Sunteți pe pagina 1din 13

Anamneza: Nume: Ibanesc Prenume: Ioan Varsta: 60 ani Sex: masculin Religia: ortodoxa Nationalitate: roman Limba vorbita:

romana Domiciliu: Ibanesti, str: Al. I. Cuza, nr:198 Nivel de instruire: angajat Data spitalizarii: -Data internarii:15.12.2011 -Data externarii:25.12.2011 Starea civila: casatorit Conditii de viata: pacientul locuieste in Ibanesti, intr-o casa cu 4 camere, impreuna cu sotia si cei 4 copii, fara incalzire centralizata . Alimentatie: inadecvata , consuma ocazional alcoool si este fumator Conditii socio-economice medii deoarece din venitul pacientului se intretine intreaga familie. Pacientul a fost adus la spitalul din Dorohoi si prezenta: tuse cu expectoratie , durere vie retrosternala, febra moderata, stare generala alterata si voce ragusita. Din relatarile lui am aflat ca boala a debutat in urma cu 4 zile cu urmatoarele simptome: jena la deglutitie, nas infundat si febra usoara, acestea fiind prezente si in urmatoarele zile.

Investigatii paraclinice:radiografia pulmonara, examen bacteriologic al sputei, examene de laborator: hemoleucograma, VSH, TS,TC, TQ, T Howell, grupa sangvina ,Rh. Problemele pacientului: *alterarea respiratiei *alterarea somnului *alterarea starii generale *alterarea comunicarii *alterarea eliminarilor *deficit de autoingrijire *alimentare insuficent clitativ si cantitativ *risc de complicatii

Tabel cu cele 14 nevoi fundamentale Nevoia Manifestari de dependenta Sursa dificultatii

1.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie

Tuse cu expectoratie, durere vie retrosternala, nas infundat, intoleranta la efort fizic. Jena la deglutitie, inapetenta slabiciune, tegumente uscate, paloare
Transpiratii ,tuse cu expectoratii, secretii nazale ----

Bronsita acuta

2.Nevoia de a bea si manca

Proceasului infectios ,mediului spitalices si deshidratare


Anxietate, procesului infec

3.Nevoia de a elimina

4.Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

----

5 Nevoia de a dormi

Insomnii, tuse anxietate, lipsa de cunoastere a mediului


---

Febrei, procesului infectios

6 Nevoia de a se imbraca si dezbraca 7 Nevoia de a mentine temperatura corpului constanta 8 Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre 9 Nevoia de a evita pericolele

---

Febra moderata

Procesului infectios

Transpiratii, lipsa de motivatie ---

Febra, apatie

---

10 Nevoia de a comunica
11 Nevoia de a actiona proprilor credinte si valori

Voce ragusita, anxietate, stare depresiva


---

Procesului infectios si mediului spitalicesc


---

12 Nevoia de a te realiza 13 Nevoia de recreere 14 Nevoia de a invanta

---

---

--Lipsa de cunostinte

--Anxietate ,lipsa motivatiei, inaccesibilitate la informatii

Plan de ingrijire
Diagnostic de ingrijire 15.12.2011 Alterarea functiei respiratorii manifestata prin tuse cu expectoratii, durere vie retrosternala, nas infundat, intoleranta la efort fizic, datorita bronsitei cronice Obective OTS Ameliorare durerii, pacientul sa resprire corespunzator sa-si elibereze caile respiratorii cu minimum de dificultate Interventii 15.12.2011 -asigur repaus la pat -asez pacientul in pozitie confortabila -masor functile vitale -combat durerea prin administrare de antialgice la indicatia medicului -ofer pacietului scuipatoare cu solutie de cloramina,dupa recoltarea sputei Evaluare 15.12.2011 In urma ingrijirilor efectuate pacientul respira cu usurinta pe nas si isi elibereaza caile respiratorii in mod eficace ,avend un ritm respirator normal

-indepartez secretiile nazale -umezesc aerul din incapere -invat pacientul sa renunte la consumul de tutun 15.12.2011 Alterarea nevoii de a bea si a manca manifestata prin jena la deglutitie, inapetenta, slabiciune, tegumente uscate, paloare, datorita procesului infectios ,mediului spitalicesc si dezhidratarii OTM 15.12.2011 Pacientul sa prezinte pofta de mancare si sa se hidrateze in mod adecvat 15.12.2011 -explorez gusturile pacientului si obiceiurile sale alimentare -recomand pacientului mese regulate si caldute in cantitati mici bagate in fructe si legume si consumul a 2,5 litri de lichide pe zi. 15.12.2011 In urma ingrijirilor acordate ,pacientul se alimenteaza si hidrateaza corespunzator

15.12.2011 Alterarea nevoii de a elimina manifestata prin: transpiratii, tuse cu expectoratii, secretii nazale, datorita procesului infectios si anxietatii;

15.12.2011 Pacientul sa prezinte un ritm de eliminare normal si sa nu devina o sursa de infectie nozocomiala

15.12.2011 -invat pacientul sa expectoreze in scuipatoare si sa nu inghita sputa, si sa tuseasca cu gura inchisa -golesc scuipatoarea si o dezinfectez periodic, cu prudenta -curat secretiile nazale -intretin igena corporala dupa transpiratii, si schimb lenjeria de pat si de corp ori de cate ori este necesar;

15.12.2011 In urma ingrijirilor pacientul elimina secretiile fara probleme, nereprezentand o sursa de infectie pentru ceilalti pacienti

16.12.2011 Alterarea nevoii de a dormi si a se odihnii cauzata de tuse, si febra manifestata prin insomnii;

16.12.2011 Pacientul sa aiba 7-8 ore de odihna nocturna;

16.12.2011 -asigur linistea nocturna si un confort termic -aerisesc incaperea inaintea somnului nocturn -planific ingrijirile si interventiile delegate astfel incat sa evit trezirea pacientului intre orele 22:00-06:00 16.12.2011 -aerisesc incaperea -asigur imbracaminte lejera -administrez medicatia recomandata de

16.12.2011 Am inlaturat insomnia ,pacientul odihnindu-se adecvat

16.12.2011 Alterarea nevoii de a-si mentine temperatura corpului in limite normale ,datorita febrei

16.12.2011 Pcientul sa aiba temperatura corpului in limite normale;

16.12.2011 Pacientul are temperatura normala a corpului;

cauzata de procesul infectios;

Medic -calculez bilantul ingesta-excreta pe 24 de ore

17.12.2011 Alterarea nevoii de a mentine tegumentele curate , datorita transpiratiilor, anxietatii si lipsei de motivatie;

17.12.2011 Pacientul sa aiba tegumentele curate.

17.12.2011 -ajut pacientul la intretinerea igenii corporale si-I recomand dusuri dese caldute; -pregatesc toate materialele necesare pentru efectuarea baii; -raspund cu promtitudine la toate solicitarile pacientului;

17.12.2011 Pacientul prezinta tegumente curate si uscate.

18.12.2011 Alterarea nevoii de a comunica manifestata prin voce ragusita , stare depresiva datorita procesului infectios si mediului spitalicesc

18.12.2011 Pacientul sa comunice normal si sa depaseasca starea depresiva;

18.12.2011 -administrez ceaiuri caldute; -incurajez pacientul si il asigur de disponibilitatea personalului medical; -permit familiei sa ii fie alaturi -il acomodez cu mediul spitalicesc -pun in valoare talentul si capacitatea pacientului -ii ofer pacientului posibilitatea sa ia singur decizii si sa isi exprime sentimentele ,ideeile si dorintele;

18.12.2011 In urma ingrijirilor acordate pacientul a revenit la tonalitatea normala a vocii; Pacientul a inceput sa comunice cu ceilalti pacienti din salon, si cu personalul medical;

18.12.2011 Alterarea nevoii de a invata manifestata prin lipsa de cunoastere ,datorita inaccesibilitatii la informatie si lipsei totale a motivatiei;

18.12.2011 Pacientul sa fie informat si sa prezinte interes;

18.12.2011 -explorez cunostintele pacientului si-i ofer pliante si alte mijloace de informare; -il invat cum sa se protejeze de evetualele afectiuni respiratorii si cum sa evite raspandirea lor; -caut diferite mijloace care sa il atraga catre explorarea afectiuni pe care o are;

18.12.2011 Pacientul a inteles informatiile primite si le va pune in aplicare;