FIȘA DE INTERVIU

Date generale despre pacient

Inițialele pacientului L,M, vârstă 68 ,sex feminin, stare civilă căsătorit, nr.copii 5,
religie ortodox, profesie pensionar, fostă chelneriță
Domiciliul
Localitatea Galați. Locuiește cu soțul
Obișnuințe de viață
Alcool nu Tutun da
Greutatea 90 kg, înălțimea 170cm, TA 150/90 mmHg, puls 90b/min

STAREA DE DEPENDENȚĂ Autonom

ALTE PROBLEME DE SĂNĂTATE

PREZENTARE DE CAZ (CULEGEREA DE DATE)

Data internării: 01.03.2022

Data externării: 12.03.2022

DIAGNOSTIC LA INTERNARE

Coxartroza dreaptă decompensată algic și funcțional. H.T.A esențială. Cardiopatie

ischemică.

ISTORICUL BOLII: Pacienta relatează simtomatologia debutează în urmă cu 5 ani. În

ultimele 6 luni starea generăla s-a agravat afectându-i mersul motiv pentru care se prezintă în
Clinica de Ortopedie pentru tratament de specialitate fiind programată în 01.03. 2022 . La
internare pacienta este stabilă respirator si hemodinamic.
 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢÃ

Manifestãri de
Nevoia fundamentalã Surse de dificultate Diagnostic de îngrijire Gradul de dependenţã
dependenţã
1.Nevoia de a respira şi Tahipnee. Obiceiuri deficitare – dependența de Alterarea homeostaziei Majoră
a avea o bunã hTA 100/70 mmHg. alcool. datorită dezechilibrului
circulaţie Starea generală alterată datorită constantelor biologice
exteriorizării sângelui rin hematemeză și (anemia).
melenă. Diminuarea debitului
cardiac.
2.Nevoia de a bea şi a Vărsături. Lipsa cunoștințelor despre consumul Vărsături exteriorizare Majoră.
mânca Hematemeză excesiv de alcool și complicațiile pe care le prin hematemeză.
are în relația cu boala. Deficit de volum
Consum de alcool, regim alimentar lichidian.
deficitar și subproteic.
3.Nevoia de a elimina Vărsături. Alcoolism. Deficit de volum Majoră.
Hematemeză. Lipsa cunoștințelor despre consumul lichidian.
Melenă. excesiv de alcool și complicațiile pe care le Eliminarea inadecvată –
are în relația cu boala. hematemeză și melenă.

4.Nevoia de a se mişca Amețeli. Slăbiciune. Slăbiciune musculară, Moderată.

şi a avea o bunã Tulburări de echilibru. Alimentație insuficientă din punct de deficit în menținerea
posturã vedere nutrițional. sănătății.
Diminuarea tonusului muscular – tremor
datorat elementelor de sevraj.
5.Nevoia de a dormi şi Independent.
a se odihini
6.Nevoia de a se Independent.
îmbrãca şi dezbrãca
7.Nevoia de a-şi Independent.
menţine temperatura
corpului în limite
normale
8.Nevoia de a fi curat, Transpirații reci. Obiceiuri deficitare, dependența de alcool.
Vărsături. Moderat.
îngrijit, de a-şi proteja Hematemeză Diminuarea tonusului muscular – tremor
Hematemeză.
tegumentele şi Melenă datorat elementelor de sevraj.
Melenă.
mucoasele Tegumente palide Exteriorizare inadecvată – vărsătură.
Stare generală alterată –
slăbiciune musculară.
9.Nevoia de a evita Agitație. Lipsa de cunoaștere a obiceiurilor Adaptare ineficientă. Majoră.
pericolele Hematemeză sănătoase de viață. Alterarea stării generale
Melenă Dificultatea de a se adapta la boală. cu risc de complicații
datorită exteriorizării și
lipsei de aport.
10.Nevoia de a Dificultate de a înțelege Neadaptare la situație. Comunicare ineficientă Moderată.
comunica problemele apărute. Lipsa controlului. la nivel intelectual
Stare depresivă.
11.Nevoia de a acţiona Independent
conform propriilor
convingeri şi valori, de
a practica religia
12.Nevoia de a fi Independent
preocupat în vederea
realizãrii
13.Nevoia de a se Independent
recrea
14.Nevoia de a învãţa Dificultatea de a înțelege Lipsa de pregătire psihică. Alterarea procesului de Major.
cum sã-şi pãstreze situația. Neacceptarea bolii. gândire.
sãnãtatea Cunoștințe insuficiente Grad de dependență ridicat – alcoolism
despre boală și despre cronic.
acțiunile alcoolului
asupra structurilor
hepatice.
 PLAN DE ÎNGRIJIRE

Prima zi de îngrijire – prima zi de spitalizare.

Nevoia Intervenţii
fundamentalã Dg de îngrijire Obiective Evaluare
afectatã Autonome Delegate
1.Nevoia de a Vărsături Să i se diminueze Monitorizez TA 100/70 mmHg, P Recoltez analize de laborator – Pacienul s-a liniștit,
bea şi a mânca exteriorizare prin greața și vărsătura 110b/min, SpO2 97% fără oxigen. HLG, biochimice, timpi de nu mai varsă, însă
hematemeză. exteriorizată prin Efectuez un EKG pacientului. coagulare. starea acestuia nu
Deficit de volum hematemeză în Recoltez vărsătura pentru a o arăta Montez un catater venos s-a îmbunătățit,
lichidian. următoarele ore. medicului. periferic și institui o PEV cu este încă agitat
Să fie alimentat Interzic orice ingestie lichidiană pe NaCl 0,9%, Adrenostazin 2 f, (frică de moarte).
parenteral eficient. gură, umezesc doar buzele cu o Etamsilat 2 f, Fitomenadion 2 TA 110/70 mmHg,
compresă. f, Metoclopramid 1 f. P – 90b/min
Liniștesc pacientul, familia acestuia, Controloc de 40 mg dizolvat în
încerc să aflu dacă a mai avut astfel bolus.
de episoade de boală. Monitorizez permanent
pacientul – îl conectez la un
monitor și la 15 minute
monitorizez funcțiile vitale.
Analizele de laborator le
prezint medicului, Hb 9 mg/dl,
Ht 35 mg/dl, medicul decide să
se continue alimentarea
pacientului parenteral.
Glicemia este 80 mg/dl, de
aceea, administrez pacientului
un ser glucozat 10%, în care
 introduc Vitamina B1, B6 –
câte 2 fiole.
2.Nevoia de a Deficit de volum Pacientul să nu mai Monitorizez TA 100/70 mmHg, P Montez o sondă nazogastrică Pacientul nu mai
elimina lichidian. prezinte vărsături – 110b/min, SpO2 97% fără oxigen. cu rolul de a evacua conținutul varsă, s-a liniștit,
Eliminarea hematemeză, melenă în Efectuez un EKG pacientului. stomacal și de a administra chiar a adormit
inadecvată – următoarele 2 zile. Recoltez vărsătura pentru a o arăta lichide reci (scopul este acela (unul dintre
hematemeză și medicului. de a opri hemoragia digestivă). efectele
melenă. Interzic orice ingestie lichidiană pe Continui perfuzarea metoclopramidului)
gură, umezesc doar buzele cu o pacientului cu hemostatice și
compresă. antiemetic.
Liniștesc pacientul, familia acestuia, Monitorizez continuu funcțiile
încerc să aflu dacă a mai avut astfel vitale TA 110/80 mmHg.
de episoade de boală.
3.Nevoia de a Alterarea Pacientul să prezinte Efectuez ECG, ritmul este acum Monitorizez la 15 minute TA Pacientul s-a
respira şi a homeostaziei datorită constante cardiace sinusal, ușor tahicardic. 130/80 mmHg, P 90 b/min. liniștit, înțelege
avea o bunã dezechilibrului corespunzătoare Liniștesc pacientul și îi explic că explicațiile pe care
circulaţie constantelor biologice vârstei. odată început tratamentul cu le-am oferit,
(anemia). hemostatic, situația se va remedia, ascultă indicațiile
Diminuarea vărsăturile se vor diminua, starea personalului
debitului cardiac. generală se va ameliora. medical,
Umezesc continuu buzele constantele
pacientului, îi interzic orice ingestie cardiace încep să se
de lichide, explicându-i că îi vor normalizeze.
provoca iarăși vărsături.
Adaptare ineficientă. Pacientul să colaboreze Explic pacientului importanța Administrez medicația Pacientul
4.Nevoia de a Alterarea stării cu echipa medicală colaborării cu echipa medicală și sa indicată. colaborează și
evita pericolele generale cu risc de astfel încât să nu urmărească indicațiilor acestora. Urmăresc ritmul perfuziei și respectă indicațiile
complicații datorită prezinte iarăși Explic necesitatea imobilității (orice permeabilitatea cateterului primite.
exteriorizării și lipsei hematemeză și să mișcare poate provoca iarăși periferic.
de aport. prezinte risc de vărsătură, amețeli) – de aceea îl
hipovolemie. sfătuiesc să rămână la pat, chiar și
pentru necesitățile fiziologice.
 Explic de ce este necesară sonda
nazogastrică – îi efectuez spălătură
gastrică cu lichide reci și îi arăt cum
se diminuează hemoragia gastrică –
lichidul este normal colorat.
5.Nevoia de a Comunicare Pacientul să comunice Liniștesc pacientul, îi explic ce a Pacientul pare că
comunica ineficientă la nivel eficient cu echipa determinat această situație – înțelege,
intelectual medicală și cu familia. consumul excesiv de alcool și lipsa colaborează și se
de colaborare cu familia. pliază pe dorințele
personalului
medical.
6.Nevoia de a fi Vărsături. Pacientul să prezinte Schimb hainele pacientului de câte Pacientul este mai
curat, îngrijit, Hematemeză. tegumente curate, fără ori este necesar, curăț tegumentele confortabil, doarme
de a-şi proteja Melenă. urme de vărsătură. murdare – toate acestea le fac cu un acum liniștit.
tegumentele şi Stare generală alterată minim de efort din parte pacientului.
mucoasele – slăbiciune Aerisesc salonul după ce schimb și
musculară curăț pacientul.
7.Nevoia de a Alterarea procesului Pacientul să înțeleagă Fiind prima zi, pacientul fiind agitat Pacientul asculta,
învãţa cum sã- de gândire. implicațiile alcoolului și încă sub influența deficitului însă este destul de
şi pãstreze în viața cotidiană și ce major dat de boală (vărsături, obosit, stresat și nu
sãnãtatea fel se reflectă în starea amețeli), explic sumar anumite preia corect
acestuia de sănătate. aspecte, urmează să le reiau când informațiile
pacientul va fi mai bine. expuse.