Implementarea planului de îngrijire

I. Culegerea datelor
a) Culegerea datelor prin interviu
Surse: pacient + aparţinători + personal medical + foaia de observaţie
Metoda: Interviu + Utilizarea observaţiei
1.Date relativ stabile
 INFORMAȚII GENERALE:

 Nume: G
 Prenume: M
 Vârsta: 46 ani
 Sex: F
 Stare civilă: căsătorită

 CARACTERISTICI GENERALE:

 Rasa: albă
 Limba: Română
 Religie: ortodoxă
 Cultură: studii medii
  Ocupaţie: casnică

 GUSTURI PERSONALE ŞI OBICEIURI:

 Alimentaţie: inadecvată
 Stil de viaţă: sedentarism

 ELEMENTE BIOGRAFICE LEGATE DE SĂNATATE:

Boli anterioare : varicelă, oreon,

 Intervenţii chirurgicale: nu
 Accidente: nu

 ELEMENTE FIZICE ŞI REACȚIONALE:

 Grup sanguine: A II
 RH: pozitiv
 Deficite senzoriale: nu prezintă
 Proteze: nu are
 Alergii: nu prezintă

 REȚEAUA DE SUSȚINERE A PACIENTULUI:

  Familia: da
 Prieteni: da
 Vecinii: da

2.Date variabile:

 Legate de starea fizică:

T: 36,40C
P: 81 Puls / minut, bine bătut, aritmic
T.A: 170/90 mm Hg
R: 17 Resp/ minut
Diureză: normală
Scaun: normal
Apetit: inapetență
Somnul: insomnie 3-4 ore pe noapte
Mişcarea: neafectată
Reacţii alergice: nu prezintă
Inflamaţii: nu
Oboseală: da
Reacţii adverse la tratament: nu
  Legate de condiţiile psihosociale:

Anxietate: prezintă
Stres: prezintă
Confort: nu prezintă
Stare depresivă: prezintă
Stare de conştienţă: scor Glasgow=15
Grad de autonomie: independenţă păstrată
Capacitatea de comunicare: pacient comunicativ
Acceptarea rolului de bolnav: acceptare

b. culegerea datelor din foaia de observaţie

 Data internării: 27.11.2018
 Diagnosticul la internare: - episod depresiv cu elemente psihotice
 Motivele internării: cefalee, inapetență, astenie (slăbiciunea starii generale), fatigabilitate, delir, plâns
 Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare
 Fumat: nu
 Consum de alcool: nu
 Medicamente administrate înaintea internării: antinevralgic, algocalmin
 Istoricul bolii:
 Pacienta în vârstă de 46 ani se internează în data de 27.11.2018 la Spitalul de Psihiatrie- Bistrita pentru investigatii si tratament
de specialitate:
 Examene de laborator
 Supravegherea funcţiilor vitale cifric
 Medicamente administrate
 Examenul clinic pe aparate:
 Stare generala: stabila
 Înalţime: 1.60 m
 Greutate: 97 kg
 Facies: normal colorat
 Tegumente şi mucoase: normal colorate
 Țesut celular subcutanat: bine reprezentat
 Sistem ganglionar superficial: nepalpabil
 Sistem muscular: normoton
 Sistem osteo-articular: neafectat

APARATUL CARDIOVASCULAR:
 Tensiune: 170/90 mm Hg
 Puls: 81 pulsaţii/minut
 Sistem venos: normal
 Aria matităţii cardiace: fiziologică
  Zgomote cardiace: ritmice, bine battue, fara sufluri
 Puls periferic: ritmic, bine bătut
APARATUL RESPIRATOR:
 Torace: normal conformat
 Freamăt pectoral: prezent, bilateral
 Sonoritete pulmonară: prezentă bilateral
 Murmur vezicular: prezent bilateral
APARATUL DIGESTIV:
 Faringe: liber, necongestionat
 Abdomen: elastic, fără puncte sensibile
 Tranzit intestinal: normal
 Ficat: limite normale
 Splina: nepalpabilă
APARATUL URO-GENITAL:
 Loje renale: libere
 Semn Giordano: negativ
 Micţiuni: fiziologice
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMȚ:
 Orientat temporo-spaţial, vaz, auz conform vârstei
 Sistem endocrin: în limite normale
 c. Culegerea datelor prin observaţie asupra nevoilor fundamentale

Nr .crt Nevoia fundamental Manifestări de independenţă Manifestări de dependenţă

1 Modificări ale tensiunii arteriale
Nevoia de a respira şi de a avea o Respiraţia: 17 resp/min
bună circulaţie Amplitudine: normală
Ritmul: pauze egale, respiratie ritmică
Zgomotele respiratorii: normal,
respiraţie linistită.
Puls: 81 p/min, amplu şi ritmic.
TA: 170/90mmHg

2 Nevoia de a bea şi a mânca Deprinderi alimentare greşite, consum

exagerat de produse fast-food
3 Nevoia de a elimina Urina:
Cantitatea: 1100 ml/24 h
Frecvenţa: 4 ori/zi
Ritmul: 2/ zi, 2/noapte
Culoarea: variază în funcţie de
alimentaţie
Reacţia urinei: normal, reacţie acidă
Aspectul urinei: clară
Scaunul:
Frecvenţa: 1/zi
Orarul: ritmic
Cantitatea: aproximativ 100 g
Consistenţa: omogenă, păstoasă
Forma: cilindrică
Culoarea: în funcţie de alimentaţie
Mirosul: fecaloid
Nr. Nevoia fundamentală Manifestări de independenţă Manifestări de dependenţă
Crt

4 Nevoia de a se mişca şi a avea o bună

postură
5 Nevoia de a dormi şi a se odihni Somn perturbat
Oboseală
6 Nevoia de a se imbrăca şi dezbrăca Îmbrăcăminte adecvată climatului,
statutului socio-cultural
7 Nevoia de a menţine temperatura Temperatura corporală: 36,4 ° C
corpului în limite normale Piele: Culoare roz
8 Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a
proteja tegumentele şi mucoasele
9 Nevoia de a evita pericolele
Risc de cădere sau rănire, risc de
complicaţii

10 Nevoia de a comunica * Manifestări de ordin biologic:

Funcţionarea adecvată a organelor de
simţ: vaz-normal
Auz- normal, papile gustative-
normale, sensibilitate tactilă- prezentă
Debit verbal: uşor, ritm moderat,
Nr. crt Manifestări de independenţă Manifestări de dependenţă
Nevoia fundamentală
limbaj clar, precis
expresie nonverbală: facies
neexpresiv, nesemnificativ, posturi şi
gesturi ale mâinii inexistente
* Manifestări de ordin psihologic:
Exprimare greoaie: a nevoilor, a
dorinţelor, a gândurilor
Imagine pozitivă de sine.
* Manifestări de ordin sociologic:
stabilirea de relaţii armonioase în
familie și în grupuri de prieteni.

11 Nevoia de a acţiona conform Credinţe: asistarea la ceremonii

propriilor convingeri şi valori, de a religioase.
practica religia
12 Nevoia de a fi preocupat în vederea Autocritica- ia decizii singură
realizării Ambiţia: dorinţa de a realiza cât mai
mult în activitatea depusă
13 Nevoia de a se recrea Destindere: stare de relaxare
Satisfacţie: sentiment de mulţumire
Plăcerea: senzaţia sau emoţia
agreabilă, legată de satisfacerea
nevoii, de relaxare.
14 Nevoia de a învăta cum să-ţi păstrezi Cunoştinţe insuficiente privind boala,
sănătatea alimentaţie iraţională
Neobijnuinţa în abordarea anumitor
acţiuni pentru redobandirea sănătăţii.
 II.1. Analiza, interpretarea şi stabilirea diagnosticului de nursing

Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări Problema Sursa de Diagnosticul de nursing

crt fundamentală independenţă de dependenţă dificultate
1 Nevoia de a Respiraţia: 17 resp/min Modificări ale Creșterea T.A. Cefalee, vertij, Hipertensiune arterială
respira şi de a Amplitudine: normală tensiunii peste limitele dureri precordiale
avea o bună Ritmul: pauze egale, arteriale normale palpitații și
circulaţie respiratie ritmică neliniște
Zgomotele respiratorii:
normal, respiraţie
linistită.
Puls: 81 p/min, amplu şi
ritmic.
TA: 170/90mmHg

2 Nevoia de a Deprinderi Alterarea Obiceiuri Alimentaţie inadecvată

bea şi a mânca alimentare alimentaţiei prin alimentare greşite
greşite,consum consum
exagerat de exagerat şi
produse fast- greşeli
food alimentare
3 Nevoia de a Urina:
elimina Cantitatea: 1100 ml/24 h
Frecvenţa: 4 ori/zi
Ritmul: 2/ zi, 2/noapte
Culoarea: variază în
funcţie de alimentaţie
Reacţia urinei: normal,
reacţie acidă
Aspectul urinei: clară
Scaunul:
Frecvenţa: 1/zi
Orarul: ritmic
Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări Problema Sursa de Diagnosticul de nursing
crt fundamentală Independenţă de dependenţă dificultate

Cantitatea: aproximativ
100 g
Consistenţa: omogenă,
păstoasă
Forma: cilindrică
Culoarea: în funcţie de
alimentaţie
Mirosul: fecaloid

4 Nevoia de a se
mişca şi a avea
o bună postură
5 Nevoia de a Somn perturbat Alterarea Depresie Insomnie
dormi şi a se Oboseală somnului
odihni
6 Nevoia de a se Îmbrăcăminte adecvată
îmbrăca şi climatului, statutului
dezbrăca socio-cultural
7 Nevoia de a Temperatura corporală:
menţine 36,4 C°
temperatura Piele: Culoare roz
corpului în
limite normale
8 Nevoia de a fi
curat, îngrijit,
de a proteja
tegumentele şi
mucoasele
9 Nevoia de a Risc de cădere Probabilitate Delir Depresie
evita sau rănire, risc atingerii
pericolele de complicaţii integrităţii fizic

10 Nevoia de a * Manifestări de ordin Inhibitie, Mediul spitalicesc Comunicare ineficienta

comunica biologic: retineri verbale
Funcţionarea adecvată a
organelor de simţ: vaz-
normal
Auz- normal, papile
gustative-normale,
sensibilitate tactilă-
prezentă
Debit verbal: uşor, ritm
moderat, limbaj clar,
precis, expresie
nonverbală: facies
neexpresiv,
nesemnificativ, posturi
şi gesturi ale mâinii
inexistente
* Manifestări de ordin
psihologic:
Exprimare greoaie: a
nevoilor, a dorinţelor, a
gândurilor
Imagine pozitivă de sine.
* Manifestări de ordin
sociologic:
stabilirea de relaţii
armonioase în familie și
în grupuri de prieteni.
Nr. Nevoia Manifestări de Manifestări Problema Sursa de Diagnosticul de nursing
crt fundamentală independenţă de dependenţă dificultate

11 Nevoia de a Credinţe: asistarea la

acţiona ceremonii religioase.
conform
propriilor
convingeri şi
valori, de a
practica religia
12 Nevoia de a fi Autocritica- ia decizii
preocupat în singură
vederea Ambiţia: dorinţa de a
realizării realiza cât mai mult în
activitatea depusă
13 Nevoia de a se Destindere: stare de
recrea relaxare
Satisfacţie: sentiment de
mulţumire
Plăcerea: senzaţia sau
emoţia agreabilă, legată
de satisfacerea nevoii, de
relaxare.
14 Nevoia de a Cunoştinţe Neaccesibilitate Pacienta nu Ignoranţa
învaţa cum să- insuficiente la informaţii acordă importanţa
ţi păstrezi privind boala, cuvenită bolii, nu
sănătatea alimentaţia respectă sfaturile
ratională medicale în
Neobişnuinţa tratarea sau
în a-şi păstra prevenirea
sănătatea îmbolnavirilor.
 Probleme practice soluţionate

Ca urmare a culegerii informaţiilor referitoare la îngrijirea pacientei cu episode depresiv cu elemente psihotice, prin metode precum
interviul, studierea documentelor medicale, colaborare cu echipa medicală, colaborare cu aparţinătorii, am stabilit următoarele
diagnostice de nursing pe care le voi soluţiona în planul de îngrijire în ordinea priorităţilor:
 Hipertensiune arteriala
 Alimentaţie inadecvată
 Insomnie
 Depresie
 Comunicare ineficienta
 Ignoranţa

Nr.crt Diagnosticul de nursing
1 Hipertensiune
2 Alimentaţie inadecvată
II.2. Implementarea planului de nursing
Intervenţii
Obiective Evaluare
Autonome Delegate
Pacienta să prezinte Asistenta asigură Asistenta masoara T.A.= 1700/90 mm/HG
T.A. în limite normale repaos în poziție tensiunea arterială P= 81 p/min
semișezând,
înregistrează
funcțiile vitale
Informează După administrarea
pacienta că la medicamentului T.A. a
indicația medicului scăzut (T.A.= 150/80
o sa-i administreze mm/HG)
CAPTOPRIL
Pacienta să ajungă la Asistenta Pacienta a început dieta
greutate în limite explorează gusturile urmându-o cu stricteţe
fiziologice în termen de bolnavei la diferite
3 luni categorii alimentare
Învaţă pacienta
valoarea energetică Pacienta nu a reusit sa
a alimementelor şi isi calculeze singura
necesarul în funcţie aportul alimentar, şi să-
de activitaţiile şi aleagă alimentele, dar
fizice şi vârsta ajutata de familie va
Alcatuieşte un reusi sa respecte dieta
regim alimentar igieno-dietetică
sănătos
Urmareşte pacienta
să consume numai
alimente cuprinse în
regim
 Intervenţii
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Evaluare
Autonome Delegate

Urmareşte orarul şi
distribuţia meselor
Urmareşte, periodic
greutatea corporală

Conştientizeaza Pacienta a învaţat să

bolnavul de respecte un orar pentru
importanţa reducerii servirea meselor şi de
consumului de asemenea să respecte
Pacientul să-şi alimente fast-food cantităţiile necesare
diminueze aportul și bogate în zaharuri dietei
cotidian de alimente
fast-food și bogate în
zaharuri
Ajuta bolnava să-şi
aleagă alimentele
pentru regim ţinănd
cont şi de gusturile
acesteia

Pacienta să-şi Pacienta a redus din

întocmească meniul alimentaţia sa
zilnic pentru alimentele bogate în
următoarele 7 zile. calorii
 Intervenţii
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Evaluare
Autonome Delegate

5 Insomnie Pacienta să beneficieze Învaţă pacienta să Asistenta medicală Insomnia este iniţială,
de somn corespunzator practice tehnici de administrează iar durata totală a orelor
cantitativ şi calitativ relaxare, exerciţii medicaţie la de somn este de 5-6 ore
respiratorii câteva indicaţia pe noapte
minute înainte de medicului:
culcare dormicum 1 După administrarea
Oferă pacientei o tableta/zi/seara medicaţiei pacienta a
cană de lapte cald Mirzaten 30mg avut un somn liniştit cu
înainte de culcare, (0-0-1) durată de 8 ore
ajută bolnava să
facă o baie caldă
Indică nivelul şi
cauza anxietăţii
Observă şi notează
calitatea, orarul
somnului
Întocmeşte un
program de odihnaă
corespunzator
organismului

4 Depresie Pacienta să se poată Asistenta medicală Asistenta medicală Pacienta se ,,ingroapa”

concentra asupra indruma pacientul discuta cu pacienta si mai mult in aceasta
activitatilor sale sis a in mod structurat in despre idei/ depresie , iar discutia ia
fie in stare sa isi activitatile sale sentimente atunci sfarsit
manifeste sentimentele zilnice (care sunt cand acesta simte
si ideile depresive incluse intr-un nevoia
program zilnic
structurat)
 Intervenţii
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Evaluare
Autonome Delegate

7 Comunicare ineficienta Pacienta sa comunice la Asistenta medicala

nivel afectiv cu echipa comunica cu
de ingrijiri pacienta la nivel
afectiv, i-a explicat
necesitatea Asistenta s-a
internarii, in ce asigurat ca pacienta
constau urmeaza
investigatiile, in ce tratamentul pentru Pacienta a urmat
consta tratamentul, a evita riscul unor tratamentul
complicatii
8 Ignoranţă Pacienta să acumuleze Explorează nivelul Pacienta a primit
mai multe informaţii de cunostinţe al suficiente informaţii
despre boala sa bolnavei privind despre boală şi depre
boala, modul de
importanţa
manifestare,
măsurile preventive tratamentului şi a
şi curative, modul regimului
de participare la
intervenţii şi la
procesul de
recuperare
Conştientizează
pacienta asupra
propriei
responsabilităţi
privind sănatatea
Verifică dacă a
înteles corect
mesajul transmis şi
 Intervenţii
Nr.crt Diagnosticul de nursing Obiective Evaluare
Autonome Delegate

dacă şi-a însuşit

noile cunoştinţe
Identifica
obiceiurile şi
deprinderile greşite
ale bolnavei
Corectează
deprinderile
dăunatoare
sanataţii.
 EVALUARE

S-a urmărit evoluția pacientei începând din data de 27.11.2018, iar în urma tratamentului medicamentos și a intervențiilor specific
pacienta prezintă o usoara ameliorare.

G.M. rămâne internată pentru tratament și supraveghere medicală.

1. Regim alimentar cu evitarea iritanților gastrici. Interzicerea AINS (ibuprofen, ketonal, indometacin etc.).
2. Efort fizic în limita toleranței.
3. Medicație:
 Captopril (la nevoie);
 Milgamma (1-0-1);
 Magnerot (1-1-1);
 Dormicum (0-0-1);
 Mirzaten (0-0-1);
 Anxiar (1-0-1);