Pacient 1 - PLAN DE NGRIJIRE I.

CULEGEREA DATELOR DATE GENERALE Nume : S Prenume : D Sex : masculin Vrsta : 59 ani Stare civil : cstorit Ocupaia : pensionar Naionalitatea : romn Religia : ortodox Alergii : nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase Proteze : prezint protez dentar mobil Aspectul faciesului : facies palid Acuitate vizual : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf) Acuitate olfactiv i gustativ : percepe mirosul i gustul Acuitate auditiv : n limite fiziologice Sensibilitate tactil : integr Acuitate dureroas : dureri colicative n etajul abdominal superior (n epigastru) Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie Mobilizare : bun, fr mijloace ajuttoare Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv ROT : prezente bilateral DATE VARIABILE Domiciliu : localitatea Racaciuni, judeul Bacau. Condiii de locuit : locuin salubr, din crmid, cu 4 camere i dou anexe, iluminare electric, locuiete mpreun cu soia.

 Condiii psihosociale : pacientul prezint o stare de disconfort i anxietate moderat, stare de contien, accept rolul de bolnav Sursa de susinere : familia constituit din soie i 2 copii cstorii care-l viziteaz zilnic, ncurajndu-l i susi nndu-l n procesul de vindecare. Data internrii : 21.03.2013 ora 13.00 Data externrii : 27.03.2013 ora 12.30 Antecedente heredo-colaterale : neag bolile infecto-contagioase i dermato-venerice n familie Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani Antecedente personale chirurgicale : colecistectomie n urm cu 2 ani. MOTIVELE INTERNRII - dureri colicative n regiunea epigastric - grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive ~200ml - pirozis - astenie fizico-psihic progresiv - transpiraii abundente i reci - cefalee, ameeli - insomnie - anxietate moderat ISTORICUL BOLII Pacientul n vrst de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15 ani, datorit nerespectrii tratamentului din ambulator i a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o sptmn acuz dureri n etajul abdominal superior pe un fond de astenie fizico-psihic progresiv i asociate cu cefalee, transpiraii reci,

grea i vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive, insomnie, anxietate moderat, motiv pentru care se interneaz pe secia de gastroenterologie pentru investigaii i tratament de specialitate. EXAMEN CLINIC GENERAL Stare general : pacient afebril T=36,7C Tegumente i mucoase : palide i umede esut i sistem musculo-adipos : normal reprezentat Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil, nedureros Sistemul osteo-articular : integru Aparat respirator : - torace normal conformat, - ambele hemitorace prezint micri simetrice de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei - respiraia: de tip abdominal, ritmic, profund, ampl, liber pe nas, frecvena R=21/min Aparat cardiovascular : - cord n limite le vrstei - ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular, - aria matitii cardiace n limite normale - zgomote cardiace ritmice, - TA = 135/80 mmHg, P=84/minut Aparat digestiv i anexe : - abdomen suplu, elastic, mobil cu micrile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i hipocondrul drept - ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin nepalpabil - tranzit intestinal fiziologic

- apetit diminuat Aparat uro-genital : - morfofuncional aparent normal - loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili - miciuni fiziologice 5-6/zi Sistem nervos central : echilibrat psihic, orientat temporospaial ELEMENTE DE IGIEN Obiceiuri alimentare : Pacientul neglijeaz orarul meselor i dieta impus, de aproximativ 3 luni. Se alimenteaz des pentru a i se calma durerea din regiunea epigastric. Alimente preferate: nu are Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi Eliminri scaun : - frecvena 1 scaun/zi, - orar: dimineaa dup trezire - forma cilindric, - consisten pstoas, omogen, n funcie de alimentaie - culoarea brun, - miros fecaloid. urina : - miciuni fiziologice: 5-6 miciuni pe zi, - cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore, - culoare galben ca paiul, - miros amoniacal - ritmul: 2/3 din numrul miciunilor ziua, 1/3 noaptea diaforeza :

- transpiraii reci, abundente - miros acru, neptor - cantitatea: 250 ml vrsturi : - postprandiale cu coninut alimentar i bilios - culoare galben-verzui - orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese - cantitatea 200ml/zi - miros: acru-acid expectoraie : absent Obinuine igienice : pacientul este independent n satisfacerea ngrijirilor igienice zilnice. Activiti de recreare : pacientul i petrece timpul liber n compania nepoilor, i plac plimbrile n mijlocul naturii. Stare mental : orientat temporo-spaial. Date antropometrice : G=67 Kg =1,72m Diagnostic medical Ulcer duodenal cronic n puseu acut dureros, cu ni II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR PROBLEME ACTUALE dureri colicative n regiunea epigastric cu iradiere n hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea i diminu la ingerarea de alimente - grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandial, tardiv 200ml - cefalee frontal, ameeli, astenie fizico-psihic progresiv - pirozis

- transpiraii abundente i reci - anxietate moderat - insomnie PROBLEME POTENIALE - hemoragie digestiv superioar - perforaie - stenoz - malignizare - deshidratare

PLAN DE NGRIJIRE DIAGNOSTI C NURSING

1.Disconfort,du rere abdominal: Cauza : - alterarea inte gritii mucoasei gastro-duode nale Manifestri : - dureri colica tive n epigas tru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial i noaptea i ca re diminu la in gestia alimen telor - pirozis foame dureroas Pacientul s prezinte o diminua re a dureri lor n de curs de 2-3 zile. OBIETIV INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT CU ROL EVALUARE 21.03.2013 ora 13 Pacientul acuz dureri coli cative la nivelul epigastrului

Rol propriu: - asigur condiii de microclimat cu salon curat, aerisit i temperatura optim de 18-20C, fr cureni de aer. - asigur pacientului repausul fizic i psihic n perioada dureroas i obligatoriu postprandial. - manifest nelegere fa de suferina pacientului; ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de remisie sau exacerbare. - evaluez caracteristicile durerii: debut i durat, localizare, iradiere, intensitate i caracter, factorii care o declaneaz sau o agraveaz. - ajut pacientul s descrie durerea dndu-i exemple, fcnd analogii. - sftuiesc pacientul s se relaxeze, s practice o respiraie abdominal de 5-10 minute dup administrarea de analgezice.

Ora 14
Dup adminis trarea analgezicelor, antispasticelor se observ o uoa r ameliorare a durerilor.

Ora 18

Dup dispariia efectului medi caiei durerile s-au accentuat. Se Rol delegat: din - la indicaia medicului pregtesc materialele administreaz necesare i pacientul pentru a recolta snge n nou analgezice. vederea examenelor de laborator: hemogram, hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, creatinin, fosfataz alcalin, TGP, TGO, Colesterolemie, bilirubinemie total i direct,

DIAGNOSTI C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

proteinograma, electroforeza i urin pentru examen sumar de urin. - pregtesc n rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominal, radioscopie pulmonar, radioscopie gastro-duodenal - n ziua internrii, administrez la indicaia medicului perfuzie litic cu: Ser glucozat 5% 1000ml Scobutil 1f (1f=1ml) Papaverin 1f (1f=1ml) Algocalmin 1f (1f=2ml) Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 - din a doua zi administrez urmtoarea medicaia cu rol delegat: Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19 Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19 Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19 - observ efectul medicaiei asupra organismului - menin interveniile cu rol propriu i delegat i n zilele urmtoare

Ora 22
Durerile au diminuat dup administrarea analgezicului. 22.03.2009 ntre orele 23-6 pacientul pre zint dureri suportabile.

Ora 12
Durerile au diminuat dar nu n totalitate.

Ora 18
Durerile epi gastrice reduse.

Ora 22
Pacientul nu mai prezint dureri. 23.03.2009 Pacientul nu mai acuz dureri. Obiectiv realizat.

DIAGNOSTI C NURSING
2. Deficit de volum lichidian C a uz a : - alterarea mucoasei digestive Manifestri: - greuri vrsturi de origine periferic, cu coninut alimentar i bilios, 200ml.

OBIETIV Pacientul s fie me najat fizic i psihic n timpul vr sturii. Pacientul s prezinte o stare de bine fr greuri i vrsturi, n termen de 8 ore.

INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE 21.03.2013 ora 13 Pacientul pre zint greuri i vrsturi i i se administreaz antiemetice.

Rol propriu : - menajez fizic i psihic pacientul n timpul vrsturii - protejez lenjeria cu muama i alez - aez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte aproape de marginea patului dup ce nainte lam izolat cu un paravan de restul salonului - ndeprtez proteza dentar mobil a pacientului i i aez sub brbie o tvi renal. Cnd apare vrstura cu o mn i in tvia sub brbie iar cu cealalt susin fruntea bolnavului - dup ncetarea vrsturii ofer pacientului un pahar cu ap pentru cltirea cavitii bucale i apoi ndeprtez tvia renal - apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturii i informez medicul despre aceasta - pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire profund - supraveghez funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, diurez, scaun, greutate corporal i le notez n foaia de observaie. Rol delegat : - n ziua internrii, la indicaia medicului administrez medicaie simptomatic: Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)

Ora 21
Dup adminis trarea antiemeticului, greaa i vrsturile au disprut. 22.03.2013 Pacientul nu mai prezint vrsturi ci doar o uoar grea. 23.03.2013.
Pacientul prezint o stare de bine fr grea i fr vrsturi.

Obiectiv realizat.

DIAGNOSTI C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

3D e f i c i alimentatie:

de

C a uz e : - greuri vrsturi alimentare i bilioase p os t p r a n diale tardive - inapeten Manifestri: - astenie fizicops i h i c p r o g r e s i v paloarea tegumentelor

Pacientul s rectige apetitul treptat. Pacientul s aib o alimentaie corespunz toare canti tativ i calitativ. Evaluare zilnic.

- din a doua zi de la internare, administrez la indicaia medicului: Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19 Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19 Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19 - observ efectul medicaiei - menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare Rol propriu : - aerisesc salonul naintea fiecrei mese - prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un ervet curat - ajut pacientul s adopte o poziie comod cu partea cefalic a patului ridicat - pe timpul vrsturilor suprim alimentaia pe cale oral i alimentez parenteral cu glucoz izotonic, vitamine, soluie de electrolii - dup ncetarea vrsturilor, rehidratez pacientul treptat cu cantiti mici de lichide reci oferite cu linguria, n special lapte cte 200 ml la 2 ore interval iar n cursul nopii la 4 ore ori de cte ori este necesar. Dup fiecare pahar cu lapte pe care l bea i ofer pacientului ap alcalin pentru a-i clti gura - regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul primete supe de orez strecurate, supe mucilaginoase,

21.03.2013.
Pacient alimen tat parenteral cu soluie electrolitic, ser glucozat, vitamine.

22.03.2013. Pacient alimen tat per os cu alimen taie hi dric, respectnd regimul impus de boal. 23.03.2013. Pacientul res pec t regimul alimen tar i primete un regim hidric. 24.03.2013. Pacientul este alimentat per oral,

DIAGNOSTI C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE nutriio nal. 25.03.2013. Pacientul pri mete o alimen taie hidrolacto-zaharoas. 26.03.2013. Pacientul revi ne la alimentaia obinuit impus de regimul de cruare a stomacului i duodenului.

preparate cu lapte i unt, gri, fulgi de orez, ou fierte moi - fracionez necesarul caloric n trei mese principale i dou gustri, administrate la orele: Mic dejun ora 8 Prnz ora 13 Cina ora 19 Gustarea I ora 10.30 Gustarea a II-a ora 15 - nu insist pentru a consuma ntreaga cantitate de alimente - fac bilanul zilnic ntre alimentele ingerate i eliminri - administrez n rol delegat medicaia prescris n raport cu orarul meselor: Antiemetice nainte de mese Fermeni digestivi n timpul mesei Restul medicaiei post alimentar - menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare 4 . D i a f or e z a Pacientul - explorez obiceiurile pacientului n legtur cu C a uz a : s prezinte cunoaterea i respectarea normelor de igien - dureri colica tive tegumente - planific un program de igien cu pacientul adaptat n regiunea i mucoase la starea sa fizic epigastric curate. - observ modul n care pacientul i efectueaz Manifestri:

n urma inter veniilor curen te, pacientul prezint tegumente i mucoase curate.

DIAGNOSTI C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

- t r a n s p i r a i i r e c i , Evaluare la toaleta zilnic Obiectiv realizat. abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22C i a apei 37localizate la 38C favorabil efecturii toaletei zilnice nivelul axilei, - asigur mbrcminte uoar i comod palmelor.

5 . T u l b u r ar i a l e ritmului de somn: C a uz e : - nelinite - cefalee dureri epigastrice Manifestri: - ore insuficien te de somn calitativ i cantitativ

Pacientul s prezinte un somn calitativ i cantitativ n limite fiziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore.

- nv pacientul s poarte osete din bumbac (absorbante) i s le schimbe frecvent - educ pacientul s- i menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale - contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor - menin interveniile programate Rol propriu : - menin condiiile necesare somnului, respectnd dorinele i deprinderile pacientului - observ dac perioadele de relaxare, odihn sunt n raport cu necesitile organismului i ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului - nltur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului - nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 5-10 minute nainte de culcare - observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere a celorlalte nevoi. Rol delegat:

22.03.2013. Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente n cursul nopii. 23.03.2013. Pacientul a prezentat un somn medicamentos. 24.03.2013 Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn

DIAGNOSTI C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE calitativ, fr treziri nocturne, odihnitor. 21.03.2013. Pacientul este nelinitit, temtor, agitat. 22.03.2013 . Anxietatea pacientului s- a diminuat dar este nc prezent. 23.03.2013. Pacientul este echilibrat din punct de vedere psihic i anxietatea a disprut.

- la indicaia medicului administrez: Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) - observ efectul medicaiei - menin interveniile cu rol propriu i delegat ct timp este nevoie 6. A n x i e t a t e Pacientul Rol propriu : moderat s fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu C a uz a : echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietii necunoterea psihic n - asigur un climat de calm i securitate, creez un p r o g n os t i c u l u i decurs de 2 climat de nelegere empatic bolii zile. - pregtesc pacientul din punct de vedere psihic Manifestri: - nelinite pentru investigaiile paraclinice i pentru - agitaie administrarea tratamentului - team - ncurajez pacientul pentru a-i nltura anxi etatea - cefalee frontal cauzat de spitalizare - pun pacientul n legtur cu bolnavi ce prezin t aceeai afeciune pentru ca prin schimb de experien pacientul s capete ncre dere n vindecare - ncurajez relaia pacientului cu familia permind acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient Rol delegat: - la indicaia medicului administrez Hidroxizin 1dg/zi - observ efectul medicaiei - menin interveniile cu rol propriu i delegat i n

DIAGNOSTI C NURSING
7. Dificultatea de a p ar t i c i p a la activiti religioase C a uz a : - spitalizarea Manifestri: - imposibilitatea de a participa la activitile grupului religios de care aparine 8. Deficit de cun o t i n e n l e g tur cu meninerea sntii C a uz a : inaccesibili tatea la informaii

OBIETIV

INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

Pacientul s beneficieze de modaliti de practica re a religiei pe perioada spitalizrii

urmtoarele zile - determin pacientul s-i exprime propriile 21.03.2013. convingeri i valori Obiectiv realizat. - planific mpreun cu pacientul activiti religioase - apreciez importana credinei n viaa pacientului i sentimentul pacientului fa de boal - caut modaliti de practicare a religiei citirea unor documente religioase - menin interveniile cu rol propriu i n zilele urmtoare - explorez nivelul de cunotine al pacientului cu privire la afeciune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factorii declanatori, tratament, regim de via - informez pacientul cu privire la mijloacele i resursele de informaie: brouri, cri, reviste - stimulez dorina de cunoatere a pacientului i motivez importana acumulrii de noi cunotine contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea sa - verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit corect noile cunotine. Fac pacientului educaie pentru sntate: - i explic pacientului care sunt alimentele permise i interzise: 21.03.2013 Pacientul a recepionat noile informaii cu privire la boala sa, este dornic s afle ct mai multe lucruri noi privind modul cum s-i pstreze sntatea i s previn complicaiile.

Pacientul s acumu leze cuno tine sufici ente despre boal pe toat Manifestri: durata cunotine spitalizrii.
insuficiente despre regimul alimentar, evoluia bolii, tratament.

DIAGNOSTI C NURSING

OBIETIV

INTERVENIILE ASISTENTEI PROPRIU I DELEGAT

CU

ROL EVALUARE

Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval, ou fierte moi, smntn, fric, brnz de vaci, ca, biscuii, picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte, carne slab de vac, viel, pasre fiart, pete slab, zarzavaturi fierte Alimente interzise: supe de carne, slnin, mezeluri, grsimi prjite, sosuri cu rnta, ciu perci, brnzeturi fermentate, lapte btut, legu me tari, condimente, pine neagr, ciocola t, i este interzis cu desvrire alcoolul, buturile carbo-gazoase, tutunul, cafeaua Nu are voie s consume alimente reci sau fierbini, trebuie s respecte orarul meselor i explic c trebuie s evite stresul, s aib un regim de via echilibrat, s urmeze trata mentul n ambulator, s se prezinte la control

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATA

21.03.2009

ANALIZA CERUT Hemoleucograma : Hematii Hemoglobina Hematocrit Trombocite Leucocite Eozinofile Bazofile Limfocite Monocite VSH

MOD DE RECOLTARE

VALORI OBINUTE

VALORI NORMALE

5mil/mm 3 15,2g% S e r e c o l t e a z 2 m l s n g e p r i n p u n c i e 45% v e n o a s p e h e p a r i n s a u E D T A d i m i n e a a 271000/mm 3

pe nemncate

6500/mm 3 2% 0% 38% 7% Recoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8% prin puncie venoas, 5mm/h dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane 36mg% anticoagulante, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-8ml snge prin 89mg% puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate

4,5-5,5 mil/mm 3 14-16g% 45% 150000400000/mm 3 4000-8000/mm 3 2-3% 0-1% 20-40% 4-8% 5-10 mm/h 10-20 mm/2h 20-40 mg% 80-120 mg%

Uree sanguin Glicemie

DATA

ANALIZA CERUT Fosfataz alcalin TGP TGO

MOD DE RECOLTARE Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate

VALORI OBINUTE
5 u Bodanski

VALORI NORMALE 2-6 u Bodanski

10 ui 17 ui

4-13 ui 5-17 ui

Creatinin Bilirubinemie

0,64 mg% BT=0,57mg% BD=0,17mg% B I= 0 , 4 0 m g %

0,6-1,3mg% BT=0,4-1mg% BD=0-0,2mg% BI=0,2-0,8mg% 7-8g% 50-60g% 40g% 1 2-4,5% 6-12% 8,5-13,3% 13-20%

Proteinograma Proteine totale Albumine Globuline Raport A/G Electroforeza Globuline 1 Globuline 2 Globuline Globuline

7,99g% 54,4% 45,6% 1,19 2,8% 8,59% 13,42% 20,78%

DATA

ANALIZA MOD DE RECOLTARE CERUT Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale urin externe apoi se recolteaz 100-150 ml urin din jetul mijlociu ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laborator

VALORI OBINUTE
Albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abs. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare epitelii

VALORI NORMALE Albumin, glu coz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobi linogen abseni. Sediment urinar: epitelii foarte rare, leucocite rare, hematii i cilindri granu loi abseni

EXAMENE PARACLINICE
DATA 21.03. 2013 EXAMENUL CERUT
Electrocardiogr ama

PREGTIREA PACIENTULUI

REZULTAT

- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a n limite nltura factorii emoionali fiziologice. - transport pacientul n sala de examinare cu cruciorul cu 1015 minute nainte de nregistrare - aez bolnavul comod pe patul de consultaie rugndu-l s-i relaxeze musculatura - montez electrozii standard ct mai aproape de rdcina membrelor aeznd sub placa de metal o pnz nmuiat n soluie de electrolit (1 lingur sare la 1 pahar ap), astfel: rou mna dreapt, galben mna stng, verde picior stng, negru picior drept - montez electrozii precordiali: V 1 spaiul IV intercos tal pe marginea dreapt a sternului; V 2 spaiul IV inter costal pe marginea stng a sternului; V 3 ntre V 2 i V 4 ; V 4 spaiul V intercostal stng pe linia medioclavi cular; V 5 la intersecia dintre orizontala dus din V 4 i linia axilar anterioar stng; V 6 la intersecia dintre orizontala dus din V 4 i linia axilar mijlocie stng. - nregistrez derivaiile unipolare i precordiale - dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe pacient - ajut pacientul s se mbrace i-l conduc n salon - notez pe electrocardiogram: numele i prenumele pacientului, vrsta, data i ora nregistrrii, semntura celui

DATA

EXAMENUL CERUT

PREGTIREA PACIENTULUI care a efectuat-o. - pregtesc psihic pacientul: i explic condiiile n care se va face examenul (camer n semiobscuritate) - conduc pacientul la serviciul de radiologie - explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpul examinrii (s fac cteva micri respiratorii dup care s urmeze o perioad de apnee, timp n care se face radiografia, dup care s urmeze o inspiraie profund) Pregtirea fizic a pacientului : - dezbrac complet regiunea toracic a pacientului i i ndeprtez obiectele radioopace - aez pacientul n poziie ortostatic cu minile n olduri i coatele aduse nainte (fr s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul - cnd poziia vertical este contraindicat aez pacientul n poziie eznd sau n decubit - dup examen ajut pacientul s se mbrace i l conduc la pat.

REZULTAT

21.03. 2013

M.R.F.

Nu sunt leziuni pleuropulmonare.

22.03.

- anun pacientul i i explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar pentru reuita acesteia - cu dou-trei zile naintea examinrii administrez pacientului un regim fr alimente care conin celuloz i dau reziduuri multe (fructe, legume i zarzavaturi, paste finoase, pine) i Ficat,

DATA 2013

EXAMENUL CERUT Echografie abdominal

PREGTIREA PACIENTULUI ape gazoase i administrez crbune animal i triferment cte 2 tablete de 3 ori/zi - n ziua precedent examenului i dau pacientului un regim hidric compus din supe, limonade, ceai, ap negazoas - n seara precedent i ofer pacientului o can cu ceai i pine prjit i dou linguri de ulei de ricin - n ziua examenului, nainte de efectuarea acestuia i interzic pacientului s consume alimente sau lichide - conduc pacientul la serviciul de radiologie, l ajut s se dezbrace i s se aeze n decubit dorsal pe masa radiologic - dup efectuarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l conduc la salon unde-l instalez comod n pat.

REZULTAT colecist, pancreas, splin, rinichi, aspect normal echografic.

22.03. 2013

Radioscopie

- anun pacientul cu dou zile nainte, explicndu-i necesitatea tehnicii i importana ei pentru diagnosticul bolii, tehnica investigaiei i regimul alimentar pe care trebuie s- l respecte. - administrez pacientului cu 1-2 zile naintea examinrii un regim alimentar neflatulent i uor digerabil, format din supe, ou, pine prjit, unt, finoase, produse lactate - seara, n ajunul examinrii, efectuez pacientului o clism evacuatoare - anun pacientul c n ziua examinrii nu trebuie s fumeze pentru c fumatul mrete secreia gastric i c nu trebuie s mnnce Esofag - n ziua examinrii, conduc pacientul la serviciul de normal.

DATA

EXAMENUL CERUT gastroduodenal

PREGTIREA PACIENTULUI radiologie - dezbrac complet regiunea toracic a bolnavului i-l conduc sub ecran unde i ofer cana cu sulfatul de bariu pregtit naintea examinrii (se amestec 150g sulfat de bariu cu o cantitate de 200-300 ml ap rece amestecnd continuu cu o lingur de lemn) - dup terminarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l conduc la pat - administrez un purgativ (o lingur de ulei de parafin) dup efectuarea examinrii i informez pacientul c va avea scaunul colorat n alb

REZULTAT Stomac cu pliuri normale, hiperton, hiperkinetic, lichid de hipersecreie n cantitate mare. Bulb duodenal cu ni pe peretele posterior, nconjurat de o zon de edem

TABEL CU MEDICAMENTE
Denumirea medicamentului Ser fiziologic Soluie 5% Scobutil Papaverin Algocalmin Metoclopramid

Data 21.03. 2013 21.03. 2013 21.03. 22-27.03. 2013 21.03. 22-27.03.2014 21.03 22-27.03.2013 21.03 22-27.03.2013 21.03.

Doza Mod de Calea de prezentare administrare Unica Total Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl/zi
perfuzie perfuzie p.o 1fl 1f 1cp 7:15:20 1f 1cp 7:15:20 1f 1cp 7:15:20 1f 1cp 7:15:20 1fl/zi 1f 3cp 1f 3cp 1f 3cp 1f 3cp

Aciune Substituent hidroelectrolitic Hidratare i reminerali zare Antispastic Antispastic Analgezic Antiemetic

Reacii adverse Hipernatre mie Hiperclore mie Perfuzarea rapiddiurez osmotic Scderea secreiilor bronice Somnolen, cefalee Reacii alergice

glucoz Fl=500ml F=1ml Cp=10mg

F=1ml perfuzie Cp=100mg p.o. F=2ml perfuzie Cp=500mg p.o. F=2ml Cp=10mg F=2ml perfuzie p.o. i.m.

Zantac

1f 3f 7:15:20

Vertij, hipotensiu ne, cefalee, meteorism Antiulceros Reacii alergice

Data 22-27.032013

Denumirea medicamentului Ranitidin

Doza Mod de Calea de prezentare administrare Unica Total Cp=150mg p.o. 1cp 3cp 7:15:20

Aciune

Reacii adverse cefalee, vertij, somnolen, tulburri gastro -intestinale Excitaie nervoas Rareori diaree

21.03. 2009 22-27.03.2013 22-27.03.2013 22.03. 2013

Fenobarbital Vitamina C 2 0 0 Glubifer Hidroxizin

1f=2ml

i.m.

Cp=200mg p.o. Cp=100mg p.o. Cp=25mg p.o.

1f seara 1cp 7:15:20 1cp 7:15:20 1cp

1f 3cp 3cp 1cp

Sedativ

Factor vitaminic Aport de Tulburri fier digestive Tranchili Somnolen zant

EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul n vrst gastroenterologie pirozis, abundente moderat. De comun acord cu pacientul medicul a hotrt externarea n data de 27.03.2013. Interveniile asistentei medicale : pregtete documentele necesare medicului pentru a realiza externarea pacientului pregtete pacientul i anun familia asupra datei externrii Starea pacientului la externare - ameliorat Grad de autonomie : pacientul fundamentale
Recomandri: pacientul s cunoasc i s respecte normele de igien s beneficieze de o educaie sanitar adecvat s respecte regimul alimentar evitnd alimentele bogate n lipide, condimentele s evite stresul, factorii de risc s urmeze ntocmai tratamentul de ntreinere prescris s se prezinte la medic imediat ce apar complicaii

de 59 ani se interneaz pe secia dureri colicative progresiv, insomnii, n regiunea

acuznd

epigastric, grea, vrsturi alimentare postprandiale tardive, astenie i reci, fizico-psihic cefalee, transpiraii anxietate ameeli,

poate

ndeplini

singur

nevoile

Educaia pentru sntate: Educ pacientul : s urmeze tratamentul igieno-dietetic repaus fizic i psihic s nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fr prescripia medical s urmeze un regim bogat pe alimente uor digestibile, bogate n vitamina s se prezinte la control