CAZUL I

CULEGEREA INFORMAIILOR

Unitatea sanitar: SP.JUD . DE URGEN ARGE

Nr. F.O. : 19642

Localitatea : PITETI

Salon: 2

Secia: CHIRURGIE I
A. INFORMAII SOCIALE:
Nume: M

Prenume:

I .G

Vrsta: 21 ani

Data naterii : 30/06/1990

Ocupaia:

Domiciliu: Piteti,Arge

salariat

Religie: ortodox

Starea familial: bun

B.I./C.I Seria: AS Nr. : 358958

Condiii de via i munc: locuiete cu familia

Obinuine: consum de: Alcool NU ; Tutun: DA
Cafea DA ; Droguri NU
Data internrii:

13/06/2011

Data externrii:17/06/2011

Motivele internrii: dureri abdominale, senzaie de grea, febr T = 38C , vrsturi

alimentare, dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular, astenie fizic, inapeten, facies
crispat
Diagnostic la internare: Congestie menstruaie (venit prin transfer din OG II)
Medicul care ngrijete : dr. Munteanu Vasile / ginecolog
Diagnostic la 72 ore : Apendicit acut flegmonoas.
Medicul care ngrijete : dr. Olteanu Vasile-Cristinel / chirurg
Diagnostic la externare:Apendicit acut flegmonoas
Istoricul bolii: Pacienta n vrst de 21 ani se prezint n serviciul de urgen cu suspiciune de
congestie de menstruaie, se interneaz n secia O.G. II, este transferat apoi n secia
Chirurgie I cu semne clinice i paraclinice de Apendicit acut flegmonoas.
Antecedente hetero-colaterale:
mama: vrsta: 55 ani, pregtire profesional: coala profesional,
ocupaia: salariat, sarcini: 1, nateri 1, avorturi: 2,
starea sntii: afirmativ sntoas
33

tata: vrsta: 57 ani , pregtire profesional: coala profesional,

ocupaia: pensionar, starea sntii: afirmativ sntoas
frati/surori: nu are
Neaga : TBC, SIFILIS, SIDA, n familie i contaci
Antecedente personale: - fiziologice: menstruaie la 14 ani; ultima menstruaie:
n urm cu 48 ore
- patologice: neag alte mbolnviri infecto-contagioase
Impresii de la spitalizrile anterioare: bune
B.
G: 55kg

INFORMATII FIZICE:

I: 1,60

Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate

Aspectul i culoarea: gurii: mucoas umed
buzelor: normal colorate
limbii: normal colorate
Aspectul dinilor: sntoi;
nasului: normal conformat;
prului: ngrijit
Probleme vizuale: nu
Probleme auditive: nu
TRUNCHI:
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate
Semne particulare: nu
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar pstrat
R = 16
Aparat cardio-vascular: T.A 110/60, AV 85/min, cord n limite normale, oc
apexian n spaiul I.C.V. stng, zgomote cardiace
ritmice.
Aparat digestiv i glande anexe: dureri abdominale, aprare muscular n fosa
iliac dreapt, inapeten, vrsturi, senzaie
de grea, scaun 1/zi, cantitate 150gr./zi
Aparat uro-genital: loji renale libere, miciuni normale fiziologice,
diureza 1400ml/ zi, frecvena 5-6 / zi,

34

Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil

esut adipos subcutanat: normal reprezentat
Sistem osteo-articular: integru, articulaii mobile
S.N.C: orientat temporo-spaial
ROT: prezente bilateral
MEMBRE:
Aspectul i culoarea tegumentelor: normal colorate
Semne particulare: nu
Mobilitatea articulaiilor: normal
Se scoal singur: da
Probleme n legatur cu mersul:
Stngaci: nu

nu

Dreptaci: da
ELEMENTE DE ALIMENTAIE:

Regim: comun
Apetit:

inapeten

Nr. de mese:

2/zi

Orele: variabile

Alimente preferate: lactate, paste finoase

Buturi preferate: ocazional 1 pahar bere
Alimente pe care nu le poate consuma: celulozice
Regimul a fost neles: da
Servete masa singur: da

Urmat: da
n salon: nu .

n sala de mese: da

OBICEIURI DE IGIEN PERSONAL:

Toaleta: da

singur: da

ajutat: nu

-se spal pe dini: da

-se mbrac: da

-se piaptn: da

-se dezbrac: da

-se rade: - nu

35

OBICEIURI IN LEGTUR CU ELIMINRILE:

Scaun:

da

Urina: da

frecventa: 1 /zi culoare: brun

aspect: omogen
cantitate:

frecvena:5-6/zi aspect: normal

miros: fecaloid

150 gr

cantitate: 1400/zi miros:bulion

culoare : citrin limpede

OBISNUINTE PRIVIND ODIHNA:

Probleme privind somnul: nu

Utilizeaz sedative: nu

Activitate fizic: servici, gospodrie

Modul de petrecere a timpului liber: cu familia i prietenii
Activitate sexual: da
COMPORTAMENT:
i place s fie singur():

nu

cu alii: da

Atitudinea persoanei n timpul culegerii de date: comunicativ,

prietenoas
Atitudinea familiei fa de bolnav: implicat n problemele pacientei.
C. INFORMATII MEDICALE:
Grupa sanguin:

OI

Rh: negativ

Alergii: alimentare: neag

medicamente nu

animale: nu
altele: nu

Tratament prescris naintea spitalizrii: nu

Urmat:

nu

neles: nu

Tratament actual: Cefotax, Algifen, Fenobarbital, pung cu ghea, No-spa

Urmat:

da

neles: da

Diverse: probleme ce se pun la persoana spitalizat: insomnie n urma

rahianesteziei.
Ateptrile sale: s i poat relua activitile sale ct mai repede.

36

ANALIZA SITUAIEI:

Manifestri de dependen:
- plngeri, vicreli
- facies crispat, temeri, agitaie, astenie fizic
- inapeten
- ore insuficiente de son, somn agitat
- intoleran la efort
- aprare muscular
- nchidere de sine, aparen trist
- greuri, vrsturi
- cerere de informaie
- T = 38C
Diagnostic de nursing:
- durere datorat procesului infecios manifestat prin plngeri i vicreli
- anxietate datorat lipsei de cunoatere a diagnosticului manifestat prin facies crispat,
temeri, agitaie, astenie fizic.
- alimentaie insuficient calitativ i cantitativ datorit durerilor abdominale, senzaie de
grea manifestat prin inapeten
- insomnie datorat durerii, anxietii, manifestat prin dificultatea de a dormi, ore insuficiente
de somn 3-4 / noapte, somn agitat
- postur inadecvat cauzat de durere manifestat prin intoleran la efort, aprare muscular
- comunicare ineficient la nivel senzorial datorit lipsei de cunoatere a mijloacelor de a se
adapta la limitele sale manifestat prin nchidere de sine i aparen trist
- deshidratare datorit lipsei de cunoatere a nevoilor de hidratare a organismului manifestat
prin greuri i vrsturi
- cunotine insuficiente datorit inaccesibilitii la informaie manifestat prin cerere de
informaie
- hipertermie datorit procesului infecios / inflamator manifestat prin creterea temperaturii
peste valorile normale (T=38C )

37

Obiective de atins:
- pacienta M.I.G. s beneficieze de un mediu de siguran fr accidente i
infecii, pe toat perioada spitalizrii
- pacienta M.I.G s-i exprime diminuarea durerii n timp ct mai scurt - 60 min.
- pacienta M.I.G s aib o stare de bine fr greuri i vrsturi n 48 ore
- pacienta M.I.G s fie echilibrat hidroelectolitic i acido-bazic n 2-3 zile
- pacienta M.I.G beneficieze de somn corespunztor cantitativ i calitativ dup
internare
- pacienta M.I.G s-i satisfac toate nevoile organismului pe toat perioada
spitalizrii
- pacienta M.I.G fie orientat n timp i spaiu i la propria persoan
- pacienta M.I.G s acumuleze noi cunotine pe toat perioada spitalizrii
- pacienta M.I.G s nu mai prezinte tahicardie n scurt timp
- pacienta M.I.G s prezinte temperaturi n limite normale n timp scurt.
Resurse:
-

ale bolnavului: dependen major

ale serviciului: resurse i servicii medicale complete

ale familiei: corespunztoare

38