Sunteți pe pagina 1din 24

PLANUL DE NGRIJIRE PENTRU PACIENTUL A.R. CU ENTEROCOLITA ACUTA 1.Culegerea datelor. 1.1.

Date privind identitatea pacientului Date relativ stabile: Nume: A. Prenume: R. Vrsta: 27 ani Sexul: M Religia: Catolica Nationalitatea: Romna Stare civila: Casatorit Ocupatie: Profesor Date variabile: Domiciliu: Bucov, judetul Prahova Conditii de viata: -pacientul locuieste cu familia ntr-o casa cu 5 camere, salubre, bine ncalzite; -pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool; -dispune de venituri materiale bune; Conditii de munca: satisfacatoare Gusturi personale si obiceiuri: -pacientul prefera carnea de porc, cartofii prajiti si sosuri; -pacientul face dus zilnic, baie generala o data pe saptamna si toaleta cavitatii bucale de 2 ori/zi. Mod de petrecere a timpului liber: -vizioneaza programele TV, iese n oras cu familia Relatii cu familia, prietenii si colegii: foarte bune 1.2.Date privind starea de sanatate anterioara 1.2.a)Date antopometrice: -greutate corporala - 79 kg; -naltime - 1,81 m -grup sangvin AB IV

-RH (+) 1.2.b)Limite senzoriale: -pacientul poarta ochelari; -acuitate auditiva normala; -acuitate tactila normala; -acuitate gustativa normala -somnul - normal, linistitor, odinitor; -mobilitate - pacientul se poate deplasa singur, dar cu mare auza ametelii; dificultate din c

-alimentatia - trei mese principale, doua gustari; lichide ingerate - 1-2 l/zi; -eliminari - mictiuni fiziologice normale: 1 scaun/zi; -nu prezinta alergii alimentare sau medicamentoase. Pacientul a facut toate vaccinarile corespunzatoare vrstei. -neaga afectiuni infecto - contagioase de tip TBC, SIDA, LUES si hepatica. 1.2.c)Antecedentele hetero-colaterale: fara importanta 1.2.d)Antecedentele personale patologice: apendictomie la 14 ani 1.3.Informatii legate de boala 1.3.a)Motivele internarii: Pacientul prezinta: -greturi; -varsaturi; -scaune subtiri, lichide - 10/zi; -crampe abdominale; -paloare. 1.3.b)Istoricul bolii: Pacientul n vrsta de 27 ani, fara antecedente patologice, care n urma cu cteva ore p rezenta greturi, varsaturi, scaune subtiri, crampe abdominale si paloare. 1.3.c)Diagnosticul de internare: Enterocolita acuta 1.3.d)Data internarii: 17.11.2007, ora 13.30. 1.3.e)Examen clinic pe aparate: -stare generala alterata; -tegumente si mucoase: palide, umede, tegumente integre, reci;

-sistem ganglionar limfatic neglijabil; -sistem osteo - articular: integru, articulatii mobile. -sistem musculo - adipos: bine reprezentat; -aparat respirator: torace - normal conformat, mobil, cu respiratia; -murmur vezicular prezent, bilateral; -R=18 r/minut Aparat cardio - vascular: -matitate cardiaca n limite normale; -soc apexian n spatiul V intercostal stng; -zgomote cardiace ritmice; -T.A. 120/65 mm Hg; AV - 78/min -artere periferice pulsatile; -retea venoasa periferica normala. Aparat digestiv si anexe: -dentitie normala, corespunzatoare vrstei, gingii aderente la dinti; -tranzit intestinal sever afectat; -dureri abdominale; -ficat si splina n limite fiziologice; -scaune diareice multiple. Aparat uro - genital: -loji renale libere, nedureroase; -Giordano (-) bilateral; -mictiuni fiziologice; -urini normocrome; -organele genitale externe normal conformate; -S.N.C.: OTS; -ROT: prezente bilateral. ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR PACIENTULUI A.R. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE NNr. crt.

Nevoia fundamentala Manifestari de independenta Manifestari de dependenta Surse de dificultate 0 1 2 3 4 1 1 Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie -frecventa respiratorie normala vrstei 17 r/min, respiratii ritmice, fara zgomote patologice; -miscari respiratorii libere; -aplitudine normala, egala, 22 Nevoia de a bea si de ambele hemitorace.

de a mnca -greata, varsaturi; -crampe abdominale; -lipsa poftei de mncare -procesul inflamator intestinal 3 3 Nevoia de a elimina -scaune apoase si multiple; -transpiratii; -risc de deshidratare -procesul inflamator intestinal 44 Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -adinamie; -crampe abdominale; -varsaturi -discomfort abdominal 55

Nevoia de a dormi si de a se odihni -pacientul doarme ore suficiente de somn (6-8 ore) si are somn calm, fara cosmar uri, adoarme cu usurinta si se trezeste odihnit 66 Nevoia de a se mbraca si dezbraca -pacientul se poate mbraca singur, si alege vestimentatia n functie de anotimp si s tare psihica 77 Nevoia de a-si mentine temperatura corpului n limite normale -usoara hipertermie - 38,3 0 C -procesul inflamator intestinal 88 Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a-si proteja tegumentele si mucoasele -par curat, ngrijit; -urechi de conformitate normala, curate; -cavitate bucala, nas cu mucoasa umeda si roz, gingii aderente dintilor si roz; -unghii taiate scurt, ngrijite; -pacientul are deprinderi igienice normale, prezinta aspect curat, ngrijit

9 9 Nevoia de a comunica -functionarea adecvata a organelor de simt; -debit verbal regulat; -exprimare usoara; -imagine pozitiva despre sine 110 Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori -are convingeri fata de realitate; -pacientul face rugaciuni la masa si seara 111 Nevoia de a fi preocupat n privinta realizarii -pacientul ia singur decizii; -uneori si manifesta si stari de bucurie -

112 Nevoia de a evita pericolele -starea generala alterata -alterarea tranzitului intestinal 113 Nevoia de a nvata cum sa-si pastreze sau sa-si recupereze sanatatea -pacientul prezinta dorinta de a nvata despre cum sa-si recapete starea de sanata te cu usurinta, cunostinte medicale

114 Nevoia de a se recrea -momentan pacientul nu se poate recrea, fiind preocupat de vindecare -boala n sine; -frica de complicatii 2.2.a)Probleme actuale de dependenta: -durere abdominala; -dificultatea de a se alimenta si hidrata; -greturi si varsaturi; -diaree; -hipertermie; -anxietate;

-vulnerabilitatea fata de pericole; -dificultatea de a se odihni; -deficit de cunostinte medicale. 2.2.b)Probleme potentiale: -risc de deshidratare; -risc de transmitere a infectiei. 2.3.Stabilirea gradului de dependenta: (11) -dependenta moderata - bolnavul este partial dependent n satisfacerea nevoilor fu ndamentale pentru o perioada de timp, recurgnd la ajutorul unei alte persoane; -dependenta este temporara, independenta va surveni atunci cnd pacientul are prob lema medicala rezolvata, dar mai ales cnd este pregatit sa urmeze ntocmai prescrip tiile medicului (cnd poseda cunostintele necesare). PLANIFICAREA NGRIJIRILOR PACIENTULUI A.R. 1.OBIECTIVE: -pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic n 24 - 48 ore; -pacientul sa prezinte temperatura corporala n limite normale n 1 - 2 zile; -pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata i nternarii; -pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe to t timpul internarii; -pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii; -pacientul sa aiba o stare de confort fizic, iar disparitia diareei n 1- 2 zile; -pacientul sa fie echilibrat psihic n decurs de 3 zile; -pacientul sa-si satisfaca singur nevoile n decurs de 3 zile; -pacientul sa capete cunostinte medicale n termen de 24 ore si sa prezinte ntelege rea lor n decurs de 2 zile. 2.INTERVENTII ZILNICE: -asigur conditiile de microclimat si mediu securizat: salon aerisit, temperatura si umiditate optime (22 0 C), lipsa curentilor de aer; -schimb lenjeria de pat si de corp; -supraveghez, masor si notez functiile vitale si vegetative; -administrez medicatia prescrisa de medic; -efectuez toaleta de regiuni (daca este cazul); -colaborez cu echipa de ngrijire;

-asigur regimul alimentar corespunzator evolutiei bolii; -pregatesc bolnavul pentru recoltarea produselor biologice si patologice si pent ru examenele de laborator; -supraveghez comportamentul bolnavului; -ntocmesc bilantul ingera - excreta; -pregatesc materialele si instrumentele necesare recoltarii; -sustin educatia pentru sanatate; -verific gradul de luare la cunostinta de catre bolnav a informatiilor primite. 4.APLICAREA PLANULUI DE NGRIJIRI A PACIENTULUI A.R. APLICAREA NGRIJIRILOR Probleme de dependenta Obiective INTERVENTII Evaluare Autonome Delegate 1.Durere abdominala -pacientul sa beneficieze de conditii de microclimat si mediu securizat; -pacientul sa fie investigat si tratat corespunzator diagnosticului si zilei de boala; -amplasez pacientul n salon, n functie de starea sa, afectiune receptionate; -asigur conditii de mediu adecvate, fara curenti de aer, surse de infectie, zgomote deranjante;

-masor functiile vitale ale pacientului (P, R, T, T.A), diureza, scaun, greutate corporala; -calculez bilantul ingesta-excreta; -observ orice modificare aparuta n starea bolnavului la F.O.; -pregatesc pacientul pentru orice explorare; -pregatesc materialele, instrumentele, solutiile pentru explorari; -transport probele de laborator n sectorul clinic; -aduc rezultatele probelor la F.O. -se efectueaza ecografie abdominala n scop explorator; -recoltez produse biologice de la pacient; -recoltez snge pentru hemoleucograma, ionograma, transaminaze bilirubinemie; -examen coprocultura si coproparazitologic; -nsotesc bolnavul la explorari; -administrez medicamente prescrise de medic. 17.11.2007 T.A=125/70 mm Hg R=18 r/min T=38,3 0 C Ficat cu dimensiuni usor marite. Colecist moderat, destins, cu pereti hiperecogenici, ciudat, septat incomplet. -Glicemie 105 mg/dj -Sidermie 59,0 micrograme % -VSH 76 mm/h -Timp de protombina 14 sec -Fibrinogen 850 mg % Amilazemie 9 U/l -Uree 38,4 mg/dl 2.Dificultate de a se alimenta si hidrata - risc de deshidratare -pacientul sa fie echilibrat hidroelectrolitic n 24-48 ore;

-pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata perioada internarii; -pacientul sa fie supravegheat atent pe tot timpul internarii; -pacientul sa aiba o alimentatie completa n circa 10 zile -reechilibrez hidroelectrolitic pacientul, prin regim hidric 24-48 ore (apa si z eama de orez), apoi regim alimentar de tranzitie, orez fiert n apa, brnza de vaci, carne fiarta; -observ instalarea unor reactii adverse la administrarea medicamentelor

Administrez la indicatia medicului: -Scobutil 1x2 f/zi; -Algocalmin 1x2 f/zi; -Papaverina 1x2 f/zi; -Amoxicilina 500 mg la 8 ore -Metoclopramid 1x2 f/zi 17, 18.11.2007 -pacientul ncearca sa se adapteze la noul sau rol, declara ca durerea nu mai este chiar asa de evidenta. 19,20.11.2007 -pacientul si reia ncet-ncet functia digestiva 21,22.11.2007 -stare generala ameliorata T Hewell = 230 sec

-pacientul sa fie alimentat conform diagnosticului si zilei de boala, pe tot par cursul spitalizarii -explorez nivelul de cunostinte al pacientului despre alimente, modul lor de pre parare si despre respectarea meselor; -permit pacientului sa-si aleaga alimentele n functie de preferinte, dar sa respe cte indicatiile medicului (regimul); -reechilibrez hidroelectrolitic pacientul prin regim hidric 24-48 ore (apa si ze ama de orez), apoi regim alimentar de tranzitie, orez fiert n apa, brnza de vaci, carne fiarta, ou fiert moale, dupa 8-10 zile se pot introduce laptele si mezelur

ile

Administrez la indicatia medicului: -Scobutil 1x2 f/zi; -Algocalmin 1x2 f/zi; -Papaverina 1x2 f/zi; -Amoxicilina 500 mg la 8 ore -Metoclopramid 1x2 f/zi TGO=25U/L TGP=30U/L Chol=161 mg/dl TRG=100 mg/dl Creatinina=0,93 mg/dl Na=132 mmol/l K=3,9 mmol/l Cl=203 mmol/l Ex. Urina: Densitate=1015 Ph=5 Leu=neg Nitrati=steril Rare epitelii, rare oxalatii de calciu 3.Greturi si varsaturi -pacientul sa aiba o stare de confort fizic n urmatoarele 3 zile, iar disparitia diarei n timp de 1-2 zile; -pacientul sa fie echilibrat psihic n decurs de 3 zile;

-asigur repausul fizic si psihic al pacientului; -mentin igiena tegumentelor, a lenjeriei; -administrez tratamentul antispastic

17.11.2007 -pacientul prezinta greturi si varsaturi 18,19.11.2007 -pacientul declara o mbunatatire a starii generale 20, 21.11.2007 -pacientul nu mai prezinta greturi sau varsaturi 23.11.2007 -stare generala buna

-servesc pacientul cu alimente la temperatura acceptabila, prezentate atragator si la ore fixe; -calculez ratia calorica 24 ore n functie de activitate si vrsta

4.Diaree -pacientul sa-si recapete echilibrul hidric si nutritional n 1-2 zile -recoltez produsele pentru examen bacteriologic (coprocultura); -mentin permanent legatura cu apartinatorii pacientului; -ncurajez permanent; -educ membrii familiei n privinta dietei

17.11.2007 -pacientul prezinta stare de sanatate alterata, cu diaree 18, 19.11.2007 -pacientul simte o ameliorare, nu mai prezinta scaune

20,21, 22.11.2007 -stare de sanatate buna 5.Hiper-termie -pacientul sa prezinte temperatura corporala n limite normale n 1-2 zile -masor temperatura corpului si notez n foaia de temperatura; -supraveghez manifestarile de deshidratare, aspectul tegumentelor, diureza, puls ul, T.A., comportamentul pacientului -administrez tratament antiinfectios recomandat de medic 17.11.2007 -pacientul prezinta hipertermie (38,3 0 C) 18, 19, 20.11.2007 temperatura n limite normale 21, 22.11.2007 temperatura n limite normale 6.Anxietate -pacientul sa fie echilibrat psihic n decurs de 3 zile; -sustin permanent pacientul, ncurajndu-l; -calculez bilantul ingesta-excreta; -observ permanent starea pacientului si raportez medicului orice modificare apar uta n starea de sanatate a pacientului; -ncurajez pacientul sa-si exprime temerile si ai dau exemple de cazuri care s-au recuperat foarte repede

7.Vulnerabilitate fata de pericole. Risc de transmitere a infectiei -pacientul sa-si satisfaca singur nevoile n decurs de 3 zile; -pacientul sa nu devina sursa de infectie pentru alte persoane pe toata durata i nternarii

-respect masurile de prevenire a infectiilor noscomiale; -educ pacientul cu privire la masurile de prevenire a infectiilor

17.11.2007 -pacientul respecta regulile de igiena 18, 19.11.2007 -pacientul se conformeaza regulilor de igiena 20, 21, 22.11.2007 -stare generala ameliorata 8.Dificultate de a se odihni. 9.Deficit de cunostinte medicale -pacientul sa doarma ore suficiente de somn si sa se trezeasca odihnit n decurs d e 2-3 zile -asigur conditii de favorizare a somnului, semiobscuritate; -rog ceilalti membri ai echipei de ngrijire sa procedeze asemanator pentru a ajut a pacientul sa se odihneasca; -la ora de vizita a pacientilor de catre medic va fi externat

17.11.2007 pacientul nu prezinta interes pentru cunostinte medicale18,19.11.2007 -pacientul ntreaba despre tratament, modalitati de recuperare a sanatatii 20, 21, 11.2007 -pacientul a demonstrat ca a acumulat cunostintele medicale din spital SCHEMA DE TRATAMENT AL PACIENTULUI A.R. 1.Denumire 2.Doza unica 3.Doza pe 24 ore 4.Actiune si indicatii

5.Reactii adverse 6.Contraindicatii ERCEFURIL 1 Cp 4 Cp -activitate antibacteriana larga, cuprinznd microroganismele enteropatogene pentr u om, Campylobacter jejuni, Shigella, Salmonella si E coli; -efectul se manifesta numai la nivelul lumenului intestinal, medicamentul fiind neresorbabil - ca urmare nu apar efecte secundare. Indicat n: -diaree acuta si cronica; -colite acute si cronice; -diareea reziduala dupa dizenterie METOCLOPRAMID 1 fiola 2fiole -varsaturi de etiologie variata, preventiv n chimioteraia antitumorala, gastropar eza diabeticilor, adjuvant n explorarea functionala a stomacului si duodenului, p rofilaxia greturilor si vomelor postoperatorii, usurarea intubarii interstinale cnd pilorul este dificil de trecut, sughit, migrena -poate produce efecte extra piramidale, mai frecvent la copii, tineri si batrni; -poate simula secretia de prolactina, producnd galactoree -poate produce dureri abdominale diaree -nu se administreaza imediat dupa interventii chirurgicale pe abdomen

PIAFEN 1 fiola 2 fiole -toate tipurile de dureri, inclusiv post-operatorii, colici renale si biliare -efecte alergice cutanate, leocupernie si noduli cutanati -leucopernie, alergie la pirazoli PAPAVERINA 1 fiola 2 fiole -antispastic n litiaza biliara, colecistita, colangita, litiaza renala, pielita, cistita -adjuvant n ulcer gastric si duodenal, gastrita, enterita, colita, colon iritabil , pancreatita, dismenorice, anexita -glaucom, aritmii cardiace, hipertensiune intracraniana ALGOCALMIN 1 fiola 2 fiole -toate tipurile de dureri, inclusiv post-operatorii, colici renale si biliare -efecte alergice cutanate, leucopenie, noduli cutanati -leucopenie, alergie la pirazoli SCOBUTIL 1 fiola

2 fiole -antispastic predominant pe aparatul digestiv, cai urinare, uter Hiposali-vatie, somnolen-ta, diminu-area reflectivi-tatii -glaucom; -abdomen acut PROBE DE LABORATOR ALE PACIENTULUI A.R. Numele probei Tehnica de recoltare Valori normale Valorile pacientului 1.Timp Quick Punctie venoasa 9 ml snge + 1 ml oxalat T.Q.=12 - 14 11 12 11 2.Timp Howell Punctie venoasa 9 ml snge + 1 ml oxalat T.H. =1 1 30 11 -21 30 11 160 11 3.Colesterolemie Punctie venoasa, vacutainer cu dop rosu 1,80 - 2,80 g 0 /00

3,35 g 0 /00 4.VSH Punctie venoasa 1,6 ml snge + 0,4 ml citrat de Na 1 - 10 mm/ora 7 - 13 mm/2 ore 10 mm/1 ora 5.Ionograma serica Punctie venoasa 10 ml snge pe sticlute heparinate Na=135-152 m Eq/l K + =3,5-5,4 m Eq/l Cl - =94-111 m Eq/l Ca 2+ =4,5-5,5 m Eq/l Fe 3+ =80-120 y% I 1 =3-8y% P + =2-4 MG Mg=1,8-3,4 mg % Cu + =80-107 % Na=137,7 m Eq/l K + = 4,10 m Eq/l Ca 2+ = 4,7 m Eq/l Fe 3+ =100 m Eq/l 6.Glicemie Punctie venoasa 5 ml snge sau 2 ml snge + 4 ml florura de Na uscat 0,80-1,20 mg % 94 mg % 7.Fibrinogen

Punctie venoasa 4,5 ml snge + 0,5 ml citrat de Na 200 - 400 mg 241 mg % 8.Lipidemie Punctie venoasa 5 - 10 ml snge 600 - 800 mg 815 mg % 9.Transaminaze Punctie venoasa 5 - 10 ml snge TGO=2 - 20 U.I. TGP = 2 - 16 U.I. 17,8 U.I. 19,60 U.I. 10.Creatinina Punctie venoasa 5 - 10 ml snge 0,6 - 1, 20 mg % 1,19 mg % 11.Hemocultura Recoltarea sngelui prin punctie venoasa pe mediu de cultura Negativa Negativa 12.Uree sanguina

Se recolteaza prin punctie venoasa 5 - 10 ml snge 0,20 - 0,40 g %0 0,40 g %0 13.Examen de urina Sumar de urina Culoare galben citrin Ph acid Densitate 1010 - 1025 Urdulinogen: normal Sedimente: rare epitelii Leucocite: foarte rare Glucoza: absenta Pigmenti biliari: absenti -rare epitelii -frecvente leucocite -numeroase hematii 14.Urocultura Dupa toaleta riguroasa a organelor genito - urinare, se recolteaza urina din mij locul jetului urinar ntr-o eprubeta sterila -negativa -negativa 15.Coprocultura Se recolteaza scaun n recipiente sterile speciale, din trei locuri diferite -negativa -negativa

EXTERNAREA PACIENTULUI A.R. Data externarii: 22.11.2007 Numarul de zile de spitalizare: 6 Diagnostic la externare: enterocolita acuta Starea pacientului la externare: pacientul n vrsta de 27 ani, internat pentru star e de sanatate alterata, greata, varsaturi, crampe abdominale si scaune apoase, m ultiple si paloare, se externeaza cu stare de sanatate buna. BILANTUL AUTONOMIEI -tegumente si mucoase normal colorate, integre, turgor normal; -sistem ganglionar limfatic: nepalpabil; -sistem osteoarticular integru, articulatii mobile; -sistem musculo-adipos: normal reprezentat; -aparat respirator: torace normal conformat, mobil cu respiratia, murmur vezicul ar prezent bilateral, R=10 r/min; -aparat cardio - vascular: matitate cardiaca n limite normale, soc apexian n spati ul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice; -artere periferice pulsatile; -retea venoasa periferica normala. RECOMANDARI LA EXTERNARE -regim alimentar echilibrat, conform indicatiilor medicului; -consumul de apa numai de la surse sigure, daca este posibil apa plata; -sa spele ouale nainte de a le sparge, cu apa si cu detergent si sa nu consume ma i ales oua de rata; -fierberea carnii nainte de preparare si procurarea ei numai de la surse autoriza te; -evitarea consumului de conserve; -evitarea afumaturilor; -evitarea produselor din lapte ce nu prezinta calitati organoleptice corespunzat oare; -respectarea tratamentului medicamentos; -control periodic la medicul de familie; -revenirea, acutizarea si prezenta simptomelor si la alti membri ai familiei imp une, de urgenta, prezentarea la medic PROBLEME LA EXTERNARE

-inapetenta; -sindrom de denutritie severa cu multiple manifestari carentiale. PROBLEME DE RECUPERARE -va respecta regimul alimentar conform indicatiilor medicului; -va evita consumul de alimente reci; -va evita bauturile fermentate; -va respecta conditiile de igiena (spalarea minilor, spalarea fructelor); -va continua tratamentul ambulatoriu cu: Saprosan, Mexaform asociate cu vitamine din complexul B timp de 5-7 zile. n caz de borborisme, ingerarea de solutie de Novocaina 1-2% nainte de masa cu 5-10 minute.