietatii si durerii. De asemenea deshidratarea
predispune tegumentele la lezare.
 Comunicarea este ineficienta datorita surselor de ordin psihic (anxietate, stres, situatia
de criza = spitalizarea), dar si sursele de ordin fizic : dureri epigastrice, crampe abdominale,
dezechilibru hidroelectrolitic.
 Nevoia de a se recreea este si ea alterata datorita durerilor, anxietatii si tristetii
manifestata prin indispozitie care impiedica pacienta sa se inveseleasca.
 Prezinta dependenta si la nivelul nevoii de a invata datorita durerii ce duce la modificari
ale ritmului respirator si cardiac, la neliniste, iritabilitate, teama, anxietate – sentimente de
tensiune pe care le simte pacienta in fata problemelor vietii.

 Nevoi fundamentale la care bolnava prezinta dependenta :

1. Nevoia de a elimina:
 absenta scaunului
  dezechilibru al eliminarilor
2. Nevoia de a respira si a avea o buna respiratie:
 dificultate in respiratie
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata:
 dezechilibrul nutritional si hidric
 dificultate in a urma regimul alimentar
4. Nevoia de a evita pericolele:
 alterarea starii generale
 potential de dezechilibru fizic si psihic
5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre:
 dezechilibrul integritatii tegumentelor si mucoaselor
6. Nevoia de a dormi:
 ore insuficiente de somn
7. Nevoia de a comunica:
 comunicare ineficienta
8. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:
 intoleranta la activitate
9. Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
 dificultate in a se imbraca
10. Nevoia de a se recrea:
 imposibilitate de a se recrea
11. Nevoia de a invata:
 scaderea capacitatii de concentrare
 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- dezechilibru al eliminarilor
datorat unui aport hidric si
nutritional insuficient,
Problema  :
- constipatie,
Sursa de dificultate:
-fizic: diminuarea peristaltismu-
lui intestinal,
-psihic: anxietate,
-social: * lipsa cunoasterii de
mijloace eficiente de eliminare,
* hidratare neadecvata,
* lipsa exercitiului fizic
Manifestari de dependenta  :
- absenta scaunului timp de 5
zile,
- balonari,
-crampe abdominale,
-hemoroizi inflamati cu prurit si
durere.
1. Nevoia de a elimina:
2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Obiective
- sa aiba un scaun fara difi-
cultate in termen de 24 ore,
- asigurarea unui regim
bogat in celuloza,
-diminuarea durerilor
abdominale in 24 ore.
Interventii
Autonome
- evaluez starea pacientei,
- asigur un regim alimen-
tar desodat cu vitamine
necesare refacerii functiei
hepatice,
-asigur pacientei lichide
ce contin o cantitate mare
de glucide (compot de
prune, ceai de musetel),
- la ora 1700 (03.02.2007)
am efectuat o clisma
evacuatorie pentru a
diminua crampele
abdominale si evacuarea
continutului intestinal,
-bai de sezut 15’ seara,
ceai de galbenele sau
decoct de marar.
Evaluare
Delegate 03.02.2007
* nu prezinta scaun,
- lactuloze 13gx3/zi, * prezinta crampe si dureri
- colchicina 1 mg/zi, abdominale,
- clisma evacuatorie, * greutate=60 Kg,
-hemorzon 2 supozitoare/zi * in urma clismei evacuatorii
peristaltismul intestinal s-a
reluat, adaugand la aceasta si
laxative.
04 – 05.02.2007
* scaun prezent de
consistenta moale,
* dureri abdominale
diminuate,
* greutate=60 Kg.
06 – 08.02.2007
* scaun normal,
* crampele si durerile
abdominale au disparut,
* greutate=60 Kg.
 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- modificarea amplitudinii
respiratorii,
Problema  :
- dispnee de tip tahipneic,
Sursa de dificultate:
-fizic: * suprafata respiratorie
redusa,
* scaderea capacitatii de expan-
siune toracica,
* uscarea mucoasei nazale,
* intoleranta la efort,
-psihic: anxietate,
-social:* mediu inadecvat,
* ventilatie ineficienta.
Manifestari de dependenta  :
- saturatie insuficienta a
organismului in oxigen,
- respiratii scurte si superficiale.
3. Nevoia de a se hrani si hidrata:
Obiective
- sa prezinte o respiratie
normala in 24 de ore,
- pacienta sa prezinte
mucoase respiratorii
umede si integre,
- sa beneficieze de o
hidratare corespunzatoare
si corecta,
- sa fie echilibrata fizic si
psihic,
- sa se diminue anxietatea.
Interventii Evaluare
Autonome Delegate 03.02.2007
* tahipnee prezenta,
- aerisesc salonul si asigur * stare de neliniste,
conditii optime de temperatura 04 – 05.02.2007
si umiditate, * tahipnee diminuata,
- evaluez gradul de afectare * starea de neliniste s-a redus
respiratorie, 06 – 08.02.2007
- invat pacienta tehnici de * nu mai prezinta dificultate
respiratie, in a respira,
- adopt o pozitie care sa-i favo- * anxietate redusa.
rizeze respiratia, asezand-o in
pat in decubit dorsal pentru o
mai buna irigare a ficatului si
diminuarea durerii,
- ii administrez necesarul de
lichide bogate in vitamine,
- discut cu pacienta problemele
ce au generat aceasta neliniste.
 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- alimentatie inadecvata prin
deficit legat de dezechilibru,
Problema  :
- dezechilibru nutritional si
hidric,
- dificultate in a urma regimul,
Sursa de dificultate:
-fizic: diminuarea apetitului
secundar starii evolutive a bolii,
-psihic: neliniste, anxietate,
-social: carente informative
(lipsa cunoasterii valorilor
nutritive a alimentelor),
Manifestari de dependenta  :
- inapetenta,
- scadere ponderala,
- stare de slabiciune,
- mese neechilibrate.
4. Nevoia de a evita pericolele:
Diagnostic nursing
Obiective
- sa beneficieze de un
regim alimentar bogat in
vitamine, calorii si fibre,
- sa fie echilibrat hidro-
electrolitic si nutritional,
- sa cunoasca aportul
caloric necesar evolutiei
bolii.
Obiective
Interventii
Autonome
- fractionez necesarul
caloric in mai multe mese:
3 mese si 2 gustari,
- regim de crutare hepatica
pregatit dietetic,
- administrez medicatia
respectand doza si calea de
administrare pentru
ameliorarea procesului
inflamator hepatic,
- asigur un regim alimentar
bogat in vitamine si
desodat,
- evaluez cunostintele paci-
entei legate de valoarea
nutritionala a alimentelor,
- invat pacienta importanta
respectarii regimului
alimentar.
Interventii
Evaluare
Delegate 03.02.2007
* apetit scazut,
- Liv-25=4 tb./zi, * nu prezinta scaune,
- Esentiale forte 720 * prezinta flatuenta,
mg/zi, * dureri epigastrice,
- calciu gluconic 1 fl./zi * ingestie=1100 ml
04 – 05.02.2007
* apetit in crestere,
* tranzit intestinal prezent,
* ingestie=1300 ml,
* excretie=1200 ml + 100 g
scaun,
* greutate=60 kg
06 – 08.02.2007
* apetit prezent,
* scaun prezent,
* dureri epigastrice si crampe
abdominale diminuate,
* ingestie=1500 ml,
* excretie=1400 ml + 150 g
scaun.
Evaluare
 actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  : - monitorizarea functiilor Autonome Delegate 03.02.2007
- deficit de protectie si securitate vitale, * T.A. = 140/70 mm Hg,
Problema  : - sa dispara constipatia in - pregatesc materialele - Liv-25=4 tb./zi, * P. = 98 p/minut,
- vulnerabilitate fata de pericole, 24 de ore, necesare recoltarii sangelui - Esentiale forte 720 * apetit scazut,
- risc potential de infectie a - hidratarea si sigurarea si administrez medicatia, mg/zi, * constipatie,
tegumentelor legat de prezenta aportului nutritional - supraveghez pacienta, - colchicina 1 mg/zi, * greutate = 60 Kg,
pruritului, conform stadiului de boala, - creez un ambiant placut, - analize cerute : 04 – 05.02.2007
-perturbarea imaginii de sine - pacienta sa beneficieze - vorbesc cu pacienta si o * HLG, * T.A. = 130/70 mm Hg,
datorita bolii, de un mediu de sigurnata linistesc, * enzime, * P. = 82 p/minut,
Sursa de dificultate: psihica si fizica. - folosesc mijloace de * electroforeza, * apetit in crestere,
-fizic: * diminuarea mobilitatii, relaxare pasiva, * TQ, * tranzit intestinal reluat,
* pierderea sanatatii si a - asigur un regim de * bilirubina T si D, * greutate = 60 kg,
independentei, proteine, * creatinina, 06 – 08.02.2007
* risc crescut de complicatii prin - terapie muzicala si masaj. * uree, * T.A. = 135/70 mm Hg,
prezenta pruritului, * colesterol. * P. = 78 p/minut,
-psihic:* mediul de spital, * stare generala buna,
* separarea de familie, * anxietate diminuata.
* slabiciune,
-social: lipsa de cunoastere a
modalitatilor de relaxare si
reducere a anxietatii,
Manifestari de dependenta  :
- fatigabilitate,
- anxietate,
- stare depresiva,
-organism slabit.
- disconfort,
- lipsa intimitatii,
- sentiment de frustrare.

5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre:,

.
Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
 Diagnostic  de ingrijire  :
- alterarea tegumentelor si
mucoaselor,
- deficit de autoingrijire
Problema  :
- afectarea integritatii
tegumentelor si mucoaselor,
Sursa de dificultate:
-fizic: *afectarea hepatica
(proces inflamator),
* slabiciune,
-psihic: neputinta,
-social: lipsa de cunoastere a
ingrijirilor preventive si curative
a tegumentelor,
* stare de disconfort,
Manifestari de dependenta  :
- sensibilitate tegumentara,
- stelute vasculare,
-prurit,
-diminuarea mobilitatii legata de
astenia fizica.
- pacienta sa prezinte
tegumente si mucoase
integre in 48 de ore,
- sa nu mai prezinte prurit
in 48 de ore,
- sa stie sa se
autoingrijeasca in 48 ore,
- inlaturarea anxietatii si a
slabiciunii,
- prevenirea deshidratarii
prin asigurarea lichidelor
si electrolitilor necesari,
- pacienta sa prezinte un
aspect ingrijit.
Autonome Delegate 03.02.2007
* prezinta prurit,
- efectuez masaje si - alcool mentolat, * isi face toaleta singura,
tamponare cu alcool - pudra de talc mentolata. * a inteles ca nu trebuie sa se
mentolat pentru diminuarea mai scarpine,
pruritului, 04 – 05.02.2007
- hidratez pacienta, * pruritul este diminuat,
- asigur o lenjerie de corp * starea de slabiciune a
si de pat curata, moale, disparut,
- combat aparitia leziunilor 06 – 08.02.2007
de grataj printr-o igiena * nu prezinta prurit,
corporala adecvata, * prezinta tegumente si
- inlatur anxietatea mucoase
discutand cu pacienta.

6. Nevoia de a dormi si a se odihni:

Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
 Diagnostic  de ingrijire  :
- insomnie legata de anxietate si
durere,
Problema  :
- ore insuficiente de somn,
- somn insuficient si neodihnitor
Sursa de dificultate:
-fizic: durere,
-psihic: anxietate, mediul de
spital,
-social: necunoasterea
mijloacelor de relaxare,
Manifestari de dependenta  :
- astenie,
- ochi incercanati,
- iritabilitate,
- neliniste,
- somn intrerupt, superficial
- incapacitatea de a se destinde.
7. Nevoia de a comunica
Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- pacienta sa prezinte ore
de somn suficiente
calitativ si cantitativ on 48
ore,
- pacienta sa beneficieze
de confort fizic si psihic,
- sa diminuez anxietatea
pacientei in 48 de ore.
Obiective
- pacienta sa se adapteze la
Autonome
- invat pacienta sa practice
tehnici de relaxare,
exercitii respiratorii inainte
de culcare,
- asigur linistea nocturna,
aerisesc camera inainte de
culcare,
- discut cu pacienta pentru
a identifica cauza anxietatii
si evaluez gradul acesteia.
Interventii
Autonome
Delegate 03.02.2007
* pacienta a dormit 3-4
- diazepma 1 tb./seara. ore/noapte, cu treziri repetate
* stare anxioasa,
04 – 05.02.2007
* pacienta a dormit 5
ore/noapte,
* la pranz a dormit o ora,
* anxietate redusa moderat,
06 – 08.02.2007
* pacienta a dormit 6
ore/noapte fara sa se
trezeasca,
* anxietate redusa.
Evaluare
Delegate 03.02.2007
 - alterarea comunicarii verbale
datorita stresului,
Problema  :
- comunicare ineficienta,
Sursa de dificultate:
-fizic:
-psihic: situatie de criza
=spitalizare,
* stresul,
* anxietate,
Manifestari de dependenta  :
- neliniste, dureri abdominale,
- deficit in a-si exprima dorintele
si emoriile.
8. Nevoia de a se misca si mobiliza ,
Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
mediul de spital in 48 ore,
- sa diminuez anxietatea,
- pacienta sa nu aiba
sentimentul de dependenta,
- pacienta sa comunice cu
personalul de ingrijire cu
usurinta.
Obiective
- pacienta sa-si recapete
- o ajut sa-si exprime * pacienta este anxioasa,
nevoile si sentimetele, * comunica foarte greu cu
- vorbesc cu ea si incerc sa echipa medicala,
o linistesc in privinta 04 – 05.02.2007
stadiului bolii in care se * anxietate diminuata,
afla, * pacienta este in dispozitie
- ascult cu atentie temeriile buna,
pacientei si o incurajez, o 06 – 08.02.2007
sustin sa depaseasca * anxietate scazuta,
momentul dificil. * comunica cu usurinta.
Interventii Evaluare
Autonome Delegate 03.02.2007
 - diminuarea mobilitatii fizice
legata de sanatatea precara,
Problema  :
- intoleranta la activitate,
- oboseala,
Sursa de dificultate:
-fizic: * diminuarea tonusului
muscular,
* crampe abdominale,
* dureri abdominale,
-psihic: anxietate,
Manifestari de dependenta  :
- dificultate de a ramane in
pozitie activa mult timp,
- toleranta scazuta la efort,
- mers nesigur,
- teama de a cadea,
- amplitudine redusa in miscare.
independenta in 3 sile,
- refacerea echilibrului
nutritional si hidric,
- inlaturarea temeriilor si
redarea increderii in forte
proprii.
- asigur repausul la pat,
- intocmesc pacientei un la nevoie.
program de activitate,
- inlatur durerea prin
administrarea de antialgice,
- asigur un climat de
liniste,
- explic pacientei cum sa-si
dozeze efortul.
- algocalmin o fiola i.m. * astenie fizica,
* bolnava respecta programul
de repaus la pat.
04 – 05.02.2007
* pacienta se odihneste,
* anxietate diminuata,
* teama si oboseala scazute,
* face exercitii de mobilizare
06 – 08.02.2007
* se mobilizeaza fara
probleme,
* este echilibrata hidric si
nutritional,
* prezinta stare de confort.

9. Nevoia de a se imbraca si dezbraca:

Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  : - pacienta sa nu mai Autonome Delegate 03.02.2007
 - nu se poate imbraca si
dezbraca singura,
Problema  :
- dificultate in a se imbraca si
dezbraca,
Sursa de dificultate:
-fizic: dureri abdominale,
astenie fizica,
-psihic: anxietate, stres,
Manifestari de dependenta  :
- oboseala la efortul de a se
imbraca si dezbraca,
- dezinteres in tinuta.
10. Nevoia de a se recreea
prezinte dificultate in a se
imbraca in termen de 3
zile,
- durerile si crampele sa se
diminueze,
- sa nu mai prezinte
anxietate.
- alcatuiesc un program de
mobilizare permis de stadiul
evolutiv al bolii, cu conservarea
energiei,
- discut cu pacienta problemele ce o
impiedica sa-si pastreze interesul
pentru vestimentatie.
* astenie fizica,
* dificultate in a se imbraca,
* anxietate marcata,
04 – 05.02.2007
* astenie diminuata,
* usoara dificultate la
imbracat,
06 – 08.02.2007
* astenia si anxietatea s-au
redus,
* nu prezinta dificultate in a
se imbraca sau dezbraca.
 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- alterarea starii de confort,
Problema  :
- imposibilitatea de a se recreea,
Sursa de dificultate:
-fizic: durerea,
-psihic: anxietate, tristete,
Manifestari de dependenta  :
- indispozitie ce impiedica
pacienta sa se inveseleasca.
Obiective Interventii Evaluare
- stimulez pacienta sa Autonome Delegate 03.02.2007
efectueze activitati * indispozitie totala,
recreative in 24 de ore, - indrum pacienta sa faca plimbari in 04 – 05.02.2007
- diminuarea anxietatii in gradina spitalului, * bolnava se relaxeaza citind
24 ore, - discut cu pacienta subiecte ce-i reviste,
- procurarea de carti si starnesc interesul. 06 – 08.02.2007
reviste. * face plimbari scurte prin
curtea spitalului,
* anxietate diminuata.

11. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea:

Diagnostic nursing Obiective Interventii Evaluare

 actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- alterarea capacitatii de
concentrare,
Problema  :
- incapacitate de concentrare,
Sursa de dificultate:
-fizic: modificarea ritmului
respirator,
-psihic: iritabilitate,
Manifestari de dependenta  :
- anxietate,
- durere,
- agitatie,
-teama.
INDEPENDENTA
Nevoia Fundamentala
- sa-si exprime intelegerea
informatiei primite in
termen de o zi,
- sa-si diminue anxietatea
si sa-si canalizeze
capacitatea de concentrare
asupra informatiilor
primite.
Manifestari de Independenta
Autonome Delegate 03.02.2007
* capacitate de concentrare
- explic pacientei importanta urmarii scazuta,
prescriptiilor medicale si o rog sa-mi 04 – 05.02.2007
redea informatia primita, * pacienta prezinta interes la
- ii explic reguli ce trebuiesc urmate explicatiile echipei de
pentru un regim de viata echilibrat, ingrijire,
- ii explic implicatiile persoanelor 06 – 08.02.2007
purtatoare de virus C pentru familie. * pacienta stie regulile pe
care trebuie sa le urmeze
pentru efectuarea
tratamentului.
Obiective Interventii Autonome Evaluare
 - are o temperatura de 37,20 C,
- tegumente caldute,
12. Nevoia de a mentine
- transpiratie minima,
temperatura corpului in
- senzatie de bine fata de frig si
limite normale
caldura.
- pacienta este de religie
13. Nevoia de a-si practica ortodoxa,
religia - o ajut in sustinerea
obiceiurilor si religiei.
- este realizata pe plan familial,
14. Nevoia de a se realiza avand un copil si o familie
fericita.
- masurarea zilnica a
temperaturii,
- temperatura mediului
ambiant sa fie de 19-250 C,
- asigurarea unei lenjerii de
corp adecvata.
- sa ajut pacienta in
practicarea religiei.
- mentinerea legaturii cu
membrii familiei.
- masor temperatura corpului - obiectiv realizat
dimineata si seara,
- aerisesc zilnic salonul,
- lenjeria sa fie conform
anotimpului.
- discut cu pacienta pentru a - obiectiv realizat
afla nevoile sale spirituale si
o indrum spre capela
spitalului.
- facilitez accesul acestora in - obiectiv realizat
sectie pentru a diminua
anxietatea pacientei.
Spitalul clinic “Dr. I. C. Cantacuzino”

Sectia Gastro-enterologie – Medicala II

Caz clinic nr. 3.

Perioada de ingrijire 11.03.2007-13.03.2007

 Prezentarea cazului:

D-ul G.A. de 63 de ani, pensionat pe caz de boala, casatorit cu trei copii majori, se
interneaza pe data de 11.03.2007 cu diagnosticul de :
 Ciroza hepatica decompensata vascular si parenchimatos
 Erizipel al gambei stange
 Sindrom hepatorenal.

 Motivele internarii:

Se interneaza de urgenta cu urmatoarele semne subiective:

 greata, varsaturi alimentare si biliare,
 respiratie superficiala,
 frisoane si febra,
 durere vie la nivelul hipocondrului drept,
 balonare si inapententa,
 prurit cutanat,
 somnolenta diurna,
 treziri nocturne repetate.
La examenul clinic efectuat la camera de garda s-au constatat urmatoarele semne
obiective  :
 tahipnee,
 hipotensiune,
 tahicardie,
 edeme ale membrelor inferioare,
 eruptii cutanata rosie violacee la nivelul gambei stangi,
 icter cutanat,
 oligurie,
 splenomegalie,
 ficat nepalpabil

 Profilul pacientului:

D-ul G.A. este casatorit de 30 de ani, locuieste intr-un apartament cu trei camere; sotia
lucreaza, copii doi studenti, unul lucreaza in afacerea de familie, cu produse de gradinarit.
 Incercarea de a comunica cu pacientul nu a dat rezultate deoarece acesta prezinta stare
generala alterata datorita stadiului avansat al bolii.

 Perceptia starii de sanatate:

Pacientul a urmat tratamentul prescris de medic dupa perioada de spitalizare, dar boala
a avansat inevitabil.
Din antecedentele fiziologice reiese ca pacientul a dezvolatat aceasta boala de 4 ani in
urma unui consum de alcool excesiv si indelungat.
Antecedentele heredocolaterale in cadrul acestei boli nu prezinta nici o semnificatie,
boala fiind deosebita printr-un regim de viata neadecvat.

 Istoricul bolii:

Pacientul este cunoscut cu Ciroza Hepatica pe fond toxic-etilic din 2003, urmand
tratament hepatoprotector intermitent si regim alimentar. A mai fost spitalizat in nenumarate
randuri pentru edeme si ascita, hemoragie digestiva superioara la nivelul varicelor esofagiene si
fenomende de encefalopatie portala.
In ultimile trei luni aceasta este a treia internare pentru sindromul edematos (edeme,
ascita) fara repaus la terapia diuretica.

 Protocol medical:

La examenul fizic general pe aparate se constata:

 stare generala alterata,
 stare de nutritie diminuata,
 talie=1.80,
 greutate=70 kg,
 tegumentele sunt in tensiune din cauza edemului, prezinta eruptie eritematoasa
violacee, icter si prurit cutanat,
 ganglioni superficiali nepalpabili,
 ROT prezente bilaterale,
 sistem osos integru,
 sistem muscular normoton,
 aparatul respirator:
 caile respiratorii libere,
 torace normal conformat,
 respiratie superficiala,
 tahipnee,
 nu prezinta zgomote respiratorii,
 numarul de respiratii=25 resp./minut,
 aparatul cardio-vascular:
 nu prezinta durere,
 soc apexian preznet in spatiul V intercostal stang pe LMC,
 prezinta tahicardie,
 puls=88p/minut,
  hipotensiune=T.A. 110/60 mm Hg,
 prezinta edeme
 aparatul digestiv:
 cavitate bucala normala cu dentitie completa,
 prezinta greata, varsaturi alimentare si biliare,
 inapententa,
 tranzint intestinal incetinit,
 ficatul si caile biliare:
 ficat nepalpabil,
 splenomegalie,
 aparatul urinar:
 diureza 300 ml,
 oligurie,
 aparatul nervos:
 orientat temporo-spatial,
 psihic – anxietate marcanta.

 Investigatii pe perioada spitalizarii:

Analizele sangelui

11.03.2007 13.03.2007 Valori normale

HEMOGRAMA
Hb 6.4 g% 6 g% 16 g%
Leucocite 3500/mm3 4100/mm3 4200-8000/mm3
Neutrifile NS 2% 2.5% 0-5%
Neutrofile S 58% 58% 45-70%
Bazofile 0% 0,5% 0-1%
Euzinofile 1% 1% 1-3%
Limfocite 37% 36% 20-40%
Monocite 2% 2% 4-8%

T.G.P 846 u.i. 802 u.i. 2-16 u.i.

T.G.O 684 u.i. 698 u.i. 2-20 u.i.
Glicemia 46 mg% 60 mg% 80-120 mg%
Bilirubina T 56 mg% 50 mg% 0,6-1 mg%
Bilirubina D 23 mg% 19 mg% 0,1-0,4 mg%
Creatinina 1,14 mg% 1 mg% 0,6-1,2 mg%
Uree 37 mg% 39 mg% 20-40 mg%
Proteine 5,8 g% 4,2 g% 6,1-8,6 mg%
Ionograma serica
Na+ 110 mEq% 120 mEq% 137-152 mEq%
Ca2+ 8,9 mEq% 8,6 mEq% 4,5-5,5 mEq%
Sumar de urina
Densitate 1017 - 1003-1025
pH 6 - 5,6-6,4
 Albumina - - absent
glucoza - - absent
urobilirubinogen 6 mg - 0

Urocultura sterila - sterila

Drup sanguin A II
Rh Rh+
Electroforeza
Albumine 40 % - 40-50%
Globuline 1 5.7% - 3,5-6,5%
Globuline 2 6,7% - 6-12%
Globuline  7,2% - 9-15%
Globuline  40% - 16-18%

Ecografie abdominala (11.03.2007)

 ficat = contur neregulat, structura neomogena, de consistenta atrofica,
 colecist = cu dublu contur, contractat,
 splina = destinsa de volum, omogena,
 vena porta = 13 mm (HTP avansata cu pericol de rupere a VE),
 cavitate peritoneala = vizualizeaza lichid de ascita in cantitate moderata.

EKG (11.03.2007)
 supradenivelare de segment ST,
 unghiul QRS+100,
 unda T prezenta.

Radiografie baritala a esofagului (12.03.2007)

 evidentiaza o aglomerare de varice destinse de volum, in tensiune la nivelul
esofagului inferior si al cardiei.

 Tratamenul medical aplicat pe perioada ingrijirii:

Perioada Medicamentul
11.03.2007 - Metoclopramid 2 ml/6h i.v.
- Fitomenadion 1 ml/8h i.m.
-Glucoza 10% 1500 ml perfuzie
- Spironolactona 50 mg/zi
- Vit. B1 1 ml i.m./zi
- Vit. B6 50 mg (1ml) i.m./zi
- Vit. B12 1 ml i.m./zi
- Penicilina 10.000.000 u.i./zi
- Aspatofort 2 ml/zi
12.03.2007 - aceiasi medicatie + Fenobarbital 15 mg/zi si Nifedipin 30 mg/zi
13.03.2007 - transfuzie de sange izogrup, izo Rh 2 flacoane de 300 ml,
- Dextran 70-500 ml.
  Apreciere nursing:

Analizand datele clinice si observatiile personale, se apreciaza din punct de vedere

nursing ca pacientul G. A. prezinta:
 Respiratie modificata de tip dispnee superficiala (tahipnee) datorita starii de craiza
in care se afla si anxietatii severe si a starii de sanatate precare. Timbrul vocii este scazut in
intensitate.
 Prezinta, de asemenea, si o circulatie inadecvata manifestata prin tahicardie,
hipotensiune arteriala, puls usor accelerat (88/minut), iar T.A.=110/66 mm Hg.
 Pacientul nu-si poate satisface nevoia de a se alimenta datorita inapetentei,
varsaturilor, balonarilor si durerilor din fipocondrul drept.
 Eliminarea este deficitara prin prezenta lichidului de ascita si a edemelor, oliguriei
si varsaturilor bilio-alimentare.
 Dl. G.A. prezinta dificultate in deplasare avand o miscare deficitara si postura
inadecvata datorita durerii la mobilizarea membrului inferior (erizipel gamba stanga) si adopta in
general o pozitie de decubit dorsal.
 De asemenea prezinta dificultate si in a se odihni, provocate de insomnie nocturna
si somnolenta diurna, dispnee din cauza volumului abdominal crescut.
 Integritatea tegumentului este atinsa din cauza edemului si a erizipelului,
prezentand prurit cutanat si eruptie eritematoasa. Prezinta hipertermie din cauza erizipelului
manifestata prin frisoane si febra cu t0=38,70 C.
 Comunicarea este inadecvata la nivel afectiv datorita anxietatii si somnolentei.
 Dificultate in a actiona dupa credinta datorita evolutiei nefavorabile a bolii.

 Nevoi fundamentale la care bolnavul prezinta dependenta:

1. Nevoia de a evita pericolele.

 risc potential de aparitie a complicatiilor
2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie.
 respiratie si circulatie inadecvata
 mod de respiratie inadecvat
3. Nevoia de a elimina.
 eliminare inadecvata
 alterarea eliminarii cu potential de deshidratare
4. Nevoia de a se alimenta si hidrata.
 alimentatie insuficienta calitativ si cantitativ
5.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura.
 dificultate in deplasare
6. Nevoia de a dormi si a se odihni.
 dificultate in a dormi
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.
 hipertermie
8. Nevoia de a proteja tegumentele si mucoasele.
 atingerea integritatii tegumentelor
9. Nevoia de a comunica.
 comunicare inadecvata la nivel afectiv
1. Nevoia de a evita pericolele
Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- alterarea starii generale
datorita aparitiei HDS,
varsaturilor, ascitei,
Problema  :
- potential de aparitie a
complicatiilor,
Sursa de dificultate:
-fizic: suferinta hepatica,
* prezenta hipertensiunii
portale
- psihic: anxietate
Manifestari de
dependenta  :
- potential de deshidratare
datorita:
* varsaturii,
* transpiratiilor,
* aparitia HDS,
* edeme,
* ascita,
* prurit,
* eruptie cutanata.
Obiective Interventii
- pacientul sa Autonome
beneficieze de - in momentul declansarii HDS
siguranta psihica si colectez sangele intr-un vas
fizica, pentru a-l prezenta medicului,
- sa dispara varsaturile - pozitionez pacientul in
si transpiratiile in 24 h, decubit dorsal fara perna,
- hidratarea si pentru mentinerea unei
asigurarea aportului circulatii cerebrale
nutritional, corespunzatoare,
- sa nu prezinte -ii interzic orice efort fizic
complicatii pentru a nu agravahemoragia
- sa se diminue pruritul, - linistesc pacientul si familia
- diminuarea procesului - curat cavitatea bucala a
infectios provocat de pacientului cu capul asezat intr-
eruptia cutanata. o parte fara a-l deplasa,
- sa aiba siguranta - aplic o punga cu ghiata in
psihica si fizica in regiunea epigastrica,
montarea sondei - ajut la montarea sondei
Blackmore. Blackmore:
* pregatesc psihic pacientul,
* lubrefiez sonda,
* se face anestezia orificiilor
nazale cu novocaina,
* se masoara distanta nas-
ombilic,
* se introduce sonda prin
miscari de deglutitie fiind
inghitita pana la marcaj,
* se umfla balonasul gastric cu
250 ml aer,
* se trage usor sonda pentru
fixarea ei in dreptul orificiului
Evaluare
Delegate 11.03.2007
- regim desodat, * T.A.=110/60 mm Hg
- PEV glucoza 10% * T0 = 38,70 C
1500 ml, * prezinta varsaturi, transpiratii,
- alcool mentolat, ascita, prurit, erizipel,
- penicilina 2x5 mil. 12.03.2007
U.I., * T.A. = 110/60 mm Hg
- montarea sondei * P = 85/minut
Blackmore, * T0 = 38,50 C
- recoltarea de sange * varsaturi prezente,
pentru determinarea * refuza alimentatia orala,
Hb, VET, 13.03.2007
- transfuzie de sange * T.A. = 90/60 mm Hg
izogrup, izo Rh, flacon * P = 85/minut
de 300 ml, 35 pic./min. * la ora 13.00 apare HDS prin
- PEV- Dextran 70 = ruperea varicelor esofagiene;
500 ml, sangele este de culoare rosie, cu
- Fenobarbital pentru chiaguri in cantitate de
calmarea anxietatii, aproximativ 1000 ml,
- recoltez scaunul * montarea sondei Blackmore si
pentru evidentierea transportul de urgenta la ATI,
sangelui din materiile * pacientul prezinta:
fecale (Adler). - emeteli,
- hipotensiune arteriala,
- lipotimie,
- tahicardie,
- vedere incetosata.
cardia,
* se prinde sonda la orificiul
nazal,
* se umfla balonasul esofagian,
* se aspira continutul gastric,
* se urmaresc functiile vitale
- am efectuat clisma pentru
evacuarea sangelui din intestin,
acesta este de culoare
neagra=pacura.

- discut cu pacientul si-i explic

necesitatea urmarii regimului si
a tratamentului,
- alimentatia fractionata in 5
mese/zi,
- schimb lenjeria de pat si corp,
- administrez lichide oral si
PEV,
- monitorizez functiile vitale,

- comprese cu talc si alcool

mentolat,

- igiena locala=sterg cu un
prosop uscat tegumentele dupa
fiecare transpiratie,
- aplic comprese antiseptice,
2. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  : - pacientul sa prezinte o Autonome Delegate 11.03.2007
- alterarea functiei respiratorii, respiratie imbunatatita in - ajut pacientul sa-si gaseasca - oxigen pe masca la * se mentine o respiratie
- risc potential de asfixie prin decurs de 24 h, o pozitie ce sa-i favorizeze nevoie, dificila, tahipneica,
patrunderea sangelui in caile - evaluez pacientul dupa 24 respiratia cu extremitatea - Sonsa Blackmore, * pozitionarea pacientului
respiratorii, de ore, cefalica si trunchiul ridicate - PEV, influenteaza nesemnificativ
- alterarea circulatiei, - oprirea hemoragiei si in unghi de 450 –pozitie - transfuzie de sange, functia respiratorie,
Problema  : reglarea volumului sanguin sezanda, izogrum, izo Rh flacon 12.03.2007
- respiratie inadecvata, - pacientul sa prezinte - urmaresc functiile vitale, 300 ml, * administrarea oxigenului
- mod de respiratie inadecvat, circulatie imbunatatita pe - administrez medicatia - Asoatofort 2 fl. i.v. la amelioreaza tahipneea pe
- circulatie inadecvata, perioada spitalizarii, prescrisa de medic, ora 8.00, perioade scurte,
Sursa de dificultate: - evaluez zilnic functiile - asigur pozitia cea mai - Nifedipin 3x1/zi, * bolnavul prezinta in
-fizic: volum abdominal crescut vitale. favorabila circulatiei si - Spironolactona 2 continuare o respiratie
= ascita, respiratiei = semisezand, capsule/zi, inadecvata,
* balonari, - pregatesc pacientul pentru - Vitaminele B1, B6, B12 13.03.2007
* prezenta starii de voma, punctie (paracenteza) i.m. 1/zi. * transport de urgenta la ATI
* ruperea varicelor esofagiene, unde i se efectueaza si o
* comprimarea vaselor abdomi- - paracenteza. paracenteza evacuatorie (5l),
nale de catre lichidul de ascita, aceasta diminuand alterarea
* acumularea de lichid in spatiul respiratiei.
extracelular=edeme,
*reducerea activitatii inimii,
* suprasolicitarea cordului din
cauza ascitei.
Manifestari de dependenta  :
- respiratie superficiala,
tahipneica,
- HDS,
- prezenta varicelor esofagiene,
- edeme,
- hipotensiune arteriala,
- tahicardie
3. Nevoia de a elimina:
Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  : - pacientul sa nu mai Autonome Delegate 11.03.2007
- deficit de volum lichidian, prezinte varsaturi in 24 h, - administrez medicatia - Metoclopramid 3x1/zi * se mentine oliguria-500
- pericol crescut de dezechilibru - imbunatatirea diurezei in antiemetica la indicatia - sonda Blackmore, ml/24 h,
hemodinamic datorat 24 h, medicului, - clisma evacuatorie * varsaturi biliare 1500
vomismentelor, - sa nu mai prezinte o alta - sonda Blackmore ml/24 h,
- potential de scadere a volemiei hemoragie in decurs de 2 (introdusa), 12.03.2007
Problema  : saptamani, - monitorizez functiile vitale, * diureza scazuta,
- alterarea eliminarii cu - evacuarea intestinului de - observ tegumentele si * varsaturile continua,
potential de deshidratare, sangele acumulat. celalalte modificari ce pot 13.03.2007
Sursa de dificultate: parea, * diureza 200 ml,
-fizic: * suferinta hepatica, - clisma evacuatorie * volum de
* scade diureza din cauza efectuata. hematemeza=1000 ml,
sechestrarii lichidelor in intestin * melena=500 ml,
si comprimarea prin lichidul de * transportat la ATI, unde se
ascita a venei porte, decide paracenteza.
* ruperea varicelor esofagiene,
Manifestari de dependenta  :
- varsaturi alimentare si biliare,
- oligurie,
- HDS=hematemeza,
- melena.

Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
 Diagnostic  de ingrijire  :
- alterarea nutritiei,
Problema  :
- alimentatie ineficienta calitativ
si cantitativ,
Sursa de dificultate:
-fizic: suferinta hepatica compli-
cata cu sindrom hepatic,
-psihic: anxietate,
-social: lipsa cunoasterii
valorilor nutritionale ale
alimentelor,
Manifestari de dependenta  :
- greata,
- varsaturi,
- inapetenta.
4. Nevoia de a bea si manca
5. Nevoia de a se misca si mobiliza:
- pacientul sa prezinte
diminuarea senzatiei de
greata si a varsaturilor in 2
zile,
- sa-si recastige treptat
apetitul,
- prevenirea deshidratarii,
cu evaluare din 6 in 6 ore.
Autonome
- analizez impreuna cu
pacientul si descopar care
sunt situatiile care accen-
tueaza starea de greata si
voma,
- am constatat ca acestea sunt i.m. (orele 06.00, 14.00 insuficienta caloric,
accentuate de mirosuri
neplacute, aportul alimentar,
ingestia de lichide in
cantitate mare,
- ofer pacientului regimul
prescris de medic: hipoprote-
ic, normocaloric, hiposodat,
- fractionez necesarul caloric
in trei mese :
* 8.00 – micul dejun
* 10.30 – gustare I
* 13.00 – pranzul
* 15.00 – gustare II
* 19.00 – cina
- aerisesc salonul,
- ajut pacientul sa adopte o
pozitie confortabila,
-administrez medicatia
prescrisa in raport cu orarul
meselor, medicatie
parenterala si hidratare i.v.
Delegate 11.03.2007
* 08.00 pacientul prezinta
- Metoclopramid 1 fl. varsaturi si greata,
i.v. (ora 12.30 si 18.30) * la 14.00 pacientul refuza
- Glucoza 10% 1500 ml alimentatia, primeste lichide
+ insulina 3x8 u.i. (ceai pe cale orala),
- Fitomenadiona 1 fl. * la 18.00 alimentatie
si 21.00). 12.03.2007
* la 08.00 varsatura persista,
* la 14.00 pacientul nu se
alimenteaza refuzand orice
fel de alimen-tatie, inclusiv
lichidele,
* se continua hidratarea
parenterala,
13.03.2007
* pacientul continua sa
prezinte stari de greata,
* transfer la ATI.
 Diagnostic nursing
Obiective Interventii Evaluare
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  : - pacientul sa se poata Autonome Delegate 11.03.2007
- dificultate in deplasare si deplasa pentru a-si - il ajut sa se ridice la * pacientul sa se deplaseze
postura inadecvata, satisface nevoile marginea patului si sa se insotit,
Problema  : fiziologice, deplaseze pentru a-si efectua * prezinta dificultate marcata
- dificultate in deplasare, - sa nu mai prezinte o nevoile, in deplasare,
- imposibilitate de miscare postura inadecvata, - echilibrare hidronutritionala 12.03.2007
datorita montarii sondei, - sa se diminue lichidul de prin aport alimentar, * nu se deplaseaza datorita
Sursa de dificultate: ascita, - invat pacientul cum sa-si ascitei,
-fizic: * prezenta edemelor si - sa nu se mai repete dozeze efortul, * forta musculara diminuata
ascitei, hemoragia, - invat pacientul ca nu 13.03.2007
* lipsa fortei muscularegenerata - hemostaza sa se instaleze trebuie sa se miste deoarece * transport de urgenta la ATI
de suferinta hepatica, rapid. favorizeaza reinstalarea unde i se efectueaza de
* ruperea varicelor esofagiene, hemoragiei. urgenta paracenteza.
- psihic: neputinta,
Manifestari de dependenta  :
- miscare deficitara si postura
inadecvata,
- deplasare greoaie,
- durere la deplasarea
membrului (erizipel gamba
stanga),
- HDS.

6. Nevoia de a dormi si a se odihni:

 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- dispnee,
Problema  :
- dificultate in a dormi si a se
odihni,
Sursa de dificultate:
-fizic: * ascita,
* suferinta hepatica,
-psihic: frica de necunoscut,
-social: lipsa de cunoastere,
Manifestari de dependenta  :
- dispnee datorata volumului
abdominal crescut,
- somnolenta diurna,
- insomnie nocturna.
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:
Obiective
- pacientul sa aiba un somn
linistit, odihnitor pe
perioada spitalizarii,
- sa doarma 3-4 ore/noapte
fara treziri,
Interventii
Autonome
- ajut pacientul sa evite
somnul in timpul zilei,
antrenand-ul in activitati
relaxante,
- asigur linistea nocturna,
aerisesc salonul inainte de
culcare,
- planific ingrijirile delegate
astfel incat sa nu-l trezesc
intre 22.00-06.00,
- obiect nerealizat=transfer
Evaluare
Delegate 11.03.2007
* persista picotelile diurne,
* insomnie nocturna si treziri
dese datorate dispeei,
12.03.2007
* este epuizat din cauza
lipsei de somn,
* dupa un acces de voma
poate sa doarma 1 ora,
13.03.2007
* dupa HDS, pacientul
devine somnolent fiind
transferat la ATI
 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- termoreglare ineficienta,
Problema  :
- hipertermie,
Sursa de dificultate:
-fizic: proces infectios al
gambei stangi (erizipel),
Manifestari de dependenta  :
- frisoane,
- T0 = 38,70 C,
- transpiratii,
8. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre
Obiective
- pacientul sa nu mai
prezinte febra si transpiratii - asigur conditii de confort
in decurs de 24 de ore.
Interventii Evaluare
Autonome Delegate 12.03.2007
- penicilina 2x5 mil. * febra diminuata,
termic in salon, U.i., * fara frison,
- asigur lenjerie adecvata pe -algocalmin 1 fl. pentru 13.03.2007
care o schimb dupa fiecare frison. * transfer la ATI,
transpiratie, * se reiau ingrijirile in sectia
- asigur o hidratare corecta a de ATI.
pacientului dupa bilantul
administrarii de lichide,
- administrez lichidele in
cantitati fractionate,
- aplic comprese antiseptice,
antiinfectioase locale la
indicatia mediclului (Rivanol
1‰),
- administrez medicatia
prescrisa de medic.
 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- vulnerabilitate fata de pericol
legat de erizipel, prurit,
Problema  :
- atingerea integritatii
tegumentelor,
Sursa de dificultate:
-fizic: * prezenta procesului
infectios,
* aparitia escarelor datorita
imobilizarii la pat,
-psihic: teama de necunoscut,
Manifestari de dependenta  :
- tegumente in tensiune din
cauza edemului,
- eruptia eritematoasa, violacee
din cauza erizipelului,
- icter si prurit cutanat.
9. Nevoia de a comunica:
Obiective
- pacientul sa aiba
tegumente curate, intacte
pe perioada spitalizarii,
- pacientul sa nu dezvolte
escare pe perioada
internarii,
- toaleta cavitatii bucale in
HDS,
- mobilizarea sondei
Blackmore pentru
prevenirea escarelor la
nivelul cavitatii nazale.
Interventii Evaluare
Autonome Delegate 11.03.2007
- asigur igiena corporala - pudra de talc * se mentin tegumente
locala si generala, mentolat, lucioase, in tensiune, cu
-efectuez de 2 ori/zi masaje temperatura locala,
si tamponament cu pudra de * nu prezinta escare,
talc, *diminuare moderata a
- sterg cu un prosop uscat temperaturii locale in zona
tegumentele de cate ori este cu erizipelul
necoie dupa transpiratie, 12.03.2007
- comprese locale antiseptice, * pacientul nu a dezvoltat
- asigur drenaj postural prin escare.
ridicarea picioarelor la 150
fata de planul patului,
- schimb pozitia pacientului
se efectuez masaj local
pentru prevenirea escarelor,
- administrez antibioticele
prescrise.
 Diagnostic nursing
actual-potential-posibil
Diagnostic  de ingrijire  :
- alterarea comunicarii legata de
starea de criza in care se afla
pacientul,
Problema  :
- comunicare inadecvata la nivel
afectiv,
Sursa de dificultate:
-fizic: alterarea profunda a starii
generale,
-psihic: neliniste datorita
evolutiei nefavorabile a bolii,
Manifestari de dependenta  :
- anxietate,
- somnolenta diurna.
Obiective
- pacientul sa comunice cel
putin non-verbal cu echipa
de ingrijire pe tot parcursul
spitalizarii,
- pacientul sa fie linistit si
convins de prezenta
personalului de ingrijire si
a persoanelor
semnimificative din familia
sa pe toata perioada
internarii.
Interventii
Autonome
- realizez un climat de
confort asigurand pacientul
de disponibilitatea mea in
acordarea ingrijirilor,
- ma adresez pacientului si
familiei asigurandu-i ca
echipa de ingrijire va face tot
posibilul pentru o evolutie
cat mai favorabila.
Evaluare
Delegate 11.03.2007
* dupa 2 ore realizez
comunicarea eficienta cu
pacientul si familia,
* bolnavul este convins de
disponibilitatea echipei de
ingrijire,
12.03.2007
* pacientul se simte in
siguranta deoarece sunt
prezenta la toate solicitarile
sale,
13.03.2007
* nu prezenta neliniste in
momentul transferului la
ATI.
 Nevoia Fundamentala Manifestari de Independenta
- pacientul este de religie
10. Nevoia de a-si practica ortodoxa
religia. - isi realizeaza independent
satisfacerea acesteia
- pacientul are o familie,
- are rol bine definit in cadrul
acesteia,
11. Nevoia de a fi util.
- are capacitatea de alua
decizii
- pacientul este dispus sa
invete cum sa-si pastreze
12. Nevoia de a invata sa-
sanatatea
si pastreze sanatatea.
- detine informatiile necesare
cu privire la pastrarea sanatatii
- pacientul este independent
pana in momentul aparitiei
13. Nevoia de a se recreea. HDS
- se recreeaza citind carti in
repaus la pat
- pacientul are capacitatea de a
se imbraca si dezbraca singur
14. Nevoia de a se
- isi alege corect
imbraca si dezbraca.
imbracamintea conform
regimului spitalicesc.
Obiective
- sa ajut pacientul in
practicarea religiei,
- sa-si mentina interesul
pentru religie
- mentinerea in continuare a
acestei independente,
- sa facilitez accesul familiei
pe sectie pentru diminuarea
nelinistii provocate de
hemoragie
- ajut pacientul sa depaseasca
momentele de tensiune create
de boala
- pacientul sa-si pastreze
starea de relaxare in
continuare
- bolnavul trebuie incurajat sa
se imbrace si sa se dezbrace
singur
- pacientul sa se imbrace cu
haine in care sa se simta bine.
Interventii Autonome Evaluare
- vorbesc cu pacientul si il indrept - obiectiv realizat
spre biserica spitalului
- solicit pacientului sa participe la - obiectiv realizat
ingrijire
- discut cu pacientul subiectele pe - obiectiv realizat
care le doreste si il intereseaza mai
mult
- asigur conditiile necesare pentru - obiectiv realizat
relaxare,
- ii procur cartile cu subiectele care-l
intereseaza
- invat pacientul cum trebuie sa-si - obiectiv realizat
aleaga singur imbracamintea.
 Concluziile

Din studiiile de caz al celor trei pacienti cu ciroza hepatica de etiologie diferita si cu
varste aproximativ apropiate, reiese faptul ca ingrijirea celor trei pacienti a fost destul de
dificila; fiecare bolnav necesitand ingrijiri diferite in functie de gradul de afectare hepatica si
de complicatiile associate acesteia.

In primul caz, D-ul P. V. in varsta de 66 de ani s-a internat in spital cu diagnosticul de

ciroza hepatica de etiologie mixta, radicand probleme de ingrijire datorita efectuarii
paracentezei evacuatorii in urma carora au fost extrasi 24 litri de lichid ascetic. Pacientul a
necesitat o ingijire atenta cu respectarea normelor de asepsie pentru evitarea infectarii ascitei.
In cel de-al II-lea caz D-na P. A. in varsta de 55 de ani, s-a internat in spital cu
diagnosticul de ciroza hepatica virala de tip C, ridicand probleme datorita unei anxietati
marcante, in urma careia a beneficiat de o ingrijire mult mai atenta din partea echipei
medicale.
In del de-al III-lea caz D-ul G. A. in varsta de 63 de ani, a fost internat cu diagnosticul
de ciroza hepatica etilica, necesitand ingrijiri speciale datorita complicatiilor aparaute in
timpul spitalizarii (Hemoragie digestiva superioara), si a necesitat montarea sondei
Blackmore, clisma evacuatorie si transfuzii de sange.

La sfarsitul perioadei de spitalizare, primii doi pacienti, au primit la externare

urmatoarele recomandari :
 igiena riguroasa si respectarea masurilor de prevenire a autoinfectarii ;
 sa tina un regim desodat, hipolipidic, hiperproteic, bogat in vitamine si fibre ;
 alcoolul, tutunul si cafeaua au fost interzise ;
 respectarea orelor de somn si repaus cat mai mult ;
 respectarea tratamentului conform retetei,
 revenirea la control dupa o luna.

Cel de-al III-lea pacient, datorita complicatiilor aparute, a fost transferat de urgenta la
Sectia de Terapie Intensiva a spitalului.
 In urma studiului de caz am constatat faptul ca Ciroza Hepatica este o boala deosebit
de grava, cu complicatii grave ce pot duce pana la deces. Aceasta boala impune o atentie
deosebita la modul de viata si obiceiurilor care pot duce la aparitia cirozei hepatice. De
asemenea impune o grija speciala din partea familiei si a echipei medicale fata de bolnav.
Bibliografie

Georgescu Marius, Bolile ficatului – Ed. Medicala, Bucuresti 1999

Gheorghe Galea, Cirozele hepatice – Ed. Medicala, Bucuresti 1973
Agenda Medicala – Ed. Medicala, Bucuresti 2000
Buligescu Liviu, Tratat de hepato-gastroenterologie – Ed. Almatea, Bucuresti
1999
Corneliu Borundel, Manual de Medicina Interna, editia a III-a – Ed. All Medic
All, Bucuresti 2000
Mozes Carol, Tehnica ingrijirii bolnavului, editia a VII-a – Ed. Medicala,
Bucuresti 2003
Schiff Leon, Bolile ficatului – Ed. Medicala, Bucuresti 1966
Lucretia Titirca, Urgente medico-chirurgicale – Ed. Medicala, Bucuresti 2006
Lucretia Titirca, Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali,
Voll. II – Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti 2004
Lucretia Titirca, Ghid de nursing, Voll I – Ed. Viata Medicala Romaneasca,
Bucuresti 2004
Lucretia Titirca, Manual de ingrijiri speciale acordate pacientilor de asistentii
medicali – Ed. Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti 1998
Coman Tanasescu, Boli ale ficatului si pancreasului – Ed. Medicala, Timisoara
1999
FISA DE INTERVIU………………………..……. ELEV………….
………………………………………….
STAGIUL PRACTIC……………………………..ANUL……………
DATA………………………………..
SPECIALITATEA………………………………...
CAZ CLINIC

INITIALELE PACIENTULUI………VARSTA………
DATE GENERALE
Initiale pacient……………. varsta…………sex………stare
civila………………………….nr.copii………………
religie……………………nationalitate………………limba vorbita………………
profesie…………………………
statutul social………………………ocupatia………………………loc de
munca……………………………………
resurse ale
bolnavului…………………………………………………………………………………………………
…
domiciliul : localitatea…………………………casa………..etaj/apartament………………
camera………………..
locuieste singur………cu sot(ie)………cu copii………cu parintii………
institutionalizat………………………….
nivel de educatie si
informare…………………………………………………………………………………………...

OBISNUINTE DE VIATA
alcool: da……..nu……..ocazional……..bere………vin……..tuica……..alte
produse………………………………..
tutun: da……..nu………ocazional……tigarete/zi……..pipe/zi………tutun
prizat……...altele……………………..
drog: da………nu………denumirea drogului…………………….mod de
administrare…………………………….
cafea: da……..nu……….ocazional………nr. cesti/zi(cantitate)……………..tipul
cafelei……………………………
dieta……………………greutatea………Kg ; inaltime…….cm ; T.A……….mmhg;
puls………../minut ; repaus..
semne
particulare…………………………………………………………………………………………………
………..
alergii cunoscute :
da……..nu……..reactia………………………………………………………………………………
aliment…………….medicament………………………….produs chimic……………praf……………
polen…………
par de animale………………….parfum……………………
altele………………………………………………………

STAREA DE DEPENDENTA
autonom…….autonom supravegheat………semidependent………dependent………proteze:
da………nu………..
lentile de contact………ochelari………nr. dioptrii………proteza oculara………auditiva……..de
membru……….
proteza valvulara………………..stimulator cardiac din
anul…………………………………………………………
afectiuni care limiteaza activitatea : da…….nu……..cardiace……………………
renale……………………………
respiratorii………………….locomotorii……………………..senzoriale………………..altele………
………………
____________________________________________________________________________________
_______________
PROBLEME ANTERIOARE DE SANATATE
spitalizari pentru……………………………………………………………………………….la
data………………….
operatii / interventii……………………………………………………………………………la
data………………….
………………………………………………………………………………………………………………
……………...
………………………………………………………………………………………………………………
……………...
tratamente :
prescrise…………………………………………………………………………………………………….
.
urmate : da………nu………partial urmate………; intelese : da……..nu……..partial
intelese………
actuale………………………………………………………………………………………………………
.
impresii din spitalizarile anterioare : da……..nu………satisfacut………………
nesatisfacut……………………….
____________________________________________________________________________________
_______________
PROBLEME ACTUALE DE SANATATE
data aparitiei………………………sursa de dificultate /
cauza…………………………………………………………
motivele
internarii…………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
istoric………………………………………………………………………………………………………
……………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………
forme de
manifestare…………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………
………………
alte probleme sau
boli……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………
FISA DE INTERVIU PENTRU CULEGEREA DATELOR NECESARE PLANIFICARII
INGRIJIRILOR
____________________________________________________________________________________
_______________

1. A respira
camera: aerisita……………….curata………………
umiditate……………..luminozitate……………………………
mediu : curat………………..poluat……………..fumatori : da………….nu………..cate tigaret /
zi………………...
r e s p i r a t i a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ da_ _ _ _ _ nu_ _ _ _ _rar_ _ _ _ _des_ _ _ _ _foarte
des_ _ _ _ _ _
-buna_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________
-jena respiratorit_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________
-tuse_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________
-secretie nazala_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________
-secretie bronsica_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________
-expectoratie_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________
-hemoptizie_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________
-durere_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
________
-nadusala_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________
mod de respiratie : nasal………intubat………ventilat mecanic……….cu oxigen………
traheostomie………………
observatii generale : ritm………..frecventa……….amplitudine………..zgomote
respiratorii………………………..
dispnee…………………….facies………………culoare tegumentara…………………………...
temperatura extremitatilor………………………………………………………………………...
mijloace de usurare a respiratiei : cunoscute – da……….nu……….folosite – da………
nu…….care………………...
membri de familie cu afectiuni
pulmonare………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
alergii respiratorii : da……..nu………alergen………………………………animal la
domiciliu……………………...
aporturi
practicate…………………………………………………………………………………………………
……….
factori de influenta : poluare………nervozitate………anemie………boli
pulmonare………………………………...
alte boli……………………………………..altele………………………………………………….
alte observatii :
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………..

2. A te alimenta si hidrata
mod de alimentare: autonom………ajutat………dependent……….sprijinit de
familie…………………………..
 natural………….gavaj……………….sonda…………perfuzie……….fistula………………..
dieta : da……….nu…………inteleasa………….respectata………….partial
respectata…………………………...
apetit :da………nu…………cauza
inapetentei………………………………………………………………………..
mese regulate : da……….nu…………cause………………………………………nr. mese /
zi……………………..
mananca intre mese : da……...nu……….rar……….des………foarte des…………ce
anume…………………….
foame nocturna : da…….nu…….ora………..cauza…………………forma de
manifestare……………………….

dificultati da nu rar des foarte des observatii

-masticatie
-deglutitie
-digestie
-flatulenta
-meteorism
-durere
-surplus alimentar
-insuficienta alimentara
-resturi de alimente
mod de hidratare:
cantitate…………suficient………...insuficient…………sete : da……..nu……..rar……des…….f.
des…………..

lichide preferate : ceai………..sucuri de fructe………compot………….apa

minerala…………………………….
apa potabila………..sifon………altele…………………………………………………………...
bauturi
interzise……………………………………………………………………………………………………
……
alimente
preferate……………………………………………………………………………………………………
….
alimente
interzise……………………………………………………………………………………………………
…...
aversiuni
alimentare………………………………………………….hidrice………………………………………
…
alergii alimentare : da……..nu…….la ce……………………
reactia…………………………………………………
consum zilnic : lapte………….produse lactate………………………
unt……………….margarina………………..
paine alba…………….intermediara…………integrala…………..cereale…………..cartofi
fierti…………………
piure………copti………..prajiti…………..paste
fainoase…………………….prajeli………………………………
fructe proaspete…………..compot………..sucuri……….salata
cruda……….altele………………………………..
dulciuri……………………………………..bauturi……………………………………………………
……………….
cantitate (pahare / cesti) : apa……………ceai……………ceafea……………
altele…………………………………
factori de influenta : stres………..durere…………nervozitate………………
neliniste………….boli……………...
atmosfera din timpul mesei…………………..constrangeri…………………………………...
obisnuinte
alimentare…………………………………………………………………………………………………
…
mijloace utilizate pentru remedierea problemelor alimentare :
mod de alimentare...........................bauturi
calde.....................................etc..................................................................
observatii generale : limba...............................mucoasa
bucala.............................pielea...............................................
starea tegumentelor..........................................reactii alimentare...............................................
observ
altele................................................................................................................................................
alte
atii : ...............................................................................................................................................................
....
........................................................................................................................................................................
......................
........................................................................................................................................................................
......................
____________________________________________________________________________________
_______________

3. A elimina
mod de eliminare : autonom………………………….ajutat……………………
dependent…………………………….
wc………..sonda………..bazinet…………stoma…………….incontinenta………………………
urina : frecventa mictiunilor………zi……..noapte ;
cantitate………….aspect……………….culoare………………..
sange……….albumina……….glucoza………ph…………
densitate………….durere…………………………..
dificultati la
urinare…………………………………………………………………………………………………
alte
aspecte……………………………………………………………………………………………………
……...
scaun :
frecventa…………..cantitate………….consistenta…………..aspect…………….culoare……………
………..
continut……………………………….paraziti………….
………………..obisnuinte…………………………….
dificultati la
defecare…………………………………..durere………………..hemoroizi……………………….
constipatie……………………………
diaree……………………..molena……………….altele………………….
eliminare : spontan…………..laxativ……………….clisma………………….alte
mijloace…………………….
transpiratie : abundenta………putin abundenta………ziua………noaptea…………
altele…………………………..
menstruatia : frecventa
ciclului………………….durata…………………….caracteristici…………………………….
suferinte care afecteaza eliminarea :
………………………………………………………………………………………
data aparitie problemei……………………………………………………………
Factori de influenta ai eliminarii :
emotii……..mediu………..spitalizare……….stres……………
nervozitate………………..durere…………………….
imobilizare………………
altele……………………………………………………………………………………………..
obisnuinte de
eliminare: .....................................................................................................................................................
...
............................................................................................................................
.....................
mijloace folosite pentru usurarea eliminarii :
bauturi............................................alimente........................................exercitii...........................................
...........................
alte
observatii.......................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................................
............................
........................................................................................................................................................................
............................
........................................................................................................................................................................
............................

____________________________________________________________________________________
_______________
 4. A se misca, a avea o buna postura
mod de deplasare :
autonom..........................................ajutat...............................dependent............................................
cu usurinta : da................nu...............cauza.......................................................................................
mijloc de deplasare : fotoliu
rulant.................targa....................carja...................ajutor.................altele........................
obisbuinta de deplasare : mers pe jos.............loc drept............scari.............panta.............cu
masina.............................
transport in comun.....................................................................................................................
factori de influenta ai mobilizarii
durerea articulara..................anchiloze...............invaliditate.....................gradul
invaliditatii.........................................
proteze de membru...................aparat ortopedic.......................fractura..........................................
(veche........................
localizare...............................emotii...................activitate cardiaca..........................activitate
rara....................................
piretoris.........................tremuraturi................................altele...................................................................
..........................
rezistenta la oboseala :
buna..................................medie...................................scazuta......................................................
observatii generale : dreptaci...................stangaci...................modificari in timpul deplasarii :
puls.............................
T.A. .......................respiratie..........................altele...........................................................................
crampe musculare : da...........nu...........ocazional........rar.......zilnic..........frecvent.......................
va intoarceti singur in pat : da................nu..............
va ridicati singur in pat : da...................nu................
va asezati singur : da.................nu.................
exercitii fizice : da...........nu...........ocazional.................zilnic.................durata..............tipul de
exercitiu.......................
......................................sport practicat.......................................................................................................
dificultati in mentinerea unei pozitii : asezat :
da..............nu...............cauza....................................................................
culcat : da...............nu...............cauza...................................................................
in picioare : da..............nu...............cauza............................................................
mijloace de mobilizare / mentinere a unei pozitii :
exercitii fizice..............................caldura..................masaje..........................aparat
gipsat.................................................
sisteme de
elongatie...............................................................altele................................................................................
........
activitati recomandate de medic :
da..................nu......................care................................................................................
alte
observatii.......................................................................................................................................................
..................
........................................................................................................................................................................
..........................
........................................................................................................................................................................
..........................

____________________________________________________________________________________
_______________

5. A se odihni
obisnuinta:doarme:bine-
da....................nu........................cauza..........................................................................................
.........................probleme la
adormire....................................................................................................................................
treziri matinale...........................cosmaruri................somnambul...............semn
neregulat..............intrerupt.................
ora de somn..........................siesta...................ora de culcare.........................ora de
trezire...............................................
obiceiuri la culcare :
da.........nu.........lumina...........intuneric...........semiobscuritate..............lectura..............................
muzica : da.......nu...................ce
gen............................altele.................................................................................................
insomnii : da.......nu.........rar..........des..........foarte
des..............periodic................cauza...................................................
somnifere : da..........nu..........ocazional..........rar........des.........foarte
des........zilnic.........doza............produs..................
factori de influenta :
emotii............nervozitate..........durere..........stres...........neliniste............zgomot.............................
lumina.............sursacitate nervoasa.............diureza nocturna.................probleme
digestive............................................
........................................................................................................................................................................
...........................
atitudine in fata durerii : vorbeste............................tace...................prefera
medicatie.....................................................
utilizeaza tehnici de relaxare : da.........nu.........nu
cunoaste...............care..........................................................................
anturajul favorizeaza odihna :
da............nu...............cauza.................................................................................................
alte
observatii : ....................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................................
...........................
........................................................................................................................................................................
...........................
........................................................................................................................................................................
...........................
____________________________________________________________________________________
_______________

6. A se imbraca, a se dezbraca
capacitatea de a se imbraca / dezbraca : singur.............cu
ajutor......................dependent..............................................
alergii cunoscute :
bumbac..................lana..............matase..............blana............sintetice............altele...........................
importanta acordata imbracamintei : dificultati financiare..........................restrictii de
moda.......................................
uniforme.......................credinte.......................boli..............................................
altele........................................................................................................................
mod de a se imbraca :adaptat :
da..............nu.............cauza..............................rar...........des..........foarte des...............
dupa anotimp : da........nu.........cauza.............................................................................................
dupa varsta : da.................nu.............cauza...................................................................................
dupa circumstante : da..........nu...........cauza.................................................................................
altele..................................................................................................................................................
incaltaminte : comoda..............clasica................obisnuita.......................speciala..........adaptata
momentului...................
cu toc..........................fara
toc.................altele.................................................................................................
alte
observatii : ....................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................................
...........................
........................................................................................................................................................................
............................
____________________________________________________________________________________
_______________

7. Afi curatat, a avea un aspect ingrijit:

aspect general : piele :
normala..........uscata...........umeda...........grasa...........sensibila...........calda..........rece...............
cu leziuni: da........nu.........care.............exeme..............pustule...................macule..................................
papuls...............prurit........................................plagi..................................................................................
edeme............................................................................................................................................................
altele..............................................................................................................................................................
tegumente : aspect ........................culoare.................................................................................................
par : aspect..............................coloare............................lungime.....................alapacie..........................
normal............gras.............uscat...........friabil...........lucios...........mat..........parazitat..........................
......................................................................................................................................................................
unghii : curate.......................murdare..................ingrijite.............................friabile..............................
........................................................................................................................................................................
...........................
obisnuinta de igiena personala : toaleta / baie : la
cada.............dus............zilnic...................perioada............................
ocazional..........................................daptamanal............................................................
singur.................cu ajutor..................asistat......................dependent..........................
igiena cavitatii bucale : da.......nu.......rar........des.........periodic...........dupa
mese...........dimineata..........seara.............
singur................asistat..............cu ajutor..........................dependent..........................................
se rade : da.........nu.........singur..........asistat..........cu
ajutor.........dependent..........lama.........brici........aparat..............
igiena parului :
da.......nu........zilnic.........saptamanal..........lunar............periodic.............................................................
.
singur..........cu ajutor............dependent.........................se piaptana : da.........nu...............singur..........
cu ajutor...............dependent................altele.............................................................................................
igiena unghiilor :da.......nu........rar.......des........f.
des..........singur..........ajutat.................dependent..............................
taiate
scurt............rotund...................ascutit.................drept.................................................................
dificultati :
boli.................................................................................................................................................................
........
alergii tegumentare :
da.........nu........produs..........................reactie....................................................................................
boli de
piele.....................................................................stoma..................................durere...................................
...............
de cat timp au aparut problemele...............................................................forma de
manifestare.......................................
........................................................................................................................................................................
...........................
da......nu........foarte putin...........putin...........mult..........foarte mult...................................
observatii.......................................................................................................................................................
...........................
importanta acordata
igienei : ................................................................................................................................................
utilizeaza ustensile
proprii : ...................................................................................................................................................
executa corect
tehnicile : ......................................................................................................................................................
..
gradul de educatie privind executarea tehnicilor de igiena :
fara.........slab........obisnuit.....................crescut...............
exceptional..........................................................................
alte
observatii.......................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................................
...........................
____________________________________________________________________________________
_______________

8. A-si mentine temperatura corpului in limite normale:

valoarea temperaturii..........................................................
caracteristici personale : senzatie de frig :
da......................nu..................frison.................................................................
senzatie de cald : da...........nu..................bufeuri.......................................................................
extremitati reci............................................................................................................................
comportament la frig....................................................la
cald................................................................................................
obisnuinte de masurare a temperaturii : bucal.........axilar...............rectal..............................feber
test...........................
singur........................cu ajutor..........................................................................
dificultati de mentinere a temperaturii constante :
influenta mediului : da............nu.....................in ce
fel.........................................................................................................
probleme de sanatate :
da............nu.................care..............................................................................................................
altele...............................................................................................................................................................
...........................
adaptarea la schimbarile de temperatura : da..........nu...........dificil.........bine..........f.
bine..........cald.........rece...........
alte
observatii : ....................................................................................................................................................
...................
........................................................................................................................................................................
..........................
........................................................................................................................................................................
...........................
____________________________________________________________________________________
_______________

9. A evita pericolele:
alergii cunoscute :
da........nu.........care.....................................reactiile................................................................................
mijloace de prevenire a pericolelor : acuitate vizuala.............................................acuitate
auditiva.................................
imobilizare la pat.........................orientare in spatiu...................................orientare in
timp.............................................
supraveghere.....................................tratamente.....................................................interventii..................
............................
altele...............................................................................................................................................................
............................
boli transmisibile in
mediu .....................................................................................................................................................
factori de influenta :
auz..............vaz..................dezorientare...................neliniste....................descurajare.....................
fobie................emotii..............disperare..............schimbari familiare : da................nu..................
separari............divort..............boala..........deces................schimbari de domiciliu.........................
alte
observatii.......................................................................................................................................................
.....................
........................................................................................................................................................................
............................
........................................................................................................................................................................
...........................
____________________________________________________________________________________
_______________

10. A comunica:
exprimare: orala..........scris.........gesturi...........atitudine
personala..............................intelegere.....................................
modalitati de comunicare :
auditiv..............vizual...............verbal...........scriere...........gesturi..........altele.....................
dificultati de comunicare : ochelari..........proteze oculare...........lentile de contact................aparat
auditiv...................
aparat ortopedic..............................altele..................................................................................
locuieste: singur..........cu adulti..................cu copii...................alte
persoane......................................................................
comunica cu : sot (ie)..........copii.................parinti............frati
(surori)..........prieteni..............vecini.............rude...........
colegi................anturaj......................alte
persoane.........................................................................................
dezinteres / interes : scazut........moderat.......crescut......
atitudinea familiei fata de bolnav
bolnavului fata de familie
personalului fata de bolnav
bolnavului fata de personal
solicita ajutor : da.........nu.........accepta ajutor :
da..........nu............cauza.........................................................................
stabileste contacte cu alte persoane :
da............nu..............cauze........................................................................................
se confeseaza :
da........nu...........cui................................motivatie.......................................................................................
.
prefera singuratatea : da.........nu............rar..............des.............f.
des................motivatie................................................
foloseste sexualitatea ca mijloc de exprimare si comunicare : da.......nu.......rar..........des.............f.
des..........................
este o persoana trista : da........nu........rar........des.......f. des........vesela :
da........nu....rar..........des.........f. des...............
depresiva : da........nu...........rar........des.........foarte des.............timida :
da.........nu.........des.........foarte des................
plangareata : rar..........des............foarte
des........nu......anxioasa.........asociabila............nelinistita................................
solitara................relativ calma................nepasatoare cu ceilalti................increzatoare in
ceilalti........altele.................
probleme de comunicare : tulburari de
comportament........................durere.........................boli...................................
momente dificile din viata.....................dezorientare.......................dificultate de a recunoaste
persoane........................
.........................limba
vorbita........................altele..................................................................................................................
alte
observatii : ....................................................................................................................................................
...................
____________________________________________________________________________________
_______________

11. A se realiza:
modalitati de petrecere a timpului liber :
activitati
preferate....................................................................detestate.....................................................................
..........
activitati
fizice.....................................................sociale..........................................culturale.....................................
...........
scolare.....................................................sportive...........................profesionale....................................yo
ga........................
capacitate de adaptare / integrare sociala :
da.........nu...........cauza...................................................................................
factori de influenta : starea de
sanatate...........................neliniste..........................neincredere..................esec................
emotii...............................................................regulamente
impuse......................................................................................
........................................................................................................................................................................
...........................
face parte dintr-o asociatie :
da.............nu..............care.......................................................................................................
are orar/ program pentru sfarsitul
saptamanii.....................care..........................................................concediu : da........
nu.............care........................................................are sentimentul utilitatii : da..........nu...........de
ce...............................
este multumit de programul / activitatea proprie :
da...........nu................cauze...............................................................
........................................................................................................................................................................
..........................
alte
observatii : ....................................................................................................................................................
...................
........................................................................................................................................................................
...........................
........................................................................................................................................................................
...........................
____________________________________________________________________________________
_______________

12. A se recrea
mod de recreare : singur.................in colectiv...............in
familie.....................altele.........................................................
activitati preferate : da.......nu..............care..............................................colective
:da........nu.......care.............................
recreative :
da........nu..........care.............................teatru................film.............opera...........video...........tv..............
........
lectira........................................sport..............................altele.....................................................................
............................
are capacitatea de a intra in contact cu latii :
da..........nu.........cauza.................................................................................
alte
observatii : ....................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................................
...........................
........................................................................................................................................................................
...........................
____________________________________________________________________________________
_______________

13. A invata
nivelul de educatie :
scolarizare..................altele..................................................................................................................
cunoaste:
-boala
-efectele bolii
-motivul spitalizarii
-examenele radiologice
-explorari de specialitate
-testele / analizele de laborator
-operatiile / interventiile
-consecintele interventiilor
-alte probleme de sanatate cunoscute :
da.........nu...........intelese.............care.....................................................................
cunoaste mediul spitalicesc : da............nu..........termeni medicali :
da........nu...........putin..............................................
cunoasate medicatia :da........nu.............intelege..........rata de administrare : da........nu...........mod
de administrare...
........................................................................................................................................................................
............................
interviul aratat educatiei sanitare : da........nu........putin..........foarte putin...........mult..............foarte
mult...................
exceptional.....................................................................................................................................................
..........................
capacitatea de a invata : da.......nu.........cauze.........................................mijloace de
invatare..........................................
........................................................................................................................................................................
..........................
sugestii referitoare la mijloacele de a face spitalizarea
placuta..............................satisfacatoare....................................
........................................................................................................................................................................
...........................
alte
observatii.......................................................................................................................................................
...................
........................................................................................................................................................................
...........................
____________________________________________________________________________________
_______________

14. A-si practica religia

practica religia : da.......nu...........de
ce........................................ocazional....................frecvent.........................................
vorbeste despre religie : da........nu.........cauza...........................................................................doreste
sa vorbeasca cu :
preot..................rabin...................reprezentant al cultelor..................................ministrul
cultelor....................................
doreste sa participe la slujba religioasa : da........nu.........de ce.............................................doreste sa
fie impartasit :
da.................nu...............sa practice rituri
religioase.............................................................................................................
factori de influenta :
familia.....................anturaj.................................prieteni...................................spitalizarea.............
boli........................altele.......................................................................................................................
alte
observatii : ....................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................................
...........................
........................................................................................................................................................................
............................