Teapia intensiva a pacientului critic Curs inaugural pentru programul Ora de aur

Bolnavul neurologic grav este pacientul avand o suferinta a sistemului nervos central sau periferic care din cauza acesteia prezinta tulburari functionale importante care-I pun viata in pericol. Intr-o unitate de terapie intensiva, polivalenta, asa cum este cea a Spitalului Clinic Judetean de rgenta Timisoara acest tip de pacienti are o pondere de peste !" # din cazuri, fapt e$pilcabil prin rolul pe care-l are spitalul de a prelua pacientii neurologici gravi din regiunea de vest a tarii. In anul %"&" in sectia de terapie intensive au fost internati '() de pacienti neurologici dintre care *%% au necesitat intubatie tra+eala si support ventilator. ,atologia a fost reprezentata de - accidente vasculare cerebrale isc+emice . )! pacienti/,accidente vasculare cerebrale +emoragice . &")/ cazuri,tumori cerebrale . &**/, +emoragii subara+noidiene anevrismale . '(/ si neanevrismale, poliradiculonevrite,+idrocefalii, neuroinfectii iar pacientii au totalizat peste '("" de zile de spitalizare,inregistrandu 0 se %'1 de decese. 2ceste cifre sunt in masura sa sublinieze importanta bolilor neurologice grave atat in functionarea spitalului cat si, mai ales, in starea de sanatate a populatiei ,ele fiind grevate de consecinte importante- mortalitate crescuta , invaliditate semnificativa. n corolar al acestor fapte este impovararea economica a societatii prin c+eltuieli care implica reteaua sanitara, sistemul de asistenta sociala si familiile pacientilor. 3ste deci fireasca preocuparea pentru ameliorarea continua a calitatii , promptitudinii si acuratetii tratamentului acestor bolnavi. 4in punctual de vedere al tratamentului distingem doua aspect importante privind bolnavul neurocritic - tratamentul specific al bolii neurologice sau neuroc+irurgicale si tratamentul de sustinere a functiilor vitale. Tratamentul specific al bolilor neurologice - se adreseaza bolii initiale si presupune o cunoastere cat mai corecta a acesteia respective stabilirea unui diagnostic anatomoclinic correct. 2stfel accidentele vasculare cerebrale isc+emice beneficiaza de un tratament specific, de revascularizare a teritoriului isc+emiat , solutia optima in acest moment fiind tromboliza intravasculara cu agenti fibrinolitici respectiv 0 rt,2 .agenti fibrinolitici recombinanti /. 2cest tratament va fi urmat de un tratament de fond de profila$ie secundara care sa reduca frecventa recidivelor si a complicatiilor lor. 5a pacientii care au contraindicatii ale tratamentului fibrinolitic se administreaz antiagregantele plac+etare,+eparinele fractionate pentru prevenirea trombozelor venoase periferice si se controleaza in mod adecvat valorile presiunii arteriale evitandu-se scaderile brutale . 4e asemenea pacientii vor fi incadrati in regimuri igieno 0 dieteteice si vor primi tratamente medicamentoase care sa limiteze progresiunea leziunilor ateromatoase sis a intarzie sau sa previna noi complicatii ale acestora. 5a pacientii cu accidente vasculare cerebrale +emoragice tratamentul specific este dependent de localizarea acestuia si de intinderea sa precum si de rasunetulfunctional pe care-l are. 2stfel +ematoamele intracerebrale primare pot beneficia de tratament c+irurgical de evacuare si de +emostaza c+irurgicala . acelasi lucru este valabil si pentru +ematoamele traumatice / - indicatia c+irurgicala se stabileste de catre neuroc+irurg pentru fiecare caz in parte in functie de dimensiuni,

localizare si de rasunetul functional al leziunii. 6omentul evacuarii este de asemenea dependent de situatia particulara a fiecarui pacient c+iar daca e$ista reguli generale orientative de programare a interventiei . O atentie deosebita se acorda factorilor favorzanti sau determinati care trebuie si ei corectati +ipertensiune arteriala,tratament cu anticoagulante orale tulburari de coagulare induse de boli generale ale organismului . insuficienta +epatica, +emopatii /. 7emoragiile subara+noidiene produse prin ruptura unor anevrisme cerebrale sau a unor malformatii arteriovenoase beneficiaza de tratament neuroc+irurgical sau de tratament endovascular in functie de caracteristicile morfologice, de starea generala a pacientului si de orientarea fiecarei ec+ipe de lucru. Tumorile cerebrale beneficiaza de evacuare c+irurgicala si de radioterapie sau8si c+imioterapie in functie de caracteristicile anatomopatologice stabilite prin e$amenul de specialitate . In traumatismele craniene tratamentul neuroc+irurgical este difereniat in functie de tipul de leziune si de starea generala a pacientului - in general leziunile focale cu deplasarea liniei media ne au iindicatie de tratament c+irurgical dar acesta poate fi indicat si in cazul unor leziuni difuze cu +ipertensiune intracraniana importanta. Infectiile intracraniene localizate, de e$emplu abcesele cerebrale au indicatie de tratament antibiotic, alegandu-se antibiotice cu spectru larg, bactericide si care sa strabata bariera +ematoencefalica. Tratamentul c+irurgical este aplicat dupa evaluarea fiecarui caz in parte cantarindu 0se raportul dintre beneficii si riscuri in mod individualizat 0 tendinta este de a-l folosi cat mai putin. In bolile neuromusculare insotite de insuficienta respiratorie acuta precum si de eventuale tulburari cardio 0vasculare , tratamentul difera in functie de etiopatogenia bolii - in poliradiculonevrita ascendenta 9uillain 0 Barre tratamentul se bazeaza fie pe administrrea de imunoglobuline 9 fie pe plasmafereza , in miastenia gravis se aplica plasmafereza iar in scleroza laterala amiotrofica nu e$ista in present nici un tratament specific efficient. In sfarsit in starile de rau epileptic tratamentul anticonvulsivant este elemental essential al tratamentului alaturi de depistarea factorilor care au determinat decompensarea bolii si caracterul subintrant al crizelor. Tratamentul bolii cauzale nu este insa sufficient atunci cand vorbim despre pacientul neurocritic. 2sa cum l-am definit, pacientul neurocritic nu sufera doar de o boala neurologica, el este si subiectul unor dezec+ilibre functionale importante care-I pun viata in pericol daca nu sunt corectate cat mai repede si sustinut , pana la restabilirea ec+ilibrului fiziologic. 4epistarea acestor dezec+ilibre, respectiv insuficiente functionale trebuie sa fie la indemana medicului de orice specialitate, urgentist, generalist , neurolog,, neuroc+irurg , in timp ce corectarea lor bazata pe monitorizarea continua si pe manevre specifice terapiei intensive este de competenta medicului anestezist reanimator . Odata stabilita prezenta cel putin a unei insuficiente functionale - coma, insuficienta respiratorie, circulatorie, insuficienta renala , tulburari metabolice grave, pacientul trebuie internat intr-un serviciu de terapie intensiva. Obiectivele terapiei intensive sunt mentinerea in viata a pacientului pentru a permite vindecarea sa pe de o parte iar pe de alta parte impiedicarea aparitiei de leziuni neurologice secundare. 2u fost identificati o serie de factori sistemici favorizanti ai aparitiei leziunilor neurologice secundare.

2cestia sunt - +ipotensiunea arteriala, +:po$emia, anemia severa . in masura in care ea favorizeaza +:po$ia tisulara8cerbrala/,+ipoglicemia, +iperglicemia, +ipocapnia, +ipercapnia, +ipertermia, alacaloza . 3vitarea actiunii acestor fatori depinde de mentinerea parametrilor functionali in conditii cat mai apropiate de cele fiziologice. 6entinerea functiilor vitale in conditii optime contribuie si la prevenire actiunii factorilor de agaravare neurologica secundara. ;espiratia-primul obiectiv este acela de a asigura valori normale ale o$igenarii sangelui respective saturatia +emoglobinei in sangele periferic -SpO% <mm 7g corespund +ipo$iei si ele favorizeaza aparitia de 1'# si presiunea partiala a acestuia in sangele arterial intre =" si &"" mm 7g.>alori mai mici de =" leziuni cerebrale secundare.>alorile mai mari de &"" mm7g pot fi atinse folosind concentratii crescute de o$:gen in aerul I nspirat insa ele nu sunt recomandate decat pentru perioade scurte de timp in cursul resuscitarii cardio 0 respiratorii datorita efectelor negative potentiale ale radicalilor liberi de o$:gen. 2l doilea obiectiv este acela de a mentine presiunea partiala a dio$idului de carbon in aerul e$pirat 3TCO% la valori normale respectiv de *) 0 !% mm 7g sau la valori usor scazute reprezentand +ipocapnia usoara sau moderata . *! 0 *) mm 7g/.>alorile crescute de peste !% mm 7g nu sunt dorite fiind nocive prin cresterea flu$ului sanguin cerebral, a volumului intracranian si a presiunii intracraniene.>alorile sub *) de mm 7g reprezinta +ipocapnia si ele sunt correlate cu scaderea flu$ului sanguin cerebral prin vasoconstrictie arterial ceea ce favorizeaza isc+emia cerebrala cu un effect nociv . deleter/.In aceste conditii ma?oritatea autorilor recomanda la ora actuala mentinerea valorilor normale ale 3TCO% si aplicarea +ipocapniei moderate sau usoare doar in cazurile in care e$ista +ipertensiune intracraniana foarte crescuta cu iminenta de anga?are cerebrala. Cum se mentin insa parametrii respiratori mai sus discutati in limite normale @ ,rin definitie bolnavul neurocritic are nu numai o boala neurologica dar si dereglari ale functiilor vegetative si in mod Auasiconstant si alterari ale functiei respiratorii. In plus deglutitia si refle$ul de tuse pot fi alterate favorizand aspiratia secretiilor din cavitatea bucala si aparitia pneumoniei de aspiratie. ,rima masura va fi aceea de a proteza caile respiratorii superioare prin intubatia orotra+eala sau prin tra+eotomie. ,rin aceasta se evita obstructia laringiana si aspiratia secretiilor din cavitatea bucala respective a salivei, lic+idului gastric regurgitate sau eventual a sangelui. ,rotezarea cailor respiratorii va fi urmata intotdeauna de ventilatie mecanica folosind diferite moduri !"#ventilatorii in functie de starea functionala a aparatului respirator si de posibilitatile te+nice ale aparatului de ventilatie mecanica. >entilatia mecanica presupune cunoasterea modurilor ventilatorii, a posibilitatilor fiecarui aparat de ventilatie mecanica si a starii functionale a aparatului respirator al pacientului. 3ste necesara monitorizarea saturatiei +emoglobinei SpO% . continuu cu pulso$imetrul /,a concentratiei de dio$id de carbon din aerul e$pirat 0 3TCO%. continuu/, a gazelor sanguine arteriale . intermitent in ritmul stabilit de medicul curant 0 este necesara aparatura de laborator/ pentru a verifica eficienta ventilatiei si respective a functiei respiratorii protezate. 3ste insa necesara si monitorizarea parametrilor ventilatori , respectiv a volumului curent, a frecventei si a minut volumului si foarte important monitorizarea presiunilor din caile respiratoriipentru a evita barotrauma si consecintele sale.

Concentratia o$igenului in amestecul de gaze inspiratorii trebuie monitorizata si adaptata in permanenta la situatia pacientului, alegandu 0 se intotdeauna concentratia minima care asigura o buna o$igenare a sangelui . >alorile B !"# o$igen in aerul inspirat suntconsiderate nenocive , sigure iar concentratiile <!"#potential urmate de efecte secundare correlate cu cresterea concentratiei si durata e$punerii . 4in acest motiv se foloseste intotdeauna concentratia minima care asigura parametrii optimi de o$igenare a sangelui, concentratiile mari fiind rezervate situatiilor special , bine standardizate. O multitudine de factori sunt de considerat in permanenta,in legatura cu - temperatura aerului inspirat , umidificarea acestuia, flu$ul de aer si alti parametrii care presupun prezenta permanenta aunui personal medical calificat in terapie intensiva . asistente , medici de toate gradele /. Cunctia circulatorie- este frecvent . de regula / afectata la pacientii cu suferinte neurologice grave. 2cest fenomen se e$plica prin natura bolii de baza - traumatism cerebral in conte$tual unui politraumatism cu +emoragie e$terna sau8si interna importanta, process e$pansiv intracranian cu presiune intracraniana mult crescuta . se insoteste de +ipertensiune arterial importanta si refractara la tratament si de bradicardie 0 refle$ Cus+ing/, leziuni ale trunc+iului cerebral cu afectarea reglarii vasomotorii sau leziuni ale sistemului nervos periferic cu tulburari vegetative asa cum se intampla in poliradiculonevrite. Scaderea presiunii arteriale 0 +ipotensiunea arteriala este cel mai agresiv factor sistemic de agresiune cerebrala secundara la pacientii cu traumatisme cranio 0 cerebrale precum si la cei cu accidente vasculare cerebrale isc+emice, fiind responsabila de +ipoperfuzia cerebrala, care, daca depaseste cateva minute se insoteste de aparitia leziunilor isc+emice. 4aca se asociaza si +ipo$emia riscul de aparitie a leziunilor secundare creste mai mult. 7ipertensiunea arteriala are la randul ei potentiale efecte nocive dar acestea se manifesta mai ales la pacientii cu +emoragii intracraniene spontane sau traumatice la care ea poate agrava +emoragia . 5a pacientii cu accidente vasculare cerebrale isc+emice manipularea valorilor presiunii arteriale se va face cu multa atentie evitand scaderea acesteia in primele %! de ore . daca valorile sunt sub %*"8 &&" mm 7g/ deoarece scaderea presiunii arteriale medii . ,26 / va duce la scaderea presiunii de perfuzie cerebrala . ,,C / carela randul sau va favoriza progresiunea isc+eiei cerebrale. 4eoarece efectele negative ale modificarii presiunii arteriale si in special cele ale scaderii acesteia apar in timp scurt , monitorizarea valorilor presiunii arteriale este necesara prin masurarea frecventa a acesteia cu valorile presiunii sistolice si acelei diastolice . daca este posibil si a mediei / si afisarea si inregistrarea lor in asa fel incat sa fie cat mai vizibile. Se foloseste in mod constant metoda de monitorizare noninvaziva prin masurarea tensiunii arteriale cu tensiometrul cu manseta aplicata de obicei la nivelul bratului si cu masurarea T2 manual la interval de timp regulate prevazute in foaia de observatie a opacientului sau cu masurare automata de catre un aparat de monitorizare prevazut cu aceasta functie - aceste aparate afiseaza valorile masurate, unele putandu-le pastra in memorie si la nevoie imprima.2paratele de monitorizare sunt multifunctionale ele permitand monitorizarea nu numai a T2 ci si a electrocardiogramei , a saturatiei in o$:gen si eventual a 3TCO%. Dumarul de aparate de monitorizare medicala accesibile intr-o unitate de terapie intensiva este dependent de factorii economici si de management ai spitalului respectiv . 6onitoarele mai comple$e permit masurarea invaziva sau sangeranda apresiunii arteriale precum si a altor valori de presiune ce se er monitorizate la un pacient critic. 6onitorizarea invaziva a presiunii arteriale se face prin plasarea unui cateter intraarterial care este

ulterior conectat printr-un s:stem de tuburi la un sensor de presiune, la randul sau legat de aparatul de monitorizare. 2rtera canulata este de obicei artera radiala, dar si alte artere pot fi folosite daca din diferite motive aceasta nu este acccesibila - artera pedioasa, artera bra+iala, artera femurala si ,mai rar , artera cubitala. 6onitorizarea invaziva asigura masurarea si afisarea valorilor presiunii intraarteriale sistolice diastoloce si medii pentru fiecare revolutie cardiac ceea ce permite supraveg+erea continua apacientului. 6onitorizarea de acest tip este recomandata la pacientii labile +emod:namic asa cum sant cei cu traumatisme comple$e pana la stabilizarea functiilor vitale, pacientii cu +emoragii subara+noidiene anevrismale, cei cu +emoragii intracerebrale. 4e asemenea acest tip de monitorizare este necesar daca nu obligatoriu pentru terapia intensive intraoperatorie a unor pacienti supusi interventiilor neuroc+irurgicale cum ar fi - c+irurgia vasculara cerebrala . anevrisme, malformatii arteriovenoase/, c+irurgia tumorilor de trunc+i cerebral . in care sunt posibile variatii foarte brutale de presiune arterial si de frecventa cardiac determinate de manevrele din vecinatatea centrilor vasomotori si cardiomotori /. Bineinteles ca monitorizarea oricat de riguroasa ar fi nu isi atinge obiectivele daca nu este urmata de niste masuri terapeutice menita sa mentina parametrii masurati in limite optime. 6onitorizarea este dublata de corectarea continua a parametrilor functiilor vitale prin masuri terapeutice adecvate - administrare de medicamente vasoactive, administrare de fluide pentru a mentine o volemie eficienta sau dimpotriva administrare de diuretice pentru combaterea unei volemii crescute. 6edicamentele vasoactive - noradrenalina , adrenalina, dopamine, dobutamina se administreaza singure sau in asociere in functie de parametrii +emodinamici ai pacientului. 2cest tip de tratamente presupune e$istenta unei aparaturi adecvate cum sunt pompele electrice de administrare continua a medicamentelor . seringi automate /, dispositive pentru perfuzia continua in ritm controlat a fluidelor . perfuzor 8infuzomat / precum si cunuasterea utilizarii lor corespunzatoare de catre personalul dedicat . 2ceasta presupune perfectionarea continua a personalului care trebuie sa se adapteze la elementele te+nice noi care apar in permanenta in terapia intensive. 6onitorizarea electrocardiogramei ofera posibilitatea de a supraveg+ea frecventa cardiaca, ritmul , modificarile morfologiei comple$elor. Tulburarile de ritm pot apare la pacientii neurocritici ca o consecinta a bolii lor neurologice asa cum se intampla frecvent in +emoragiile subara+noidiene anevrismale in care e$ista o suferinta cardiaca secundara e$plicata partial prin tonusul simpatic mult crescut c+aracteristic acestei conditii. 2ceste tulburari se pot manifesta ca ta+icardie sinusala . cel mai frecvent / dar sic a ta+icardie supraventriculara sau fibrilatie atriala. 3ste necesara corectarea lor atunci cand insotesc de consecinte +emodinamice. O manifestare cardio 0vasculara grava in +emoragiile subara+noidiene poate fi infarctul miocardic si o alta de asemenea grava este edemul pumonaracut neurogen.Cractia de e?ectie poate fi mult alterata in aceste cazuri insa este reversibila la pacientii care supravietuiesc. In alte cazuri tulburarile circulatorii sunt datorate unor boli care favorizeaza suferinta neurologica sau care evolueaza in parallel cu ea. 4e e$emplu la pacientii cu +emoragii intracerebrale +ipertensiunea poate fi severa ea poate fi o cauza a +emoragiei si un factor de agravare al acesteia si necesita monitorizare si tratament. Tulburarile de ritm si insuficienta cardiaca pot complica aceasta boala.

In unele cazuri cum sunt cele insotite de insuficienta circulatorie acuta poate fi utila monitorizarea debitului cardiac - in clinica 2TI din spitalul nostru se foloseste monitorizarea prin te+nica minim invaziva care implica cateterizarea arterei radiale cu aparatul >igileo. ,erfuzia si o$igenarea cerebrala - sunt rezultatul functiilor respiratorie si circulatorie a organismului. In ultima instanta, din punctual de vedere al protectiei cerebrale impotriva producerii leziunilor secundare optimizarea functiilor respiratorie si circulatorie sunt de o importanta capitala. ,resiunea de perfuzie cerebrala care este diferenta dintre presiunea arteriala medie si presiunea intracraniana . ,,C E ,26 0 ,IC / poate fi monitorizata prin montarea unui cateter intracranian care daca este plasat intraparenc+imatos permite si masurarea presiunii partiale a o$igenului de la nivel tisular. 2cest aspect este ilustrat prin imagini corespunzatoare in prezentarea cu diapozitive ,oFer ,oint. 6onitorizarea presiunii intracraniene si a o$igenarii tisulare cerebrale permit prin manipulare +emodinamica si prin manevre menite sa influnteze presiunea intracraniana sa se mentina ,,C la valori cat mai apropiate de cele optime in scopul prevenirii agravarii neurologice. ,resiunea intracraniana este dependent de componentele continutului intracranian - masa cerebrala si continutul sau de apa, compartimentul sanguine arterial si venos influentate de diversi factori si procesele ocupatoare de spatiu care se pot produce intracranian . Influentand aceste componente se poate modifica si presiunea intracraniana -administrare de substante osmotic active . manitol/, barbiturice . tiopent+al/, propofol. 3c+ilibrul +idroelectrolitic si mentinerea volemiei-este necesara mentinerea unui grad normal de +idratare a pacientului evitandu 0 se atat +iper+idratarea cat si des+idratarea. 2ceasta este si una din conditiile importante de mentinere a unei volemii normale necesare unui ec+ilibru circulator bun. 2portul de apa si electroliti este prescris tinand cont de urmatoarele criteriiLa pacientul nou luat in primire si fara semne de dezechilibre hidroelectrolitice se porneste de la necesarul hidric zilnic de 30 40 ml /kgc/24 ore Cand insa bolnavul este de a monitorizat! stabilirea necesarului de lichide se face in functie de bilantul hidric in care se tine cont de diureza! perspiratia insensibila! transpiratie! scaune pe de o parte si aportul h"dric enteral sau parenteral pede cealalta#

2portul de apa si electroliti se face pe cale enterala si 8sau pe cale parenterala. 2portul +:dric este parte a aportului alimentar, nutritional al pacientului . >olemia este dependenta de aportul +idric care o influenteaza direct dare a este de asemenea influentata si de alti factori cum ar fi pierderile prin +emoragii sau plasmoragii sau aportul volemic prin administrare de sange sau derivate ale acestuia. Dormovolemia este obiectivul urmarit la ma?oritatea pacientilor neurocritici deoarece +ipovolemia poate favoriza +ipoperfuzia cerebrala si +ipotensiunea arteriala care la randul lor favorizeaza aparitia leziunilor neurologice secundare iar +:pervolemia poate favoriza complicatii cerebrale cum ar fi accentuarea edemului cerebral la pacientii cu traumatisme cranio 0 cerebrale si dilacerari sau decompensarea cardiaca la pacientii cu rezerva functionala redusa . edem pulmonar acut /. 3valuarea volemiei esteeste o c+estiune dificila deoarece nu e$ista posibilitatea de masurare directa a acesteia.

2stfel volemia se apreciaza in functie de - presiunea venoasa central a 0 ,>C, traseul pulsului arterial inregistrat la pacientii la care se monitorizeaza presiunea pe cale intraarteriala cu diferentele de amplitudine dintre unde , gradul de umplere telediastolica a ventricolului drept apreciat prin ec+ografie. n test clinic foarte eficace in evaluarea volemiei este reprezentat de testul de ridicare a membrelor inferioare care in cazul e$istentei unei +ipovolemii este urmata de cresterea amplitudinii undelor pulsatile si de cresterea valorilor tensiunii arteriale . n alt parametru strans legat de gradul de +idratare si de ec+ilibrul electrol:tic este osmolaritatea plasmei . sau a serului sanguin /. Osmolaritatea sanguina. serica / este determinata de o serie de parametrii bioc+imici8metabolici pecum si de substantele administrate intravenos care sunt active din punct de vedere osmotic. ,arametrii bioc+imicisunt - electrolitii sangelui, in principal sodiul seric,glicemia si urea sanguina. In conditiile in care nu s-a administrat pe vreo cale . intravenoasa sau enterala / o substanta care sa influenteze direct osmolaritatea serica aceasta se poate calcula folosind formula- Osm /L= 2X Na+ Glicemia mg/dl: 18+ ureea mg/dl:6 si in mod normal ea este cuprinsa intre %1" si *&" mosm8l 0 in medie %1'. *""/mosm8l. Datremia este un factor important de influentare a osmolaritatii si ea poate suferi oscilatii legate de bilantul +idric si sodic al pacientului.In diabetul insipid traumatic sau in cel din +emoragiile subara+noidiene de e$emplu e$ista un deficit important de +ormon antidiuretic si se poate produce o des+idratare severa cu +ipernatremie. 9licemia poate suferi variatii importante in conditii de stress sau , mai ales la pacientii diabetici dezec+ilibrati metabolic iar ureea poate creste in conditii de insuficienta renala acuta sau cronica sau la pacientii cu catabolism foarte intens . sepsis, arsuri, traumatisme craniene/. Osmolaritatea serica poate fi influentata si de administrarea unor substante medicamentoase asa cum se intampla la pacientii cu edem cerebral de diferite cauze la care cresterea osmolaritatii sanguine este benefica. 6anitolul este principala substanta folosita ca terapie osmotica. In anumite cazuri de into$icatie acuta voluntara sau accidentala cu alcooli - alcool etilic, metilic, etilenglicol sAau propilenglicol e$ista o osmolaritate sanguina crescuta produsa de prezenta acestur molecule in sange. In toate aceste situatii osmolaritatea serica masurata prin metode de laborator este superioara celei calculate cu formula de mai sus , indicand prezenta in cantitate semnificativa a unei substante active din punct de vedere osmotic. Tratamentul osmotic cu manitol poate fi monitorizat prin masurarea osmolaritatii sanguine. 4in punctul de vedere al efectelor asupra creierului, +ipoosmolaritatea favorizeaza edemul cerebral si +ipertensiunea cerebrala, fiin deci nociva, o +iperosmolaritate moderata corespunzand unei +ipernatremii de pana la &'' m3A8l reduce edemul cerebral avand efecte favorabile si dorite iar valorile mari ale osmolaritatii sanguine au efecte daunatoare putand fi cauza unor suferinte neurologice mergand pana la coma +iperosmolara. >ariatii brutale ale osmolaritatii . de la +ipo la +iperosmolaritate/ pot fi de asemenea deletere producan leziuni organice ale SDC . 3c+ilibrul acido 0 bazic poate fi compromis la pacientul cu dezec+ilibre ma?ore ale functiilor vitale. 5a pacientul cu suferinte cerebrale acute acest ec+ilibru poate fi amenintat de coe$istenta unor

tulburari functionale grave cum ar fi - insuficienta circulatorie acuta . e$ 0 socul +emoragic la pacientul traumatizat sau socul septic daca e$ista complicatii infectioase grave/, insuficienta renala , insuficienta +epatica, tulburarile acido 0 bazice ale pacientului diabetic sau acidoza +ipercloremica asociata unei resuscitari volemice agresive . de e$emplu intr-un soc +emoragic intraoperator/. In toate aceste cazuri tulburarea predominanta este acidoza metabolica e$plicata prin +iperlactatemie asociata sau nu cu +ipercloremie . In acidocetoza diabetica factorul declansator este tulburarea metabolismului glucidic care duce la acumularea de corpi cetonici. 5a valori foarte mari ale glicemiei se produce +iperosmolaritate care prin intretinerea unei poliurii duce la +ipovolemie uneori severa cu soc +ipovolemic. In acest caz se asociaza o componenta de acidoza lactica . In caz de insuficienta respiratorie este posibila aparitia +ipercapniei. 2ceasta este favorizata de o ventilatie inadecvata a pacientului prin interactiune cu aparatul de ventilatie mecanica . bolnavul Gse lupta cu ventilatorulH / sau de pre$istenta unei suferinte bron+opulmonare cronice . bron+opneumopatie cronica obstructiva/. O ventilatie adecvata se pote obtine prin gasirea modului de ventilatie optim prin reglarea parametrilor ventilatori si prin sedarea adaptata cazului in speta. 6onitorizarea gazelor sanguine este bineinteles necesara la acesti bolnavi alaturi de cea a p+ 0 ului sanguin, a e$cesului de baze, a lactatemiei si a ionogramei serice. 6odificarea p+ 0ului sanguin corespunde acidozei . metabolice sau respiratorii / sau alcalozei . metabolice sau respiratorii / precum si unor tulburari metabolice comple$e rezultate din combinarea primelor situatii. 4e e$emplu un pacient cu acidoza metabolica determinata de +iperlactacidemie prin sepsis sever sau soc septic va prezenta o +iperventilatie spontana compensatorie cu +ipocapnie si alcaloza respiratorie compensatorie. In acest mod p+-ul sanguin va fi pastrat un timp variabil in limite fiziologice c+iar daca pacientul prezinta in mod simultan acidoza metabolica si alcaloza respiratorie care sunt rezultatul unor tulburari functionale comple$e si importante. In aceasta situatie corectarea suferintei metabolice prin tratamentul factorului de declansare si de intretinere este esentiala in timp ce o ventilatie agresiva . sedare profunda I ventilatie controlata I,,> poate fi daunatoare/. In alte cazuri insuficienta respiratorie printr-un mecanism dependent de o boala respiratorie cronica pree$istenta sau produsa printr-o suferinta acuta dobandita in legatura cu boala cerebrala . traumatism toracic, sindrom de aspiratie pulmonara, bron+opneumonie, leziune acuta pulmonara posttransfuzionala / este cea care poate determina fie o alcaloza respiratorie fie o acidoza respiratorie dupa cum tulburarea pulmonara comple$a va duce la +ipo sau la +ipercapnie. Tratamentul in acest caz se bazeaza pe sedare J curarizare si un control strict al ventilatiei pulmonare. 6odificarea ec+ilibrului acidobazic in mai ales cand se insoteste de decompensarea sa cu acidemie sau alcalemie este importanta din punctul de vedere al unei suferinte cerebrale acute dupa cum urmeaza $ipercapnia produce vasodilatatie cerebrala! creste flu%ul sanguin cerebral si presiunea intracraniana ceea ce poate fi daunator in conditiile unui pacient cu edem

cerebral sau cu o formatiune inlocuitoare de spatiu & tumora!hematom!abces'( acidoza care insoteste hipercapnia deviaza spre dreapta curba de disociere a o%ihemoglobinei favorizand eliberarea o%igenului catre tesuturi# $ipocapnia produce vasoconstritie cerebrala si deci ischemie cerebrala cu consecinte cu atat mai grave cu cat presiunea intracraniana este mai crescuta si presiunea de perfuzie cerebrala mai redusa(alcaloza care insoteste hipocapnia deviaza catre dreapta curba de disociere a o%ihemoglobinei reducand eliberarea de o%igen cattre tesuturi# )in motivele aratate alcaloza respiratorie este mai periculoasa din punctul de vedere al creierului aflat intr-o suferinta acuta decat acidoza respiratorie & *n alcaloza respiratorie se produce atat vasoconstrictie si ischemie cerebrala cat si actiunea mecanismului de +hemoglobina zagarcita,'

Corectarea tulburarilor de p+ sanguin sau de ec+ilibru acidobazic compensate . acidoza, alcaloza / este de amnalizat la fiecare caz in parte in ceea ce priveste necesitatea sa, amploarea masurilor de corectare si metoda de utilizat la fiecare pacient . 2ceasta decizie cere o cunoastere comple$a a fiziopatologiei umane pe de o parte si o e$perienta clinica legata in mod specific de pacientul neurocritic. Temperatura centrala a corpului si temperatura cerebrala - +ipertermia are efecte nocive asupra tesutului cerebral prin cresterea metabolismului cerebral si creerea unui dezec+ilibru intre necesarul si consumul de o$igen si substrat energetic. 3$ista o corelatie intre temperatura centrala a corpului si temperatura cerebrala dar nu un paralelism intre acestea. Combaterea +ipertermiei este considerata . si dovedita / in prezent ca un factor protector cerebral la pacientii cu suferinte cerebrale acute grave. 4esi aplicarea +ipotermiei controlate este recomandata si utilizata in unele centre ea nu este inca folosita de rutina deoarece are efecte secundare greu de controlat . de e$emplu favorizarea infectiilor pulmonare/. ,entru obtinerea si mentinerea normotermiei la pacientii cu temperatura crescuta si suferinte neurologice grave se pot folosi metode medicamentoase si 8sau termoliza fizica. 3ste de preferat sa se foloseasca doar metodele medicamentoase dac a acestea sunt suficient de active- analgetice, antipiretice, antiinflamatoare, in principal paracetamol . metamizolul desi eficient poate provoca 0 in mod e$ceptional aplazie medulara iar antiinflamatoarele pot creste riscul unei +emoragii digestive superioare prin leziune de mucoasa la un pacient care prin natura bolii sale de baza este de?a predispus la aceasta complicatie/ Termoliza fizica prin racire e$terna sau interna pe langa avanta?ele date de reducerea metabolismului cerebral poate duce la descarcari uneori importante de catec+olamine si la frison ceea ce va duce la cresterea consumului de o$igen in tesuturile e$tracerebrale si la +ipo$emie , contracarand efectele favorabile. 4eci termoliza fizica se va folosi doar in caz de +ipertermie severa ce nu poate fi controlata medicamentos. ,rofila$ia convulsiilor - pacientii avand suferinte cerebrale acute sunt e$pusi complicatiilor de

tipul convulsiilor tonico 0 clonice.2cestea apar insa in mod inconstant la diferiti pacienti in functie de caracteristicile leziunilor acestora, de coe$istenta unor factori favorizanti patologici sau comportamentali 0 into$icatii cronice sau simplu de fondul structural al fiecarui pacient. 2u e$istat atitudini diferite in legatura cu administrarea profilactica a anticonvulsivantelor la pacientii neurocritici mergand de la administrarea lor sistematica la toti pacientii pana la e$cluderea lor din profila$ie. In present nu se recomanda administrarea lor sistematica la toti pacientii dar se evalueaza riscul convulsivant al fiecarui pacient in parte si se fac recomandarile individualizat. 4aca pacientul a prezentat de?a convulsii la debutul suferintei sale acute se administreaza profilactic medicatia anticonvulsivanta pentru a preveni aparitia de noi crize. 4urata optima a administrarii profilactice a anticonvulsivantelor nu este cunoscuta. 6edicamentele folosite sunt - fenobarbitalul, carbamazepina, fenitoina , acidul valproic. O situatie particulara o reprezinta pacientul care este in tratament cronic cu anticonvulsivante la care acesta trebuie continuat . ,acientul cu status epilepticus desi rar intalnit . &-% pacienti pe an in clinica noastra/, pune problem deosebite prin gravitatea evolutiei si prin faptul ca necesita un tratament prompt si sustinut cu asocieri de anticonvulsivante si in caz de esec al terapiei cu anestezie generala. 3ste foarte important de mentionat faptul ca pacientii cu suferinte neurologice acute . de e$emplu cei cu traumatisme cranio 0 cerebrale si cei cu +emoragii subara+noidiene / pot prezenta activitate electrica de tip convulsivant in absenta activitatii motorii . bolnavi sedati intens,curarizati/. 2ceasta activitate electrica patologica este nociva asupra sistemului nervos central si in absenta convulsiilor manifeste clinic si necesita tratament prompt si sustinut . ,rezentarea tratamentului pacientilor cu status epilepticus se va face intr-un curs dedicat. ,e langa actiunea factorilor sistemici favorizanti ai aparitiei leziunilor secundare , acestea pot fi favorizate si de catre factori intracranieni care determina cresterea presiunii intracraniene si scaderea presiunii de perfuzie cerebrala. 4intre acestia factorii influentabili prin metode nec+irurgicale sunt flu$ul sanguine cerebral si edemul cerebral. 3demul cerebral- poate fi difuz ca in traumatismele craniene, encefalopatia +ipertensiva, +emoragia subara+noidiana, meningite si encefalite suferinta cerebrala postano$ica. 3$ista si suferinte primare e$tracerebrale care pot duce la aparitia edemului cerebral difuz insuficienta +epatica, insuficienta renala . epurarea e$trarenala/, into$icatia cu apa etc. 3demul cerebral localizat apare in suferinte neurologice cum ar fi - accidente vasculare cerebrale isc+emice, +ematoame intracerebrale ,tumori cerebrale. Ca mecanisme de producere distingem - edemul citoto$ic, edemul vasogenic si edemul mi$t . citoto$ic si vasogenic /. Tratamentul edemului cerebral se bazeaza pe -%cluderea factorilor de declansare si de intretinere . hipercapnie! vasodilatatoare & e% nitroglicerina'! drena venos deficitar /dministrarea de manitol in perfuzie intravenoasa - mechanism de actiune osmotic in doze de 0!20 g/kgcorp /doza pana la 1-2 g/kgcorp zi #)oza ma%ima este de 2g/kgcorp / zi#

7ipertensiunea intracraniana la fel ca si edemul este rezultatul unor modificari comple$e locale si

generale ale organismului, controlul edemului cerebral fiind doar o masura de reducere a presiunii intracraniene alaturi de alte masuri terapeutice generale si neuroc+irurgicale . evacuarea unor procese inlocuitoare de spatiu, drenal ventricular al 5C; , volet decompresiv, etc./ Sedarea si analgesia pacientului neurocritic - nu se adreseaza in mod specific vreunuia dintre factorii locali sau generali de favorizare a aparitiei leziunilor cerebrale secundare ci unui comple$ de parametrii functionali care sunt influentati de durere si an$ietate precum . 2stfel - durerea . la fel ca si e$punerea la frig respectiv racirea folosind temperaturi foarte scazute 0 g+eata aplicata direct pe tegument / se insoteste de eliberarea de catec+olamine, de cresterea metabolismului si de eliberarea de mediatori care pot declansa reactii sistemice. Tot durerea poate declansa agitatia pacientului, cresterea consumului de o$igen si o interactiune neadecvata pacient 0 ventilator . lupta cu ventilatorul /.2n$ietatea are efecte asemanatoare. Du in ultimul rand an$ietatea si durerea pot fi cauzele unor tulburari de ritm cardiac, ale vasoconstrictiei, si ale unor cresteri ale presiunii arteriale. 3ste deci necesara sedarea pacientului si combaterea durerii provocate de leziunile initiale precum si cele produse de manevrele terapeutice si de ingri?iri medicale. 6i?loacele de sedare si analgezie sunt reprezentate de administrarea de - analgetice de tipul opioidelor associate sau nu cu benzodiazepine. 2nalgeticele neopioide pot fi asociate ele potentand actiunea opiaceelor . de e$emplu paracetamolul administrat intravenos /. Opiaceele folosite sunt - morfina, fentan:lul si sufentan:lul,remifentan:lul. ;emifentan:lul are avanta?ul metabolizarii rapide si al trezirii rapide a pacientului ceea ce permite o evaluare neurologica eficienta a acestuia in timp util. 6orfina este indicate in sedarea 8 analgezie de lunga durata deoarece este bine tolerate si are un pret redus in comparative cu toate celelalte opiacee . In prezent morfina este folosita pe scara larga in sedare si analgesia de lunga durata in centre din toata lumea. 4intre benzodiazepine de preferat este midazolamul de asemenea folosit pe scara larga in sectiile de TI principalul sau avanta? fiind acela al amneziei conferite pentru perioada administrarii ceea ce corespunde unor manevre si momente penibile pentru pacient K bineinteles midazolamul este efficient ca an$iol:tic, sedative si anticonvulsivant potentand in acelasi timp si actiunea analgeticelor. 6odul de administrare al medicamentelor sedative si analgetice este intravenous continuu cu a?utorul unor seringi automateK in absenta acestora se pot administra si bolusuri la interval variabile de timp. Ingri?irile generale de nursingH au o importanta deosebita deoarece ele implica mobilizarea pacientului, toaleta acestuia, asezarea in diferite pozitii favorabile din punct de vedere functional si care evita aparitia unor complicatii . Sc+imbarea pozitiei unui pacient imobilizat de boala sau ca urmare a sedarii si analgeziei insotite sau nu de curarizare are mai multe scopuri La nivelul aparatului respirator asigura mobilizarea secretiilor si eventual drena ul lor /sigura deplisarea alternativa a alveolelor pulmonare din diferite regiuni ale plamanilor evitand atelectaziile pulmonare sau limitandu - le

La nivelul tegumentelor si a tesuturilor moi evita e%ercitarea unei presiuni prelungite asupra acelorasi suprafete de contact cu patul! evitand in acest mod aparitia escarelor de decubit 2idicarea membrelor asigura un mai bun drena al sangelui venos din membrele inferioare

6obilizarea pasiva a membrelor evita aparitia anc+ilozelor la nivelul articulatiilor . cot, genunc+i/, favorizeaza drena?ul sangelui venos , previne leziunile cutanate de decubit. Toaleta generala a pacientului prin spalare cu apa calduta si sapun asigura curatenia tegumentelor, previne macerarea lor si previne dezvoltarea germenilor pe suprafata tegumentelor reducand riscul de infectie. Toaleta perineului are o importanta particulara tinand cont de prezenta secretiilor si a unei concentratii crescute de germeni. Toaleta bucala trebuie efectuatacel putin odata pe zi ceea ce favorizeaza de asemenea decontaminarea regiunii si scade riscul de infectii bron+opulmonare si sinusale. Obiective importante sunt 3revenirea escarelor prin efectuarea mobilizarii prezentate anterior!dupa un grafic bine stabilit 4inetoterapia efectuata de catre un cadru specializat & kinetoterapeut' are un rol essential in prevenirea escarelor reducand in acelasi timp riscul de anchiloze si de atrofii musculare# 3revenirea escarelor beneficiaza si de folosirea concomitenta a unor saltele speciale autogonflabile actionate electric# /cestea sunt impartite in mici suprafete care se destind si se colabeaza alternative! fiind actionate electric dupa un program realizand astfel un masa al tegumentului si al tesuturilor moi subiacente# 5tilizarea unguentelor hidratante si trofice cutanate este de asemenea utila# 3revenirea trombozelor venoase profunde si a embolismului pulmonar reduce mortalitatea pacientilor in spital# -a se poate realiza prin aplicarea mai multor metode preventive asociate mobilizarii si kinetoterapiei# Compresiunea mecanica intermitenta la nivelul gambei ar avea eficienta cea mai ridicata dintre metodele mecanice dare a necesita o aparatura dedicate# /plicarea fesilor elastice la nivelul gambei desi practicata are o eficienta redusa# /dministrarea subcutanata a heparinelor fractionate in doze profilactice esteo metoda care si-a dovedit eficienta#

3revenirea hemoragiilor digestive superioare prin ulcer de stress reduce mortalitatea pacientilor din sectiile de terapie intensiva in general si pe cea a bolnavilor neurologici in special tinand cont de riscul crescut al acestora#6utritia enterala are un rol protector a carui eficienta creste in asociere cu blocantii de receptori $2 sau cu inhibitorii de pompa de protoni#