PLAN DE INGRIJIRE

SCOALA POSTLICEALA VASILE GOLDIS

SPECIALIZAREA:ASISTENT MEDICAL GENERALIST



COORDONATOR: ELEV:
MOT DANA PAVEN PARASCHIVA
ALBU DALIA-MARINA

Culegerea datelor
Surse de informative:
- pacient cu neoplasm gastric
-F.O
-echipa de ingrijire
- familia si anturajul


Date relativ stabile
Nume: Miron
Prenume: Vasile
Varsta: 63 ani
Sex: masculin
Religie: ortodox
Origine: roman
Ocupatie: pensionar
Alergii: nu prezinta alergii.





Aspectul cavitatii bucale:
-mucoasa bucala uscata si roz
- buze uscate palide
- dantura incompleta cu carii multiple

Aspectul faciesului: simetric, palid
Acuitate vizuala: scazuta
Acuitate tactila: sensibilitate tactila integra
Acuitate auditiva: scazuta
Acuitate olfactiva: percepe gustul si mirosul bine
Acuitate dureroasa: durere in regiunea epigastrica cu
iradiere dorsala


Semne particulare: nu prezinta
Sistem osos: integru
Mobilitate articulara: normala, pastrata
R.O.T: pastrate, normale
Date antropometrice: greutate:70 kg
Inaltime: 1,76
Grupa sanguina: BIII RH(+)
Date variabile:
Domiciuliu: Localitatea Siriu, judetul Buzau
Conditii de locuit: pacientul locuieste in conditii salubre cu toate
utilitatile necesare unui trai decent.Echipa de ingrijire: familia
alcatuita din sotie si 3 copii care au grija de el pe toata perioada
spitaliz
Data internarii : 27.04.2010
Data externarii: 03.05.2010

Anamneza:
AHC: nu prezinta
APch: pacientul neaga
APP: neoplasm gastric depistat pe sectia medicala in octombrie
2009
Motivele internarii: : -dureri epigastrice iradiate dorsal
- Varsaturi post-prandiale tardive cu alimente vechi,
nedigerate
- slabire in greutate
Istoricul bolii: In anul 2009 pacientul s-a internat pe sectia
Medicala din cadrul Spitalului Judetean Buzau pentru o suferinta
dureroasa epigastrica si o anemie moderata. In urma explorarilor
efectuate s-a stabilit diagnosticul de neoplasm gastric. I s-a
recomandat operatie , insa pacientul a refuzat.

Dupa externare pacientului i s-a recomandat regim alimentar strict, pe
care acesta l-a respectat . In 27 aprilie
2010 el se prezinta pe sectia medicala pt internare in vederea
unei evaluari a bolii, avand in vedere ca durerile s-au agravat, si
varsaturile post-prandiale sunt tot mai frecvente. I s-a
recomandat iar interventia chirurgicala, pacientul refuzand ..

Examen clinic general:
Tegumente si mucoase: palide
Sistem musculo-adipos: bine reprezentat
Sistem osteo-articular: integru
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil


Aparat respirator: torace emfizemaios, cu excursii respiratorii normale;
vibraiile vocale se transmit normal; hipersonoritate toracic;
murmurul vezicular prezent, diminuat R=16 r/min
Aparat cardio-vascular: puls 84 p/min
T.A 120/70 mm Hg
-zgomotele cardiace ritmice
Aparat digestiv: abdomen suplu, dureros la palpare in zona
epigastrica tranzit intestinal present
ficat, cai biliare, splina in limite normale
Aparat uro-genital: loje renale libere rinichi palpabili mictiuni
fiziologice
SNC: - pacient orientat temporo-spatial
- este echilibrat psihic

Elemente de igiena
Obiceiuri alimentare : :-masticatie grea,cu gura deschisa din
cauza cariilor multiple
-digestie lenta nestingherita
-apetit diminuat
-hidratare:1,5-2 l/zi din care:sucuri naturale,ceaiuri supe de
zarzavat,compoturi
- nu consuma alcool si nu fumeaza.
Obiceiuri igienice: pacient independent in efectuarea igienei
zilnice
Activitate de recreere: in timpul liber prefera sa se uite la
televizor , sa citeasca carti si ziare

Eliminari Urina- 1600 ml/zi Frecventa: 3-4 mictiuni/ zi
Ritmul: 2/3 din numarul mictiunilor in timpul zilei si 1/3
noaptea
Culoare: galben inchis
Miros: amoniacal
Aspectul: clar, transparent
Scaun: frecventa 1 la 1-2 zile
Orar : neregulat
Cantitate : aproximativ 200 g Consistenta: pastoasa, omogena
Forma: cilindrica, lungime variabila Culoare : negru, culoarea
pacurei Miros: fecaloid
Varsaturi: post-prandiale Expectoratie: nu prezints

Nevoi perturbate
a) Nevoia de a bea i a mnca;
b) Nevoia de a elimina;
c) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
Diagnostic medical: Neoplasm gastric
Analiza si interpretarea datelor
Probleme actuale: dureri epigastrice cu iradiere dorsala
- inapetenta
- anxietate
Probleme potentiale: risc de complicatii









Diagnostice nursing la internare
1. Nevoia de a bea si manca
Inapetenta datorita durerilor epigastrice, regimului impus de
boala, manifestata prin scadere in greutate, paloare , astenie
2. Nevoia de a elimina
Tranzit intestinal slabit cauzat de lipsa fibrelor manifestat prin
durere abdominala, melena
3. Nevoia de a se misca si avea o buna postura
Dificultate in a se misca datorita durerilor epigastrice iradiate
dorsal manifestata prin astenie, adinamie





VA MULTUMESC!