PLAN DE INGRIJIRE

PALIATIVE

Nume:Arteni Roxana-Mihaela ,AMG ,Seria B ,Gr.9

DR.:SABINA ANTONIU
Plan de ingrijire al cazului studiat
I. Culegerea de Date

1.Informatii generale

Nume: C.
Prenume: P.
Sexul:Feminin
Varsta:85
Starea civila:casatorita,2 copii
Greutate:40 kg
Inaltime:165
Ocupatia:pensionara
Religia:Martorii lui Iehova
Domiciliul: Iasi,Comuna Ciurea
Data internarii:5.12.2016

2.Anamneza
2.1.AHC:neimportante,TATA:sanatos;
MAMA:cancer de colon;
2.2.Antecedente personale
a)fiziologice:PM la 16 ani,ciclu cu flux normal,Menopauza la 49 ani;-2 sarcini ,1
pierdere;
Traumatisme nu a avut;
Alergii medicamentoase :nu prezinta alergii medicamentoase;
Utilizarea de tratamente empirice:acum 16 ani a fost suspectata de infectie
micotica cu Aspergillus,tratata cu Traconazol antimicotic,Bronsiectazie tratata cu
Azitromicina timp de 6 luni;
b)patologice:
-bolile copilariei:bolile infecto-contagioase ale copilariei;
-hemoptizie(15 ml);
-insuficienta respiratorie cronica;
-bronsiectazie;
-fibroza pulmonara secundara;
-cord pulmonar cronic;
-dependenta de oxigen,nu poate respira fara oxigenoterapie;
2.3.Conditii de viata si munca:
-Fosta lucratoare in CTC laboratoare;
-locuieste cu sotul care este imobilizat,este ajutata de o fiica,la apartament,la bloc
in conditii bune;
-conditiile de mediu in care traieste sunt normale;
2.4.Comportare fata de mediu:
Neaga consumul de tutun;
Neaga consumul de alcool;
Alimentatia:-fructe,peste,foarte rar carne de curcan;
-proteine de origine vegetala;
-legume;fibre;
Nu efectueaza exercitii fizice.
2.5.Profil psiho-social si cultural:
Limba vorbita:romana;
Etnia:romana; -Echilibrata psihic;
Relatii normale cu familia si anturajul;
2.6.Evaluare psihica:
-atacuri de panica;-frica de moarte;
-depresie de la menopauza:stari emotionale puternice;insomnie;confuza;(Rivotril -2
saptamani;Ceaiuri naturale);
2.7.Evaluare spirituala:
Religia:Martorii lui Iehova;
-nu sarbatoreste zile de nastere,Craciunul,Pastele,8 martie sau alte evenimente;
-refuza transfuziile de sange,nu voteaza in cadrul alegerilor parlamentare sau
prezidentiale;
3.Motivele internarii:
-insuficienta respiratorie cronica;
-hemoptizie(15 ml),tuse cu expectoratie permanenta noaptea;
-ameteli,cefalee,palpitatii;
4.Istoricul bolii:
Pacienta relateaza ca e cunoscuta cu insuficienta respiratorie cronica,bronsiectazii
suprainfectate bilateral de mai multi ani.Pacienta acuza
ameteli,cefalee;hemoptizie(15 ml)permanenta noaptea.Este adusa cu salvarea la
sectia de paliative ,bolnava de o saptamana nu poate respira fara oxigen.Se
interneaza pentru tratament si conduita de specialitate.
5.Evaluarea simptomatica ESAS:
-Prezinta durere:scor 9;
-Oboseala:scor 10;
-Nu prezinta greata;
-Este usor depresiva:scor 6-7;
-Anxietate:scor 8;
-Somnolenta:pacienta prezinta insomnii:scor 3;
-Apetit:pacienta prezinta inapetenta:scor 8;
-Starea cea mai rea imaginabila:scor 8;
-Dispneea cea mai rea imaginabila:scor 10;
-Alte probleme:osteoporoza;

6.Diagnostic medical la internare:

-Insuficienta respiratorie cronica acutizata;
-Fibroza pulmonara secundara;
-Bronsiectazii suprainfectate bilaterale;
-Cord pulmonar cronic;
-Hemoptizie recidivanta;
7.Medicatie:
-Cefort 2mg/zi;
-Tavanic; -De o saptamana i le-au scos si face aerosoli :Colestin;
INDEXUL BARTHEL DE MASURARE A CAPACITATII DE AUTOINGRIJIRE:
Nevoia de a se alimenta 10=se alimenteaza independent
Nevoia de a face baie 0=incapabil sa faca baie/dus singur
Nevoia de a se ingriji 0=necesita asistenta pentru ingrijirea
personala
Nevoia de a se imbraca 5=necesita ajutor dar se poate imbraca
pe jumatate(sau mai mult)neajutat
Tranzitul intestinal 10=continent(a)
Mictiunea 10=continent(a)in ultimele 7 zile
Utilizarea toaletei 5=necesita un oarecare ajutor dar intr-o
anumita masura se poate descurca si
singur
Transfer (de la pat la scaun si 0=incapabil,fara echilibru in pozitia
inapoi) sezanda
Mobilizare(mers pe suprafete fara 0=imobilizat sau nu poate merge mai
diferente de nivel) mult de aprox.50 metri
Urcatul scarilor 0=incapabil; SCOR TOTAL=40

EVALUAREA INDEXULUI BARTHEL DE MASURARE A CAPACITATII DE

AUTOINGRIJIRE:

1.Nevoia de a se alimenta
Bolnava serveste mesele de obicei cu un orar regulat.Masticatia este usoara
,digestia lenta si nestingherita.
2.Nevoia de a face baie
Bolnava necesita ajutor de la fiica sa,nu poate face baie/dus singura.
3.Nevoia de a se ingriji
Tegumente curate,normale ,fara leziuni.
Este o persoana curata ingrijita,unghiile sunt curate.Necesita ajutorul fiicei sale
4.Nevoia de se imbraca
Pacienta afirma ca poarta vestimentatie normal,nu se machiaza .Se imbraca
adecvat mediului ambiant si social.In spital are vestimentatie proprie.Necesita
ajutor dar se poate imbraca pe jumatate singura.
5.Tranzitul intestinal
Continent(a).
6.Mictiunea
Pacienta prezinta mictiuni spontane, nedureroase, cu o frecventa de 2-3/zi, avand
culoarea galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1200-1300 ml pe 24 de
ore.
Tranzitul intestinal este normal, 1 scaun la 1-2 zile. Nu prezinta constipatie, nu
prezinta greturi,varsaturi, nu foloseste laxative.
7.Utilizarea toaletei
Pacienta necesita un oarecare ajutor din partea fiicei ,dar nu tot timpul pentru a se
deplasa la toaleta.
8.Transfer(de la pat la scaun si inapoi)
Bolnava nu se poate deplasa singura are nevoie de ajutor .
9.Mobilizare(mers pe suprafete fara diferente de nivel)
Bolnava poate merge dar nu foarte mult ,ameteste si are nevoie de ajutor.
10.Urcatul scarilor
Nu poate urca singura scarile are nevoie de ajutor .
 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi prioritare alterate:

-alterarea functiei respiratorii;
-alterarea functiei circulatorii;
-imposibilitatea de a se odihni;
-incapacitatea de a-si acorda ingrijiri igienice corporale si mobilizare;

1.Diagnostic de nursing:
Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie:
Pacienta prezinta dificultatea de a respira care se manifesta prin acces de
dispnee,tuse cu expectoratie mucopurulenta si episoade de hemoptizie.
Obiective:
Pacienta sa prezinte o respiratie buna si cai respiratorii permeabile.
Interventii autonome:
-Aerisirea zilnica a incaperii;
-Umidifierea aerului din incapere;
-Asigurarea unei pozitii cat mai confortabile;
-Repaus la pat;
-Pacienta are posibilitatea sa-si exprime dorintele,sentimentele,trairile;
Interventii delegate:
-Oxigenoterapie;
-Administrarea tratamentului prescris de medic;
-Determinarea TA;
-Monitorizarea functiilor vitale;
-Recoltarea analizelor;
Evaluarea eficientei interventiilor:
In urma ingrijirilor acordate,pacienta va prezenta o respiratie mai buna.Starea de anxietate se
amelioreaza.Pacienta colaboreaza,se alimenteaza si se hidrateaza corect.
2.Diagnostic de nursing:
Pacienta nu se poate odihni.
Obiective:
-Pacienta sa beneficieze de un somn odihnitor prin diminuarea crizelor de dispnee.
 Interventii delegate:
-Administrarea corespunzatoare a tratamentului prescris pentru a calma tusea si dispneea;
Interventii autonome:
-Sfatuim pacienta sa consume inainte de culcare o bautura calda;
-Aerisirea incaperii inainte de culcare;
-Calmarea pacientei;
Evaluarea eficientei interventiei:
-Pacienta prezinta un somn odihnitor;
3.Diagnostic de nursing:
-Pacienta nu isi poate acorda ingrijiri igienice corporale,si nu se poate deplasa datorita alterarii
starii generale manifestata prin tuse ,dispnee,oboseala,cefalee.
Obiective:
-Pacienta sa prezinte o stare de bine si sa isi pastreze tegumentele intacte;
Interventii:
-Pentru a preveni aparitia complicatiilor,pacienta are nevoie de o igiena cat mai buna;
-Schimbarea lenjeriei de corp ori de cate ori este nevoie;
-Evaluarea manifestarilor de deshidratare:aspectul pielii si al mucoaselor;
4.Diagnostic de nursing:
-Alterarea nevoii de a bea si de a manca datorita alimentatiei inadecvate si manifestata prin
inapetenta,slabiciune.
Obiective:
-Pacienta trebuie sa fie echilibrata hidroelectrolitric si nutritional.Recapatarea poftei de mancare.
Interventii:
-Asistenta va informa pacienta asupra importantei regimului alimentar,a hidratarii cu scopul de a
mentine sanatatea;
-Asigurarea unei alimentatii echilibrate;
-Asistenta va urmari periodic greutatea pacientei;
-Asistenta va alimenta pacienta parenteral;
Evaluarea eficientei interventiei:
-Pacienta este echilibrata hidroelectrolitic si nutritional;
5.Diagnostic de nursing:
-Anxietate cauzata de imposibilitatea de a respira ,cauzata de mediul spitalicesc si care se
manifesta prin neliniste,atacuri de panica,slabiciune.
Obiective:
-Combaterea depresiei si a starii anxioase.Pacienta sa fie echilibrata psihic.
Interventii:
-Asigurarea conditiilor optime de spitalizare;
-Asigurarea odihnei somnului;
-Administrarea medicatiei prescrise de medic;
-Ajutarea pacientei sa isi recunoasca anxietatea;
-Aducerea unor explicatii clare asupra ingrijirilor programate.