Cazul I Grila pentru culegerea datelor

Date de identificare Nume: R Prenume: M Adresa: Craiova, Dolj Data naterii:16 .02 .1983 Vrsta: 24 ani Sex: masculin Grupa sanguin i Rh: A2, Rh+ Religie: ortodox Stare alergic: nu se stie alergic Naionalitate: romn Stare civil: cstorit Locul de munc:Salubritate Date despre spitalizare Data prezentrii: 14.04.2011;ora-13:10 Data externrii:14 .04 .2011;ora-20:15

Situatia la prezentare Stare generala :medie Stare de nutritie :buna Talie :1,74cm Greutate :76 Kg TA : 107/80mmHg AV : 87b/min PP : 87p/min RR : 19r/min T : 36,6gradeC SatO2 : 99% Diagnostic de prezentare: Durere colicativa lomba stg , varsaturi si frison Diagnostic de externare: Colica renala bilaterala.Microlitiaza renala.Infectie urinara. Motivele prezentrii n UPU: - durere colicativ - vrsturi - frison Situaia familial i social: -situaia familial: cstorit -numr copii: 1

-situaia social: muncitor -condiii de via: bune, locuiete cu soia i copilul la bloc in apartament cu 2 camere semidecomandat Persoane cu care se ia legtura: Nume: V (soia) Adresa: Craiova, Dolj Antecedente heredo-colaterale: Mama diabet zaharat tip I insulinonecesitant Tata - poliartrita reumatoida Antecedente personale, fiziologice i patologice: apendicectomie-04.2011 Comportamente (fumat, alcool, etc): nefumtor, consum alcool ocazional, cafea 1-2 cesti/zi.

ISTORICUL BOLII-extras din examenul medical la prezentara n UPU: Pacientul n vrst de 24 de ani, afirm c de aproximativ 24 ore prezint dureri lombare bilaterale, polakiurie, disurie care se intensifica in urma cu cca.1 ora. Aspecte psihologice: Stare de contien: contient, comunic verbal. Comportament: influienat, puin speriat. Mod de prezentare: adus de soie

Aspecte sociologice:absolvent de liceu Mod de via: cu soia i fiul Mediul: urban Ocupaia:muncitor Particulariti: i plac plimbrile n aer liber

Scorul de coma GLASGOW=15 : Deschiderea ochilor: spontan 4; Raspuns motor: la comanda 6; Raspuns verbal:coerent 5.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: nealterat CRS libere; Puncte otice, puncte sinusale nedureroase; Torace normal conformat; respiraie ampl, ritmic, de tip costal inferior;

 AMR egal bilateral; Vv egal transmise; MV prezent bilateral; TA = 107 / 80 mmHg; --AV = 87 bti / min; - RR = 19 resp / min ; Artere periferice pulsatile; vene permeabile.

2. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata: alterat Mucoasa bucal i limba: umede, roz, Reflexul de deglutiie prezent; Tranzit intestinal prezent, digestie lent; Stare de nutriie: normoponderal; dentiie bun, pacientul nu poart protez; deshidratare medie. Alimentaie inadecvat din cauza durerii lombare bilaterale instalat,

manifestat prin scdera poftei de mncare.

3. Nevoia de a elimina: alterat Pacientul prezint polakiurie, disurie; Rinichi nepalpabili; manevra Giordano pozitiv dreapta; miciuni spontane in cantitate mica;

 Transpiraie n cantitate redus; Diureza uor redus D = 1000 ml / 24 h, din cauza calculilor renale; Tranzit intestinal prezent; scaune regulate normale, unul pe zi.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: alterat Pacientul se deplaseaz cu dificultate din cauza durerii lombare; Aparat osteo-articular: integru morfofuncional; sistem muscular: normoton, normokinetic; Micri i postur inadecvat datorit durerilor lombare bilaterale manifestate prin mers anevoios i poziie antalgic; Pentru a preveni complicaiile, pacientul va reduce, la sfatul medicului, posibilitile de micare.

5. Nevoia de a dormi i a se odihni: alterat Pacientul adoarme greu, are somn ntrerupt, agitat, superficial; Doarme insuficient 2 3 ore pe noapte i dimineaa acuz oboseal; Are ochi ncercnai. Pacientul prezint o stare de anxietate i insomnie din cauza durerilor; Pacientul are un somn insuficient cantitativ i calitativ din cauza insomniei

manifestat prin ore puine de somn sau perioade de veghe i treziri n timpul nopii, fa palid, ochii ncercnii.

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca: nealterat Pacientul poart mbrcminte lejer, uor de schimbat, hainele sunt adecvate climatului, curate i alese cu bun gust; Pacientul se poate mbrca i dezbrca singur, prevenind eventualele complicaii; Manifest interes pentru inuta vestimentar.

7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale: alterat Pacientul este afebril; prezint temperatura corpului : T = 36,8 C

8. Nevoia de a fi curat i de a-i proteja tegumentele: nealterar Prul este ngrijit; pielea este curat; unghii curate i tiate; Mucoase normal colorate, umede; Cavitatea bucal cu dentiie incomplet, fr halen fetid; Pacientul manifest interes pentru igiena corporal.

9. Nevoia de a evita pericolele: alterat Stare de agitaie datorit alterrii fizice generale; Faciesul necaracteristic, fatigabilitate marcat din cauza durerilor,

manifestat prin slbire fizic; Prezint risc de apariie a complicaiilor n cazul nerespectrii

tratamentului; Stare anxioas datorit eventualelor complicaii, manifestat prin nelinite i emoii; Pacientul colaboreaz cu echipa medicala de ngrijire.

10.Nevoia de a comunica: nealterat Pacientul poate comunica verbal, limbajul fiind clar, precis; Pacientul este lucid, orientat temporo-spaial; Comunic cu medicii i familia, este receptiv la ntrebrile echipei medicale. Funcionare adecvat a organelor de sim: acuitate vizual i auditiv, finee gustativ i a mirosului, sensibilitate tactil.

11.Nevoia de a-i practica religia: nealterat Pacientul este cretin ortodox,

 Are principii morale; apeleaz la preotul spitalului; Are cuntien de ceea ce se ntmpl n jur i acioneaz conform propriilor convingeri.

12.Nevoia de a fi util: nealterat Pacientul accept starea n care se afl depind momentele critice, este mulumit de realizrile sale de pn acum.

13.Nevoia de a nva: nealterat Pacientul are cunotinele necesare despre boal i evoluia ei; Este preocupat de starea sa de sntate.

14.Nevoia de a se recrea: nealterat Pacientul nu este sedentar, prezint interes pentru ieiri n aer liber; i place s citeasc, urmrete la televizor emisiuni de divertisment, tiri, filme, etc.

Interpretarea datelor. Nevoi afectate

1. Nevoia de a se alimenta i a se hidrata: alterat Alimentaie inadecvat din cauza durerii lombare bilaterale instalat,

manifestat prin scdera poftei de mncare. - Hidratare insuficienta datorita dificultatii de bea lichide manifestata prin varsaturi. 2. Nevoia de a elimina: alterat Pacientul prezint polakiurie, disurie; Rinichi nepalpabili; manevra Giordano pozitiv dreapta; miciuni spontane; Diureza uor redus D = 1000 ml / 24 h, din cauza calculilor renale; 3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur: alterat Pacientul se deplaseaz cu dificultate din cauza durerii lombare; Micri i postur inadecvat datorit durerilor lombare bilateral manifestate prin mers anevoios i poziie antalgic; Pentru a preveni complicaiile, pacientul va reduce, la sfatul medicului, posibilitile de micare. 4. Nevoia de a dormi i a se odihni: alterat Pacientul adoarme greu, are somn ntrerupt, agitat, superficial; Doarme insuficient 2 3 ore pe noapte i dimineaa acuz oboseal; Are ochi ncercnai. Pacientul prezint o stare de anxietate i insomnie din cauza durerilor; Pacientul are un somn insuficient cantitativ i calitativ din cauza insomniei manifestat prin ore puine de somn sau perioade de veghe i treziri n timpul nopii, fa palid, ochii ncercnii.

5. Nevoia de a evita pericolele: alterat Stare de agitaie datorit alterrii fizice; Faciesul necaracteristic, fatigabilitate marcat din cauza durerilor,

manifestat prin slbire fizic; Prezint risc de apariie a complicaiilor n cazul nerespectrii

tratamentului; Stare anxioas datorit eventualelor complicaii, manifestat prin nelinite i emoii; Pacientul colaboreaz cu echipa medicala de ngrijire.