Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DATELOR:
SURSE DE INFORMATIE:-pacient
-familia pacientului
DATE RELATIV FIXE :NUMR :PAVEL
PRENUME :OANA
SEX: feminin
STARE CIVILA :necasatorita
ORIGINE:romana
VARSTA:21 ani
LIMBA VORBITA:romana
RELIGIE :ortodoxa
ALERGII: nu prezinta
DATE VARIABILE: DOMICILIUL : JUDETUL BUZAU, COMUNA
RUSETU
-conditi de locuit : locuieste la curte ,intr-o casa,
alcatuita din 6 cameri de locuit ;bucatarie ;3holuri
baie; incalzire-centrala ;grup sanitar prezent in
casa; sursa de apa-robinet
-ocupatie :studenta
GRUPA sg. BIII; RH-+
DATA INTERNARI:6.02.2011 DATA EXTERNARI:13.02.2011
COMPORTAMENT:-comunicasi coopereaza cu cadrele medicale
-doreste vizita familiei
CONDITIPSIHO-FIZICE:-comunicare ne alterata
-stare de disconfort
RETEAUA DE SUSTINERE-familia alcatuita din parinti ;bunici si sora
DIACNOSTIC DE INTERNARE:apenticita acuta
MOTIVELE INTERNARI:-dureri in fosa iliaca dreapta
-greturi
-varsaturi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:ne semnificative
ANTECEDENTE PATOLOGICE PERSONALE-ne semnificative
ISTORICUL BOLI: Pacienta în vârsta de 21 ani prezinta de
aproximativ 5 zile dureri difuze în epigastru si în fosa iliaca dreapta,
iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi si varsaturi. Pacienta
acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat în urma cu 24 h, bolnava prezentând
varsaturi repetate si dureri, motiv pentru care se apeleaza la serviciul de
urgenta.
Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu semne clinice si
simptome de apendicita acuta.
.
EXAMEN CLINIC GENERAL
STARE GENERALA :-buna
STARE DE NUTRITIE: –normo ponderal
STARE DE CONSTIINTA:-prezenta
TEGUMENTE SI MUCOASA:-normal colorate , calde , elastice
TESUT CONJUCTIV-ADIPOS:-reprezentat normal
SISTEM GANGLIONAL :-ne palpabil
SISTEM MUSCULAR :-moale
Sistem cardio-vascular: - zona precordiala de aspect normal;
- zgomote cardiace normale;
-soc apexian în spatiul V intercostal stâng pe linia medioclavicula;
- artere pulsatile;
- TA 120/70 mmHg;
-puls 65 b/min;
-A.V. 65 b/min
STEM ARTERO ARTICULAR :-aparent integru si mobil
1)Nevoia de a respira.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile,
centrul respirator este maturizat, cutia toracica are o expansiune buna,
centrii care regleaza respiratia functioneaza bine - are o respiratie normala,
frecventa respiratorie este buna = 17 respiratii/minut; este supla, ritmica,
ampla pe nas, miscarile toracice sunt simetrice. Respira bine în pozitiile
ortostatism, sezând, culcat. Respiratia este de tip costal superior.
2)Nevoia de a se alimenta si hidra ta (a bea si a manca).
Pacienta prezinta o denii tie buna, mucoasa bucala integra, roz si
umeda, limba este roz, gingiile sunt roz si aderente dintilor. Masticatia este
usoara, eficace, cu gura închisa. Refluxul de deglutitie este prezent,
programul meselor consta în: 3 mese si 2 gustari urmate de 10 ore de repaus
nocturn, consuma lichide în functie de nevoie, nu are obiceiuri alimentare
deosebite. De câteva zile nevoia este deficitara - pacienta prezinta o
dificultate în digestia si absorbtia medicamentelor, prezinta greturi si
varsaturi, alimentare ocazionala, pierde în greutate.
3)Nevoia de a elimina.
Nevoia este alterata. Prezinta oligurie (urina excretata sub 800ml în
24 ore datorita varsaturilor incoercibile, prezinta hiperstenurie, urina este
foarte concentrata - are densitate crescuta); prezinta greturi si varsaturi.
Bolnava este constipata, scaunul absent de 2 zile din cauza unui
tranzit intestinal deficitar, pierzând astfel orarul obisnuit al eliminarii (1
scaun/zi).
Pacienta prezinta irilabilitate si cefalee din cauza varsaturilor si a
imposibilitatii de a defeca.
4) Nevoia de a se misca, a pastra o buna postura.
Nevoia este partial satisfacuta. Pacienta realizeaza miscari de
abductie, adductie, flexie-extensie, rotatie, pronatie, supinatie, circumductie,
uneori executa exercitii fizice cu scopul de a îmbunatati randamentul
muschilor si circulatia.
Pacienta prezinta o postura inadecvata („cocos de pusca") datorita
disconfortului abdominal (dureri în epigastru) si dureri localizate în
regiunea fosei iliace drepte, durerea iradiind si în membrul pelvin drept,
generând dificultate de deplasare.
5) Nevoia de a dormi si a se odihni.
Pacienta obisnuieste sa doarma 6-7 ore pe noapte si 1-2 ore pe zi
dupa ce a servit masa de prânz, sa se culce la aceeasi ora; uneori înainte de
culcare face cu placere o baie calda, serveste o cana de lapte cald si citeste
reviste de moda (ultimele aparitii).
Somnul este regenerator, calm, Iara cosmaruri, fara întreruperi,
adoarme cu usurinta si se trezeste odihnita, are vise agreabile, placute.
In ultimele doua zile pacienta este obosita deoarece somnul nocturn
din ultimele 24 ore, nu a fost calitativ si cantitativ normal din cauza
durerilor din epigastru si fosa iliaca dreapta, a avut insomnie.
6) Nevoia de a se îmbraca si dezbraca.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie,
este ordonata, îi place sa poarte haine curate tot timpul, în orice activitate
este functionala, estetica; poarta vesminte adecvate climatului, statutului
socio-cultural.
7) nevoia de a-si mentine temperatura corpului în limite
normale.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta în limite
normale (are 376 °C); culoarea tegumentelor se mentine normala conform
temperaturii; seara temperatura pacientei, în urma efortului fizic din timpul
zilei, nu depaseste limitele normale (378oC).
8) Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele.
Nevoia nu este alterata. Pacienta îsi face dus zilnic, are obiceiuri de
igiena si curatenie potrivit modei: o coafura anume, foloseste produse
cosmetice pentru mentinere si înfrumusetare; are par scurt; urechile sunt
curate, de configuratie normala, nasul are mucoasa nazala umeda, fosele
nazale sunt libere; cavitatea bucala: dentitie buna, completa, fara carii;
unghiile sunt curate, taiate scurt, au culoare roz, pielea e curata, neteda,
catifelata, pigmentata normal; îsi spala dintii de 3 ori/zi, foloseste produse
de calitate; îsi spala parul de doua ori pe saptamâna.
9) Nevoia de a evita
pericolele.
Nevoia este deficitara.
a. Pacienta acuza durere în epigastru si fosa iliaca dreapta manifestata
prin facies crispat.
b. Practica metode de destindere, de relaxare si de control al emotiilor,
traieste într-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa între 30-60 %,
fara poluare fonica.
c. Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul
bolii manifestata prin insomnie, iritabilitate, îngrijorare.
d. Pacienta prezinta predispozitie la infectii respiratorii (gripa,
amigdalita).
10)Nevoia de a comunica.
Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt într-o
stare de buna functionare (acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete
gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa), are un debit verbal
usor cu ritm moderat, foloseste un limbaj clar, precis. îsi exprima clar
gândurile, are o imagine pozitiva de sine, are o atitudine receptiva si de
încredere în altii, stabileste relatii armonioase în familie, cu prietenii,
comunica cu personalul medical.
11) Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si
valori,de a practica religia
Nevoia este satisfacuta. Pacienta este de credinta cresti n-ortodoxa,
asista la slujbele religioase din zilele de duminica si la sarbatorile mari, tine
posturile mari si pe cele de miercurea si vinerea de peste an; îsi face timp
pentru rugaciune si meditatii, participa la fapte de umanitate. Uneori
doneaza lucruri în scopuri caritabile.
12) Nevoia de a fi util.
Nevoia nu este alterata. Pacienta este integra din punct de vedere
fizic si psihic, functiile fiziologice îndeplinesc o activitate optima; uneori
are tendinta la autocritica (atitudine critica fata de ideile si actiunile proprii)
si este receptiva fata de opiniile celor din jur, încearca sa ia hotarâri pe baza
chibzuintei proprii (ca o forma de exprimare a independentei vointei). Sunt
prezente starile de stima de sine si imagine de sine pozitiva.
13)Nevoia de a se recrea.
Nevoia este satisfacuta. Pacienta efectueaza diverse tehnici de
relaxare, organizeaza activitati recreative individuale sau în grup (jocuri
distractive, de echilibrare si tonificare, auditii muzicale, vizionari de filme),
citeste cu placere orice tip de carti, reviste, ele.
14)Nevoia de a învata cum sa-si pastreze sanatatea
Nevoia este deficitara. Pacienta are cunostinte insuficiente despre
boala sa, îsi doreste sa afle mai multe amanunte despre acest lucru, este
dornica de a acumula cunostinte noi; nu cunoaste metode de a preveni
infectiile respiratorii la care este predispusa.
Nevoile afectate
Obiective globale:
- pacienta sa revina la nivelul optim de sanatate;
- pacienta sa aiba stabilita cauza si întinderea leziunii;
- pacienta sa fie de acord cu tratamentul medical pentru recapatarea
independentei functionale;
- pacienta sa înteleaga importanta spitalizarii si a interventiei
chirurgicale.
Obiective intermediare:
- pacienta sa înteleaga importanta examenelor clinice si de laborator
pentru stabilirea diagnosticului;
- sa fie capabila pâna la sfârsitul spitalizarii sa-si recapete
independenta fata de nevoile afectate si sa aiba încredere în personalul
medico-sanitar;
- sa înteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-1 cunoasca si
totodata sa-1 respecte.
Obiective specifice:
- sa-si mentina în limite optime balanta hidro-electrolitica;
- sa aiba un somn odihnitor;
- sa-i dispara durerea de la nivelul regiunii epigastrice si fosa iliaca
dreapta;
- sa-si diminue anxietatea cu privire la interventia chirurgicala,
urmarile acestei interventii, a tratamentului medicamentos.
Data Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de
ntale nursing
actual
06.02.2011 A se Alimentati a) Pacienta a) Asistenta ajuta pacienta în Pacienta
alimenta e sa timpul varsaturilor, este
si hidrata inadecvata nu prezinte sprijinind-o; echilibrata
prin deficit greturi si - protejeaza lenjeria cu musama si nutritional,
din varsaturi, sa o aseaza în functie de
Greutatea
cauza fie pozitia pacientei;
corporala
greturilor si echilibrata - aseaza pacienta în decubit lateral
cu capul la marginea se mentine
varsaturilor hidroelectroM
c patului; constanta.
manifestata
prin si nutritional - face bilantul lichidelor ingerate Pacienta
constipatie. în 24 ore. si eliminate; prezinta o
b) Pacienta - reduce sau opreste raportul de stare
sa lichide, eventual o serveste de bine
fie cu putin ceai rece de musetel si
echilibrata (neîndulcit); confort
.
psihic, sa - administreaza substante acidulate
aiba o stare cu lamâie (reci), fara a
de bine. fi dulci la 2-3 ore în portii mici
(lOOml);
- alimenteaza pacienta parenteral
substituind perfuzii cu
glucoza 5% (500ml/zi) si ser
fiziologic (1500 ml/zi),
- aplica tratamentul medicamentos
la indicatia medicului:
antibiotice, vitamine, saruri
minerale;
- administreaza la indicatie
laxative;
- efectueaza la nevoie
clisma evacuatoare
Dat Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
de nursing
a fundamen actual
-tale
b)- asigura un climat cald,
confortabil, bine aerisit;
-încurajeaza pacienta sa-si
exprime emotiile si
Deficit de Pacienta sa sentimentele în legatura cu Pacienta
volum fie starea sa; -îi explica scopul este
echilibrata interventiilor.
lichidian din echilibrata
volumic si -asistenta supravegheaza pulsul,
cauza nutritional,
tensiunea arteriala,
varsaturilo nutritional nu prezinta
r în apetitul, semnele de deshidratare,
scaunul si greutatea semne
manifestat 24 ore de
corporala;
prin deshidr
scadere -pregateste
atare.
ponderala pacienta
preoperator;
-face bilantul
zilnic
hidroelectrolitic
;
-administreaza solutiile perfuzabile
prescrise de medic.
A se Disconfort Pacienta sa - asistenta asigura repaosul la pat Durerile
misca, a abdominal nu prezinte fizic si psihic în abdominale
pastra o din cauza dureri în perioadele evolutive; s-au redus.
buna procesu-lui epigastru si - administreaza medicatia prescrisa
postura inflamator fosa iliaca de medic
intestinal dreapta în (antiinflamatoare, antiinfectioasa,
mani-festat 2 zile. antialgice) si urmareste
prin du-reri în efectele medicatiei;
epigastru si - administreaza medicamentatia
fosa iliaca antispastica (la indicatia
dreapta si medicului).
greturi.
Dat Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
a fundame de
ntale nursing
actual
A evita Anxietate Sa -furnizeaza pacientei cunostintele
pericolele din diminueze necesare despre boala,
cauza anxietatea despre tratamentul de întretinere;
incertitudini pacientei, -asistenta ajuta pacienta sa
i sa i identifice factorii care-i
fata de se atrasa altereaza capacitatea de a-si
5 atentia conserva sanatatea;
prognosticul asupra -face cu pacienta un bilant al
bolii normelor fortelor si deficientelor sale;
manifestata medicale si -asigura un climat cât mai personal
de posibil: obiecte
prin
insomnie, viata ce personale aduse de acasa, etc;
îngrijorare, trebuie -ia masuri de evitare a
receptivitatii la infectii
iritabilitate. respectate
în intraspitalicesti;
24 ore. -informeaza si stabileste
Pacienta sa împreuna cu pacienta planul de
beneficieze recuperare a starii de sanatate
de un si cresterea rezistentei
mediu de organismului.
siguranta,
tara
infectii.
A-si Risc de Pacienta -asistenta aplica comprese reci,
mentine hipertermie sa-si împachetari reci, punga cu
tempera- datorita mentina gheata, frictiuni; aeriseste
temperatura încaperea;
tura procesului
corpului în -asigura îmbracaminte lejera;
constanta inflamator
limite -administreaza medicatia
manifestat
recomandata de doctor
prin fiziologice.
(antibiotice);
transpiratii Pacienta sa
-asistenta calculeaza bilantul
aiba o stare
abundente de ingesta-excreta pe 24 ore;
bine -serveste pacienta cu cantitati mari
fizic si de lichide (parenteral);
psihic. -asistenta schimba des lenjeria de
pat si de corp;
-mentine igiena tegumentelor;
Data Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de
ntale nursing
actual
-pregateste psihic pacienta înaintea Plaga
tehnicilor de recoltare si examinare. operatorie
06.02.2011 A fi curat, Alterarea Regulile de -asistenta dezinfecteaza plaga are o
a-si pro- integritatii igiena sa fie operatorie cu alcool evolutie
teja tegu- tegumentelo respectate cu medicinal 70° si aplica un pansament buna
mentele si r strictete steril;
mucoasele datorita
plagii.
A evita Durerea Sa-si -asistenta asigura tratament cu antialgice Durerile au
pericolele manifestata diminueze si antiseptice scazut în
prin semnele (masura de prevenire a complicatiilor intensitate
fata durerii în 24 septice) la indicatia
crispata ore medicului
datorita
spasmelor
musculare
A se Incapacitate Pacienta sa fie -la indicatia medicului asistenta asigura Pacienta
alimenta de echilibrata regimul hidric, este
si hidrata alimentare hidroelectroliti alimentând pacienta parenteral, prin echilibrata
cau- c perfuzii cu glucoza hidroelec-
zata de 5% l00ml, electroliti; trolitic
contra- -calculeaza necesarul de calorii;
indicatiile -face bilantul
fizice hidroelectrolitic
manifestate ; -asigura un
prin climat cald,
dificultate confortabil.
de digerare
07.02.201 A fi curat, Alterarea Regulile de -asistenta curata plaga operatorie cu Plaga
1 a-si integritatii igiena sa fie alcool 70° si apoi operatorie
proteja tegumentelor respectate cu aplica un pansament steril; are o
tegumen- datorita strictete evolutie
plagii.
Dat Nevoi Diagnostic Obiective Interventii Evaluare
fundame de nursing
a actual
ntale
buna
25