DOSAR DE NGRIJIRE-RAA-REUMATOLOGIE

NUMELE: B.
PRENUMELE: T.
SEX: F
VRSTA: 16 ani
DOMICILIUL: GALAI.
Antecedente heredo-colaterale: neag tuberculoz i lues.
Antecedente personale: Vaccinat conform schemei M.S.
Observare iniial: G=44 kg, nlime: 1,42 m. AV =76/min; T.A. = 110/60 mmHg.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
STARE GENERAL: mediocr.
ESUT MUSCULO-ADIPOS: slab reprezentat.
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM OSTEO ARTICULAR: integru
APARAT RESPIRATOR: torace normal conformat, sonoritate normal, R = 20 r/min
APARAT CARDIOVASCULAR: normal.
Cord clinic de dimensiune normal, zgomote ritmice, suflu sistolic sp.II AV =76/min; T.A. = 160/80 mmHg.
APARAT DIGESTIV: normal conformat, sensibil la palpare, splin nepalpabil, tranzit normal.
APARAT UROGENITAL: normal, miciuni fiziologice.
Aspecte psihologice:
Stare de contien: orientat temporo-spaial, contient
DIAGNOSTIC MEDICAL: RAA.
MOTIVELE INTERNRII: febra, tahicardia, transpiraiile, paloarea, astenia i pierderea ponderal.
LA EXAMINARE
nlimea: 1,65 m.
Greutate de 56 de kg.
Starea general mediocr, febril (T = 38,3oC)
Starea de contien pstrat.
Tegumentele i mucoasele palide.
esut cutanat bine reprezentat.
esut muscular normotrof, normochinetic.

Sistemul osteoarticular - RAA.

Aparat respirator: R = 20/min., dispnee, torace normal conformat, murmur vezicular nsprit, submatitate n 1/3 a hemitoracelui drept.
Aparat cardiovascular: TA =110/65 mm Hg, P =82/min, regiunea precordial nemodificat, zgomote cardiace ritmice fr modificri.
Aparat digestiv: faringe i amigdale hiperemice, disfagie, ficat i splin nepalpabile, abdomen mobil, nedureros spontan i la palpare.
Aparat genito urinar: loji renale libere, miciuni fiziologice, urini normocrome.
Sistem nervos central i reflexe osteo-tendinoase i cutanate prezente. Nu prezint semne de iritaie meningeal
PROBLEMELE PACIENTEI B.T.:
PROBLEME SUBIECTIVE
Tumefierea articulaiilor
Proces inflamator
Team de prognosticul bolii
Imobilitate
Inapeten

PROBLEME OBIECTIVE
RAA
Hipertermie, 38,1oC.
Insomnie
Tumefierea articulaiilor
Regim desodat

ANALIZA DATELOR PACIENTEI B.T. PE NEVOI. PRIMA ZI DE NGRIJIRE I DE SPITALIZARE

NEVOIA
CONSIDERAII
1. De a evita pericolele.
Surse de dificultate:
- tumefierea articulaiilor.
- proces inflamator
Manifestri de dependen:
- dureri predominante la nivelul articulaiilor
2. De a-i menine
Surse de dificultate:
temperatura corpului n
- proces inflamator.
limite normale.
Manifestri de dependen
- hipertermie, 38,1oC.
3. De a se alimenta i
Surse de dificultate:
hidrata.
- regimul desodat;
Manifestri de dependen:
- ingerare redus de alimente
4. De a elimina.
Surse de dificultate:
- Imobilitate, spitalizare.

5. De a dormi i a se
odihni
6. De a nva despre
boal i cum s-i
pstreze sntatea

Manifestri de dependen:
- constipaie
Surse de dificultate
- Team de prognosticul bolii.
Manifestri de dependen
- insomnie.
Surse de dificultate:
- lipsa surselor de informare;
Manifestri de dependen:
- insuficienta cunoatere a bolii i a tratamentului.
DIAGNOSTICE DE NURSING

1. Nevoia de a evita pericolele: tumefierea articulaiilor, datorit procesului inflamator manifestat prin durere.
2. Nevoia de a bea i a mnca: alimentaie insuficient cantitativ, datorit regimului desodat, manifestat prin inapeten.
3. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: imposibilitatea de a-i menine temperatura n limite normale, datorit
procesului inflamator, manifestat prin hipertermie.
4. Nevoia de a dormi i a se odihni: anxietate, agitaie, datorit durerii manifestat prin insomnie.
5. Nevoia de a elimina: alterarea tranzitului intestinal datorit sedentarismului manifestat prin constipaie.
6. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea: insuficienta cunoatere a bolii i tratamentului datorit lipsei surselor de informare,
manifestat prin ignoran.
PLAN DE NGRIJIRE
PACIENTA B.T. 16 ani : DIAGNOSTIC: REUMATISM ARTICULAR ACUT
PRIMA ZI DE SPITALIZARE I DE NGRIJIRE
NEVOIA
DE A SE MICA

DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
NURSING
Postur inadecvat, datorit Pacienta s aib
durerii
manifestat
prin postura adecvat n
imobilitate.
termen de 10 h;
Pacienta s nu

INTERVENII NURSING

EVALUARE

Schimb poziia pacientei la interval de 2 Bolnava reuete s

ore;
adopte o postur
Aez bolnava ntr-o poziie care s-i fie adecvat.
comod, poziie antalgic;

DE A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI
N
LIMITE
NORMALE.

Dificultatea de a-i menine

temperatura corpului n limite
normale, datorit procesului
inflamator manifestat prin
hipertermie T=38,3oC.

prezinte
complicaii ca:
- escare de decubit,
anchiloze,
contracturi.
Pacienta s
cunoasc i s
neleag
necesitatea
meninerii
temperaturii n
limite normale.
Pacienta s
prezinte o
temperatur n
limite fiziologice n
decurs de 24 de
ore.

Verific pielea n regiunile cu proeminene

osoase, odat cu schimbarea poziiei.

Aerisesc salonul i schimb lenjeria de pat

i de corp. Asigur mbrcminte lejer.
Aplic comprese umede pe frunte. Msor
i notez zilnic temperatura n foaia de
observaie.

Temperatura scade
seara bolnava este
afebril: 37,2 oC.
Rezultatele
analizelor sunt:
Hemoglobina
12 %
Hematocrit
36 %
Leucocite
3800/mm3
Trombocite
168.000/mm3
Neutrofile
64%
Monocite
4%
Eozinofile
2%
VSH
60 mm/h
Fibrinogen
385 mg%
ZnSO4
4 USH
Uree
47 mg%
Creatinin
0,4 mg %

DE
A
EVITA Tumefierea
articulaiilor
PERICOLELE
metacarpofalangiene, datorit
procesului
inflamator
manifestat prin dureri la
mobilizare.

Pacienta
s-i
exprime
diminuarea
durerilor
n
urmtoarele 3 ore.

DE
A
ALIMENTA
HIDRATA

Pacienta s fie
echilibrat
nutriional
i
hidroelectrolitic n
urmtoarele 2 4 de
ore.

SE Alimentaie
insuficient
I cantitativ, datorit regimului
desodat, manifestat prin
inapeten.

Pacienta este informat privitor la calea

de administrare a medicamentelor pe cale
rectal, la senzaia de defecaie resimit
la administrarea supozitoarelor, poziia
decubit lateral cu membrele inferioare
flectate pe abdomen.
nv pacienta s efectueze exerciii de
gimnastic activ n perioada de acalmie.
Administrez la indicaia medicului
tratament medicamentos: penicilina G
cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore.
Diclofenac gel.
Explorez gusturile pacientei la diferite
alimente. Contientizez pacienta asupra
regimului alimentar i importana
acestuia n meninerea sntii. Asigur
alimentaie conform dietei:
Dimineaa:
- iaurt;
- Prnz: sup de legume fr sare i
carne slab fiart cu mmlig;
- Seara: brnz proaspt de vaci,
cereale.

TGP
6 U.I.
TGO
4 U.I.
Bilirubin
T = 0,92 mg%
D = 0,24 mg %
I = 0,64 mg %
Glicemie
94 mg %
T=37.9oC.
n
urma
administrrii
medicamentelor
durerea diminu.
Pacienta
este
echilibrat psihic i
cunoate
cauza
durerilor.

Pacienta a neles
importana
regimului desodat
asupra evoluiei
afeciunii sale i
respect regimul
indicat.
Prefer produsele
lactate.

DE A ELIMINA

Alterarea eliminrii datorit Pacienta s aib

sedentarismului,
mediu tranzit intestinal n
spitalicesc, manifestat prin limite fiziologice.
constipaie.

DE A DORMI I A Somn insuficient calitativ i

SE ODIHNI
cantitativ, datorit mediului
spitalicesc, manifestat prin
oboseal.

pacienta
beneficieze
confort fizic
psihic i s aib
somn odihnitor

s
de
i
un

Respect contraindicaiile regimului

desodat.
Alimentaie bogat n lichide, s ingere
ap, ulei de ricin, ulei de parafin.
Efectuez la indicaia medicului clism
evacuatoare cu ap cald, spun i ulei de
parafin.
- discut cu pacienta pentru a identifica
cauza disconfortului
- asigur un microclimat bun
- aerisesc camera nainte de culcare,
observ i notez calitatea i orarul
somnului.

Pacienta
scaun.

avut

Insomnia a fost
momentan
combtut.

EPICRIZA
Pacienta B.T. n vrst de 16 ani cu domiciliul n localitatea Galai, judeul Galai se interneaz acuznd tumefierea articulaiilor genunchiul
stng, dureri articulare scapulo-humerale bilaterale.
n urma examenelor paraclinice se pune diagnosticul de: REUMATISM ARTICULAR ACUT.
Urmeaz tratament cu: - penicilina G cristalin 1 200 000 U.I. /zi la 6-8 ore.Diclofenac gel.
Se externeaz n stare ameliorat cu urmtoarele recomandri:
- regim alimentar hiposodat;
- control prin medicul de familie;