PLAN DE INGRIJIRE IN ULCERUL DUODENAL CRONIC

I.CULEGEREA DATELOR
Date generale
Nume si prenume: S.D
Sex: M
Varsta: 59 de ani
Stare civila: casatorit
Ocupatia: pensionar
Nationalitate: romana
Religia: ortodoxa
Alergii: nu prezinta
Antecedente heredo-colterale: neaga bolilee infecto-contagioase si dermato-venerice in familie
Antecedente personale patologice: ulcer duodenal de 15 ani
MOTIVELE INTERNARII

 Dureri colicative in zona epigastrica

 Greata, varsaturi
 Pirozis
 Astenie
 Cefalee, vertij
 Insomnia
 Anxietate moderata
ISTORICUL BOLII
Pacientul in varsta de 59 de ani si cu antecedente de ulcer duodenal de 15 ani, datorita
nerespectarii tratamentului ambulator si a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o
saptamana acuza dureri in etajul abdominal superior pe un fond de astenie asociata cu cefalee,,
transpiratii reci, greata si varsaturi , insomnia, anxietate moderata, motiv pentru care se
interneaza la sectia de gastroenterology pentru investigatii si tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generala: pacient afebril
Tegumente si mucoase: palide si umede
Tesut si sistem musculo- adipos: normal reprezentat
Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil si nedureros
Sistem osteo-articular: integru
Aparat respirator: torace normal; ambele hemitorace prezinta miscari simetrice de ridicare si
coborare in timpul inspiratiei si expiratiei;respiratia de tip abdominal, ritmica, profunda, ampla,
libera, pe nas, cu frecventa R=21/ min
Aparat cardio-vascular: cord in limitele varstei; soc apexian in spatial V intercostal stang pe linia
mediana claviculara, zgomote cardiaceritmice; TA=135/80 mmHg, P=84/min
Aparat digestiv şi anexe: abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, dureros la
palpare în epigastru şi hipocondrul drept; tranzit intestinal fiziologic; apetit diminuat;
Aparat uro-genital: morfofuncţional aparent normal ; loji renale libere, nedureroase, rinichi
nepalpabili ; micţiuni fiziologice 5-6/zi;
Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaţial;
Eliminări
scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina:
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
diaforeza:
- transpiraţii reci, abundente
- miros acru, înţepător
- cantitatea: 250 ml
vărsături:
- postprandiale cu conţinut alimentar şi bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie: absentă
Date antropometrice: G=67 Kg; Î=1,72m
Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă.
Data internării: 21.03.2013 ora 13.00
Data externării: 27.03.2013 ora 12.30

II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în hipocondrul drept, cu caracter
neperiodic, suportabile, apar noaptea şi diminuă la ingerarea de alimente
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandial, tardiv ≈ 200ml
- cefalee frontală, ameţeli, astenie fizico-psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
NEVOI AFECTATE:
1. Nevoia de a bea si a manca
2. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
3. Nevoia de a dormi si a se odihni
OBIECTIVE:

 Pacientul să prezinte o diminuare a durerilor în decurs de 2-3 zile

 Pacientul să fie menajat fizic şi psihic în timpul vărsăturii. Pacientul să prezinte o stare de
bine fără greţuri şi vărsături, în termen de 8 ore
 Pacientul să isi recâştige apetitul treptat
 Pacientul să aibă o alimentaţie corespunzătoare cantitativ şi calitativ
 Pacientul să prezinte un somn calitativ şi cantitativ în limite fiziologice 7-8 ore pe noapte
 Pacientul să fie echilibrat psihic în decurs de 2 zile
INTERVENTIILE ASISTENTEI
Rol propriu:
- asigura condiţii de microclimat cu salon curat, aerisit şi temperatura optimă de 18-20°C, fără
curenţi de aer.
- asigura pacientului repaosul fizic şi psihic în perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial.
- manifesta înţelegere faţă de suferinţa pacientului; ajuta pacientul să descrie corect durerea şi
să sesizeze momentele de remisie sau exacerbare; evalueaza caracteristicile durerii: debut şi
durată, localizare, iradiere, intensitate şi caracter, factorii care o declanşează sau o agravează;
ajuta pacientul să descrie durerea dându-i exemple, făcând analogii.
- sfătuieste pacientul să se relaxeze, să practice o respiraţie abdominală de 5-10 minute după
administrarea de analgezice.
- ajuta pacientul să adopte o poziţie comodă cu partea cefalică a patului ridicată
- pe timpul vărsăturilor suprima alimentaţia pe cale orală şi alimenteaza parenteral cu glucoză
izotonică, vitamine, soluţie de electroliţi
- după încetarea vărsăturilor, rehidrateaza pacientul treptat cu cantităţi mici de lichide reci
oferite cu linguriţa
- face bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi eliminări
- menţine condiţiile necesare somnului, respectând dorinţele şi deprinderile pacientului
Rol delegat:

- la indicaţia medicului pregătesc materialele necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în

vederea examenelor de laborator: hemogramă, hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree,
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO, Colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă,
proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen sumar de urină.
- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, ecografie abdominală,
radioscopie pulmonară, radioscopie gastro-duodenală
- la indicaţia medicului administreaza medicaţia necesara