Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Culegerea datelor
1. Informaii generale
Nume: V
Prenume: L
Domiciliu: Timisoara
Vrsta: 35 ani
Sex: Masculin
Naionalitate:Romna
Religie: cretin-ortodox
Ocupaie: salariat
Grup sanguin: AII Rh(+)
Condiii de via: satisfctoare
Stare civil: necstorit
Motivul internrii: tuse iritant, dispnee, febr
2. Informaii medicale
Antecedente heredocolaterale: tata - BPOC
Antecedente patologice: apendicectomie la 14 ani
Alergii: la Penicilin
Medicaie de fond administrat: nu are
Comportamente (fumat, alcool): neag
Diagnostic de internare: bronit acut
Situaie clinic la internare:
T.A= 140/70 mmHg
AV= 80 pulsaii/min
R= 25 respiraii/min
T= 38oC
SPO2= 95%
Inaltimea: 1.65m
ISTORICUL BOLII:
Pacient n vrst de 35 ani se prezint la spital cu dispnee, tuse iritativ, febr,
cefalee, afirmnd c tusea dureaz de aproximativ 36 de ore, timp n care a aprut cefaleea
i febra. Pacientul afirm c a urmat un tratament acas mpotriva febrei (Paracetamol) i a
tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai afirm c, cu toate acestea febra nu a sczut, ci a
oscilat ntre 37.8C i 38C
Culegerea de date
Cunoasterea pe nevoi
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie
In trecut nu a prezentat probleme, in prezent prezinta tuse iritanta, dispnee
2. Nevoia de a se alimenta
In terecut consuma 3 mese/ zi, in general mese gatite
In prezent nu prezinta dificultate
3. Nevoia de a elimina
In trecut: scaun regulat, 1/ zi, mictiuni normale 4 5 \ zi, cantitate 1500
In prezent nu prezinta probleme
4. Nevoia de a se misca
Nici in trecut nici in prezent nu prezinta probleme
5. Nevoia de a dormi si a se odihnii
In trecut nu a prezentat probleme, in prezent din cauza tusei somnul este fragmentat
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
Nu prezinta dificultate
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
In trecut nu a prezentat probleme. In prezent prezinta subfebrilitati.
8. Nevoia de a fi curat si ingrijit
Nu prezinta dificultate la aceasta problema
9. Nevoia de a evita pericolele
3
Nevoia de a respira
Problema : alterarea respiratiei
Obiectiv : imbunatatirea respiratiei
Diagnostic de ingrijire : alterarea respiratiei din cauza inflamatiei manifestata prin
tuse iritativa
2.
4.
DIAGNOSTIC DE
NURSING
OBIECTIVE
INTERVENIILE ASISTENTEI
AUTONOME I DELEGATE
EVALUARE
Alterarea respitaiei
datorit dispneei i
tusei iritative
- pacientul s
prezinte o bun
respiraie i ci
respiratorii
permeabile
-pacientul
prezint
tuse
iritativ, dispneea nc persist,
iar cefaleea s-a mai diminuat
- am notat valorile n foaia de
temperatur:
T.A=140/70mmHg
AV=80 puls/min
R=25resp/min
T= 38 oC
SPO2=95%
- am administrat la indicaia
medicului:
- Klacid 1fiol la 12h i.m
- Eurespal 80mg 3tb/zi
- Acetilcistein 200mg 1tb de 3
ori/zi
- Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi
2.Nevoia de a-i
menine
temperatura
corpului n limite
normale
Febr moderat
- pacientul s
prezinte
temperatura
corpului n limite
normale
3.Nevoia de a
dormi i a se odihni
- pacientul coopereaz
cadrele medicale
cu
Somn neodihinior
datorit tusei i
dispneei
- pacientul s
beneficieze de un
somn odihnitor
4.Nevoia de a evita
pericolele
Alterarea integritatii
fizice si psihice
Pacientul V.L n vrst de 35 de ani, n urma anamnezei i a examenelor clinice s-a decis
internarea sa, cu diagnosticul clinic de bronit acut, prezentnd urmtoarele manifestri de
dependen:
- febr;
- dispnee;
- tuse iritativ;
Dup investigaiile efectuate i s-a administrat tratament medicamentos constnd n:
- antibiotice: Klacid
- antitusive i antiinflamatoare: Eurespal
- antitermice: Nurofen
- mucolitice: ACC
Starea pacientului s-a mbuntit, temperatura corpului a revenit n limite normale,
anxietatea s-a diminuat, tusea i expectoraia s-au remis.
10