Sunteți pe pagina 1din 7

CAZ clinic

-neurologie-

Date identificare : Nume : M.

Prenume - I

Varsta -69 ani

Nationalitate - romana

Profesie - inginer mecanic, actualmente


pensionar

Data internrii : 16.01.2017 -SECTIA NEUROLOGIE Sibiu

Data externrii: 27.01.2017

Diagnostic internare: BOALA PARKINSON

Motivele internrii: hipertonie musculara cu alterarea grav a


micrii posturii, tulburri echilibru, oboseal marcat, dizartrie, depresie,
inapeten, constipaie cronic, risc crescut de accidente, nu poate vorbi,
nu se poate hrni.

Antecedente personale: nesemnificative

Antecedente heredo-colaterale: fr important

Situatie familial i social: pacientul este csatorit, a lucrat ca


inginer mecanic la o mare uzin, este pensionar, locuieste cu soia,
fost profesoar, pensionar.

Conditii de viata: bune, locuieste cu sotia la bloc, nu fumeaz, nu


consuma alcool, duce o viata echilibrata si in bun armonie.
Istoricul bolii: Este diagnosticat cu boala Parkinson de aproximativ
15-20 ani, dispensarizat la cabinetul de neurologie din ambulatoriul
de specialitate, unde lunar vine pentru a primi tratamentul
medicamentos si i se face evaluarea strii de sntate. Face
tratament continuu, conform prescriptiei, dar simptomele se
agraveaz progresiv: rigiditatea se accentueaz tot mai mult,
tremuraturile devin violente (scutura patul), pacientul este imobil, nu
se poate hrni, spla, nu se poate ntoarce n pat, ntepeneste n
ortostatism, nu se poate odihni, manifest comunicare deficitar
(verbal si in scris), incapacitate total de autongrijire si accentuarea
strii depresive.

Simptome subiective: fata este rigid, imobil, ncremenit,


ngheat, vorbire neinteligibil, tremuratur de repaus accentuate,
capul si trunchiul sunt aplecate nainte, merge sustinut bilateral, cu
pasi mici rigizi, trii, se blocheaz n mers i se dezechilibreaz.
Tegumentele sunt palide, unsuroase (hipersecretie sebacee), prezint
o salivaie excesiv ca urmare a tulburarilor de deglutiie, este
depresiv.

Simptome obiective:

TA = 150/90mmHg;

puls=80-90p/min;

temp.=36,5C

resp.= 15-25r/min;

gr.sangv.= AB IV, fr alergii.

T= 170 cm ;

G=74 kg

Explorri paraclinice:

VSH= 16mm/h (VN=2- 10mm/h)


Hb=11,2 g (VN=13- 15g)

L= 6500 mmc (VN=3500- 8000 mmc)

Glicemie= 1g/100 ml (VN=0,8- 1,1G/100 ml)

Trigliceride=800mg% (VN= 250- 500mg%)

Uree= 50 mg% (VN= 20- 40 mg%)

Colesterol= 400 mg% (VN=150- 280 mg%)

TGO= 30 UI/L (VN= 15-20 UI/L)

TGP= 26 UI/L (VN=10- 40 UI/L)

NEVOILE FUNDAMENTALE

Nr curent Nevoia fundamentala Manifestari de Sursa de dificultate


dependenta

1 Nevoia de a respira si Sialoree Hipersalivatie


de a avea o buna
circulatie

2 Nevoia de a bea si de Alimentatie si Tremuraturi ale


a manca hidratare prin deficit membrelor
superioare

3 Nevoia de a elimina Incotinenta urinara Relaxare sfincteriana

4 Nevoia de a se misca Restrictie in miscare Rigiditate musculara


si de a avea o buna
postura
5 Nevoia de a dormi si Insomnie In decubit dorsal
a se odihni capul ramane ridicat
de pe perna/perna
psihica

6 Nevoia de a se Dificultate de a se Diminuarea


imbraca si a se imbraca dezbraca mobilitatii
dezbraca necoordonarea
miscarilor active
voluntare

7 Nevoia de a mentine Racirea Vasoconstrictie


temperatura corpului extremitatilor periferica
in limite normale

8 Nevoia de a fi Dificultate in Imposilitatea unei


curat;ingrijit . autoingrijire bune igiene
corporale

9 Nevoia de a evita Risc de accidente Tremuraturi


pericolele casnice ;necoordonarea
miscarilor

10 Nevoia de a Comunicare Anxietate


comunica ineficienta la nivel
afectiv

11 Nevoia de a actiona Frustare Neacceptarea bolii


conform propiilor
convingeri si
valori,de a practica
religia
12 Nevoia de a fi Diminuarea Depresie
preocupat in vederea motivitatii;interesu-
realizarii lui

13 Nevoia de a se Dificultate de a se Vorbire


recreea angaja intr o monotona;dizartrie
activitate recreativa

14 Nevoia de a invata Cunostinte Lipsa de interes


cum sa ti pastrezi insuficiente despre
sanatatea boala

Plan de ngrijire

Diagnostic Obiective Interventii Evaluare


nursing

Tulburari ale Realizarea unei Recomand si ajut Obiectiv realizat


circulatiei bune mobilitatii pacientul sa
datorita rigiditatii mearga cu cadrul
musculare de sustinere
largita pentru a
preveni
eventualele
traumatisme ii
explic cum sa si
coordoneze
miscarile la
trecerea peste
obstacole

Alimentatie Pacientul sa fie Ajut pacientul sa Obiectiv realizat


ineficienta prin alimentat si se hraneasca sau
deficit datorita echilibrat hidro- in imposibilitate il
imposibilitatii electrolitic hranesc cu
alimentelor pe alimente usor
cale bucala digerabile cu un
grad crescut de
vitamine

Institui perfuzii cu
glucoza si solutii
electrolitice (la
indicatia
medicului)

Comunicare Pacietul trebuie Asigur un mediu Obiectiv realizat


ineficienta sa fie linistit sa linistit placut ii
Pacientul
datorita anxietatii colaboreze explic pacientului
comunica si
ca trebuie sa
colaboreaza cu
colaboreze si sa
echipa medical si
comunice cu
cu cei din jur
cadrele medicale
si cu cei din jurul
sau

Administrez
medicamente
sedative
anxiolitice la
indicatia
medicului si
respect
concentratia si
doza
recomandata
Evaluare la sfrsit:

-pacientul respecta tratamentul , nu acuza efecte secundare

-mobilitate si postura ameliorate

-manifesta confort fizic si psihic

-pacientul este ameliorat din punct de vedere al mobilitatii si posturii

-este echilibrat hidro-electrolitic

-are tonus psihic echilibrat

-nu a facut complicatii

-comunicare eficienta la nivel afectiv

-a invatat cum sa respecte tratamentul medicamentos si recuperator