coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Cardiologie

Caz Cardiologie
I.CULEGEREA DATELOR:
1. Informaii generale:
Nume: A
Prenume: B
Vrsta: 48 ani
Sex: M
Ocupaia: pensionar
Religia: ortodox
Stare civil: cstorit
Naionalitate: roman
Domiciliul: Sibiu
Grup sangvin: OI, Rh (+)
Data internrii: 20.01.2015.
2. Anamneza:
1. Antecedente heredo-colaterale:
- Tata: nu prezint interes;
- Mama: hipertensiv.
2. Antecedente personale:
A) fiziologice
_
B) patologice
- Varicel.
- A fcut toate vaccinrile.
- Nu a suferit intervenii chirurgicale.
3. Condiii de via i de munc:
- Locuiete n condiii bune;
- Pensionar;
- Cstorit.
4. Comportare fa de mediu:
- Fumeaz;
1

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Cardiologie

- Consum alcool, cafea:2-3 pe zi.

3. Motivele internrii:
- Durere n regiunea retrosternal cu caracter constrictiv ca o sufocare;
- Tahicardie;
- Transpiraii;
- Paloare;
- Senzaie de lips de aer.
4. Istoricul bolii:
n urma expunerii la frigul de afar a simit o durere n piept ca o sufocare i
a fost adus la Serviciul de Urgene Sibiu, iar de aici transferat la secia de
Cardiologie.
5. Diagnostic medical la internare:
- Angin pectoral.
6. Gril de stabilire a gradului de dependen la Internare:
Nr.
Crt.

Nevoi
fundamentale

Dependent

1.

2.

Nevoia de a respira i de a avea o bun

circulaie
Nevoia de a mnca i a bea

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a se mica i a
avea o bun postur

5.
6.

Nevoia de a dormi i a se odihni

Nevoia de a se mbrca / dezbrca

7.

Nevoia de a menine temperatura

corpului n limite normale
Nevoia de a fi curat,ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

8.
9.

Independent

X
X

X
X
X
X

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Cardiologie

Nr.
Crt.

Nevoi
fundamentale

Dependent

Independent

10.

Nevoia de a comunica

11.

Nevoia de a aciona conform propriilor

convingeri i valori, de a-i practica
religia
Nevoia de a fi preocupat n vederea
realizrii

13.

Nevoia de a se recreea

14.

Nevoia de a nva cum s-i pstrezi

sntatea

12.

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR:

Nevoi prioritare alterate la internare (20.01.2015.)
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie.
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur.
3. Nevoia de a dormi, a se odihni.
Diagnostic de ngrijire
1. Dificultatea de a respira din cauza senzaiei de sufocare i manifestat prin
anxietate.
2. Disconfort legat de durere i manifestat prin imposibilitatea de a avea o poziie
corespunztoare.
3. Alterarea somnului legat de durere precordial i manifestat prin agitaie.
III. Obiective
1.- pacientul s
prezinte o
respiraie
adecvat.

IV.Intervenii
autonome
- am ajutat pacientul s
se aeze n poziia
corespunztoare.
- am aerisit salonul.
- am msurat i notat n
F.O. funciile vitale.
- am nvat pacientul
s fac exerciii

IV. Intervenii
delegate
- am administrat la
indicaia medicului
Nitroglicerin
sublingual i Persant
n drajeuri de 25mg,
3/zi.(coronaro
dilatatoare)

V. Evaluare
- starea pacientului
s-a mbuntit.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Cardiologie

III. Obiective

2- pacientul s
prezinte o
postur
adecvat.

3.- pacientul s
beneficieze de
un somn
corespunztor
calitativ i
cantitativ.

IV.Intervenii
autonome
respiratorii.
- am nvat pacientul
s practice tehnici de
relaxare.
- am nvat pacientul
s evite schimbrile
brute de temperatur.
- l-am sftuit s
renune la fumat i la
cafea.
- am supravegheat
pacientul pentru a nu se
rni.
- am asigurat condiii
pentru c bolnavul s
fac bi cldue i s
consume lichide la
temperatura camerei.
- am realizat un
program de exerciii
fizice pentru pacient.
- am ajutat pacientul n
satisfacerea nevoilor
sale.
- am aerisit salonul
nainte de culcare.
- am oferit pacientului
o can de lapte cald.
- am meninut condiiile
necesare somnului,
respectnd dorinele i
deprinderile personale.
- am ncurajat i linitit
pacientul pentru a-i
recpta echilibrul
psihic.

IV. Intervenii
delegate

V. Evaluare

- am administrat la
indicaia medicului
Miofilin 1 fiol
i.v.(coronaro
dilatatoare).

- starea pacientului
s-a ameliorat.

- am administrat la
indicaia medicului
Diazepam.

- starea pacientului
s-a mbuntit.

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Cardiologie

III. Obiective

IV.Intervenii
autonome
- am ntocmit un
program de odihn
corespunztor
organismului.
- am observat efectul
acestuia asupra
organismului.

IV. Intervenii
delegate

V. Evaluare

7. Grila de stabilire a gradului de dependen la Externare (24.0.2015.)

Nr.
Crt.
1.

Nevoia
fundamental
Nevoia de a respira i de a avea o
bun circulaie

Dependent

Independent

2.

Nevoia de a mnca i a bea

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a se mica i a avea o

bun postur

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni

6.

Nevoia de a se mbrca/dezbrca

7.

9.

Nevoia de a menine temperatura

corpului n limite normale
Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a
proteja tegumentele i mucoasele
Nevoia de a evita pericolele

10.

Nevoia de a comunica

8.

X
X
X
X
X
X

coala Postliceal Sanitar

Studiu de Caz- Secia: Cardiologie

Nr.
Crt.
11.

12.
13.
14.

Nevoia
fundamental
Nevoia de a aciona conform
propriilor convingeri i valori, de ai practica religia
Nevoia de a fi preocupat n
vederea realizrii
Nevoia de a se recreea

Dependent

Independent
X

X
X

Nevoia de a nva cum s-i

pstrezi sntatea

Epicriza:
Pacientul s-a internat pe secia de Cardiologie cu diagnosticul menionat, iar n urma
tratamentului efectuat starea lui s-a mbuntit i a fost externat n data de
24.0.2015.
Recomandri:
- Pacientul s respecte tratamentul prescris.
- S evite schimbrile de temperatur i frigul.
- S i-a o tablet de aspirin n fiecare zi timp ndelungat.
Plan terapeutic:
Nr.
Crt.

Medicamente

Ziua
1

Ziua
2

Ziua
3

Ziua
4

Ziua
5

1.

Nitroglicerin

2.
3.
4.

Persantin
Miofilin
Diazepam

x
x
x

x
x
x

x
x
-

x
-

x
-