Sunteți pe pagina 1din 8

Caz clinic nr.

Nume: G
Prenume :L
Sex: F
Vârsta: 55 ani
Stare civilă: Căsătorită
Religie: Ortodoxă
Ocupaţie: Casnică
Domiciliul : Botosani
Data internării: 11/05/2013
Data externării: 21/05/2013
Diagnosticul de internare: Bronsita acuta ,Herpes Simplex
Motivele internării: Durere toracica,febra,dispnee,cianoza,tuse,hemoptizie,inapetenta.
Antecedente heredo-colaterale: Parintii sunt fara antecedente 2 frati fara antecedente.
Antecedente personale :Nimic notabil.
Condiţii de viaţă şi muncă: Casnică , locuieste la casă impreună cu sotul
Comportamente: Comportament normal
Istoricul bolii: Pacienta, în urmă cu 2 zile s-a prezintat la UPU cu următoarele simptome:
durere toracica, febra, dispnee, cianoza, tuse, hemoptizie, inapetenta. După o examinare
primară se constată o deformarea toracelui. Pacienta este trimisa pe secţia chirurgie pentru
mai multe investigaţii. În urma investigaţiilor pacineta este diagnosticata cu bronsita acuta.
Examen clinic general: Puls 80/bpm, TA 130/80, temperatura 38.9
Stare generală: bună
Tegumente şi mucoase: curate, mai palide
Ţesut celular subcutanat: foarte slab reprezentat
Sistem ganglionar limfatic: ganglioni periferici patologici nu se palpează
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: mobil, integru
Aparat respirator: Torace astenic; freamăt pectoral accentuat în stg., hipersonoritate
pulmonara, murmur vezicular-raluri subcrepitante hemitorace stg.
Aparat cardio-vascular: frecventa cardiacă 92/min; TA = 110/70 mmHg; şoc apexian în
spaţiul V intercostal stg. pe linia medio-claviculara; aria matităţii cardiace în limite
normale; zgomote cardiace ritmice, de intensitate normală. Pulsuri periferice - pedioase
pulsatile.
Aparat digestiv: farige congestiv; abdomen suplu, depresibil, nedureros la palpare; tranzit
intestinal încetinit; ficat, splina - nepalpabile.
Aparat uro-genital: loje renale libere, rinichi nepalpabili, semn Giordano - negativ
bilateral; micţiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: relaţii normale
PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAG.NURSING OBIECTIVE INTERV.ASISTENTEI EVALUARE

Pacientul sa respire Pacientul sa - Aerisesc salonul dimineața - respirația se


corespunzator. respire și seară ameliorează
corespunzator.
- Asez pacientul într-o poziţie
care să îi favorizeze respiratia
- Educ pacientul să facă
exerciţii uşoare de inspiraţie-
expiraţie
- Creez un microclimat
adecvat evitând umezeala şi
temperaturile scăzute
- Învăţ pacientul să întrerupă
consumul de tutun
- La indicaţia medicului
administrez oxigen prin
masca.

Hipertermie Pacientul să - Aerisesc salonul Febra cedează


prezinte - Asigur îmbrăcăminte lejeră
temperatura în - Schimb lenjeria de pat şi de
limite normale corp ori de câte ori este
nevoie
- Învăţ bolnavul să poarte
şosete din bumbac şi să le
schimbe frecvent
- Asigur temperatura optimă
în salon
- Şterg bolnavul de
transpiraţie
- Calculez bilanţul hidric/24h
- Servesc bolnavul cu cantităţi
mari de lichide la temperatura
corpului (cel puţin 2 l/zi)
- Măsor temperatura de 2
ori/zi
- Supraveghez bolnavul
- Administrez antitermice,
PARACETAMOL 2tb/zi,
ALGOCALMIN 2tb/zi şi
tuberculostaticele prescrise:
HIN250mg +RMP450mg
+PZM1500mg
+EMB1200mg, zilnic
Alimentaţie Pacientul să fie - Explorez preferinţele Bolnavul este
neadecvată - deficit echilbrat pacientului echilibrat
nutriţional - Servesc pacientul cu nutrițional și ia
alimente la o temperatură în greutate.
moderată, prezentate
atrăgător, la ore regulate
- Las pacientul să aleagă după
gusturile sale
- Urmăresc cantitatea de
alimente consumate
- Cântăresc bolnavul
săptămânal
- Măresc progresiv valoarea
nutritivă a raţiei
- Asigur necesarul de
calorii/24h
- Stabilesc programul
alimentaţiei 3 mese şi 2
gustări
Alterarea nevoii de -Pacientul sa se -Educam pacientul sa evite Pacientul se
a se alimenta si poata alimenta contactul fizic cu zona poate alimenta
hidrata cauzata de fara dureri. afectata. normal.
herpesul simplex
-Administram
medicamentatia prescrisa de
medic.

-Invatam pacientul sa se
hidratese cat mai mult.

Cunoştinţe Pacientul să - Explorez nivelul de Pacientul a


insuficiente acumuleze noi cunoştinţe al bolnavului acumulat noi
cunoştinţe despre - Stimulez dorinţa de cunoştinţe despre
boala şi modul de cunoaştere boala sa şi modul
transmitere al - Conştientizez bolnavul de transmitere al
acesteia asupra propriei acesteia
responsabilităţi privind
sănătatea
- Corectez deprinderile
dăunătoare sănătăţii
(alimentaţie inadecvată,
fumat, consum de alcool)
- Explic importanta pe care o
are continuarea tratamentului
în ambulator după externare
precum şi importanta
controalelor periodice.
INVESTIGAȚII

BK omog = BAAR(+)
VSH=80
Hgb=10,5g/dl
VEP=35%
L=8500
Glicemie=101mg/dl
TGO=21u/l
TGP=33u/l
Uree=19mg/dl
Creat=0,8mg/dl
RBW=neg
Ex. urină- Normal
L. pleural
BK=negativ

TRATAMENT

Paracetamol: 2x1tb
Algocalmin:2xfiole/zi
Brofimen:1-1-0
Codeină:1tb seara
HIN 100mg :1+1tb
PZM 500mg:1+1tb
EMB 400mg 1+1tb
Bronhexim: 3x1 tb
Aciclovir (200mg):5xcomprimate/zi
EVALUAREA FUNCȚIILOR VITALE

DATA T.A. Puls Resp. Temp.


11 V 130/80 76 22 38,9°C
12 V 130/80 66 20 38,2°C
13 V 1250/90 68 22 38,3°C
14 V 130/70 60 18 37,3°C
15 V 120/60 70 19 37,0°C
16 V 140/90 78 20 37,3°C
17 V 140/90 73 22 36,3°C
18 V 110/650 68 21 36,4°C
19 V 130/70 80 19 37,2°C
20 V 120/60 64 18 36,2°C
21 V 140/90 66 19 37,3°C
EVALUARE FINALĂ
Pacienta G.F. de 55 de ani internat la Spitalul de Judetean Botosani cu diagnosticul de
Bronsita acuta , Herpes fost externat cu urmatoarele recomandari:
 evitarea locurilor aglomerate;
 să respecte educaţia primită în spital pentru ca starea sa de sănătate să nu se
înrautățească;
 respectarea tratamentului medicamentos şi igieno-dietetic;
 renunţarea la obiceiurile dăunatoare;
 să se prezinte în mod regulat la consultaţii;