Sunteți pe pagina 1din 25

PLAN DE INGRIJIRE

CULEGEREA DATELOR:
SURSE DE INFORMATIE:-pacient
-familia pacientului
DATE RELATIV FIXE :NUMR :PAVEL
PRENUME :OANA
SEX: feminin
STARE CIVILA :necasatorita
ORIGINE:romana
VARSTA:21 ani
LIMBA VORBITA:romana
RELIGIE :ortodoxa
ALERGII: nu prezinta
DATE VARIABILE: DOMICILIUL : JUDETUL BUZAU, COMUNA
RUSETU
-conditi de locuit : locuieste la curte ,intr-o casa,
alcatuita din 6 cameri de locuit ;bucatarie ;3holuri
baie; incalzire-centrala ;grup sanitar prezent in
casa; sursa de apa-robinet
-ocupatie :studenta
GRUPA sg. BIII; RH-+
DATA INTERNARI:6.02.2011 DATA EXTERNARI:13.02.2011
COMPORTAMENT:-comunicasi coopereaza cu cadrele medicale
-doreste vizita familiei
CONDITIPSIHO-FIZICE:-comunicare ne alterata
-stare de disconfort
RETEAUA DE SUSTINERE-familia alcatuita din parinti ;bunici si sora
DIACNOSTIC DE INTERNARE:apenticita acuta
MOTIVELE INTERNARI:-dureri in fosa iliaca dreapta
-greturi
-varsaturi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:ne semnificative
ANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE-ne semnificative
ISTORICUL BOLI: Pacienta în vârsta de 21 ani prezinta de
aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreapta,
iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta
acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat în urma cu 24 h, bolnava prezentând
varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de
urgenta.
Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si
simptome de apendicita acuta.
.
EXAMEN CLINIC GENERAL
STARE GENERALA :-buna
STARE DE NUTRITIE: –normo ponderal
STARE DE CONSTIINTA:-prezenta
TEGUMENTE SI MUCOASA:-normal colorate , calde , elastice
TESUT CONJUCTIV-ADIPOS:-reprezentat normal
SISTEM GANGLIONAL :-ne palpabil
SISTEM MUSCULAR :-moale
Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;
- zgomote cardiace normale;
-soc apexian în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclavicula;
- artere pulsatile;
- TA 120/70 mmHg;
-puls 65 b/min;
-A.V. 65 b/min
STEM ARTERO ARTICULAR :-aparent integru si mobil

APARAT DIGESTIV :-abdomen moale, dureri fosa iliaca dreapta


SISTEM NERVOS :-endocrin
APARAT UROGENITAL :-rinichi nepalpabili in lojele renale
-loje renale suple, nedureroase la percutie si
palpare
-urini clare
EXAMENUL DE IGIENA SI VIATA:
OBISNUINTE ALIMENTARE:-prezinta 2 mese pe zi si o gustare
-alimente preferate:cartofi prajiti;carne fripta ;
ciocolata
-lichide preferate :sucuri acidulate 1900-
2500ml\zi
ELIMINARI-:urina clara ,1700-1800ml\zi
-mictiuni fiziologice 3-4\zi
-scaun:-tranzit intestinal normal;pacientul prezinta 1-2 scaune\zi
-transpirati:- prezente
-varsaturi:-prezente
-expectorati;-nu prezinta
ELEMENTE DE IGIENA;-igiena este bine satisfacuta;pacienta isi
efectuiaza dusuri zilnice;lenjeria de corp si pat bine intretinuta
ACTIVITATATE DE REPAUS:priveste emisiuni transmise la
televizor,citeste asculta muzica
OBISNUINTE DE VIATA :consuma cafea 1-2 pe zi

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

DURERI ACTUALE;-dureri in fosa iliaca dreapta


-greturi
-varsaturi
-intoleranta la eforturi fizice
PROBLEME POTENTIALE:-peritonita
GRAD DE DEPENDENTA:
-din datele culese ,interpretate si analizate,se
constata ca pacienta are probleme in satisfactia urmatoarelor nevoi:

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale

1)Nevoia de a respira.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile,
centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna,
centrii care regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala,
frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica,
ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine în pozitiile
ortostatism, sezând, culcat. Respiratia este de tip costal superior.
2)Nevoia de a se alimenta si hidra ta (a bea si a manca).
Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si
umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este
usoara, eficace, cu gura închisa. Refluxul de deglutitie este prezent,
programul meselor consta în: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus
nocturn, consuma lichide în functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare
deosebite. De câteva zile nevoia este deficitara - pacienta prezinta o
dificultate în digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si
varsaturi, alimentare ocazionala, pierde în greutate.
3)Nevoia de a elimina.
Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml în
24 ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este
foarte concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi.
Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui
tranzit intestinal deficitar, pierzând astfel orarul obisnuit al eliminarii (1
scaun/zi).
Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a
imposibilitatii de a defeca.
4) Nevoia de a se misca, a pastra o buna postura.
Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de
abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie,
uneori executa exercitii fizice cu scopul de a îmbunatati randamentul
muschilor si circulatia.
Pacienta prezinta o postura inadecvata („cocos de pusca") datorita
disconfortului abdominal (dureri în epigastru) si dureri localizate în
regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si în membrul pelvin drept,
generând dificultate de deplasare.
5) Nevoia de a dormi si a se odihni.
Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi
dupa ce a servit masa de prânz, sa se culce la aceeasi ora; uneori înainte de
culcare face cu placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citeste
reviste de moda (ultimele aparitii).
Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara întreruperi,
adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute.
In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn
din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza
durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie.
6) Nevoia de a se îmbraca si dezbraca.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie,
este ordonata, îi place sa poarte haine curate tot timpul, în orice activitate
este functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului
socio-cultural.
7) nevoia de a-si mentine temperatura corpului în limite
normale.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta în limite
normale (are 376 °C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform
temperaturii; seara temperatura pacientei, în urma efortului fizic din timpul
zilei, nu depaseste limitele normale (378oC).
8) Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele.
Nevoia nu este alterata. Pacienta îsi face dus zilnic, are obiceiuri de
igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse
cosmetice pentru mentinere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt
curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele
nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii;
unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda,
catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse
de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.
9) Nevoia de a evita
pericolele.
Nevoia este deficitara.
a. Pacienta acuza durere în epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata
prin facies crispat.
b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor,
traieste într-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa între 30-60 %,
fara poluare fonica.
c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul
bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, îngrijorare.
d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa,
amigdalita).
10)Nevoia de a comunica.
Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt într-o
stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete
gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal
usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. îsi exprima clar
gândurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de
încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii,
comunica cu personalul medical.
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si
valori,de a practica religia
Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa,
asista la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine
posturile mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; îsi face timp
pentru rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori
doneaza lucruri în scopuri caritabile.
12) Nevoia de a fi util.
Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere
fizic si psihic, functiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima; uneori
are tendinta la autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii)
si este receptiva fata de opiniile celor din jur, încearca sa ia hotarâri pe baza
chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt
prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva.
13)Nevoia de a se recrea.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de
relaxare, organizeaza activitati recreative individuale sau în grup (jocuri
distractive, de echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme),
citeste cu placere orice tip de carti, reviste, ele.
14)Nevoia de a învata cum sa-si pastreze sanatatea
Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre
boala sa, îsi doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este
dornica de a acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni
infectiile respiratorii la care este predispusa.
Nevoile afectate

Obiective globale:
- pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate;
- pacienta sa aiba stabilita cauza si întinderea leziunii;
- pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea
independentei functionale;
- pacienta sa înteleaga importanta spitalizarii si a interventiei
chirurgicale.
Obiective intermediare:
- pacienta sa înteleaga importanta examenelor clinice si de laborator
pentru stabilirea diagnosticului;
- sa fie capabila pâna la sfârsitul spitalizarii sa-si recapete
independenta fata de nevoile afectate si sa aiba încredere în personalul
medico-sanitar;
- sa înteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si
totodata sa-1 respecte.
Obiective specifice:
- sa-si mentina în limite optime balanta hidro-electrolitica;
- sa aiba un somn odihnitor;
- sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca
dreapta;
- sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala,
urmarile acestei interventii, a tratamentului medicamentos.
Data Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de
ntale nursing
actual
06.02.201 A se Alimentati a) Pacienta a) Asistenta ajuta pacienta în Pacienta
1 alimenta e sa timpul varsaturilor, este
si hidrata inadecvata nu prezinte sprijinind-o; echilibrata
prin deficit greturi si - protejeaza lenjeria cu musama si nutritional,
din varsaturi, sa o aseaza în functie de
Greutatea
cauza fie pozitia pacientei;
corporala
greturilor si echilibrata - aseaza pacienta în decubit lateral
cu capul la marginea se mentine
varsaturilor hidroelectroM
c patului; constanta.
manifestata
prin si nutritional - face bilantul lichidelor ingerate Pacienta
constipatie. în 24 ore. si eliminate; prezinta o
b) Pacienta - reduce sau opreste raportul de stare
sa lichide, eventual o serveste de bine
cu putin ceai rece de musetel si
fie
(neîndulcit); confort
echilibrata
.
psihic, sa - administreaza substante acidulate
aiba o stare cu lamâie (reci), fara a
de bine. fi dulci la 2-3 ore în portii mici
(lOOml);
- alimenteaza pacienta parenteral
substituind perfuzii cu
glucoza 5% (500ml/zi) si ser
fiziologic (1500 ml/zi),
- aplica tratamentul medicamentos
la indicatia medicului:
antibiotice, vitamine, saruri
minerale;
- administreaza la indicatie
laxative;
- efectueaza la nevoie
clisma evacuatoare
Dat Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
de nursing
a fundamen actual
-tale
b)- asigura un climat cald,
confortabil, bine aerisit;
-încurajeaza pacienta sa-si
exprime emotiile si
Deficit de Pacienta sa sentimentele în legatura cu Pacienta
volum fie starea sa; -îi explica scopul este
echilibrata interventiilor.
lichidian din echilibrata
volumic si -asistenta supravegheaza pulsul,
cauza nutritional,
tensiunea arteriala,
varsaturilo nutritional nu prezinta
r în apetitul, semnele de deshidratare,
scaunul si greutatea semne
manifestat 24 ore de
corporala;
prin deshidr
scadere -pregateste
atare.
ponderala pacienta
preoperator;
-face bilantul
zilnic
hidroelectrolitic
;
-administreaza solutiile perfuzabile
prescrise de medic.
A se Disconfort Pacienta sa - asistenta asigura repaosul la pat Durerile
misca, a abdominal nu prezinte fizic si psihic în abdominale
pastra o din cauza dureri în perioadele evolutive; s-au redus.
buna procesu-lui epigastru si - administreaza medicatia prescrisa
postura inflamator fosa iliaca de medic
intestinal dreapta în (antiinflamatoare, antiinfectioasa,
mani-festat 2 zile. antialgice) si urmareste
prin du-reri în efectele medicatiei;
epigastru si - administreaza medicamentatia
fosa iliaca antispastica (la indicatia
dreapta si medicului).
greturi.
Dat Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
a fundame de
ntale nursing
actual
A evita Anxietate Sa -furnizeaza pacientei cunostintele
pericolele din diminueze necesare despre boala,
cauza anxietatea despre tratamentul de întretinere;
incertitudini pacientei, -asistenta ajuta pacienta sa
i sa i identifice factorii care-i
fata de se atrasa altereaza capacitatea de a-si
5 atentia conserva sanatatea;
prognosticul asupra -face cu pacienta un bilant al
bolii normelor fortelor si deficientelor sale;
manifestata medicale si -asigura un climat cât mai personal
de posibil: obiecte
prin
insomnie, viata ce personale aduse de acasa, etc;
îngrijorare, trebuie -ia masuri de evitare a
receptivitatii la infectii
iritabilitate. respectate
în intraspitalicesti;
24 ore. -informeaza si stabileste
Pacienta sa împreuna cu pacienta planul de
beneficieze recuperare a starii de sanatate
de un si cresterea rezistentei
mediu de organismului.
siguranta,
tara
infectii.
A-si Risc de Pacienta -asistenta aplica comprese reci,
mentine hipertermie sa-si împachetari reci, punga cu
tempera- datorita mentina gheata, frictiuni; aeriseste
temperatura încaperea;
tura procesului
corpului în -asigura îmbracaminte lejera;
constanta inflamator
limite -administreaza medicatia
manifestat
recomandata de doctor
prin fiziologice.
(antibiotice);
transpiratii Pacienta sa
-asistenta calculeaza bilantul
aiba o stare
abundente de ingesta-excreta pe 24 ore;
bine -serveste pacienta cu cantitati mari
fizic si de lichide (parenteral);
psihic. -asistenta schimba des lenjeria de
pat si de corp;
-mentine igiena tegumentelor;
Data Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de
ntale nursing
actual
-pregateste psihic pacienta înaintea Plaga
tehnicilor de recoltare si examinare. operatorie
06.02.2011 A fi curat, Alterarea Regulile de -asistenta dezinfecteaza plaga are o
a-si pro- integritatii igiena sa fie operatorie cu alcool evolutie
teja tegu- tegumentelo respectate cu medicinal 70° si aplica un pansament buna
mentele si r strictete steril;
mucoasele datorita
plagii.
A evita Durerea Sa-si -asistenta asigura tratament cu antialgice Durerile au
pericolele manifestata diminueze si antiseptice scazut în
prin semnele (masura de prevenire a complicatiilor intensitate
fata durerii în 24 septice) la indicatia
crispata ore medicului
datorita
spasmelor
musculare
A se Incapacitate Pacienta sa fie -la indicatia medicului asistenta asigura Pacienta
alimenta de echilibrata regimul hidric, este
si hidrata alimentare hidroelectroliti alimentând pacienta parenteral, prin echilibrata
cau- c perfuzii cu glucoza hidroelec-
zata de 5% l00ml, electroliti; trolitic
contra- -calculeaza necesarul de calorii;
indicatiile -face bilantul
fizice hidroelectrolitic
manifestate ; -asigura un
prin climat cald,
dificultate confortabil.
de digerare
07.02.201 A fi curat, Alterarea Regulile de -asistenta curata plaga operatorie cu Plaga
1 a-si integritatii igiena sa fie alcool 70° si apoi operatorie
proteja tegumentelor respectate cu aplica un pansament steril; are o
tegumen- datorita strictete evolutie
plagii.
Dat Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de nursing
a actual
ntale
buna

A se Imobilitate -pacienta sa -asistenta ajuta bolnava sa se Pacienta a


misca datorita se ridice din pat o sprijina, o mers
contra- deplaseze ajuta sa faca primii pasi ajutata,
indicatiilor putin cu postoperator; începe sa
s ajutor -asistenta o încurajeaza psihic se
fizice în decurs felicitându-o, dupa primele adapteze.
manifes- de progrese facute.
tata prin 24 ore
dificultatea
de a merge
A se Dificultate în -pacienta sa -asistenta identifica capacitatea si Pacienta se
îmbraca a se limitele fizice ale îmbraca cu
se îmbraca ca îmbrace, pacientei; ajutor si
si dezbrace -îi acorda timp suficient pentru a apoi
dezbraca singura, în se îmbraca si dezbraca, îi singura.
dato- termen de recomanda, daca ameteste, sa se
rita 32 îmbrace în fotoliu,
diminuarii ore; sezând;
mobilitatii -sa se -sugereaza apartinatorilor sa-i
manifestata îmbrace procure pacientei haine
prin cu ajutor, largi, usor de îmbracat, cu nod de
miscari în termen încheiere simplu.
limitate de 24 ore. încaltaminte fara siret.
(insuficiente)
, lipsa fortei.
Dificultate în -sa se -educa pacienta cu privire la Pacienta se
a se încalta si încalte, importanta vestimentatiei; îmbraca cu
descalta descalte sin- -o supravegheaza cu ce se ajutor si
gura în 32 îmbraca; apoi
ore; -sa -încurajeaza pacienta. singura.
cunoasca
importanta
Data Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de
ntale nursing
actual
satisfacerii
de a se
îmbraca si
dezbraca în
termen de
24 ore.
08.02.201 A evita Neliniste în -sa nu mai -asistenta informeaza pacienta cu Pacienta si-
1 pericolele legatura cu fie privire la masurile de a
posibilitatea nelinistita; prevenire a complicatiilor însusit
aparitiei unor -sa nu postoperatorii; informatiile
complicatii prezinte -explica pacientei cum sa participe si a înteles
complicatii. la îngrijirile necesitatea
postoperatorii (sustinerea plagii participarii
când tuseste, exercitii la îngrijirea
respiratorii, mobilizare, etc); proprie.
-îi da informatii relative la
pansament, tulburari de dren,
aparate de monitorizare.
A se Dificultate în -sa se -asistenta exploreaza preferintele Pacienta a
alimenta a se alimenta alimenteze; pacientei asupra început sa
si hidrata datorita lipsei -sa prezinte alimentelor permise si interzise; manânce
cunoasterii un -serveste pacienta cu alimente la o alimente
alimentelor apetit temperatura moderata, usor
permise, normal; la ore regulate, prezentate digerabile.
-sa fie atragator, la început putin ceai,
manifestata
echilibrata cu lingurita, (rece) apoi supe de
prin lipsa
nutritional zarzavat, legume sub
apetitulu
i în forma de pireuri, lapte dulce;
24 ore -asistenta aplica musama si o
aseaza în timpul alimentarii
pacientei pentru a prevenii
murdarirea lenjeriei de pat si de
corp ale pacientei;
-îi explica importanta reluarii
alimentarii normale.
Data Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de
ntale nursing
actual
09.02.201 A fi curat, Alterarea -regulile de -asistenta îngrijeste plaga Plaga
1 a-si integritatii igiena sa fie operatorie cu alcool medicinal operatorie
proteja tegumentelor respectate 70° si aplica un pansament steril. are o
tegument datorita pentru evolutie
ele si plagii prevenirea corespunza
mucoasele. operatorii. infectiilor. toare.
A se Pacienta Sase -asistenta încurajeaza psihic Pacienta
misca prezinta deplaseze pacienta; merge fara
imobilitate fara -îi asigura securitate absoluta; aiutor.
datorita ajutor în -o felicita pentru progresele facute
slabiciunii 24 ore. la fiecare pas.
manifestata
prin
deficienta în
miscare.
A învata Insuficienta Pacienta sa -asistenta clarifica cu pacienta Pacienta a
cunoastere înteleaga conceptiile eronate; o înteles
despre procedurile si informeaza si îi explica diferite explicatiile
interventia urmarile proceduri preoperatorii si este
chirurgicala postoperatorii (asepsia, medicatia. restrictia de putin mai
alimente), îi explica
suferita si sa înteleaga linistita
procedurile postoperatorii
provoaca îngrijirile
(importanta lor); •
probleme necesare în
-încurajeaza pacienta sa-si
manifestate convalescenta
exprime sentimentele si
prin cereri .
de nelinistea;
informatii. -îi furnizeaza date despre boala,
despre tratament si
regimul igienodietetic.
Data Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de
ntale nursing
actual
A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plaga
curat integritatii igiena sa pansament steril. operatorie
tegumentelo fie nu s-a
r respectate complicat.
datorita cu
plagii strictete.
operatorii.
10.02.2011 A se Dificultate -sa se -asistenta exploreaza preferintele Pacienta a
alimenta în a alimenteze; pacientei asupra început sa
si hidrata se alimenta -sa prezinte alimentelor permise si interzise; manânce
datorita un -asistenta aplica musama si o alimente
lipsei apetit aseaza în timpul alimentarii usor
cunoasterii normal; pacientei pentru a prevenii digerabile.
alimentelor -sa fie murdarirea lenjeriei de pat si de
permise, echilibrat corp ale pacientei;
manifestata nutritiona -asistenta administreaza regimul
prin lipsa l în recomandat de medic.
apetitului. 5
24 ore.
10.02.201 A se Pacienta Sa se -asistenta încurajeaza psihic Pacienta
1 misca prezinta deplaseze pacienta; merge
imobilitate fara -îi asigura securitate absoluta; fara
datorita ajutor în 24 -o felicita pentru progresele facute ajutor.
plagii ore. la fiecare pas;
operatorii -asistenta explica
manifestata necesitatea unei mobilizari
prin cât mai timpurii.
deficienta în
miscare,
A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plaga
curat integritatii igiena sa fie pansament steril. operatorie
tegumentelor respectate nu s-a
cu
Data Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de
ntale nursing
actual
datorita strictete. complicat.
plagii
operatorii
A se Dificultate -sase -asistenta exploreaza preferintele Pacienta a
alimenta în ai se alimenteze; pacientei asupra început sa
si hidrata alimenta -sa prezinte alimentelor permise si interzise; manânce
datorita un -asistenta aplica musama si o usor
lipsei apetit aseaza în timpul alimentarii digerabile.
cunoasterii normal; pacientei pentru a prevenii
alimentelor -sa fie murdarirea lenjeriei de pat si de
per- echilibrata corp ale pacientei;
mise, nutritional -asistenta administreaza regimul
manifestata în 24 ore. recomandat de medic.
prin lipsa
apetitului.
J.
11.02.201 A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Piaga
1 curat integritatii igiena sa fie pansament, steril. operatorie
tegumentelor respectate nus-a
datorita cu complicat.
plagii strictete. i
operatorii
12.02.201 A fi Alterarea Regulile de -se face toaleta plagii si se aplica Plasa
1 curat integritatii igiena sa fie pansament sterii. operatorie
tegumentelo respectate nu s-a
r cu complicat.
datorita strictete.
plagii
operatorii
La internare pacienta prezinta dependenta la nivelul nevoilor:
a se alimenta si hidrata = gr. 3; a elimina = gr. 2;
a se misca, a pastra o buna postura = gr.2;
- a dormi, a se odihni = gr.2;
a mentine temperatura corpului în limite normale = gr. 3; a evita pericolele
= gr. 2. Gradul de dependenta la internare este de 22, ceea ce traduce o
dependenta moderata. La 3 zile gradul de dependenta este de 19, dat de
alterarea urmatoarelor nevoi:
a se alimenta si hidrata = gr. 2; a fi curat,
a-si proteja tegumentele = gr. 3; a se misca
= gr.2;
a învata cum sa-si pastreze sanatatea = gr. 2. La 7 zile gradul de
dependenta este de 15, dat de alterarea nevoii de a-si proteja tegumentele si
mucoasele (gr. 2).
Pacientul se externeaza a opta zi cu o dependenta moderata (15) data
de alterarea nevoii de a fi ulii, având indicatia de a nu efectua eforturi fizice
mari.
ROLUL DELEGAT AL ASISTENTEI MEDICALE
Analize de laborator Explorari Tratament Dieta
functionale
Valori reale Valori
normale

Uree 23mg% 20-40 mg% Examen l.Xilinafl Regim


Glicemie 70-110mg% ecografic al 2.Algocalmin fi hidric: ceai
70mg% 11,5-15 g% abdomenului 3. Vitamina C fi rece
Hemoglobina 4.000-8.000 neîndulcit
= 14g% /mm
Leucocite =
10.000/mm3
1 Iematocrit = 36-42% 1.Glucoza 5% Regim
36% 4- (I500ml) hidric: supe
Hematii = 4,5mil/mm3 2.Ser fiziologic de zarzavat,
4mil/mm3 97oo(1000ml) ceai rece
3.Algocalmin fi neîndulcit
4.VitaminaC fi regim sodat

Hemoglobina 11,5-15 g% 1.Glucoza 5% Supe de


= 13g% 70-110 (1500ml) zarzavat
Glicemie= mg% 2.Ser fiziologic îmbogatite
85mg% 12-15" 97oo(1000ml) cu gris si
T.Quick=14" 60-120" 3.Algocalmin fi orez
T.Howell=70"
1.Glucoza 5% Regim cu
(1500ml) supe de
2.Ser fiziologic zarzavat,
brânza de
97oo(l000ml)
vaci, oua
3.Algocalmin fi
1.Glucoza 5% Regim cu
(1500ml) supe de
zarzavat,
2.Ser fiziologic
brânza de
97oo(I000ml) vaci, oua
1. Algocalmin Regim cu
tb. I supe de
zarzavat,
brânza de
vaci, oua
EPICRIZA –EVALOAREA FINALA

Pacienta in varsta de 21 ani cu diacnosticul apenticita acuta se


interneaza in sectia noastra cu simtomatologia:-dureri in fosa iliaca dreapta
si epigastru
-greturi
-varsaturi
Dupa examinare este operata .Urmand tratament si indicatiile
medicului.
Se externeaza cu indicatiile:- regim
-pansamente curate si sterile
-control periodic
-scos fire
Am efectuat manevrele tinand cont de rgulile de sepsie si asepsie si
an utilizat numai materiale de unica folosinta si sterile.

25