CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA

Localitatea: PITESTI
Secţia: MEDICINA INTERNA
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:IVAN
Prenume:IOAN ANDREI
Vârstă: 45
Sex: MASCULIN
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: PITESTI
Activitate profesională: SALARIAT
Data internării: 25.10.2021
Data externării: 29.10.2021
Motivele internării:CRAMPE MUSCULARE, DISURIE, OLIGURIE, DURERI DE CAP,
HIPERTENSIUNE ARTERIALA, CULOARE INCHISA SAU TULBURE A URINEI.
Istoricul bolii: PACIENTUL IVAN IOAN ANDREI, IN VARSTA DE 45 DE ANI, SE PREZINTA IN
CADRUL SECTIEI DE MEDICINA INTERNA , ACUZAND CRAMPE MUSCULARE, DISURIE,
OLIGURIE, DURERI DE CAP, HIPERTENSIUNE ARTERIALA, CULOARE INCHISA SAU
TULBURE A URINEI. INTERNATA IN DATA DE 25.10.2021, DIN APP OPERATIE
APENDICECTOMIE LA 10 ANI.
Diagnosticul de internare: SUSPICIUNE DE INSUFICIENTA RENALA.
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: , N = , Ab =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
Tatăl: --
Mama: --
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

1
 INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 1,90 M
Greutate: 90 KG
CAP

2
Aspectul şi culoarea tegumentelor: NORMAL COLORATE
Aspectul gurii – NORMAL COLORATE
Aspectul buzelor – NORMAL COLORATE
Aspectul urechilor- NORMAL COLORATE
Aspectul limbii – NORMAL COLORATE
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale – ALBI, FARA LIPSA
Aspectul părului – FRIABIL
Probleme vizuale – ASTIGMATISM
Probleme auditive – --
Semne particulare- --
TRUNCHI
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE
Probleme respiratorii : --
Aparat cardio-vascular : IMPULS APICAL PREZENT IN SPATIUL V INTERCOSTAL STANGA
MEDIOCLAVICULARA
- Respiraţie= 18 RESP/MIN
- Puls= 75 BATAI/MIN.
- Tensiunea arterială= 110/60 MMHG
Aparat uro-genital – RINICHI NEPALPABILI, TRANZIT PREZENT, MICTIUNE FIZIOLOGICA
Sistem osteo-articular – INTEGRU MORFOLOGIC SI FUNCTIONAL
Sistem ganglionar-limfatic – SUPERFICIAL NEPALPABIL
SNC : ORIENTAT TEMPORO-SPATIAL
ROT : IN LIMITE NORMALE
MEMBRE
Semne particulare : --
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE, CALDE, ELASTICITATE
DIMINUATA
Mobilitate articulară : IN LIMITE FIZIOLOGICE NORMALE
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări : --
Stângace – NU
Dreptace – DA
Se scoală – singură – DA
- ajutată – NU
3
 OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim – DEZECHILIBRAT
Apetit – SCAZUT , Nr. de mese – 3 MESE
Alimente preferate – MANCARE PICANTA
Băuturi preferate – APA CARBOGAZOASA
Alimente care nu are voie să consume – --
Mod de servire a mesei – singură – DA ajutată – NU
– în salon – DA în sala de mese – NU
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică – singură – ajutată –
Se spală pe dinţi– singură – ajutată –
Se piaptănă– singură – ajutată –
Se îmbracă – singură – ajutată –
Se dezbracă– singură – ajutată –
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : UNEORI INSOMNII
Obişnuinţe privind somnul : URMARESTE DIFERITE SERIALE INAINTE DE SOMN
Utilizarea sedativelor : NU
COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie singură – NU cu alţii – DA
Atitudinea în timpul culegerii datelor – ATITUDINE POZITIVA
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – ATITUDINE RESPINGATOARE, NU TINE LEGATURA CU
FAMILIA
Atitudinea personalului medical – ATITUDINE RESPECTUOASA
Modul de a petrece timpul liber : PRACTICAND SPORTURI EXTREME
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : 0
RH : NEGATIV
Alergii : ALERGIE AMPICILINA.
Tratament urmat înaintea spitalizării – FARA TRATAMENT
Tratament actual:
Investigaţii efectuate: ANALIZE DE LABORATOR (HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, EXAMEN
COMPLET DE URINA, VSH, GLICEMIE, TGO, TGP, CREATININA SERICA, UREE, BILIRUBINA,
COLESTEROL TOTAL, FOSFATAZA ALCALINA), RMN, CT, BIOPSIE RENALA.
4
Examen de sânge:HEMOLEUCOGRAMA COMPLETA, VSH, GLICEMIE,TGO, TGP, CREATININA
SERICA, UREE, BILIRUBINA, COLESTEROL TOTAL, FOSFATAZA ALCALINA.

5
6