SCOALA POSTLICEALA SANITARA ARAD

Nume elev:Nicola Andreia Raluca

Nume prof:Adina Teaha
Modul:Neurologie si nursing in neurologie
Clasa:III F AMG

STUDIU DE CAZ AVC

NUME ȘI PRENUME -LM

VÂRSTA - 49 ani
SEX -M
DOMICILIUL - mediu rural
STARE CIVILĂ - căsătorit
NAŢIONALITATE - română
RELIGIE - ortodoxă
OCUPAŢIE - șomer
GRUP SANGUIN - BIII Rh (+)
ALERGII -
DIAGNOSTIC CLINIC - AVC ischemic, hemipareză dreapta, HTA.
DATA INTERNĂRII - 05.03.2019
DATA LUĂRII ÎN EVIDENŢĂ - 05.03.2019
MODALITATEA DE CULEGERE A DATELOR – interviu cu aparținătorii, observarea
pacientului, analiza documentelor medicale, colaborare cu echipa medicală
STABILIREA LEGĂTURII CU PACIENTUL – pacientul nu comunică verbal
MODUL DE COMUNICARE – verbal cu aparținătorii
CONDIŢII DE VIAŢĂ – pacientul are condiţii de viaţă decente. Locuieşte la casă .
- OBISNUINŢE ALIMENTARE – regim hiposodat
- CONSUMATOR DE CAFEA - da
- ALCOOL - da
- TUTUN - da
- ALTE SUBSTANŢE - nu
- ODIHNA - are un somn odihnitor
 - MUNCA - fiind somer se ocupă de casa şi de
grădină
- VENITURI - ajutor social
- GRADUL DE PREGĂTIRE / CULTURĂ SANITARĂ – pacientul
cunoștea de posibilitatea producerii AVC-ului; cunoștințe reduse
- HOBBY-URI – tâmplăria
ANTECEDENTE -
- FIZIOLOGICE –
- PATOLOGICE - gastrită cronică, HTA, AVC ischemic
- HEREDO-COLATERALE – mama cu HTA
- tatăl cu HTA
ISTORICUL BOLII - bolnav hipertensiv cu repetate internări la cardiologie, AVC în
antecedente se prezintă la serviciul urgențe pe 05.03 2013 pentru următoarele motive:
asimetrie facială dreapta, tulburări de vorbire, vertij, cefalee

STARE LA INTERNARE – TA -170/90 mmHg , h – 177 cm ,G – 79 kg , P – 80b/ min ,

t- 37.5C , respiratii 12/min
SEMNE
- SUBIECTIVE - diminuarea forței musculare, cefalee, vertij, afazie,
mobilitatea redusă a membrelor de pe partea dreaptă și incapacitate
de a folosi diferite obiecte, slăbiciune, oboseală

- OBIECTIVE - dificultate în a se deplasa, comunicare absentă,

bradipnee, hipertensiune, neliniște, risc de cădere și de lovire
 ANALIZA DATELOR
Nevoi perturbate
1.Nevoia de a evita pericolele
risc de accident
2.Nevoia de a respira și a avea o buna Respirație deficitară datorată accidentului
circulație
3.Nevoia de a bea şi a mânca
4.Nevoia de a comunica
5 Nevoia de a se mişca și a avea o bună Alterarea mobilitaţii legată de deficitul
postură
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca
7.Nevoia de a fi curat şi îngrijit
Diagnostice de nursing
P.E.S
Anxietate cauzată de necunoasterea
prognosticului bolii manifestată prin teamă,
neliniște, preocupare.
Probabilitatea atingerii integritătii fizice
datorită pierderii mobilității manifestată prin
vascular și manifestată prin dispnee,
hipersecreția căilor respiratorii
Dificultate de a se alimenta și de a se hidrata
datorită reducerii mobilității manifestată
prin dificultate de a mesteca și dificultate de
a folosi ustensilele pentru alimentație
Comunicare ineficientă la nivel senzorial
manifestată prin afazie
motor și care se manifestă prin incapacitate
de mișcare voluntară, limitarea amplitudinii
de mișcare, lipsa coordonării mișcărilor,
diminuarea forței musculare.
Alterarea mobilității datorată afecțiunii
cardiace și manifestată prin oboseală
Neîndemânare de a se îmbrăca și dezbrăca
datorită diminuării mobilității și slăbiciunii
manifestată prin dificultate în schimbarea
hainelor
Dificultate de a face ingrijiri personale de
 igienă datorată diminuării motricității
membrului superior manifestată prin
dificultate de a se deplasa la toaletă și de a
se spăla
8.Nevoia de a dormi şi a se odihni Dificultatea de a se odihni din cauza
anxietății manifestată prin ore insuficiente
de somn

9. Nevoia de a se recrea Dificultate de a îndeplini activități recreative

datorită slăbiciunii și reducerii mobilității
 Pacientul L.M Perioada 05.03 – 08.03.2019

Data Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenții autonome Intervenții delegate Evaluare parțială
05.03 nursing
P.E.S
Ora Neliniște Anxietate din cauza - pacientul să capete - asigur pacientului un salon - aleg salonul in Pacientul a fost
7.00 internării încredere în cadrele aerisit cu lenjerie curată funcție de vârsta și internat pe secția
medicale; - ănlaturarea îmbrăcămintei afecțiunea pacientului Neurologie într-un
- pacientul să aibă incomode și schimbarea cu - completez FO salon
condiții optime de pijamale corespunzător
spitalizare - evit posibilele situații stresante vârstei și afecțiunii
-îndepartarea persoanelor straine sale. Familia
pacientului
prezintă încredere
în cadrele medicale
Obiectiv atins
Ora Teama , frica Posibile modificări -ca pacientul să - obțin acordul atât scris cât și - pregătesc pacientul TA= 170/90mmHg
7.15 ale constantelor din colaboreze în vederea verbal al aparținătorilor pentru fizic și psihic în P= 80b/min
cauza afecțiunii măsurării funcțiilor efectuarea tuturor tehnicilor vederea efectuării T=37.5 0C
suferite vitale - asigur familia de utilitatea și examinărilor in spital: G= 79 kg
lipsa de pericol a investigațiilor examenul fundului de H= 177cm
și a recoltării de sânge ochi, După prelucrarea
oftalmodinamometrie, probelor de sânge
puncție lombară în s-a constatat o
vederea recoltării de modificare a
LCR, radiografie acestora
craniofacială, LEUCOCITE :
arteriografie cerebrală 2800mmc
pentru analize TROMBOCITE:
- pregatesc :340000mmg
materialele necesare HEMATII:
 recoltării de analize 3520mmc
prin puncție venoasă HEMATOCRIT:
-după recoltare 28.8%
pregătesc produsele CREATININA
biologice și le ;1.02mg
transport la laborator GLICEMIE: 98mg
-măsor funcțiile vitale UREE: 50mg%
ale pacientului le VSH: 55/1h
notez și le reprezint Obiectiv atins
grafic în foaia de
observație
- informez medicul de
rezultatele obținute

Ora Risc de Vulnerabilitate - asigurarea unui mediu - evaluarea abilității de a se - stabilirea unei linii Pacientul este în
7.30 cădere și de datorită pierderii de siguranță împotriva mișca venoase în vederea afara pericolului de
lovire mobilității factorilor fizici - așezarea pacientului în decubit perfuzării la indicația contact cu
- pacientul să aibă lateral, pe partea sanatoasă, cu medicului eventuale surse
condiții optime de capul la 30 de grade fizice de
spitalizare - identificarea și îndepărtarea traumatism
altor factori de risc Obiectiv atins

Ora Bradipnee Dispnee datorată - pacientul să aibă o - pregătesc materialele necesare -administrez În urma
8.00 prezenței secrețiilor respirație normală și să și aspir secrețiile naso-faringiene tratamentul prescris: intervențiilor
nu mai prezinte glucoză 5% 500ml i.v pacientul prezintă
hipersecreție vitB1 1 f i.m si vitB6 respirația
1f in perfuzie ameliorată
-administrez O2 pe Obiectiv atins
mască(4l/min) pentru
combaterea dispneei
Ora Hipertensiune Circulație inadecvată -menținerea tensiunii - asigurar un climat liniștit -administrez conform TA= 150/90mmHg
8.00 arterială din cauza afectării arteriale în limite - evit posibilele situații stresante indicației medicului o
sistemului circulator normale - monitorizez funcțiile vitale fiola 2ml de
algocalmin i.v. Obiectiv atins
- efectuez EKG
-informez medicul de
rezultatele obținute
Ora Diminuarea Imobilitate din cauza - pacientul să efectueze - solicit cooperarea pacientului - conform indicației Pacientul dă semne
10.00 forței deficitului neuro- mișcări active cu la schimbările de poziție administrez ser ușoare de
musculare. motor membrele afectate și să glucozat 33% 50-100 înbunătățire a
Reducerea se poată deplasa fara ml i.v., manitol sub mobilității
amplitudinii ajutor în termen de forma de soluție 20% Obiectiv parțial
mișcărilor câteva zile în perfuzie , atins
dexametazonă o fiolă
și o fiolă de
nicergolină tot în
perfuzie pentru
combaterea edemului
cerebral

Ora Afazie Comunicare - pacientul să dea semne - pe durata conversației întrerup - colaborez cu Pacientul începe sa
12.00 ineficientă la nivel de îmbunătățire a sursele care i-ar putea distrage logopedul comunice mai
senzorial datorită capacității de întețegere atenția( televizor,alte zgomote) coerent. Pacientul
afecțiunii suferite a cuvintelor și a rostirii - încurajez pacientul să comunică puțin cu
cuvintelor folosească fraze scurte ceilalți membrii din
necomplicate salon
-nu întrerup pacientul din Obiectiv parțial
vorbire atins
- încurajez repetarea cuvintelor
- ascult cu rabdare și atenție
vorbele pacientului
- încurajez variante alternative
 de comunicare: gesturi, semne ,
desen
- încurajez comunicarea cu alți
pacienți
- sfătuiesc familia să aibe
răbdare și să-l susțina în
procesul de recuperare
Ora Dificultate de Dificultate de a se - pacientul să se poată - evaluez gradul de dependență - conform indicației Pacientul servește
12.00 a folosi alimenta datorită alimenta singur în motorie medicului regimul masa singur însă cu
ustensilele reducerii mobilității termen de câteva zile - plasarea alimentelor și a apei alimentar este dificultăți
pentru pentru a fi disponibile pe partea hiposodat Obiectiv parțial
alimentație sănătoasă; - administrez i.m. 1 atins
- servesc alimentele în funcţie de fiolă vit.B1 (2ml) -
regimul prescris, de numărul de vitamină
calorii admise ţinând cont şi de
preferinţele pacientului
- ajut pacientul la servirea mesei
și incurajez să-și folosească
membrul afectat
-după servirea mesei aerisesc
salonul
Ora Iritabilitate, Dificultatea de-a se - ca pacientul să poată -identific cauzele insomniei. - administrez oral 1 În urma
14.00 Ore odihni din cauza dormi după-amiaza - aerisesc salonul și înlătur tabletă extraveral intervențiilor
insuficiente anxietății și stării de minim 2h, iar noaptea sursele producatoare de zgomot pt.tulburări ușoare de pacientul a reușit
de somn oboseală 6h şi să aibă un orar de . somn (pacientul fiind să doarmă 1½. h ,
somn adecvat nevoilor și cu HTA) şi 1 noaptea a dormit 7
organismului. tabletă de Diazepam h. Se simte mai
(anxiolitic). bine, durerea s-a
diminuat.
Obiecti atins

Data Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare parțială

06.03 nursing delegate
P.E
Ora Durere , Alterarea - ca pacientul să nu mai - execut cu pacientul mișcări -conform indicatiei Dupa 3 ore de la
edem , mobilității prezinte durere și ușoare de abducție, flexie, medicale adm iv 2 administrarea iv ,
08.00
mișcări membrelor de pe disconfort în mișcări extensie și rotație fiole dexametazonă pacientului i s-a mai
limitate ale partea dreaptă din - ca pacientului să i se - masez brațul pacientului cu 2ml diluate cu 6ml diminuat edemul.
brațului. cauza deficitului diminueze edemul mișcări circulare începand cu ser fiziologic Forța musculară
motor antebrațul de-a lungul lui până sus ( antiinflamator) este însă scăzută și
la umăr mai prezintă durere
- pregătesc materialele necesare ușoară
pentru i.v. Obiectiv parțial
- supraveghez faciesul și atins
comportamentul pacientului în
timpul și după efectuarea injecției
Ora Inapetența Alimentație - ca pacientul să consume - aerisesc salonul - conform indicației Pacientl a înțeles
inadecvată prin alimentele in funcție de - invăț pacientul să consume medicale manitol rolul alimentației în
13.00
deficit datorată toleranța organismului, și legume, fructe și zarzavaturi 20% i.v 1g/kg.corp recuperare;
intoleranţei faţă de să fie echilibrat proaspete pentru combaterea pacientul este
anumite hidroelectrolitic - servesc masa pacientului ținând edemului cerebral echilibrat
medicamente cont de preferințele și gusturile în perfuzie o dată la hidroelectrolitic
sale 6 ore și o fiolă Obiectiv atins
- după servirea mesei aerisesc dexametazonă
salonul și așez pacientul intr-o (antiinflamator)
poziție comodă
- mă asigur că pacientul este
echilibrat hidroelectrolitic
- mă asigur că pacientul a ințeles
si este de acord pentru începerea
tratamentului

Ora Toaletizare Deficit în - ca pacientul să îşi poată - ajut pacientul în a-şi satisface În urma colaborării
acordarea acorda îngrijiri igienice în nevoile fiziologice prin crearea cu pacientul, acesta
17.00 inadecvată
 autoîngrijirilor 2 zile şi să atingă un grad intimităţii cu un paravan în jurul arată un interes
zilnice datorită mărit de autonomie. patului. crescut pentru
reducerii - il ajut să îşi efectueze toaleta pe îngrijirea personală.
amplitudinii regiuni Are încredere în
mișcărilor - îi explic că această situație este forţele sale şi
trecătoare şi ii creez un mediu de reuşeşte să se
siguranţă. îmbrace cu minim
- sfatuiesc pacientul să evite de ajutor.
efortul fizic şi să se odihnească Obiectiv atins
după fiecare efort.
- schimb lenjeria de corp şi pat.
- aerisesc salonul.

Data Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenții autonome Interventii Evaluare parțială

07.03 nursing delegate
P+E
Ora Oboseala Intoleranța la - evaluarea gradului de - observ modificările ce apar dupa - efectuarea electro- Pacientul nu
7.00 activități fizice intoleranță la activități efort cardiogramei prezintă creștere
datorită afecțiunii fizice și creșterea - măsor și notez funcțiile vitale în - administrez semnificativă a
cardiace toleranței la efort foaia de observație înainte și după medicația prescrisă: rezistenței la efort
activitatea depusă oral o capsulă de Obiectiv neatins
- încurajez pacientul să efectueze extraveral (calmant)
mișcări pasive
- educ pacientul să renunțe la efort
atunci când apar manifestări
clinice
Ora Posibila Risc de alterare a - combaterea apariției -masez regiunile predispuse la Administrez Pacientul prezintă
10.00 aparitie a integrității escarelor escare subcutanat tegumente fără
 escarelor tegumentelor - schimb lenjeria de corp și cea de fraxiparine 0,3 m1 escare
datorită pat ori de cate ori este necesar cu seringă Obiectiv atins
imobilizării la pat preumplută, cu rol
anticoagulant
Ora Neputința Dificultatea de a - ca pacientul să prezinte - explorez activitățile recreative ce Pacientul a
16.00 se implica în o stare de bună dispoziție ii produc plăcere pacientului colaborat împreuna
diferite activități - ca pacientul să-și -planific cu pacientul activități cu ceilalți pacienti
recreative datorită recapete încrederea în recreative având în vedere să nu la activitățile
slăbiciunii și forțele proprii solicit și să nu obosesc pacientul ci recreative
imobilității să-i creez stare de buna dispoziție Obiectiv atins
- amenajez camera de recreere :
vizionare de filme TV, audiții
muzicale
-observ și notez reacțiile și
manifestările pacientului
referitoare la starea de plictiseală
și tristețe
Ora Grija față de Neliniște față de - ca pacientul să–și - planific cu pacientul activități - administrez 1tb În urma
18.00 sensul vieții și semnificația recapete încrederea în care să-i dea sentimentul utilității Diazepam ( sedativ) intervențiilor
al morții propriei existențe sine - încurajez pacientul să-și exprime acordate pacientul a
din cauza bolii - ca pacientul să aibă o sentimentele și nevoile înțeles că trebuie să
stare psihică bună - asigur pacientul de se facă util în
confidențialitate și de păstrarea funcție de
secretelor posibilitățile sale ,
- caut modalități de informare cât atât cât îi permite
mai pe ințelesul pacientului despre boala.
boală ,despre regimul de viața, de Obiectiv atins
acceptare a situației noi

Data Manifestări Diagnostic de Obiective Intervenții autonome Intervenții Evaluare parțială

08.03 nursing delegate
P+E
Ora Risc de Alimentație - scăderea riscului de - reevaluare medicamentației Pacientul a insușit
9.00 constipație inadecvată apariție a constipației folosite măsurile de
calitativ - încurajez pacientul să consume prevenire a
1,5-2,5 l de lichide zilnic constipației
- încurajez pacientul să evite Obiectiv atins
sedentarismul( în măsura în care-i
permite starea de sănătate)
Ora Cunostințe Deficit în - ca pacientul să își -informez pacientul asupra - la indicaţia Pacientul şi-a
10.00 insuficiente , menținerea însușească noțiuni despre evoluţiei afecțiunii medicului însuşit sfaturile
indiferența sănătății din boală şi evoluţia ei şi să -îi explic efectele benefice ale completez biletul primite de la medic
cauza lipsei de continue tratamentul tratamentului medical și ședințelor de externare, şi de la echipa
cunoaștere a de kinetoterapie precum şi eliberez reţeta medicală.
surselor necesitatea continuării acestuia. medicală şi A promis că se va
generatoare de - il asigur că echipa medicală va fi scrisoarea medicală instrui asupra bolii
AVC alături de el pe tot parcursul necesară Părăseşte spitalul
tratamentului. pacientului. într-o formă psihică
- il felicit pentru deschiderea şi - ataşez foaia cu mai bună ca la
cooperarea de care a dat dovadă pe regimul alimentar internare.
perioada internării. pe perioada cât va Obiectiv atins.
sta acasă.
 EVALUARE FINALĂ

Bolnavul în vârstă de 49 ani cu antecedente cardio-vasculare și AVC cunoscute, se

prezintă pe 03.05.2019 la secția urgențe pentru motivul: deficit de vorbire, cefalee, vertij,
deficit motor al membrelor de partea dreaptă.
CT cranian efectuat evidențiază AVC ischemic.
Pe durata internării pacientul a prezentat o ameliorare semnificativă a afecțiuni
suferite. Pacientul a beneficiat de investigații și tratament efectuate la timp și conform
indicațiilor medicale prescrise. Pacientul comunică coerent. Mediul asigurat acesteia a fost
unul de siguranta , foarte curat si lipsit de zgomote. Functiile vitale sint in limite normale
Pacientul nu prezinta escare. Incontinenta urinara este in continuare prezenta insa episoadele
acesteia s-au rarit. Orele de somn sint in limite normale. Starea psihica a pacientului este de
asemenea imbunatatita . Pacientul este mai optimist si are suportul familiei care il va sustine
in continuarea tratamentului si a recuperarii fizice si care il va asista in efectuarea nevoilor de
zi cu zi.
Actualmente prezintă: mers antalgic, probleme de coordonare, ROT vii pe dreapta.
Urmează tratament fizical ( masaj,US,CDD) și KT insistându-se pe antrenarea
activităților de autoîngrijire,a echilibrului și coordonării în mers.
Se externează în stare ameliorată cu următoarele recomandări:
-regim hiposodat;
- tratament medicamentos cu: Enap 5mg.1+ 0 +1 ,Metoprolol 50mg.1/2 + 0 + 1/2,
Nootropyl 1.2g.1 + 1 + 0,Sermion 30mg.1+ 0 + 0.
-continuă KT la domiciliu
-revine la control peste 3 luni.