https://www.youtube.com/watch?

v=eHiH1NytwjM

Caz clinic
-psihiatrie-

1. Informaii generale:
a. Numele i prenumele: B.A
b. Vrsta: 44 ani
c. Starea civil: cstorit
d. Copii: 2
e. Profesia: pensionar
f. Localitatea de domiciliu: Sibiu
g. Diagnosticul la internare: schizofrenie
2. Obinuine de via:
a. consumatoare de Alcool-nu Cafea - da Tutun -nu Drog - nu
b. Diet / regim alimentar normal
c. alergii cunoscute neag
3 Probleme de sntate
a. Antecedente medicale personale: nu sunt
b. Antecedente heredocolaterale: nu sunt
c. Motivele internrii actuale: Stare de agitaie psihomotorie, negativism verbal i
alimentar, tendin de izolare, dificulti de inserie familial.
d. Istoricul strii actuale: Pacient aflat n evidena SCJUS, cu numeroase internri, este
adus in regim de urgen (fiind nsoit de sora sa), pentru comportament APATO-
ABULIC, negativism verbal i alimentar, dificultate de inserie familial.
4. Examenul clinic general:
a. Tegumente i mucoase: normal colorate
b. Greutate: 79 kg
c. nlime: 1,72 m
d. esut celular subcutanat: normal reprezentat
e. Sistem ganglionar i limfatic: nepalpabil
f. Aparat loco-motor: aparent integru
g. Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii
pulmonare, R = 16 resp/min
h. Aparat cardio-vascular: cord n limite normale, zgomote cardiace ritmice, AV = 80
b/min, oc apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular T.A= 130/65
mm Hg
i. Aparat digestiv:abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare
j. Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase
k. Sistem nervos i organe de sim:
5. Investigaii:
a. Examenul sngelui: HLG, Leucocite , VSH , Glicemie , Calcemie .
b. Examenul urinei: sumar urin

1
 c. Alte examene de specialitate:
- tomografie axial computerizat
- rezonan magnetic nuclear
- electroencefalografie
6. Tratament:
a. Tratament medicamentos:
- psihotrop major: Haloperodol, Majeptil, Levomepromazin
- soluie izoton: Glucoz 5%
- vitamine: B1, B6,B12, C
- antidepresiv: Paluxetil, Mianserin
7. Epicriza i recomandri la externare:
Reinternare n regim de urgen medico-psihiatric, pentru o nou decompensare
discordant dizarmonic cu comportament apato-abulic bizarerii gestuale, negativism
verbal i alimentar, insomnii, refuzul medicaiei dificulti de adaptare i inserie socio-
familial. Se face externarea cu recomandrile :
1. Tratament : FLUANXOL DEPOT 1 fiol la 3 saptmni IM
2. Supraveghere socio-familial
3. Regim psihoprotectiv
Control periodic prin Laboratorul de Sntate Mintal (LSM) i tratament gratuit

Nevoile fundamentale Manifestri de independen Manifestri de Surse de dificultate

dependen
1. A respira i a avea o bun T.A 150/65 mm Hg - stare de agitaie i
circulaie P 95 b/min agresivitate
R 21 r/min - anxietate
2. A bea i a mnca Glucide: 4 - 6g/kgC/24h - inapeten - anxietate
Proteine:4-6g/kgC/24h - stare depresiv
Lipide: 1-2g/kgC/24h
Apa: 2000-3000ml/zi
3. A - urin Urina: aspect normal
elimina

- scaun - aspect: normal

- frecvena: 1scaun/1-2 zile
- consisten:omogen

4. A se mica i a ptra o buna - hiperactivitate - stare de agitaie

postur - necoordonarea
micrilor
5. A dormi a se odihni - insomnie - anxietate
- agitatie
- halucinatii auditive

2
6. A se imbrca i dezbrca - imbrcminte - tulbur de gndire
exagerat, - pierderea imaginii
caraghioas, coafuri de sine
bizare
7. A menine tegumentele - dezinteres fa de - tulburri de gndire
curate i ingrijite msurile de igien
8. A ptra temp. corpului in T - 36 C
limite normale
9. A evita pericolele - vulnerabilitate fa - schizofrenia
de pericole
10. A comunica - comunicare -insuficiente
inadecvat la nivel cunotine
afectiv despre boal
-anxietate
- stare depresiv
11. A se realiza - dificultate n a-i - schizofrenia
asuma un rol social
12. A se recrea - dezintereas de a - oboseal
participa la activiti - anxietate
recreative - mediu spitalicesc
necunoscut
13. A inva s-i pstreze - dezinteres de a - anxietate
sntatea nva - mediu social
- stare depresiv
14. A-i practica religia - acioneaz conform valorilor
i credinelor sale

3
Plan de ngrijire al bolnavului cu schizofrenie

Data Problema de ngrijire Obiectivele de ngrijire Interveniile aplicate Evaluarea ngrijirilor

- stare de agitaie i - diminuarea strii de agitatie i - asistentul nvat pacienta tehnici de - calmarea pacientei
agresivitate agresivitate relaxare
- psihoterapie
- indeprteaz toate elementele
amenintoare pentru persoana sa sau alte
persoane
- psihotrop major Haloperidol 2 tb/zi

Msurarea parametrilor vitali:

- alterarea parametrilor - readucerea parametrilor vitali T.A 150/65 mm Hg - ameliorarea parametrilor
vitali n limitele normale P 95b/min vitali
R 21 r/min
T 37 C
- se aerisete incperea
- psihoterapie
- asigurarea unui climat linitit

- face bilanul lichidelor ingerate i

- inapetent - reluarea apetitului eliminate
- servete pacientul cu alimente la
o temperatur moderat, la ore
regulate i prezentate atrgtor
alimenteaz pacientul parenteral cu
soluie izoton: Glucoz 5%
vitamine: B1, B6,B12, C - apetit reluat

- asitentul va ajuta pacienta s limiteze

 - stare depresiv - diminuarea strii depresive atenia gndurilor triste - diminuarea strii depresive
- arat calm, cldur, dar fr exuberan
antidepresiv: Paluxetil 20mg 1/zi
dimineaa
Mianserin 10mg 1/zi seara.

- asistentul ascult pacienta i o ajut s

limiteze expresia sentimentelor negative
- pierderea imaginii de - rectigarea imaginii de sine - determin pacienta s participe la - rectigarea imaginii de sine
sine activitti recreative, educative care s-i
permit rectigarea imaginii de sine

- se favorizeaz odihna pacientei, prin

suprimarea surselor care-i pot determina
insomnie: reducerea zgomotului, evitarea
discuiilor cu voce tare, nchiderea uilor
- insomnie - combaterea insomniei la salon - pacienta doarme linitit
- se administreaz un tranchilizant:
Diazepam tb. 1

Se administreaz:
- psihotrope majore: Haloperidol 2 tb/zi
Majeptil 1 tb/zi
Levomepromazin 3 tb/zi
16.0 - stare depresiv - ameliorarea strii depresive - asistentul va ajuta pacienta s limiteze - combaterea strii depresive
5 atenia gndurilor triste
- arat calm, cldur, dar fr exuberan
- subliniaz necesitatea ingrijirii
personale: coafur, manichiur
- se administreaz un antidepresiv:
Paluxetil 20mg 1/zi dimineaa
 - Mianserin 10mg 1/zi
seara.

Msurarea parametrilor vitali:

T.A 120/65 mm Hg
P 74 b/min
R 16r/min
T 37 C

- se pregtete pacientul pentru

prelevarea probelor de laborator
biologice:
HLG 11,5 g/dl
Leucocite 18800 mc
VSH 40 1 h
Glicemie 137 mg%
Calcemie 8,6 mg%
- sumar urin
- se pregtete pacientul pentru
urmtoarele explorri:
- tomografie axial computerizat
- rezonan magnetic nuclear
- electroencefalografie

Se administreaz:
- psihotrope majore: Haloperidol 2 tb/zi
Majeptil 1 tb/zi
Levomepromazin
3 tb/zi

17.0 - uoar depresie - combaterea strii depresive - psihoterapie - pacienta prezinta o stare de
5 - se asigur un climat cald, confortabil calm

- dificultate n a se - nva pacienta s practice tehnici de

odihni - reluarea somnului relaxare, exercitii respiratorii cteva
minute nainte de culcare - pacienta doarme linitit
- ntocmete un program de odihn
- se administreaz :
un tranchilizant Diazepam 1 tb

Se administreaz:
- psihotrope majore: Haloperidol 2 tb/zi
Majeptil 1 tb/zi
Levomepromazin
3 tb/zi
- pacienta este externat, starea general este bun; parametrii vitali sunt n limitele normale: TA = 130/60 mmHg,
P = 78 b/min R = 16 resp/min T = 36,2C ;I se administreaz tratamentul prescris de ctre medic i se explic i i se fac recomandri de
regim igieno-dietetic pentru acas. Va urma tratamentul n ambulatoriu conform Rp.
- revine la control peste 1 lun.