coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Neurochirurgie

Caz Neurochirurgie
I.CULEGEREA DATELOR:
1. Informaii generale:
Nume: G
Prenume: F
Vrsta:43 ani
Sex: F
Ocupaia: agent paz
Religia: ortodox
Stare civil: cstorita
Naionalitate: roman
Domiciliul: Sibiu
Grup sangvin: AII, Rh (+)
Data internrii: 01.06.2015.
2. Anamneza:
1. Antecedente heredo-colaterale:
- Mama: hipertensiune arterial; tata: nu prezint interes.
2. Antecedente personale:
A) fiziologice:
- Menarha:14 ani
- Cicluri regulate, normale, durata 3-5 zile
- Nateri:2
- Avorturi:1
B) patologice:
- Varicel, oreion.
- A fcut toate vaccinrile.
3. Condiii de via i de munc:
- Locuiete n condiii bune
1

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Neurochirurgie
- Paz
- Cstorit
4. Comportare fa de mediu:
- Nu fumeaz
- Nu consum alcool, cafea:1-2 pe zi.
3. Motivele internrii:
- Inapeten
- Durere n zona lombar
- Durere n ortostatism prelungit
4. Istoricul bolii:
Boala a debutat n urm cu aproximativ 1an cu dureri n zona lombar care cresc
progresiv n intensitate nsoite de inapeten. S-a internat n secia de
Neurochirurgie pentru investigaie de specialitate i tratament.
5. Diagnostic medical la internare:
- Hernie de disc intervertebral.
6. Grila de stabilire a gradului de dependen la Internare:
Nr. Crt. Nevoi fundamentale
1.

Dependent

2.

Nevoia de a respira i de a avea o

bun circulaie
Nevoia de a mnca i a bea

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a se mica i a avea o

bun postur

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni

6.

Nevoia de a se
mbrca /dezbrca

Independent
X

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Neurochirurgie
Nr. Crt. Nevoi fundamentale

Dependent

Independent

7.

Nevoia de a menine temperatura

corpului n limite normale

8.

9.

Nevoia de a fi curat, ngrijit, de

a proteja tegumentele i
mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

10.

Nevoia de a comunica

11.

Nevoia de a aciona conform

propriilor convingeri i valori, de
a-i practica religia

12.

Nevoia de a fi preocupat n
vederea realizrii

13.

Nevoia de a se recreea

14.

Nevoia de a nva cum s-i

pstrezi sntatea

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritare alterate preoperator (01.06-03.06.2015.)
1. Nevoia de a se alimenta i hidrata.
2. Nevoia de a elimina.
3. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
4. Nevoia de a dormi i a se odihni.
Diagnostic de ngrijire:
1. Alimentaie inadecvat prin deficit legat de lipsa poftei de mncare manifestat
prin slbirea organismului.
2. Alterarea eliminrii intestinale, constipaie, legat de alimentaie neadecvat i
manifestat prin disconfort.
3. Dificultate n a se mica legat de durere i manifestat prin imobilitate la pat.
4. Alterarea somnului legat de durere i manifestat prin stri de agitaie.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Neurochirurgie
III. Obiective
1.
- pacienta s
prezint o stare de
bine fr greuri i
vrsturi.

2,
- pacienta s aib
tranzit intestinal n
limite fiziologice.

3.

IV.Intervenii autonome
- am aezat pacienta n
poziie semisezanda cu
capul ntr-o parte.
- am ajutat pacienta n
timpul vrsturilor.
- am redus aportul de
lichide i alimente.
- am fcut bilanul
lichidelor ingerate i
eliminate.
- am ncurajat pacienta i
i-am explicat scopul
interveniilor.
- am msurat i notat n
F.O. funciile vitale.
- am asigurat un climat
plcut i odihnitor.
- am sftuit pacienta s
ingere o cantitate
suficient de lichide i
de asemenea s consume
fructe i legume
proaspete.
- am stabilit mpreun cu
pacienta un program de
eliminare n funcie de
activitile sale.
- am determinat pacienta
s fac exerciii fizice
cu regularitate.
- am urmrit i notat n
F.O.consisten i
frecvena scaunelor.
- am pregtit psihic
4

IV. Intervenii
delegate

V. Evaluare

- la indicaia
medicului am
administrat
Marisang i
Plegomazin.

- starea
pacientei
s-a
mbuntit.

- am administrat la
indicaia medicului
laxative

- pacientei ia fost
ameliorat
starea.

- am administrat la

- durerea i-a

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Neurochirurgie
III. Obiective

IV.Intervenii autonome

- pacienta s
resimt diminuarea
durerii.

IV. Intervenii
delegate

pacienta pentru orice

indicaia medicului
intervenie.
antialgice:Algifen i
- am ajutat pacienta n
Algocalmin.
satisfacerea nevoilor
sale.
- am asigurat condiii
pentru ca pacient s
fac bi cldue i s
consume lichide la
temperatura camerei.
4.
- am aerisit salonul
- pacienta s aib un nainte de culcare
somn odihnitor.
- am nvat pacienta s
practice tehnici de
relaxare,exerciii
respiratorii cteva
minute nainte de culcare.
- am oferit pacientei o
can de lapte cald nainte
de culcare.
- am meninut condiiile
necesare
somnului,respectnd
dorinele i deprinderile
personale.

ngrijiri postoperatorii imediate:

Pregtirea salonului:
- Salonul se aerisete
- Am schimbat lenjeria de pat
Transportul pacientului n salon:
- Am aezat n decubit dorsal
5

V. Evaluare
fost
diminuat.

- pacienta
are un somn
linitit.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Neurochirurgie
- Am urmrit funciile vitale
- Supraveghez n continuare starea pacientului
Nevoi prioritare alterate postoperator (03-10.06.2015.)
1. Nevoia de a se alimenta i hidrata.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
Diagnostic de ngrijire:
1. Dificultate n a se alimenta legat de intervenia chirurgical i manifestat prin
deshidratare.
2. Imposibilitatea de a avea o bun postur din cauza durerii postoperatorii i
manifestat prin lips de ncredere n sine.
III. Obiective
1.
- asigurarea unui
aport nutriional
adecvat
2.
- pacienta s-i
recapete
ncrederea n
sine i n forele
proprii.

IV.Intervenii
autonome
- am servit pacient
cu 1 can ceai
nendulcit
- psihoterapie

IV. Intervenii delegate

V. Evaluare

- alimentare parenteral
cu medicaia prescris
de ctre medic:
Glucoz 5%,
Vitamina B1.

- pacienta nu
prezint
semne de
deshidratare

- am ncurajat
pacienta.
- am fcut un
program de exerciii
fizice n funcie de
capacitile
pacientei.
- am ajutat pacienta
s-i satisfac
nevoile organismului.
- i-am explicat c
aceasta este doar o
situaie temporal i
c starea ei se v
mbuntii.

- starea
pacientei s-a
mbuntit.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Neurochirurgie
7. Grila de stabilire a gradului de dependen la Externare (11.06.2015.)
Nr.
Crt.

Nevoia fundamental

Dependent

Independent

1.

Nevoia de a respira i de a avea o bun

circulaie

2.

Nevoia de a mnca i a bea

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a se mica i a
avea o bun postur

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni

6.

Nevoia de a se mbrca /dezbrca

X
X

7.

Nevoia de a menine temperatura

corpului n limite normale

9.

Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a

proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

X
X

10.

Nevoia de a comunica

11.

Nevoia de a aciona conform propriilor

convingeri i valori, de a-i practica
religia
Nevoia de a fi preocupat n vederea
realizrii

13.

Nevoia de a se recreea

14.

Nevoia de a nva cum s-i pstrezi

sntatea

8.

12.

Epicriza:
7

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Neurochirurgie
Pacienta s-a internat pe secia Neurochirurgie cu diagnosticul Menionat.
Pacienta a suferit o intervenie chirurgical, iar n urma acesteia starea sa
este bun i se va externa n data 10.06.2015.
Recomandri:
- S nu depun eforturi fizice mari.
- S nu ridice greuti mari.
- S respecte tratamentul prescris.
Plan terapeutic:
Nr.
Crt.

Medicamente

Ziua
1

Ziua
2

Ziua
3

Ziua
4

Ziua
5

Ziua
6

Ziua
7

Ziua
8

Ziua
9

Ziua
10

1.

Algifen

2.

Algocalmin

3.

Marisang

4.

Plegomazin

Glucoz 5%

Vitamina B1

5.
6.

x
x

x
x

x
x