Implementarea planului de îngrijire

I. Culegerea datelor
a) Culegerea datelor prin interviu
Surse: pacient + aparţinători+personal medical+foaia de observaţie
Metoda: Interviu + Utilizarea observaţiei
1.Date relativ stabile
 INFORMAȚII GENERALE:

 Nume: R
 Prenume: F
 Vârsta: 47 ani
 Sex: F
 Stare civilă: căsătorita

 CARACTERISTICI GENERALE:

 Rasa: albă
 Limba: Română
 Religie: ortodoxă
 Cultură: studii liceale, XII clase
  Ocupaţie: casnica

 GUSTURI PERSONALE ŞI OBICEIURI:

 Alimentaţie: surplus
 Stil de viaţă: sedentarism

 ELEMENTE BIOGRAFICE LEGATE DE SĂNATATE:

Boli anterioare : varicelă, oreon

 Intervenţii chirurgicale: nu
 Accidente: nu

 ELEMENTE FIZICE ŞI REACȚIONALE:

 Grup sanguine: A II
 RH: pozitiv
 Deficite senzoriale: nu prezintă
 Proteze: nu are
 Alergii: nu prezintă

 REȚEAUA DE SUSȚINERE A PACIENTULUI:

  Familia: da
 Prieteni: da
 Vecinii: da

2.Date variabile:

 Legate de starea fizică:

T: 36,90C
P: 81 Puls / minut, bine bătut, aritmic
T.A: 120/80 mm Hg
R: 17 Resp/ minut
Diureză: normală
Scaun: anormal
Apetit: crescut
Somnul: insomnie 2-3 ore pe noapte
Mişcarea: neafectată
Reacţii alergice: nu prezintă
Inflamaţii: nu
Oboseală: nu
Reacţii adverse la tratament: nu
  Legate de condiţiile psihosociale:

Anxietate: prezintă
Stres: prezintă
Confort: nu prezintă
Stare depresivă: prezintă (mediul spitalicesc)
Stare de conştienţă: scor Glasgow=15
Grad de autonomie: independenţă păstrată
Capacitatea de comunicare: pacient comunicativ
Acceptarea rolului de bolnav: acceptare

b. culegerea datelor din foaia de observaţie

 Data internării:13.11.2017
 Diagnosticul la internare: pancreatita acuta
 Motivele internării: intoleranta alimentara, greturi, varsaturi, dureri abdominale de intensitate crescuta, localizata in etajul
supramezocolic, balonari, transit incetinit
 Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare
 Fumat: nu fumează
 Consum de alcool: nu consumă alcool
 Medicamente administrate înaintea internării: Algocalmin
 Istoricul bolii:
 Pacientain varsta de 47 ani, este adusa de urgenta in data de 13.11.2017 la Unitatea Primiri Urgente a Spitalului Judetean
Bistrita cuintoleranta alimentara, greturi, varsaturi, dureri abdominale de intensitate crescuta. Se interneaza pentru investigatii si
tratament de specialitate.
 Examenul clinic pe aparate:
 Stare generala: stabila
 Înalţime: 1.68 m
 Greutate: 69 kg
 Facies: normal colorat
 Tegumente şi mucoase: normal colorate
 Țesut celular subcutanat: bine reprezentat
 Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
 Sistem muscular: normoton
 Sistem osteo-articular: neafectat

APARATUL CARDIOVASCULAR:
 Tensiune: 120/80 mm Hg
 Puls: 81 pulsaţii/minut
 Sistem venos: normal
 Aria matităţii cardiace: fiziologică
 Zgomote cardiace: ritmice, bine battue, fara sufluri
  Puls periferic: ritmic, bine bătut
APARATUL RESPIRATOR:
 Torace: normal conformat
 Freamăt pectoral: prezent, bilateral
 Sonoritete pulmonară: prezentă bilateral
 Murmur vezicular: prezent bilateral
APARATUL DIGESTIV:
 Faringe: liber, necongestionat
 Abdomen: suplu, elastic, cu puncte sensibile
 Tranzit intestinal: anormal
 Ficat: limite normale
 Splina: nepalpabilă
APARATUL URO-GENITAL:
 Loje renale: libere
 Semn Giordano: negativ
 Micţiuni: fiziologice
SISTEM NERVOS,ENDOCRIN,ORGANE DE SIMȚ:
 Orientat temporo-spaţial, vaz, auz conform vârstei
 Sistem endocrin: în limite normale
 c. Culegerea datelor prin observaţie asupra nevoilor fundamentale

Nr .crt Nevoia fundamental Manifestări de independenţă Manifestări de dependenţă

1
Nevoia de a respira şi de a avea o Respiraţia: 17 resp/min
bună circulaţie Amplitudine: normală
Ritmul:pauze egale, respiratie ritmică
Zgomotele respiratorii:normal,
respiraţie linistită.
Puls:81p/min, amplu şi ritmic.
TA:120/80mmHg

2 Nevoia de a bea şi a mânca Deficit de alimentatie

3 Nevoia de a elimina Urina:
Cantitatea: 1100 ml/24 h
Frecvenţa: 4 ori/zi
Ritmul: 2/ zi, 2/noapte
Culoarea: variază în funcţie de
alimentaţie
Reacţia urinei: normal, reacţie acidă
Aspectul urinei: clară
Scaunul:
Frecvenţa: 1 la 2-3 zile
Cantitatea: aproximativ 70 g
Consistenţa: omogenă, păstoasă
Forma: cilindrică
Culoarea: în funcţie de alimentaţie
Mirosul: fecaloid

Nr.
Crt Nevoia fundamentală Manifestări de independenţă Manifestări de dependenţă

4 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună Miscari si postura adecvata

postură
5 Nevoia de a dormi şi a se odihni Somn perturbat
Oboseală
6 Nevoia de a se imbrăca şi dezbrăca Îmbrăcăminte adecvată climatului,
statutului socio-cultural
7 Nevoia de a menţine temperatura Temperatura corporală:36,9°C
corpului în limite normale Piele:Culoare roz
8 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a Independenta in satisfacerea nevoii
proteja tegumentele şi mucoasele
9 Nevoia de a evita pericolele Facies crispat
Geamat la ridicarea in sezut, la maginea
patului

10 Nevoia de a comunica * Manifestări de ordin biologic:

Funcţionarea adecvată a organelor de
simţ: vaz-normal
Auz-normal, papile gustative-normale,
sensibilitate tactilă-prezentă
Debit verbal: uşor, ritm moderat,
limbaj clar, precis
expresie nonverbală: facies
neexpresiv, nesemnificativ, posturi şi
gesturi ale mâinii inexistente
* Manifestări de ordin psihologic:
Exprimare greoaie: a nevoilor, a
dorinţelor, a gândurilor
Imagine pozitivă de sine.
Nr. crt Nevoia fundamentală Manifestări de independenţă Manifestări de dependenţă

* Manifestări de ordin sociologic:

stabilirea de relaţii armonioase în
familie, locul de muncă, în grupuri de
prieteni.

11 Nevoia de a acţiona conform Credinţe: asistarea la ceremonii

propriilor convingeri şi valori, de a religioase.
practica religia
12 Nevoia de a fi preocupat în vederea Autocritica- ia decizii singura
realizării Ambiţia:dorinţa de a realiza cât mai
mult în activitatea depusă
13 Nevoia de a se recrea Destindere: stare de relaxare
Satisfacţie: sentiment de mulţumire
Plăcerea: senzaţia sau emoţia
agreabilă, legată de satisfacerea
nevoii, de relaxare.
14 Nevoia de a învăta cum să-ţi păstrezi Cunoştinţe insuficiente privind boala,
sănătatea alimentaţie iraţională
Neobijnuinţa în abordarea anumitor
acţiuni pentru redobandirea sănătăţii.
 II.1. Analiza, interpretarea şi stabilirea diagnosticului de nursing

Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări Problema Sursa de Diagnosticul de nursing

crt fundamentală independenţă de dependenţă dificultate
1 Nevoia de a Respiraţia: 17 resp/min
respira şi de a Amplitudine: normală
avea o bună Ritmul:pauze egale,
circulaţie respiratie ritmică
Zgomotele respiratorii:
normal, respiraţie
linistită.
Puls: 81 p/min, amplu şi
ritmic.
TA: 120/80mmHg

2 Nevoia de a Deprinderi Alterarea Obiceiuri Alimentaţie inadecvată

bea şi a mânca alimentare alimentaţiei prin alimentare greşite
greşite,consum consum
exagerat de exagerat şi
produse fast- greşeli
food alimentare
3 Nevoia de a Urina:
elimina Cantitatea: 1100 ml/24 h Alterarea eliminarii
Frecvenţa: 4 ori/zi Digestie intestinale
Ritmul: 2/ zi, 2/noapte defectuoasa
Culoarea: variază în datorata
funcţie de alimentaţie tulburarilor
Reacţia urinei: normal, biliare si
reacţie acidă secretorii
Aspectul urinei: clară pancreatici
Scaunul:
Frecvenţa: 1 la 2-3 zile
Orarul: aritmic
Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări Sursa de
crt fundamentală Independenţă de dependenţă Problema dificultate Diagnosticul de nursing

Cantitatea: aproximativ
70 g
Consistenţa: omogenă,
păstoasă
Forma: cilindrică
Culoarea: în funcţie de
alimentaţie
Mirosul: fecaloid

4 Nevoia de a se Miscari si postura

mişca şi a avea adecvata
o bună postură
5 Nevoia de a Somn perturbat Alterarea Durerea Insomnie
dormi şi a se Oboseală somnului
odihni

6 Nevoia de a se Îmbrăcăminte adecvată

îmbrăca şi climatului, statutului
dezbrăca socio-cultural

7 Nevoia de a Temperatura
menţine corporală:36,9 C°
temperatura Piele:Culoare roz
corpului în
limite normale
Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări Problema Sursa de Diagnosticul de nursing
crt Fundamental independenţă de dependenţă dificultate

8 Nevoia de a fi Independenta in
curat, îngrijit, satisfacerea nevoii
de a proteja
tegumentele şi
mucoasele
9 Nevoia de a Facies crispat, Durerea Stare generala Durerea
evita geamăt la alterata datorata
pericolele ridicarea in bolii
sezut la
marginea
patului

10 Nevoia de a * Manifestări de ordin Inhibitie, Mediul spitalicesc Comunicare ineficienta

comunica biologic: retineri verbale
Funcţionarea adecvată a
organelor de simţ: vaz-
normal
Auz-normal, papile
gustative-normale,
sensibilitate tactilă-
prezentă
Debit verbal: uşor, ritm
moderat, limbaj clar,
precis, expresie
nonverbală: facies
neexpresiv,
Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări Problema Sursa de Diagnosticul de nursing
crt fundamentală independenţă de dependenţă dificultate

nesemnificativ, posturi
şi gesturi ale mâinii
inexistente
* Manifestări de ordin
psihologic:
Exprimare greoaie: a
nevoilor, a dorinţelor, a
gândurilor
Imagine pozitivă de sine.
* Manifestări de ordin
sociologic:
stabilirea de relaţii
armonioase în
familie,locul de muncă,
în grupuri de prieteni.

11 Nevoia de a Credinţe: asistarea la

acţiona ceremonii religioase.
conform
propriilor
convingeri şi
valori, de a
practica religia
12 Nevoia de a fi Autocritica- ia decizii
preocupat în singura
vederea Ambiţia: dorinţa de a
realizării realiza cât mai mult în
activitatea depusă
13 Nevoia de a se Destindere: stare de
recrea relaxare
Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări Problema Sursa de Diagnosticul de nursing
crt fundamentală independenţă de dependenţă dificultate

Satisfacţie: sentiment de
mulţumire
Plăcerea: senzaţia sau
emoţia agreabilă, legată
de satisfacerea nevoii, de
relaxare.
14 Nevoia de a Cunoştinţe Neaccesibilitate Bolnavul nu Ignoranţa
învaţa cum să- insuficiente la informaţii acordă importanţa
ţi păstrezi privind boala, cuvenită bolii, nu
sănătatea alimentaţia respectă sfaturile
ratională medicale în
Neobişnuinţa tratarea sau
în a-şi păstra prevenirea
sănătatea îmbolnavirilor.

Probleme practice soluţionate

Ca urmare a culegerii informaţiilor referitoare la îngrijirea bolnavului cu fractura cominutiva rotula dreapta, prin metode precum
interviul, studierea documentelor medicale, colaborare cu echipa medicală, colaborare cu aparţinătorii, am stabilit următoarele
diagnostice de nursing pe care le voi soluţiona în planul de îngrijire în ordinea priorităţilor:
 Durerea
 Alterarea eliminarii intestinale
 Alimentatie inadecvata
 Insomnie
  Comunicare ineficienta
 Ignoranţa

II.2. Implementarea planului de nursing

Intervenţii
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Evaluare
Autonome Delegate

1 Durerea Diminuarea durerii în Administrez După administrarea

2 Alterarea eliminarii
intestinale
termen de 2-3 zile medicaţie la medicaţiei durerile i-au
indicaţia mai cedat, aceasta
medicului: ketonal reuşind să aibe o stare
1-0-1 fiolă, i.m de confort
Algocalmin 1-0-1
pastilă/ per os
Pacienta să respecte atât Explic necesitatea Pacientul respectă
tratamentul respectării tratamentul şi urmează
medicamentos căt şi tratamentului dieta
dieta Supraveghez
bolnavul, si ma
asigur că urmează
dieta
Pacienta sa-si puna in Ajut pacientul in
repaus absolut tubul timpul varsaturilor Algocalmin- 3 fiole Pacienta nu mai
digestiv timp de 7 zile Invat pacientul sa prezinta greturi si
respire profund No-Spa- 2 fiole varsaturi
Aplic tratamentul
medicamentos Vitamina C 500- 4
(vitamin) fiole
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

Incurajez pacientul
Metronidazol- 1
flacon H.H.C 1 g

Calciu- 2 fiole

Ser fiziologic-
2000 ml

3 Alimentaţie inadecvată
Glucoza 5% 3000
ml
Pacientul să ajungă la Exploreaz gusturile Pacienta a început dieta
greutate în bolnavului la urmându-o cu stricteţe,
limitefiziologice în diferite categorii a învaţat să-şi
termen de 3 luni alimentare calculeze singura
Pacientul să-şi Învaţ pacienta aportul alimentar, şi să-
diminueze aportul valoarea energetică şi aleagă alimentele
cotidian de alimente a alimementelor şi respectând în acest fel
fast-food necesarul în funcţie dieta igieno-dietetică
de activitaţiile
fizice şi vârsta
Alcatuiesc un regim
alimentar
Pacientul să-şi hipopurinic,
întocmească meniul hipocaloric,
zilnic pentru hipoproteic
următoarele 7 zile. Urmaresc pacienta
să consume numai
alimente cuprinse în
regim Pacienta a învaţat să
Urmaresc orarul şi respecte un orar pentru
distribuţia meselor servirea meselor şi de
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

Urmaresc, periodic asemenea să respecte

greutatea corporală cantităţiile necesare
Conştientizez dietei
pacienta de
importanţa reducerii
consumului de
alimente fast-food Pacienta a redus din
şi o ajut sa aleagă alimentaţia sa
alimentele pentru alimentele bogate în
regim ţinănd cont şi calorii, consumând mai
de gusturile acesteia multe fruncte şi legume

4 Insomnie Pacienta să beneficieze Învaţ pacienta să Administrez Insomnia este iniţială,

de somn corespunzator practice tehnici de medicaţie la iar durata totală a orelor
cantiativ şi calitativ relaxare, exerciţii indicaţia de somn este de 5-6 ore
respiratorii câteva medicului: pe noapte
minute înainte de dormicum 1
culcare tableta/zi/seara După administrarea
Ii ofer o cană de Mirzaten 30mg medicaţiei placenta a
lapte cald înainte de (0-0-1) avut un somn liniştit cu
culcare, o ajut să durată de 8 ore
facă o baie caldă
Observ şi notez
calitatea, orarul
somnului
Întocmesc un
program de odihnaă
corespunzator
organismului
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

5 Comunicare ineficienta Pacienta sa comunice la Comunic cu

nivel afectiv cu echipa pacienta la nivel
de ingrijiri afectiv, ii explic
necesitatea
internarii, in ce
constau
investigatiile,
interventiile clinice Am urmarit ca Pacienta nu a semnat
si paraclinice, in ce pacienta sa
consta tratamentul semneze
si interventia consimtamantul
chirurgicala si pentru interventia
posibilele chirurgicala
complicatii ce pot
sa apara
postoperator

6 Ignoranţă Pacienta să acumuleze Explorez nivelul de Pacienta a primit

mai multe informaţii cunostinţe al suficiente informaţii
despre boala sa pacientei privind despre boală şi depre
boala, modul de
importanţa
manifestare,
măsurile preventive tratamentului şi a dietei
şi curative
Conştientizez
pacienta asupra
propriei
responsabilităţi
privind sănatatea
Verific dacă aceasta
a înteles corect
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Intervenţii Evaluare

mesajul transmis şi
dacă şi-a însuşit
noile cunoştinţe
Identific obiceiurile
şi deprinderile
greşite ale acesteia
Corectez
deprinderile
dăunatoare
sanataţii.

Concluzii
Pancreatita acuta este o boala grava. Gravitatea depinde de teren, fiind mai mare la varstnici si la cei cu organism tarat, dar in special
de forma anatomo-patologica a bolii (mortalitatea este de cca. 50% in pancreatita acuta necrotica-hemoragica), iar complicatiile sunt
numeroase si grave.

Pacienta ingrijita de mine nu a acceptat operarea, dar a inteles necesitatea actiunilor desfasurate: investigatii de laborator, examene
imunogastro, administrarea de medicamente prescrise de medic. Am conceput 3 planuri de ingrijiri ,individualizate si adaptate
momentului bolii. Nu am neglijat actiunile ce se refera la educatia pentru sanatate: dieta, activitate, odihna.