Sunteți pe pagina 1din 13

Obiectiv 4:

Procesul de ngrijire al pacientului cu reflux gastro-esofagian

a) Interviu:
Informaii generale:
Numele i prenumele: H.A.
Vrsta: 65 de ani
Starea civil: cstorit
Copii: nu
Profesia: casnic
Localitatea de domiciliu: Iai
Diagnosticul la internare: Esofagit de reflux
Data internrii: 17.02.2014
Obinuine de via:
Consumatoare de:
Alcool da Cafea da Tutun nu Drog nu
Diet / regim alimentar nu respect un regim adecvat
Alergii cunoscute nu se tie alergic
Probleme de sntate:
Antecedente medicale personale:
Antecedente heredocolaterale:
Motivele internrii actuale:
dureri epigatrice,
regurgitaii acide,
pirozis
inapeten
vrsturi
anxietate
Istoricul strii actuale:
Pacient n varsta de 65 de ani, cunoscuta cu HTA III C, CIC, cu aritmie
extrasistolica se interneaza pentru dureri epigatrice, regurgitaii acide,
pirozis acuznd inapetenta i vrsturi la momentul prezentarii la internare
n secia de gastroenterologie. Asociat mai prezint dureri articulare.
Examenul clinic general:
Tegumente i mucoase: normal colorate,
Greutate: 84 kg
nlime: 164cm
esut celular subcutanat: bine reprezentat
Sistem ganglionar i limfatic: nepalpabil
Aparat loco-motor: pacientul se deplaseaz cu greutate,
prezintepigastrice, limitare a micrilor

5
Aparat respirator: 23 respiraii/min
Aparat cardio-vascular: TA-180/90mm Hg , AV-73/min
Investigaii:
Examenul sngelui: VSH crescut, leucocitoza, Ca seric 3.82 mg/dl
Examenul urinei: normal
Alte examene de specialitate: examen radiologic torace fa i profil.
Tratamente:
- Algocalmin 1fl la nevoie
- Cal-D-Vita (1-1-1)
- CONTROLOC 40mg (1-0-0)
- MOTILIUM 10mg (1-1-1)
- ZANOCIN 200mg (1-0-1)
- glucoz 5% 1000 ml iv
- nexium tb 40 mg oral DZ=4 tb/zi,
- dicarbocalm oral DZ= 4tb/zi,
Epicriza i recomandri la externare:
Pacient n varsta de 65 de ani, cunoscuta cu HTA III C, CIC, cu aritmie
extrasistolica, se interneaz pentru dureri epigastrice, regurgitaii acide i
alimentare, pirozis, iar n urma cu aproximativ 1 luna a prezentat rectoragii.
Asociat prezint dureri articulare (articulatii coxo-femurale, genunchi,
coloana vertebrala).
Obiectiv prezint cicatrice postoperatorie la nivelul hipogastrului,
discrete edeme gambiene, cifoza dorsala, accentuarea lordozei lombare,
hepatomegalie elestica. Biochimic prezint leucociturie, sindrom inflamator.
EDS nu s-a putut efectua din motive tehnice. Ecografia abdominala,
radiografia de coloana lombo-sacrata si bazin, colonoscopia au stabilit
diagnosticele de mai jos.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE
1. BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN
2. SINDROM DISPEPTIC ULCEROS
5. OBEZITATE GRAD I
Recomandari:
1. Regim hiposodat, evitarea constipatiei, regim hipocaloric.
2. Tratament cu:
CONTROLOC 40mg (1-0-0 ) -1 luna
MOTILIUM 10mg (1-1-1 ) -10 zile/luna
ZANOCIN 200mg (1-0-1 ) -5 zile

6
b) Nevoi fundamentale:

Nevoi fundamentale Probleme de dependen ale unui


satisfcute pacient cu fractur de radius
Nevoi Manifestri de Manifestri de Surse de
fundamentale independen dependen dificultate
Nevoia de a Debit verbal facil, ritm moderat, Tulburri senzoriale, Deficit sensorial, surmenaj,
comunica facies expresiv, gesturi i posturi dificultatea de a-i exprima durere, anxietate, stres,
adecvate, atitudine de sentimentele, dezorientare neadaptarea la boal.
receptivitate i de ncredere n
ceilali
Nevoia de a Respiraie silenioas, ritmic, Respir cu dificultate, Anxietate, durere.
respira i a avea o pe nas,
bun circulaie
Nevoia de a bea i Ingestie de alimente n cantitate Dureri epigatrice, Durere, anxietate, deficitul de
mnca corespunztoare, digestie lent Regurgitaii acide, cunotine
Pirozis
Inapeten
Vrsturi
Nevoia de a Eliminri fiziologice n limite Dureri epigatrice Stresul, lips de cunotine,
elimina normale,
Nevoia de a se Postur adecvat, articulaii Impoten funcional Anxietate, durere, lipsa de
mica i a avea o mobile, cunotine,
bun postur
Nevoia de a dormi Numar de ore de somn Dificultatea de a dormi, Durerea, surmenajul,
i odihni corespunztor vrstei i oboseal, imposibilitatea de anxietate, stres,

7
activitii depuse a-si gsi o poziie
confortabil n pat
Nevoia de a se Capacitate de a se mbraca i a Dificultatea de a se mbraca Constrngeri fizice, durere,
mbrca i se dezbrca singur, de a-i alege anxietate, stres, situaie de
desbrca vestimentaia, criz, lipsa de cunotine,
Nevoia de a avea Valori constante ale temperaturii Temperatur corporal Anxietate, lipsa de cunostine,
0
temperatura corporale de 37 C crescut, frisoane, cresterea
corpului n limite pulsului i a TA, cefalee,
normale agitaie,
Nevoia de a fi Piele curat, fanere curate i
curat, ngrijit, de a intact, stare de confort
proteja
tegumentele i
mucoasele
Nevoia de a evita Capacitate fizic i psihic de a Predispoziie la boli, infecii, Anxietate, pierderea imaginii
pericolele se proteja de pericolele din durere, lipsa ncrederii n corporale, lipsa de cunotine
mediu, sine,
Nevoia de a fi Ocupaie individual care depresie, manifestri de dureri, anxietate, pierderea
preocupat n permite satisfacerea nevoii, anxietate, sentiment de imaginii i a stimei de sine,
vederea realizarii inutilitate, lipsa de cunotine
Nevoia de a Asistarea la ceremoniile Sentiment de inferioritate i Alterarea unor funcii,
aciona conform religioase, utilizarea de obiecte de pierdere a imaginii de sine, constrngeri fizice, pierderea
propiilor religioase, depresie, izolare, sentiment imaginii de sine,
convingeri i de inutilitate, de respingere,
valori de a
practica religia

8
Nevoia de a se Relaxare, divertisment Diminuarea interesului, Surmenaj, durere,anxietate,
recreea dezinteres fa de sine, stress, pierderea imaginii i a
stimei de sine,
Nevoia de a nva Dorin de a nva, modificarea Nenelegerea informaiilor, Lipsa de cunotine.
cum s ii pstreze comportamentului fa de dificultate de a nva
sntatea sntate, achiziia de noi msurile de profilaxie a bolii
atitudini pentru a-i menine
sntatea,

9
c) Plan de ngrijire:

Data Probleme Obiective Intervenie Evaluare

Disconfort abdominal - pacientul s aib o stare -msurarea funciilor vitale TA, P, -n urma
cauzat de dureri de confort fizic si psihic R, T, D, scaun i notarea n FO interveniilor
epigastrice, manifestat -pacientul s nu prezinte P=105 p/min pacientul nu mai
prin grea, vsturi, greuri i vrsturi TA= 125/70mmHg prezint dureri
paloare R=16 resp/min epigastrice
T=36,80C
D=1500 ml/zi
PS=90P/min;
TS=360C;
TAs=130/80mmHg;
Rs=15resp/min;
-pregtirea fizic i psihic a
pacientului n vederea efecturii
analizelor de laborator, examene
funcionale (EKG), radiologice;
recoltare snge prin puncie
venoas la indicaia medicului.
-asigurarea unui microclimat
optim prin aerisirea camerei,
temeperatur i umiditate
constante.

10
-se nsoete pacientul la
examinrile paraclinice
recomandate de medic
Alterarea integritatii -s se amelioreze durerile -curata, dezinfecteaza caviatea -pacientul
mucoasei bucale, la masticaie i deglutiie bucala prin spalatura, gargara mesteca si inghite
esofagiene cauzat de in 2 zile -alimenteaza pacientul cu lichide alimentele usor,
arsura n cavitatea alimentare fara dificultate
bucala esofagiana, -administreaz tratamentul
dureri la masticatie, prescris
manifestat prin gust -instituirea unei perfuzii la
neplacut, pirozis indicaia medicului
-efectuarea tratamentului la
indicaia medicului:
-glucoza 5% 1000 ml iv
-nexium tb 40 mg oral DZ=4 tb/zi,
DU= 2tb/12 ore
-dicarbocalm oral DZ= 4tb/zi,
DU=2 tb/12 ore
-sedative
Risc de deficit in ce -pacientul sa-si recapete -msurarea funciilor vitale TA, P, -pacientul este
priveste volumul de echilibrul hidric si R, T, D, scaun i notarea n FO echilibrat
lichid cauzat de nutriional T=36,9 0C hidroelectrolitic,
proces inflamator, TA= 150/100mmHg este apetent
manifestat prin P=80p/min
vrsturi R=16 resp/min
D=1400ml/zi

11
Ts=36,80C
TAs= 135/70mmHg Ts=36,80C
TAs= 135/70mmHg
Ps=90 p/min
Rs=18resp/min
-pregtirea fizic i psihic a
pacientului n vederea aplicrii
tehnicilor de ngrijire;
-discuii cu pacientul prin
importana i necesitatea
respectrii indicaiilor primite
pentru evoluia favorabil a bolii;
-educaia sanitar a pacientului
privind igiena corporal i a
cavitii bucale;
-administrarea de regim hidric
-meninerea interveniilor din ziua
precedent
-supragherea scaunului, frecventa,
consistenta
-recoltare produse pentru examen
bacteriologic (coprocultura)
Alimentatie -pacientul sa aiba o -asigura alimentatia: in perioadele -pacientul
inadecvata cauzat de greutate corporala in limite dureroase regim hidric, imbogatit prezinta o
inapetenta, manifestat normale cu fainoase, apoi branza de vaci, greutate corporala
prin constipatie, carne de pui sau de vita, fiarta normala

12
-efectuarea unui sondaj gastric cu
aspiraie gastric i efectuarea
splturii gastrice cu scop
explorator;
-aplicarea pungii cu ghea pe
abdomen;
-rezultatul analizelor
HLG Ht=41% (VN=45%)
Hb=13,3%(VN=13-15%)
L=5800/mm3(VN=6000-
8000/mm3)
Ionograma sanguin
Na=125,2 mmol/l(VN=134-
145mmol/l)
Cl=104,6mmol/l(VN=96-
100mmol/l)
Ionograma urinar
Cl=65,7mmol/l
Glicemie=90mg/dl(VN=60-120
mg/dl)
Uree=46mg/dl(VN=20-40 mg/dl)
Ex. Urin: normal acid,
albumin, glucoz, urobilinogen
normal
-administrarea tratamentului la
indicaia medicului ca n ziua

13
precedent.
-msurarea funciilor vitale TA, P,
R, T, D, scaun i notarea n FO;
T=36,00C
TA= 130/70mmHg
P=78 p/min
R=16resp/min
D=1800 ml/zi
SCAUN= I
Ts=360C
TAs= 135/60mmHg
Ps=70p/min
Rs=16resp/min
-educarea pacientului cu privire la
regimul alimentar adecvat bolii
sale;
-educarea pacientului privind
importana respectrii indicaiilor
primite pentru o evoluie
favorabil a bolii;
-informarea aparintorilor,
familiei privind boala, regim
igieno-dietetic
Anxietate cauzat de -pacientul sa fie echilibrat -instruiete pacientul pentru a -pacientul
necunoasterea psihic; sa fie informat exclude din alimentaie alimentele cunoaste si
prognosticului bolii, asupra regimului de via grase i tehnicile de preparare a respecta normele

14
manifestat prin si alimentatie pe care s l alimentelor cum ar fi prjirea sau de viata impuse
depresie. respecte afumarea
-educ pacientul s aib o via
ordonata, echilibrata

15
Obiectiv 5
Educaie pentru sntate la un pacientului cu reflux gastro-
esofagian

Msuri de profilaxie primar:


Asistenta medicala va informa i va educa populaia, n vederea
combaterii ulcerului gastric.
Msurile ce se impun sunt urmtoarele:
Eliminai din alimentaie condimentele foarte picante, cum sunt:
ardeiul iute, piperul negru, cimbrul.
Continuai ns utilizarea condimentelor blnde (busuioc,
rozmarin, tarhon etc.) pentru a preveni stagnarea digestiei i reinerea,
pentru prea mult timp, a bolului alimentar n stomac.
De asemenea, evitai alimentele acre (murturile, citricele, cu
excepia cazurilor n care acestea din urm sunt consumate pe stomacul gol),
legumele acide (roii, ceap crud cea fiart este permis), prjeli, fina
alb, brnzeturile fermentate, alcoolul de orice natur, buturile acidulate
(ap sau sucuri), cafeaua.
Foarte important este s renunai la carne i la glbenuurile de
ou.
Nu mncai chiar nainte de culcare, n caz contrar riscai ca di-
gestia s nu se realizeze corespunztor iar alimentele s fermenteze n
stomac, nrutind astfel situaia. Urmrii s dormii pe partea stng.
Pe ct posibil, ncercai s consumai mncare proaspt, gtit
n aceeai zi i evitai alimentele conservate.
Conservanii i aditivii alimentari au un efect iritant asupra
mucoasei gastrice i esofagiene.
Msuri de profilaxie secundar:
Pacienii cu reflux gastroesofagian vor fi dispensarizai i internai n
clinica de gastroenterologie pentru a se trata. Pacienii vor fi educai sa i ia
tratamentul la timp, s respecte regimul alimentar impus de medic. Pacientul
se va prezenta la control dup trei sptmni de la nceperea tratamentului.
Pe parcursul tratamentului pacientul va respecta urmtoarele:
Regim alimentar complet i bogat, alimentaie variat i
echilibrat, cu mese fracionate, coninnd toate principiile alimentare;
Repaus la pat in perioadele dureroase cu limitarea eforutlui fizic;
Evitarea consumului de bauturi carbogazoase;
Evitarea fumatului si a alimentelor afumate;
Evitarea consumului de alimente afumate;

16
Evitarea consumului de alcool;
Evitarea factorilor stresori ai sistemului nervos: funciile de
conducere, examene, etc.
Va urma tratamentul impus respectnd dozele recomandate;
Msuri de profilaxie teriar
Cuprind totalitatea aciunilor destinate diminuarii incapacitailor
cronice, de reeducare a invaliditilor funcionale ale bolnavilor
(gastrectomie, etc.) i reintegrarea socio-profesional.

17