Scoala Postliceala Sanitară “Carol Davila” Targoviste

Studiu de caz

Elev: Liță Alexandru Ionuț

Profesor: Costache Lucian

1
 STUDIU DE CAZ
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI VÂRSTNIC CU
HEPATITA C

Procesul de ingrijire al unui pacient cu HEPATITA C

I. DATE GENERALE
Inițialele(nume și prenume): L.D..
Vârsta: 79 ani
Sex: F
Stare civilă: căsătorit
Nr. copii: 1
Religie:ortodoxă
Naționalitate: română
Limba vorbită: româna
Profesia:
Statut social: absolvent de liceu
Ocupația: -
Locul de muncă: -
Resurse financiare ale bolnavului: pensia pentru limita de varsta
Domiciliul: Târgoviște
Locuiește: cu sotia
Nivel de educație/studii: liceale
Greutate(kg.): 65
Înălțime(cm.): 1,70
Semne particulare: nu există
II. OBIȘNUINȚE DE VIAȚĂ
Alcool/tututn/drog, cafea: consumator ocazional de cafea
Dietă: hiposodată, normocalorică
Alergii cunoscute: nu cunoaște
III. STAREA DE SĂNĂTATE
T.A.(mmHg.)= 135/70, puls=90(bătăi/min.)
Autonom/semidependent/dependent: autonom
Proteze/stimulator cardiac: nu e cazul
Afecțiuni care limitează activitatea:
IV. Antecedente personale: A.PF: Menarha la 14 ani, N-4, A-3
                            Climax fiziologic la 44ani,  A.P.P.:1985, hepatita cronica de etiologie virala.
Antecedente heredo-colaterale — fara importanta clinica

PROBLEME ACTUALE DE SĂNĂTATE

Date despre spitalizare:

Data intemarii:07.04.2020
Data externarii:16.04.2020
Diagnostic la internare:Hepatita cronica virala C
                                     Hemoragie digestiva superioara
Diagnostic medical asociat: Hepatita cronica virala
2
                                             Hemoragie digestiva superioara
                                             Ulcer duodenal cronic
Motivele internarii:
     Bolnava se prezinta cu meteorism abdominal, jena in hipocondrul drept,astenie,somnolenta post-
amiaza,gust amar in permanenta si scaderea poftei de mancare.
Istoricul bolii:
Bolnava cunoscuta cu afectiune cronica hepatica de peste  20   de ani pentru care respecta regim
igieno-dietetic si urmeaza tratament simptomatic, se interneaza in prezent prin urgenta in spital pentru
varsaturi sanguinolente si scaun de culoare neagra. Varsatura sanguinolenta a mai prezentat in urma cu o
saptamana dar redusa cantitativ. Este primul puseu de hemoragie digestiva superioara.
Examen obiectiv pe aparate si sisteme 
Tegumente si mucoase  - intens palide, tesut celular subcutanat slab
reprezentat                                        
  -prezinta circulatie abdominala colaterala   in   regiunea epigastrica si pe flancuri.
Sistem limfo ganglionar:- ganglioni nepalpabili, nedurerosi.
Aparat locomotor:         - cracmente ale articulatiilor mari
                                   - noduli Heberden prezenti bilateral
                                   - musculatura hipotona, hipotrofa
                                   - mers dificil
Aparat respirator :         - polipneica: R.R. 24/min, nu tuseste
                                   - murmur vezicular prezent bilateral
                                   - raluri bronsice
Aparat cardio-vascular:       - cord in limite normale
                                        - soc apexian in spatiul V intercostal stang
                                        - zgomote cardiace ritmice, tahicardica
                                        - A.V. este egala cu pulsul: 100/min
                                        - puls periferic slab perceptibil
                                         - T.A. = 110/60 mmHg
Aparat digestiv :  -dentitie cu lipsuri:-deglutitie dificila pentru solid
-abdomen dureros in epigastru
                         -matitate palpabila pe flancuri, deplasabila
- ficat percutabil la 4 cm sub rebord, margine ascutita dura, suprafata neteda, sensibilitate
dureroasa la palpare             
                         - splina palpabila la 2 cm sub rebord costal stang
                         -tranzit intestinal prezent, scaun de culoare neagra,lucios, cu miros fad,   
                          aspect de pacura, redus cantitativ
- varsatura ,,in zat de cafea”
Aparat uro-genital:       - loji renale suple
                                    - rinichi nepalpabili in decubit     dorsal
                                    - mictiuni spontane, reduse, urini      
                                       hipercrome cu miros amoniacal 
Sistem neuro-endocrin:- orientata temporo-spatial
                                     - intens astenica
                                     - R.O.T., R.C., R.F.M. prezente 
Organe de simt:         - acuitate auditiva diminuata
                                  - nu prezinta seuzatia de gust
                              -vedere slaba
Examen psihiatric: -anxioasa, depresiva, teama de moarte
                              - somn scurt 2-3 ore pe noapte, oboseala matinala                        
                              - nu doreste alimentatia orala
  ANAMNEZA ASISTENTEI  MEDICALE

ROL PROPRIU
3
Diagnosticul de nursing OBIECTIVE INTERVENTII Evaluare
-imposibilitate de a respira datorita -pacienta sa -am alimentat pacienta bolnava este
dezechilibrului hidroelectrolitic respire cu lichide reci; tahipneica;
normal  -asigur o pozitie (decubit P=95puls/m
reechilibrarea dorsal)care sa asigure o in
hidro- buna respiratie. TA=110/60
electrolitica mmHg
R=24/min

- alimentatie inadecvata datorita alterarii Asigurarea Am asigurat mese mici si bolnava are
parenchimului hepatic manifestata prin alimentatiei dese pentru a usura functia greata dar a
greata, varsaturi corespunzatoar hepatica baut ceaiul
e bolii si starii Am explicat bolnavei
generale a regimul corespunzator
pacientei
-  Problema de eliminare datorata asigurarea unei Am masurat volumul de bolnava a
hepatitei cronice datorita diureze urina si numarul de mai
procesului patologic manifestata adecvate (1000 scaune,varsaturi(aspectul prezentat o
prin melena,oligurie,varsaturi - 1500 ml / 24 lor) varsatura in
ore) bolnava sa zat de cafea;
nu mai verse in am notat in foaia de
termen de 24 observatie volumul total al diureza=800
ore si sa isi reia lichidelo ingerate si ml
diureza volumul total al celor
normala eliminate

dificultate la deplasare datorita hepatitei bolnava sa se am invatat-o sa pastreze bolnava se

cronice, dezechili-brulu poata deplasa repausul fizic si psihic  deplaseaza
usor sta la pat
doar ajutata
 Problema de a dormi si a se odihni - asigurarea am linistit bolnava din  diminuarea
datorata condi-tiilor punct de vedere psihic; durerii
inadaptarii   la   conditiile  de   spital   si    optime pentru asigura un
manifestate   prin  insomnii   un somn am invatat-o sa respecte somn
odihnitor programul de odihna odihnitor

- somn de
minim 5 ore /
noapte
comunicare ineficienta datorita  stimularea am linistit bolnava; bolnava este
dezechilibrului ,hepatitei cornice comunicarii nelinistita si
folosind i-am explicat importanta comunica
procedurile de colaborarii cu echipa putin
comunicare medicala;-se  va  folosi   co
terapeutica munica-rea terapeutica,   m
stimularea etoda   ascultarii pasive
interesului fiind prima utilizata (pentru
pentru identificarea problemelor)
comunicare
intre pacienti,
4
 apartinatori si
nurse
neplacerea in a efectua activitati recreative bolnava sa nu am explorat placerile bolnava este
datorita anxietatii manifestata prin fie trista,sa se pacientei in activitatile trista dar
inactivitate ,tristete poata recrea recreative; prezinta
interes
am incercat sa inlatur pentru a se
tristetea bolnavei recrea

Problema de a invata cum sa-si proces activ, am explorat nevoile de bolnava nu

pastreze intens, de cunoastere ale bolnavei; are
sanatatea datorata hepatitei cronice si invatare, atat cunostinte
evidentiata prin lipsa de cunostinte la pentru bolnav am discutat cu bolnava suficiente
modul cat si pentru despre boala despre boala
familia acestui
a

ROL DELEGAT

Temperatura Puls TA respiratia Valori analize

Data normale
analize
07.04 D=360C D=95 D=110/60 D=24 r/min VSH= VSH=40/67mm

2016 S=36,70C Puls/min mmHg S=25r/min 10/20 mm Hb=9,8g%

S=84 S=120/70 Hb= 12-16 L=6500mm3

Puls/min mmHg g%
GPT=42ui
L=4000-
γGT=48ui
9000
Colesterol=300
GPT<42
T.Quick=100%
GOT<37
Electroforeza:
T.Quick=
PT=79g%
100%
Alb=56%
PT=75g%
γGlobulina=24 %
Alb=40-
50g%

γ=16-18%

γGT<35 Examen urina:

5
 Densitate=1025

Sediment=frecvente
cristale acid uric

AcaHCV=pozitiv

Epicriza  

  Bolnava, cunoscuta cu afectiune hepatica, scaune sanguinolente, de culoare neagra, clinic

prezinta abdomen dureros in epigastru, matitate palpabila pe flancuri deplasabila, ficat la 4 cm sub
rebordul costal, marginea ascutita, dura, suprafata neteda, splina la 2 cm sub rebordul costal stang,
zgomote cardiace ritmice tahicardice, rare raluri bronsice.
Paraclinic: V.S.H.= 40/67 mm; Hb=9,8 g; G.P.T. = 42 ui; G.O.T.=48 ui; electroforeza proteinelor
sferice = P.T.=79; albumina=56 g%; βglobulina=24%; colesterol=300 mg%; Tquick= 100%
        A urmat tratament cu Omeran 2 cp/zi, DE-NOL 3 cp/zi, Silimarina 4 cp/zi, Metaspar 4 cp/zi,
Metoclopramid 3 cp/zi
        Evolutia este favorabila.
                   Se externeaza cu urmatoarele recomandari:
                               -regim igieno-dietetic
                             -urmeaza tratament cu Glubifer 1 cp/zi,Silimarina 3 cp/zi, Omeran 1 cp/zi,
Propranolol 3 cp/zi.
                               -dispensarizare prin medicul de familie.