CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: NEUROLOGIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:S.
Prenume:M.
Vârstă: 78
Sex: MASCULIN
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: PENSIONAR
Data internării: 20.10.2022
Data externării: 25.10.2022
Motivele internării: DIFICULTATE IN MERS, TULBURARI DE ECHILIBRU, CEFALEE BRUSCA
INSOTITA DE VARSATURI, TULBURARI DE VEDERE, PARALIZIA BRUSCA A FETEI,
DIFICULTATE DE VORBIRE SI DE INTELEGERE A CEEA CE SPUN ALTII.
Istoricul bolii: PACIENTUL S. M., IN VARSTA DE 78 DE ANI, A FOST ADUS IN CADRUL
SECTIEI DE NEUROLOGIE, CU DIFICULTATE IN MERS, TULBURARI DE ECHILIBRU, CEFALEE
BRUSCA INSOTITA DE VARSATURI, TULBURARI DE VEDERE, PARALIZIA BRUSCA A FETEI,
DIFICULTATE DE VORBIRE SI DE INTELEGERE A CEEA CE SPUN ALTII. INTERNAT IN DATA
DE 20.10.2022, DIN APP OPERATIE APENDICECTOMIE LA 13 ANI.
Diagnosticul de internare: SUSPICIUNE DE ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha:- , N = -, Ab = -
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl: --
Mama: --
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

1
 INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,80 M
Greutate: 95 KG

CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor: CALDE, ROSII COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- NORMAL COLORATE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – PLACA DENTARA
Aspectul părului – INGRIJIT
Probleme vizuale – TULNURARI TEMPORARE DE VEDERE
Probleme auditive – --
Semne particulare- --

TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : ROSU COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular: IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA PE
LINIA MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 19 RESP/MIN
- Puls= 83 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 130/80 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC : CONFUZIE TEMPORO-SPATIAL
ROT : BILATERAL PREZENTE

2
 MEMBRE
Semne particulare :--
Aspectul şi culoarea tegumentelor : ROSU COLORATE, CALDE
Mobilitate articulară : MOBILITATE REDUSA
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : MERS GREOI
Stângace – NU
Dreptace – DA
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU

OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA

Regim – NEECHILIBRAT
Apetit – SCAZUT , Nr. de mese – 2 MESE
Alimente preferate – MANCARE FAST FOOD
Băuturi preferate – SUCURI ACIDULATE
Alimente care nu are voie să consume – --
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU

OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ

Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –

OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL

Probleme privind somnul : --
Obişnuinţe privind somnul : NU ARE
Utilizarea sedativelor : --
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA

3
 Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE IUBITOARE SI GRIJULIE
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA
Modul de a petrece timpul liber : CU FAMILIA

INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : AB4
RH : NEGATIV
Alergii : FARA ALERGII
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT
Tratament actual: ANTIDEPRESIVE, SOMNIFERE
Investigaţii efectuate: ANALIZE DE LABORATOR (HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH,
GLICEMIE, BILIRUBINA, COLESTEROL TOTAL,TGO, TGP, EXAMEN COMPLET DE URINA), CT,
RMN.
Examen de sânge: HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE, FOSFATAZA
ALCALINA, TGO, TGP, BILIRUBINA, COLESTEROL TOTAL, CREATININA, CALCIU TOTAL.

4
5