Sunteți pe pagina 1din 10

Anghel Delia Ramona An II C

Ingrijirea pacientului cu bronit acut

Culegerea datelor
1. Informaii generale
Nume: V
Prenume: L
Domiciliu: Timisoara
Vrsta: 35 ani
Sex: Masculin
Naionalitate:Romna
Religie: cretin-ortodox
Ocupaie: salariat
Grup sanguin: AII Rh(+)
Condiii de via: satisfctoare
Stare civil: necstorit
Motivul internrii: tuse iritant, dispnee, febr
2. Informaii medicale
Antecedente heredocolaterale: tata - BPOC
Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani
Alergii: la Penicilin
Medicaie de fond administrat: nu are
Comportamente (fumat, alcool): neag
Diagnostic de internare: bronit acut
Situaie clinic la internare:
T.A= 140/70 mmHg
AV= 80 pulsaii/min
R= 25 respiraii/min
T= 38oC
SPO2= 95%
Inaltimea: 1.65m

Anghel Delia Ramona An II C


Greutatea: 57 kg
3. Informaii fizice
Examen obiectiv
Stare general: bun
Stare nutriie: nesatisfctoare
Stare contien: pstrat
CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:
FACIES: palid, cianoz perinazal
TEGUMENTE I MUCOASE: uor palide i umede
SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituie astenic, sistem adipos slab
reprezentat
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR
- torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu o frecven
respiratorie de 25 respiraii/min, la auscultaie sunt prezente raluri sibilante difuze,
tahipnee.
APARAT C. VASCULAR:cord n limite normale;
zgomote cardiace ritmice, accelerate;
A.V. = 80pulsaii/min
oc apexian n spaiul V intercostal stng;
T.A. = 140/70 mm Hg.;
APARAT DIGESTIV:apetit redus;
tranzit intestinal prezent ;
ficat i splin n limite normale.
APARAT URO-GENITAL: miciuni prezente
loje renale nedureroase la palpare i percuie
SISTEMUL NERVOS: orientare temporo-spaial bun
reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral

Anghel Delia Ramona An II C

ISTORICUL BOLII:
Pacient n vrst de 35 ani se prezint la spital cu dispnee, tuse iritativ, febr,
cefalee, afirmnd c tusea dureaz de aproximativ 36 de ore, timp n care a aprut cefaleea
i febra. Pacientul afirm c a urmat un tratament acas mpotriva febrei (Paracetamol) i a
tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai afirm c, cu toate acestea febra nu a sczut, ci a
oscilat ntre 37.8C i 38C

Culegerea de date

Cunoasterea pe nevoi
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
In trecut nu a prezentat probleme, in prezent prezinta tuse iritanta, dispnee
2. Nevoia de a se alimenta
In terecut consuma 3 mese/ zi, in general mese gatite
In prezent nu prezinta dificultate
3. Nevoia de a elimina
In trecut: scaun regulat, 1/ zi, mictiuni normale 4 5 \ zi, cantitate 1500
In prezent nu prezinta probleme
4. Nevoia de a se misca
Nici in trecut nici in prezent nu prezinta probleme
5. Nevoia de a dormi si a se odihnii
In trecut nu a prezentat probleme, in prezent din cauza tusei somnul este fragmentat
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Nu prezinta dificultate
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
In trecut nu a prezentat probleme. In prezent prezinta subfebrilitati.
8. Nevoia de a fi curat si ingrijit
Nu prezinta dificultate la aceasta problema
9. Nevoia de a evita pericolele
3

Anghel Delia Ramona An II C


In trecut era preocupat de a-si mentine integritatea fizica si psihica, in prezent
prezinta anxietate, oboseala
10. Nevoia de a comunica
Pacientul este comunicativ, nu prezinta probleme
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu prezinta probleme
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Nu prezinta probleme
13. Nevoia de a se recreea
Nu prezinta probleme, se uita la TV, citeste
14. Nevoia de a invata
Doreste sa acumuleze cunostinte despre boala sa

II Analiza si interpretarea datelor


Identificarea problemelor pe nevoi
1. Nevoia de a respira
Manifestare de dependenta: tuse iritativa
Sursa: boala
Problema: alterarea respiratiei
2. Nevoia de a se alimenta
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
3. Nevoia de a elimina
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
4. Nevoia de a se misca
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
5. Nevoia de a dormi si a se odihnii

Anghel Delia Ramona An II C


Manifestare de dependenta: somn fragmentat
Sursa: tusea
Problema: dificultate de a se odihnii
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
Manifestare de dependenta: subfebrilitate
Sursa: boala
Problema: hipertermie
8. Nevoia de a fi curat si ingrijit
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
9. Nevoia de a evita pericolele
Manifestare de dependenta: oboseala
Sursa: boala
Problema: alterarea integritatii fizice
10. Nevoia de a comunica
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
13. Nevoia de a se recreea
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie
14. Nevoia de a invata
Nu prezinta probleme la aceasta nevoie

Anghel Delia Ramona An II C


III Planificarea ingrijirilor

Diagnostic de ingrijiri si obiective


1.

Nevoia de a respira
Problema : alterarea respiratiei
Obiectiv : imbunatatirea respiratiei
Diagnostic de ingrijire : alterarea respiratiei din cauza inflamatiei manifestata prin
tuse iritativa

2.

Nevoia de a dormi si odihnii

Problema : dificultate de a se odihnii


Obiectiv : pacientul sa se odihneasca 7 8 ore / noapte
Diagnostic de ingrijire : dificultate de a se odihnii din cauza tusei manifestata prin
somn fragmentat
3.

Nevoia de a si mentine temperatura corpului in limite normale


Problema : hipertermie
Obiectiv : ca pacientul sa prezinte temperatura normala
Diagnostic de ingrijire : hiepertermie din cauza bolii manifestata prin subfebrilitate

4.

Nevoia de a evita pericolele

Problema : alterarea integritatii fizice


Obiectiv : ca pacientul sa prezinte o stare fizica buna
Diagnostic de ingrijire : alterarea integritatii fizice din cauza bolii manifestata prin
oboseala
Problema : alterarea integritatii psihice
Obiectiv : ca pacientul sa aibe o stare de bine psihica
Diagnostic de ingrijire : alterarea integritatii psihice legat de boala manifestata prin
anxietate

Anghel Delia Ramona An II C

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut


NEVOIA
FUNDAMENAL
AFECTAT
1.Nevoia de a
respira i de a avea
o bun circulaie

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI
AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

Alterarea respitaiei
datorit dispneei i
tusei iritative

- pacientul s
prezinte o bun
respiraie i ci
respiratorii
permeabile

- asigur repaus la pat


- aez pacientul n poziie
semieznd pentru ai favoriza
respiraia
- aerisesc salonul
- umidific aerul din salon aeznd un
recipient cu ap pe calorifer i asigur
o temperatur optim de 20-22C
-msor functiile vitale: TA, P, R, To
-T.A=140/70mmHg
- AV=80 puls/min
- R=25resp/min
- T= 38C
- SPO2=95%
-supravegez pacientul pentru a
observa caracteristicile tusei, le
notez pentru a anuna medicul cu
privire la orar, frecven
- recoltez produse biologice pentru
examene
de
laborator,
la
recomandarea medicului: snge
pentru Ht, Hb, VSH, TGP, TGO,
uree, creatinin, acid uric
i urin pentru determinarea
densitii urinei, a pH-ului i a
sedimentelor urinare
- pregtesc
pacientul
pentru
examenul radiologic

-pacientul
prezint
tuse
iritativ, dispneea nc persist,
iar cefaleea s-a mai diminuat
- am notat valorile n foaia de
temperatur:
T.A=140/70mmHg
AV=80 puls/min
R=25resp/min
T= 38 oC
SPO2=95%

- am administrat la indicaia
medicului:
- Klacid 1fiol la 12h i.m
- Eurespal 80mg 3tb/zi
- Acetilcistein 200mg 1tb de 3
ori/zi
- Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi

Anghel Delia Ramona An II C

- fac testare pacientului la antibiotic, - testarea la antibiotic a ieit


deoarece acesta este alergic la negativ
Penicilin
- administrez medicaia prescris de
medic:
- antibiotice: Klacid
- antitusive i
antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC

2.Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n limite
normale
Febr moderat
- pacientul s
prezinte
temperatura
corpului n limite
normale

3.Nevoia de a
dormi i a se odihni

- urmresc curba termic cu


nregistrri de mai multe ori pe zi i
notez valorile n foaia de
temperatur
- aplic pacientului comprese reci pe
frunte
- educ pacientul s schimbe lenjeria,
de pat i de corp, ori de cte ori este
nevoie
- menin tegumentele pacientului
curate i uscate
- monitorizez funciile vitale i le
notez n foaia de temperatur
- asigur un aport suficient de lichide
pe 24 de ore, hidratnd pacientul cu
lichide per oral, n cantitti mici, la
intervale regulate de timp
- supravegez permanent pacientul
-calculez bilanul ingesta excreta i
l notez n foaia de temperatur
- asigur un mediu ambiant
corespunztor, care s favorizeze
8

- curba termic se menine n


subfebrilatate
T=37.8C

- pacientul coopereaz
cadrele medicale

cu

Anghel Delia Ramona An II C

Somn neodihinior
datorit tusei i
dispneei

- pacientul s
beneficieze de un
somn odihnitor

odihna pacientului: semiobscuritate


i linite perfect
- somnul pacientului este agitat
- asigur un climat confortabil
datorit factorilor perturbatori:
aerisesc
salonul,
asigur tuse, dispnee
temperatura i umiditatea acestuia
- schimb lenjeria de pat i de corp
pentru a reduce disconfortul
- urmresc somnul pacientului
- urmresc funciile vitale fr a
deranja pacientul
- i administrez ceaiuri cldue (ceai
de tei)

4.Nevoia de a evita
pericolele

Alterarea integritatii
fizice si psihice

- pacientul sa aibe o - port discuii cu pacientul pentru a-l


stare de bine fizica liniti, explicndu-i scopul i natura
si psihica
Stare ameliorata
interveniilor
- asigur un mediu de securitate,
linitit

Anghel Delia Ramona An II C


EPICRIZA

Pacientul V.L n vrst de 35 de ani, n urma anamnezei i a examenelor clinice s-a decis
internarea sa, cu diagnosticul clinic de bronit acut, prezentnd urmtoarele manifestri de
dependen:
- febr;
- dispnee;
- tuse iritativ;
Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos constnd n:
- antibiotice: Klacid
- antitusive i antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC
Starea pacientului s-a mbuntit, temperatura corpului a revenit n limite normale,
anxietatea s-a diminuat, tusea i expectoraia s-au remis.

10