Pacient cu schizofrenie cu idei suicidare

GRILA DE CULEGERE DATE

Nume,Prenume: O.M
SEX:masculin
VARSTA:30 ani
Nationalitate:romană
Domiciliu:com. Goleşti,jud. Vălcea
Date Antopometrice - Greutate – 64 Kg
- Inaltime – 172 cm
-Grup sanguin-01
- Rh – (-)
Alergii:neagă
Proteze – nu prezinta
Acuitate Vizuală Si Auditivă – bună
Somn Modificat – insomnie
Mobilitate – integra

Antecedente Heredocolaterale – nesemnificative

Antecedente Personale – Apendicectomie in 1995
Conditii de viata si munca – Pacientul locuieste cu mama intr-o casa cu 3 camere, bine
incalzite, salubre. Dispune de venituri materiale decente. A efectuat 8 clase primare la o scoala
normala.
Gusturi personale si obiceiuri – Pacientul prefera carnea de pasare si lactate, consumator
ocazional de cafea, tutun, nu consuma bauturi alcoolice.

Motivele Internarii:-tentativa de suicid

– stare de neliniste psihomotorie
- delir de persecutie
- interpretativitate
- suspiciozitate
- insomnia

ISTORICUL BOLII
Pacientul O.M in varsta de 30 de ani se internează in serviciul psihiatrie – cronici pentru ,idei
suicidare ,stare de neliniste psihomotorie, delir de persecutie, interpretativitate, suspiciozitate.
Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in urma cu aproximativ 10 ani avand repetate
internari in servicul psihiatrie.

DIAGNOSTIC LA INTERNARE
-schizofrenie paranoidă

EXAMEN CLINIC GENERAL

Tegumente si mucoase – palide
Sistem limfloganglionar – nepalpabil
Aparat digestiv
Sistem Osteoarticular – intregu
Aparat respirator – torace normal conformat cu sonoritate pulmonara
bilaterala. Murmur vesicular present R=18/min
Aparat Cardiovascular TA= 120/70 mm Hg
Puls = 78p/min
Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice bine bătute
Dentiţie incomplete
Limba de aspect normal
Abdomen suplu nedureros la palpare, participă spontan la miscarile
respiratorii
Tranzit intestinal prezent
Nu prezinta greturi, varsaturi
Ficat, Cai biliare, Splina = in limite mormale
Aparat urogenital- lajele renale libere nedureroase
- urina cu aspect macroscopic normal
Sistemul nervos – ROT prezente bilateral
- Orientat temporospatial
- Stare de neliniste Psihomotorie
- Delir de persecutie
- Suspiciozitate
- Insomnie
 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR(diagnostic de ingrijire)
Anamneza a identificat modul de satisfacere a nevoilor fundamentale, dupa cum
urmează:
Nevoia
1.Nevoia de a respira si a
avea o buna circulatie
2.Nevoia de a bea si a
manca
3.Nevoia de a elimina
4.Nevoia de a se misca si a
avea o buna postura
5.Nevoia de a dormi,a se
odihni
6.Nevoia de a se imbraca si
dezbraca
7.Nevoia de a-si mentine
temperatura in limite
normale
8. Nevoia de a fi curat
9.Nevoia de a evita
pericolele
10.Nevoia de a comunica
11.Nevoia de a actiona dupa Nevoie afectată
credintele si valorile sale
Manifestari de independenta Manifestari de dependenta
Frecventa respiratorie Nevoia nu este afectată
normala varstei 18r /min.
Respiratie buna pe nas de
tip costal inferior: TA-
120/70mm Hg, AV-78p/min
l. Reflex de deglutitie Nevoia nu este afectată
prezent, digestie
nestingherita, Tranzit
intestinal prezent.
Lojele normale libere, Nevoia nu este afectată
mictiuni fiziologice, scaun
normal 1/zi
Postura adecvata si miscari Nevoia nu este afectată
adecvate. Facies sumbru,
ochii incercanati
Nevoie afectată Somn modificat. Adoarme cu
greutate si se trezeste obosit
Stare de neliniste Insomnie,
oboseala, iritabilitate
Capacitate fizică de Nevoia nu este afectată
imbracare si
dezbracare. Vesminte
adecvate
Temperatura corporala Nevoia nu este afectată
36.7ºC masurata in axila.
Piele roz, transpiratie
minima, temperatura
mediului ambiant 22ºC
Igiena corespunzatoa. Piele Nevoia nu este afectată
curata, neteda, catifelata
normal pigmentata
Nevoie afectata Risc de suicid
Insecuritate fizica si psihologica
Vulnerabilitate fata de pericole.
Afectare psihica. Risc de
accidente, comportament agresiv
Nevoie afectată Comunicare ineficienta la nivel
afectiv - agresivitate Oboseala,
tulburari de gandire,
suspiciozitate
Pierderea imaginii de sine,
tulburari de gandire
Religie ortodoxa, nu foloseste
obiecte religioase
Frustrare
12.Nevoia de a se realiza
13.Nevoia de a se recrea
14.Nevoia de a invata
Nevoie afectată Lipsa motivatiei, ambitiei
Devalorizare, diminuarea
motivatiei interesului
Tulburarii de gandire, pierderea
imaginii de sine
Nevoia nu este afectata
Stare de destindere crescuta
in fata televizorului, petrece
10-12 h in fata acestuia,
merge cu prietenii in oras
ocazional
Dorinta si interes de Nevoia nu este afectată
independenta, prezinta
interes in acumularea de
cunostinte, prezinta
abilitatea de a invata

PROBLEME DE DEPENDENTĂ
----anxietate severă -
-perturbarea imaginii de sine

- incapacitatea de a se odihnii

- comunicare inadecvată la nivel afectiv

- dificultatea de a-si asuma rolul social

- incapacitatea de a se adapta la realitate

-vulnerabilitate fata de pericole

- deficit de cunostinte

DIAGNOSTIC DE NURSING
Idei suicidare,amenintari cu suicidul
-Anexietate severă din cauza afectarii psihice manifestata prin suspiciozitate, interpretivitate.
-Insomnie datorita agitatiei psihomotorii manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri
frecvente.
-Vulnerabilitate fata de pericole datorita tulburarii de gandire manifestata prin insecuritate
psihologica.
-Comunicare inadecvata la nivel afectiv datorita afectarii gandirii manifestata prin
comportament agresiv.
-Dificultate in a actiona conform propiilor convingeri datorita afectarii psihice manifestata
prin frustare.
-Alterarea capacitatii de realizare datorita tulburarii de gandire si pierderea de sine,
manifestata prin lipsa motivatiei.
-Deficit de cunostinte medicale din cauza tulburarii de gandire manifestata prin lipsa de
informatii
TRATAMENT
Zyprexa Cp. 10.mgOral
Antipsihotic 10 mg
NitrazepamCp. 5 mg Oral
Anticonvulsivant 5 mg 5 mg
Plegomazinf. I.M
Hipotermizant12.5 mg 12.5 mg
Diazepam f, 10 mg
Anticonvulsivant 10 mg 10 mg
Recalcefiant 750 mg 250 mg
Piracetam Cp 250 mg Oral
Nootrop.(favorizeaza procesele mintale si protejeaza neuronii cerebrali fata de
agresiuni).800 mg 400 mg
Vitamine Complex C 1 dr/zi

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR - stabilirea obiectivelor pentru asigurarea satisfaceri

nevoilor afectate

OBIECTIVE
- asigurarea conditiilor optime de spitalizare prin plasarea pacientului intr-un salon
luminos, aerisit, cu temperatura si umiditate optima(22 de grade C), lipsa curentilor de aer, cu
pat confortabil si cu lenjerie de pat curate precum si lenjerie de corp curate

- pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic

- pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe toata durata
spitalizarii

- pacientul sa fie supravegheat atent pe toata durata internarii

- asigurarea medicatiei prescrise de medic

- pacientul sa beneficieze de pregatire fizica si psihica adecvată in vederea oricarei

tehnici interprinse

- mentinerea functiilor vitale si vegetative in limite normale si notarea lor in foaia de

temperatura

- pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare

- mentinerea legaturii pacient-familie pe toata durata spitalizarii

- pacientul sa prezinte o stare de confort fizic si psihic in urmatoarele zile

- prevenirea complicatiilor prin indepartarea obiectelor ascutite din preajma pacientului,

izolarea lui in camera special amenajata sau imobilizarea lui in camasa speciala pana la
diminuarea agitatiei psihomotorii

- pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in urmatoarele zile

INTERVENTIILE DELEGATE
1. recoltarea produselor biologice pentru analize de laborator : sange si urina
2 administrez la indicatiile medicului tratamentul neuroleptic asociat cu
sedative, tranchilizante, hipnotice si vitamine

INTERVENŢII AUTONOME
- asigur conditiile de microclimat si mediu securizat

- am schimbat lenjeria de pat si de corp a pacientului

- supraveghez, masor si notez in foia de temperatura functiile vitale ale pacientului

- colaborez cu echipa de ingrijire

- asigur regimul alimentar corespunzator

- incurajez pacientul ori de cate ori este nevoie

- informez familia despre starea pacinetului

- pregatesc fizic si psihic pacientul in vederea oricarei tehnici ce urmeaza a fi efectuata

- insotesc pacientul de medic in alta sectie de la orice alt examen recomandat specialitate
- planific timpul de odihna pentru ca pacinetul sa beneficieze de un numar de ore
suficiente de somn

- supraveghez atent comportamentul pacientului si informez medicul cu privire la orice

schimbare

- imobilizez pacientul la indicatia medicului in camasa speciala pentru evitarea ranirii

sale sau a celor din jur

- efectuez educatia pentru sanatate si verific gradul de luare la cunostinta de catre pacient
si de catre familie

- insoţesc pacientul pe tot parcursul externarii pana la redarea acestuia familiei

Evaluare

-amenintarile cu suicidul si ideile suicidare au disparut din comportamentul pacientului

- In timpul spitalizarii au fost asigurate pacientului conditii optime de microclimat si mediu
securizat
- S-a asigurat conditii de igiena corespunzatoare
- In urma tratamentului neuroleptic atipic, anxietatea pacientului a fost diminuata la minim
prin aplicarea unui tratament sedativ si a unui program de odihna
- Insecuritatea psihologica a fost diminuata pacientul fiind increzator in vindecarea sa
-Comunicarea la nivel afectiv a fost modificata, pacientul este calm, linistit, isi poate exprima
sentimentele, emotiile
- Sentimentul de frustare al pacientului a fost inlaturat, pacientul este increzator in Dumnezeu
ca va depasi situatia de criză.
- Pacientul si-a recapatat increderea si stima de sine partial, recunoaste ca are nevoie de ajutor,
-Lipsa cunostiintelor despre boala, tratament, stare de neliniste, au fost inlaturate parţial avand
in vedere capacitatea de inţelegere a pacientului

EXTERNAREA PACIENTULUI
STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE
Pacientul O.M in varsta de 30 ani s-a internat in serviciul psihiatrie pentru amenintari cu
suicidul,idei suicidare,stare de neliniste psihomotorie, delir de persecutie, interpretativitate,
suspiciozitate, insomnie.
Sub tratament neuroleptic atipic, sedativ anxiolitic, evolutia a fost favorabila. Se externează
ameliorat
RECOMANDARI LA EXTERNARE
- Respectarea normelor de viata si alimentatie corespunzatoare
- Evitarea stresului
- Evitarea de consum de alcool, tutun, cafea
- Respectarea tratamentului, medicamentelor prescris de medic Zyprexa 10mg cp1/zi= 3 luni,
Fluoxetina 20mg cp1/zi=3 luni
- Control periodic prin ambulatorul de specialitate
- Supravegherea permanenta medico-sociala
-Prezentarea de urgent la medic in cazul revenirii, acutizarii si simptomelor
 INGRIJIREA PACIENTULUI CU SCHIZOFRENIE PARANOIDĂ CU IDEI SUICIDARE PLAN NURSING CAZUL 2

Nume O,Prenume M
Diagnostic medical , SCHIZOFRENIE PARANOIDA CU IDEI SUICIDARE
Diagnostic de nursing : pacient partial dependent in sadisfacerea a 5 nevoi fundamentale
Data internarii: 18.01.2011
Data externarii: 2.02.2011

NEVOIA PROBLEMA SURSA DE MANIFESTARE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE

DIFICULTATE DEPENDENTA DE NURSING
.Nevoia de a Dificultatea de a se -anxietate -insomnie -ore insuficiente -program de AUTONOME In primele zile
dormi,a se odihni .stare de agitatie -somn perturbat de somn odihna si somn -ajut pacientul sa-si pacientul prezinta
odihni corespunzator planifice activitatile un somn agitat
cotidiene ,fragmentat
-observa si noteaza -in zilele
calitatea ,orarul urmatoare
somnului calitatea somnului
-intocmeste un program s-a inbunatatit
de odihna corespunzator pacientul
organismului odihnindu-se
DELEGATE
-administrare Diazepan
1f. i.m

Nevoia de a -anxietate -incapacitate de -agitatie -risc de a si face –evitarea Autonome In primele zile
evita pericolele -risc de a face fata -iritatie rau suicidului -supravegheaza pacientul prezinta
autogresiune realitatii -agresivitate calmarea permanent pacientul- idei suicidare
-tulburari de -tentativa de suicid pacientulu asigura conditii de amenintand cu
gandire -neincredere mediu adecvate ,pentru autogresiunea.
a evita pericolele prin Dupa ziua 6 ,este
auto accidentare mai calm,si nu
 Stabileste limitele mai prezinta
comportamentului ideile anterioare
acceptat
Delegate
-administrare
medicamentelor
.Nevoia de a Comunicare .tulburari de neliniste,lipsa de -comunicare -bolnavul sa Autonome Pacientul
comunica ineficienta la nivel gandire liniste sufleteasca, dificila comunice -linisteste bolnavul cu comunica
afectiv - -vorbire framantari adecvat privire la starea sa ineficient
agresivitate incoerenta anxietate,sentiment .familiarizeaza bolnavul prezentand
tulburari de -delir profund de cu mediul ambiant halucinatii si stare
gandire, -halucinatii disconfort si -cerceteaza posibilitatile de delir. Pe
suspiciozitate tensiune de comunicare ale parcursul
bolnavului tratamentului
incepe sa revina la
realitate
.Nevoia de a Dificultatea de a -neacceptarea .anxietate -nelinistea fata Sa indeplineasca Autonome Pacientul prezinta
actiona dupa actiona conform bolii -stres de sine actiuni dupa -sa sustina moral ticuri
credintele si propilor convingeri - tulburari de sistemul sau de pacientul comportamentale,
valorile sale gandire valori -ajuta bolnavul sa-si sentimentul ca
identifice cauza frustrari este urmarit ,si nu
-il incurajeaza sa-si poate face ce ar
exprime sentimentele si vrea. Pe parcursul
nevoile tratamentului
Il pune in legatura cu problemele se
persoanele dorite amelioreaza,
.Nevoia de a se Dificultate de se -tulburari de -pacientul nu -incapacitate de Autonome Pacientul prezinta
realiza realiza gandire considera necesar sa realizare -sa fie constient Indruma pacientul spre o lipsa de
-anxietate efectueze de propia sa acivitati utile motivatie de a se
activitati,este valoare -il ajuta in reevaluarea realiza fiind
dezinteresat -sa-si recapete capacitatilor sale interesat doar de
-este preocupat in interesul de sine -il sustine in realizarea mici activitati pe
permanenta de si de altii unor proiecte tot parcursul
obsesile sale internari