Anul III Postlicela Sanitara

Sectia URGENE
CAZ URGENE
I.Culegerea datelor

1.Informaii generale
Nume:H
Prenume:V
Vrsta:60 ani
Sex:M
Ocupaia:pensionar
Religia:ortodox
Stare civil: cstorit
Naionalitate:roman
Domiciliul: Rasinari
Grup sangvin:AII ,Rh(+)
Data internrii: 05.07.2016.

2.Anamneza
1.Antecedente heredocalaterale:
-mama, tata nu prezint interes.
2.Antecedente personale:
-fiziologice: -patologice:- a avut aproape toate bolile infecioase ale copilriei,frecvente
gripe i amigdalite.
3.Conditii de via i de munc:
-pensionar.
-a lucrat ca mecanic auto
-locuiete la cas n condiii bune.
4.Comportament fa de mediu:
- fumeaz 20-25 igri/zi

- consum alcool.
- bea 2-3 cafele/zi.

3. Motivele internrii:
- palpitaii
-cefalee
-traspiraii puternice.

4. Istoricul bolii:
Bolnav n evidena seciei de cardiologie cu tahicardie, se prezinta la urgenta
prezentand palpitaii, transpiraii profuze i cefalee.

5.Diagnostic medical la internare:

-Tahicardie, puls aritmic, hipotensiune.
6.Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare (05.07.2016).
1. NEVOIA DE A RESPIRA, A AVEA O BUN CIRCULAIE
a) respiraia: - aspectul toracelui normal
- simetria micrilor normal
- frecven, ritm, amplitudine: R = 35 respiraii/minut
- nu prezint tuse
- nu prezint expectoraie
- nu prezint dispnee accentuat la efort
- nu a mai prezentat afeciuni respiratorii.
b) circulaia:
- T.A. sistolic, diastolic; TA = 90 / 50 mmHg
-

prezint

semne

simptome

specifice

afeciunilor

cardiovasculare
-

prezint
aritmice;puls=220pulsatii/min

- prezint palpitaii;
- nu prezint cianoz, paloare;

zgomote

cardiace

- prezint turgescena venelor jugulare (se umfl

venele);
- prezint oboseal la mers;
- nu prezint durere cu sediul n gamb (contiu, intermitent,
etc.);
- nu prezint edeme la nivelul membrelor;
- factori de risc: fumeaz 20-25igri/zi ;

Analize de laborator hematologice

Nr. crt

Denumire

Valori

Valori

investigaie

normale

obinute

1.

Glicemie

80-120mg%

89mg%

2.

Uree sangvin

20-40mg%

35mg%

3.

Acid uric

3-5mg%

5mg%

4.

Creatinina

0,7-1,5mg%

1,2mg%

5.

Hemoglobina

14-18 g %

17g%

6.

Hematocrit

40-50g%

44g%

7.

TQ

12-16 sec

13sec

8.

TH

60-120 sec

99sec

9.

VSH

5-10 mm/h

9 mm/h

10.

Azot

10-18 g%

16g%

11.

Colesterol

1,80-2,8 g%

1,52g%

2.NEVOIA DE A MNCA, A SE HIDRATA

Obinuine alimentare - orarul meselor: 2-3 mese/zi
- alimente preferate: nu prefer nici un aliment
- nu prezint inapeten
- aversiune fa de anumite alimente: nu
- mod de preparare al alimentelor (prjit, gras, fiert, etc.);
- lichide consumate: 1000-1500 ml/zi
- consum alcool
- ingestie de lichide i alimente interzise nu exist
- refuz de a se alimenta: nu

- utilizare de vitamine i sruri minerale: nu

Experiene alimentare - alergii alimentare: nu
- alimente care au cauzat vrsturi, diaree, constipaii nu
exist.
Cunotinele pacientului- nu exist alimente pe care le consider benefice
pentru sntate;
-necesitile organismului de hran i lichide nu i
sunt cunoscute;
-consider modul de alimentaie dezechilibrat;
-i sunt cunoscute noiunile de gastrotehnie.
Greutate corporal - anterioar i actual: G = 96 kg.
Starea de nutriie
-

obezitate;

hidratare.

Dificulti n alimentare
-

nu prezin incapaciti de a tia alimentele, de a bea, de a duce

alimentele la gur

prezint o masticaie bun

3. NEVOIA DE A ELIMINA
Mod de eliminare
-

materii fecale- nu prezint constipaie

transpiraie (caracteristici): normal

reacia este acid uor alcalin, pH-ul=5,2

prezinta greata si varsaturi.

Examen sumar de urin

Nr.

Aspecte

Valori

Valori

Crt.

urmrite

normale

obinute

1.

Culoare

Galben citrin

Galben

2.

Aspect

Clar

Clar

Nr.

Aspecte

Valori

Valori

Crt.

urmrite

normale

obinute

3.

Reacie

Acid

Acid

4.

Densitate

1015-1025

1018

5.

Albumina

Absent

Absent

6.

Puroi

Absent

Absent

7.

Glucoza

Absent

Absent

8.

Pigment biliar

Absent

Absent

4. NEVOIA DE A SE MICA, A AVEA O BUN POSTUR

Sistemul osteoarticular:

Mersul:

i place s fac mult micare, s mearg pe jos

postur adecvat

n picioare capul drept nainte

spatele drept, braele pe lng corp

oldurile, gambele drepte

n poziie eznd capul drept, spatele rezemat, drept.

micri ample, mers uor

tonus muscular satisfctor

fora muscular satisfctoare

5. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNII

Obinuina de somn:
-

prezint insomnie

doarme n medie 3-4 ore/noapte

incapacitatea de a se odihni

pacientul adoarme foarte greu dup care doarme pn diminea

Manifestri ale tulburrilor de somn:

-

se trezete peste noapte i st cu lumina stins

doarme singur n camer

are comaruri, se trezete brusc din somn

este nelinitit din cauza comarurilor i adoarme din nou cu

greutate

pacienta se simte obosit, mai obosit ca la culcare

faciesul este sumbru, ochii sunt ncercnai.

6. NEVOIA DE A SE MBRCA, A SE DEZBRCA

Capacitatea de a se mbrca i dezbraca:
-

poart mbrcminte adecvat vrstei, anotimpului, situaiei

pune n eviden rangul social, prin purtarea de obiecte

semnificative(talisman, medalion)

prezint capacitatea de a se mbrca i dezbrca

are mobilitate articular

tonus muscular este prezent

prezint maturitate psiho-motorie.

7. NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI LA LIMITE

NORMALE
Temperatura corpului:
0

C, seara 360 C

temperatura dimineaa 36,5

pielea este roz, temperatur cldu

transpiraie minim

Adaptarea comportamentului
-

senzaie plcut fa de frig i cldur

are cuntine suficiente despre mediul nconjurator i despre sine

temperatura mediului ambiant este 18-250 C.

8. NEVOIA DE A FI CURAT, A FI NGRIJIT

Atitudine fa de ngrijirile personale:
-

nu refuz s fac ngrijiri de igien

i efectueaz igiena corpului zilnic

mbrcmintea este curat

prul pieptnat

unghiile tiate

igiena buco-dentar este realizat in fiecare zi

du 3-4ori/stmn .

coloraia pielii normal.

nu prezint prurit.

Cunotinele pacientului:
-

are cunotine despre meninerea sntii.

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Atitudinea pacientului:
-

prezint anxietate

stare depresiv

nu este dezorientat tempo-spaial

nu prezinta tulburri de gndire (halucinaii, automatism mintal)

prezinta sensibilitate afectiv

concept de sine nealterat

nu prezinta neglijen n satisfacerea nevoilor i meninerea

santii

acceptarea serviciilor de sntate.

10. NEVOIA DE A COMUNICA

Capacitatea senzorial:
-

nu prezinta izolare social

perturbarea comunicrii familiale- absenta

pseudohalucinaii auditive (aude voci)- absente

nelinite sufleteasc, frmntri- absente.

Starea mental:
-

automatism mental - rspunderea gndirii, comentariul gndiriiabsent

fuga de idei-absente

percepie negativ a pacientei fa de aparena sa fizic-absente

prezenta comunicrii non- verbale

dorete s-i exprime sentimentele i emoiile.

11. NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I

VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA
Comportamente i atitudini:
-

religia ortodox

particip la slujbe religioase

folosete obiecte religioase( irag de mtnii, icoane)

dorete s in post

parcurge scrierile religioase, spirituale

acord timp pentru rugciune i meditaii

citete cri religioase

particip la fapte de caritate.

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII

Performana rolului:
-

momentan nu lucreaz

etse interesat de acitiviti gospodreti

Atitudinea pacientului:
-

dorete s lucreze in atelier auto

dorete s se realizeze ct mai multe n activitatea lui.

este motivat n efectuarea acestei activiti de rezultatele

obinute.

13. NEVOIA DE A SE RECREA

Obiceiul de a se recreea:
-

se relaxeas stnd n pat.

se distreaz uitndu-se la TV, la fotbal.

se relaxeaz plimbndu-se prin parc.

14. NEVOIA DE A NVA CUM SA-I PSTREZI SNTATEA

Nivelul actual de cunotine:
-

pune ntrebri despre starea sa de sntate

dorete sa cunoasc ct mai multe lucruri despre mediul

nconjurator

prezint dorina i interesul de independen

dorete s acumuleze cunotine i s dobndeasc noi deprinderi

n toate sectoarele vieii psihice.

este contient de necesitatea formrii de atitudini i deprinderi

corecte, necesare obinerii unei stri de bine.

Grila de stabilire a gradului de dependen la Internare

Nr.Crt.
1.

Nevoia fundamentala

Dependent

Nevoia de a respira i de a

Independent

avea o bun circulaie

2.

Nevoia de a mnca i a bea

3.

Nevoia de a elimina

4.

Nevoia de a se mica i a

avea o bun postur

5.

Nevoia de a dormi i a se odihni

6.

Nevoia de a se mbrca

X
X

/dezbrca
7.

Nevoia de a menine
temperatura

corpului n limite normale

8.

Nevoia de a fi curat, ngrijit,

de proteja tegumentele i
mucoasele
9.

Nevoia de a evita pericolele

10.

Nevoia de a comunica

11.

Nevoia de a aciona conform

propriilor
convingeri i valori, de a-i
practica religia
12.

Nevoia de a fi preocupat n

vederea realizrii
9

Nr.Crt.

Nevoia fundamentala

Dependent

Independent

13.

Nevoia de a se recreea

14.

Nevoia de a nva cum s-i

pstrezi sntatea
II . Analiza i interpretarea datelor
Nevoi prioritare alterate 05.07.2016
1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE
2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE
3. NEVOIA DE A DORMI, A SE ODIHNII

DIAGNOSTICE DE NGRIJIRE:
1.Deficit in a avea o buna circulaie legat de palpitaii manifestat prin teama
de moartea iminent.
2.Cefalee legat de lipsa de cunoatere a mijloacelor de control manifestat
prin anxietate.
3. Insomnie legat de durere manifestat prin iritabilitate.
III. Obiective

IV. Intervenii

IV. Intervenii

autonome

delegate

1.- pacientul sa

-am ajutat pacientul

-la indicatia

prezinta o circulaie

s stea ntr-o

medicului am

normala si sa i se

postura cat mai

aministrat:Chinidi

inlature starea de

confortabila.

na 1tb; Amidorona

anxietate.

-am favorizat un

1tb.

climat de linite.
-am ajutat bolnavul
s-i exprime
gndurile,teama.

10

V. Evaluare

III. Obiective

IV. Intervenii

IV. Intervenii

autonome

delegate

-am ajutat pacientul

sa faca exercitii de
respiratie profunda.
-am invatat
pacientul sa
tuseasca si sa
indeparteze
secretiile.
-am explicat
pacientului c are
nevoie de o
intervenie
chirurgical.
-am insuflat
ncredere n echipa
operatorie.
-am explicat
pacientului ce se
ntmpl n timpul
transportului ,n sala
de anestezie.
-am asigurat
pacientul c e n
siguran , c va fi
nsoit i ajutat
-am ncurajat
pacientul in reusia
operatiei.
-am msurat i notat
n F.O. funciile

11

V. Evaluare

III. Obiective

IV. Intervenii

IV. Intervenii

autonome

delegate

vitale.
2.- pacientul sa nu

-am fcut

-la indicaia

mai prezinte cefalee psihoterapie cu

medicului am

in termen de 2h.

pacientul.

administrat:

-am identificat

Aspirina

mpreun cu

tamponata 1tb.

pacientul cauza
durerii si a
anxietii precum i
factorii
declanatori.
-am insuflat
pacientului
ncredere n echipa
de ngrijire.
-am furnizat
pacientului explicaii
clare i deschise
asupra ngrijirilor
programate.
-am ajutat pacientul
s-i recunoasc
anxietatea.
-am favorizat un
climat de linite.
-am nlturat
obstacolele.
-am informat i
stabilit mpreun cu
pacientul planul de

12

V. Evaluare

III. Obiective

IV. Intervenii

IV. Intervenii

autonome

delegate

recuperare a strii
de sntate.
-am creeat un mediu
optim pentru ca
pacientul s-i poat
exprima emoiile i
nevoile.
-am asigurat un mdiu
de protecie psihic
adecvat strii de
boal al pacientului,
prin nlturarea
excitanilor psihici.
-am ajutat i suplinit
pacientul n
satisfacerea
nevoilor
organismului.
3.-pacientul s nu

-am aerisit camera

- la indicaia

mai prezinte

i am aezat

medicului am

insomnie.

pacientul confortabil administrat:Diaze

n pat.

pam 1f.

-am nvat
pacientul s practice
tehnici de relaxare
nainte de culcare.
-am stabilit un
program de somn i
odihn.
-am observat i

13

V. Evaluare

III. Obiective

IV. Intervenii

IV. Intervenii

autonome

delegate

V. Evaluare

notat calitatea,
orarul somnului,
gradul de
satisfacerea a
celorlalte nevoi.
-am fcut
psihoterapie,
ascultnd toate
povetile pacientului.

7.Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la externare (05.07.2016)

Pacientul a fost externat pe sectia de cardiologie pentru consultatie si
investigatie de specialitate.

Plan terapeutic
Nr. crt.

Ziua de boal

Ziua

05.07

1.

Chinidina

2.

Amidarona

3.

Aspirina

8.

Diazepam

14