coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Boli infecioase

Plan de ngrijire
Caz Boli infecioase
I.Culegerea datelor:
1. Informaii generale:
Nume: M
Prenume: I
Vrsta:47ani
Sex: M
Ocupaia: operator
Religia: Greco-catolic
Stare civil: cstorit
Naionalitate: roman
Domiciliul: Almor
Grup sangvin: AII, Rh (+)
Data internrii: 16.VII.2015.
2. Anamnez:
1. Antecedene heredo-colaterale:
- Tat hepatit cronic, mama - HTA.
2. Antecedene personale:
A) fiziologice:
B) patologice:
- n 1998- preinfarct;
- n 2000- hepatomegalie.
3. Condiii de via i de munc:
- Locuiete la cas n condiii bune;
- Operator construcii;
- Cstorit.
4. Comportare fa de mediu:
- Fumeaz 30-40 igri/zi.
- Consum alcool.
1

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Boli infecioase

3. Motivele internrii:
- Dureri abdominale i n hipocondrul drept;
- Anorexie;
- Greuri;
- Constipaie.
4. Istoricul bolii:
Pacientul n vrst de 47 de ani cu preinfarct din 1998 i hepatomegalie din
2000 acuz dureri abdominale i n hipocondrul drept, constipaie, anorexie i
greuri.Se interneaz pe secia de Boli infecioase pt. investigaii i
tratament.
5. Diagnostic medical la internare
- Hepatit cronic.
6. Grila de stabilire a gradului de dependen la Internare
Nr.
Crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nevoia fundamental
Nevoia de a respira i de a avea o
bun circulaie
Nevoia de a mnca i a bea
Nevoia de a elimina
Nevoia de a se mica i a avea o
bun postur
Nevoia de a dormi i a se odihni
Nevoia de a se mbrca /dezbrca
Nevoia de a menine temperature
corpului n limite normale
Nevoia de a fi cur,ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evit pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a aciona conform

Dependent

Independent

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
2

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Boli infecioase

Nr.
Crt.

12.
13.
14.

Nevoia fundamental

Dependent

propriilor convingeri i valori, de ai practica religia

Nevoia de a fi preocupat n vederea
realizrii
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a nva cum s-i
pstrezi sntatea

Independent

X
X
X

II. Analiz i interpretarea datelor:

Nevoi prioritare alterate la internare: (16.VII.2015.)
1. Nevoia de a mnca i bea.
2. Nevoia de a elimina.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni.
4. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale.
Diagnostic de ngrijire
1. Alimentaia neadecvat datorit consumului de alcool i a alimentelor
meteorizante, manifestat prin balonri postprandiale, anorexie, greuri.
2. Tranzit intestinal modificat datorit alimentaiei neadecvate manifestat
prin constipaie.
3. Alterarea somnului datorit durerilor abdominale i manifestat prin
agitaie.
4. Tendina de cretere uoar a temperaturii corpului pete limitele normale
datorit procesului inflamator manifestat prin frisoane.
III.
Obiective
1.- pacientul
s fie
echilibrat
nutriional.

IV.Intervenii autonome
- am aezat pacientul n
pat.
- am explorat
preferinele pacientului
asupra produselor permise
i interzise.
- am nvat pacientul

IV. Intervenii
delegate
- am administrat la
indicaia medicului:
Soluie Ringer.
Glucoz 5%.

V. Evaluare
- starea pacientul
s-a ameliorat.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Boli infecioase

III.
Obiective

2.
- pacientul
s aib
tranzit
intestinal n
limite
fiziologice.

3.
- pacientul
s nu mai
prezinte
dureri i s

IV.Intervenii autonome
categoriile de alimente
din ghidul alimentar i
echivalenele cantitative
i calitative ale
principiilor alimentare, n
vederea nlocuirii unui
aliment cu altul.
- am asigurat un climat
confortabil.
- am ncurajat pacientul.
- am urmrit c pacientul
s respecte regimul
stabilit.
- am urmrit periodic
greutatea corporal.
- l-am sftuit s renune
la obiceiurile duntoare.
- am sftuit pacientul s
consume multe lichide.
- i-am recomandat s
mnnce alimente bogate
n reziduri.
- am stabilit mpreun cu
pacientul un orar regulat
de eliminare.
- am determinat pacientul
s fac exerciii fizice cu
regularitate.
- am urmrit i notat n
F.O. consistena i
frecvena scaunelor.
- am discutat cu pacientul
despre evoluia bolii.
- am aerisit salonul.
- am stabilit un program
de somn i odihn.

IV. Intervenii
delegate

V. Evaluare

- am administrat la
indicaia medicului:
Hemisuccinat de
Hidrocortizon.

- n urma
interveniilor
efectuate
pacientul ncepe
s se simt mai
bine.

- am administrat la
indicaia medicului:
Diazepam i
Algocalmin.

- pacientul a avut
un somn mai
odihnitor.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Boli infecioase

III.
IV.Intervenii autonome
IV. Intervenii
Obiective
delegate
aib un somn - favorizarea riturilor
odihnitor.
adormirii: citit, privit la
TV.
- am nvat pacientul s
fac exerciii de relaxare.
- am servit cu 1 can
lapte, seara.
- psihoterapie.
4.
- am aerisit alonul.
- am administrat la
- pacientul
- am asigurat
indicaia medicului:
s-i
mbrcminte lejer.
Gentamicin.
menin
- am aplicat comprese
temperatura reci, pung cu ghea.
corpului n
- am calculat bilanul
limite
ingesta-excreta pe 24 h.
normale.
- am servit pacientul cu
cantiti mici de ap.
- am pregtit psihic
pacientul naintea
tehnicilor de recoltare i
examinare.
- am notat n
F.O.temperatur /24h.

V. Evaluare

- starea
pacientului s-a
ameliorat.

7. Grila de stabilire a gradului de dependen la Externare

(25. VII.2015.)
Nr.
Crt.
1.
2.
3.
4.

Nevoia fundamentale
Nevoia de
circulaie
Nevoia de
Nevoia de
Nevoia de
postur

Dependent

Independent

a respira i de a avea o bun

X
a mnca i a bea
a elimina
a se mica i a avea o bun

X
X
X

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Boli infecioase

Nr.
Crt.

Nevoia fundamentale

Dependent

5.
6.

Nevoia de a dormi i a se odihni

Nevoia de a se
mbrca /dezbrca
Nevoia de a menine temperatura
corpului n limite normale
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evit pericolele
Nevoia de a comunica
Nevoia de a aciona conform propriilor
convingeri i valori, de a-i practica
religia
Nevoia de a fi preocupat n vederea
realizrii
Nevoia de a se recreea
Nevoia de a nva cum s-i pstrezi
sntatea

7.
8.
9.
10.
11.

12.
13.
14.

Independent

X
X
X
X
X

X
X
X

Epicriz
Pacientul internat n secia noastr cu diagnosticul Menionat, a prezentat
dureri abdominale i n hipocondrul drept, anorexie, greuri i constipaie care
sub tratament specific a avut o evoluie favorabil. n dat de 25. VII.2015
se externeaz.
Recomandri:
- S urmeze tratamentul prescris de medic.
- S in regimul stabilit.
- S revin la control n timpul stabilit de medic i n cazul apariiei unor noi
dureri.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Boli infecioase

Plan terapeutic:
Nr.
Crt.

Medicamente Ziua
1

Ziua
2

Ziua
3

Ziua
4

Ziua
5

Ziua Ziua
6
7

Ziua
8

Ziua
9

Ziua
10

1.

Gentamicin

2.

3.

Hemisuccinat
de
Hidrocotizon
Algocalmin

4.

Diazepam

5.

Soluie
Ringer
Glucoz 5%

6.