Studiu de caz

Cazul nr. 1

Culegerea de date:
Pacient: X
Vârsta: 50 ani
Sex: bărbătesc
Ocupație: șofer de tir
Motivele internării:
 pirozis
 dureri epigastrice
 balonări post prandiale
 tranzit intestinal încetinit
La examenul obiectiv s-a constatat:
 meteorism abdominal;
 micțiuni fiziologice;
 tegumente normal colorate;
 apetit alimentar diminuat;
 torace normal conformat;
 murmur vezicular fiziologic;
 tegumente calde, colorație roz;
 zgomote cardiace ritmice: TA = 140/70 mmHg; FC = 85 b/min.
Cerințe:
 formulați diagnostice de nursing;
 identificați manifestările de dependență și independență din acest caz;
 identificați manifestările de dependență și denumiți-le;
 identificați problemele de dependență.

Diagnostic de nursing:
1. Disconfort abdominal cauzat de dureri epigastrice, manifestat prin
greaţă, vărsături, paloare.
Obiective:
 pacientul să aibă o stare de confort fizic și psihic;
 pacientul să nu prezinte greţuri şi vărsături.
Intervenţie:
 măsurarea funcţiilor vitale TA, P, R, T, D, scaun şi notarea în FO;
 pregătirea fizică şi psihică a pacientului în vederea efectuării analizelor de
laborator, examene funcţionale (EKG), radiologice;
 recoltarea de sânge prin puncţie venoasă la indicaţia medicului;
 asigurarea unui microclimat optim prin aerisirea camerei, temperatură şi
umiditate constante;
 se însoţeşte pacientul la examinările paraclinice recomandate de medic.
Evaluare:
 în urma intervenţiilor pacientul nu mai prezintă dureri epigastrice.
1|Page
 Studiu de caz

Diagnostic de nursing:
2. Alterarea integrității mucoasei bucale, esofagiene cauzată de arsură în
cavitatea bucală, esofagiana, dureri la masticație, manifestat prin gust neplăcut,
pirozis, disconfort abdominal cauzat de dureri epigastrice, manifestat prin
greaţă, vărsături, paloare.
Obiective:
 să se amelioreze durerile la masticaţie şi deglutiţie in 2 zile.
Intervenţie:
 curăță, dezinfectează cavitatea bucală prin spălătură, gargară;
 alimentează pacientul cu lichide alimentare;
 administrează tratamentul prescris;
 instituirea unei perfuzii la indicaţia medicului
 efectuarea tratamentului la indicaţia medicului.
Evaluare:
 pacientul mesteca și înghite alimentele ușor, fără dificultate.

Diagnostic de nursing:
3. Risc de deficit în ceea ce privește volumul de lichid cauzat de proces
inflamator, manifestat prin vărsături.
Obiective:
 pacientul să-și recapete echilibrul hidric și nutriţional.
Intervenţie:
 măsurarea funcţiilor vitale TA, P, R, T, D, scaun şi notarea în FO;
 pregătirea fizică şi psihică a pacientului în vederea aplicării tehnicilor de
îngrijire;
 discuţii cu pacientul prin importanţa şi necesitatea respectării indicaţiilor
primite pentru evoluţia favorabilă a bolii;
 educaţia sanitară a pacientului privind igiena corporală şi a cavităţii
bucale;
 discuţii cu pacientul prin importanţa şi necesitatea respectării indicaţiilor
primite pentru evoluţia favorabilă a bolii;
 discuţii cu pacientul prin importanţa şi necesitatea respectării indicaţiilor
primite pentru evoluţia favorabilă a bolii;
 educaţia sanitară a pacientului privind igiena corporală şi a cavităţii
bucale;
 administrarea de regim hidric;
 menţinerea intervenţiilor din ziua precedentă;
 supravegherea scaunului, frecventa, consistenta;
 recoltare produse pentru examen bacteriologic (coprocultura) la indicația
medicului.
Evaluare:
 pacientul este echilibrat hidroelectrolitic, este apetent.

2|Page
 Studiu de caz

Diagnostic de nursing:
4. Alimentație inadecvata cauzată de inapetență, manifestată prin
constipație.
Obiective:
 pacientul să aibă o greutate corporala in limite normale.
Intervenţie:
 asigura alimentația: în perioadele dureroase regim hidric, îmbogățit cu
făinoase, apoi brânză de vaci, carne de pui sau de vită, fiartă;
 efectuarea unui sondaj gastric cu aspiraţie gastrică şi efectuarea spălăturii
gastrice cu scop explorator;
 aplicarea pungii cu gheaţă pe abdomen;
 rezultatul analizelor;
 administrarea tratamentului la indicaţia medicului ca în ziua precedentă;
 măsurarea funcţiilor vitale TA, P, R, T, D, scaun şi notarea în FO;
 educarea pacientului cu privire la regimul alimentar adecvat bolii sale;
 educarea pacientului privind importanţa respectării indicaţiilor primite
pentru o evoluţie favorabilă a bolii;
 informarea aparţinătorilor, familiei privind boala, regim igieno-dietetic.
Evaluare:
 pacientul prezintă o greutate corporală normală.

Diagnostic de nursing:
5. Anxietate cauzată de necunoașterea prognosticului bolii, manifestată
prin depresie.
Obiective:
 pacientul să fie echilibrat psihic; să fie informat asupra regimului de viaţă
și alimentație pe care să îl respecte.
Intervenţie:
 instruieşte pacientul pentru a exclude din alimentaţie alimentele grase şi
tehnicile de preparare;
 instruieşte pacientul pentru a exclude din alimentaţie alimentele grase şi
tehnicile de preparare a alimentelor cum ar fi prăjirea sau afumarea;
 educă pacientul să aibă o viaţă ordonată, echilibrată.
Evaluare:
 pacientul cunoaște și respectă normele de viață impuse.

3|Page
 Studiu de caz

Cazul nr. 2

Culegerea de date:
Pacient:M. M.
Vârsta: 63 ani
Sex: bărbătesc
Stare civilă: căsătorit, 2 copii și 3 nepoți
Domiciliu: Iași, mediu rural
Fumător: 2 pachete/zi
Consum de cafea: da – 2/zi
Motivele internării:
 deficit motor membre hemicorp drept, tulburare de vorbire (afazie
mixtă) și vărsături.
Istoricul bolii:
 în seara zilei de 15 noiembrie 2018 se internează în clinica de
Neurologie, un bărbat (M. M.) în vârstă de 63 de ani pentru deficit motor
membre hemicorp drept, tulburare de vorbire (afazie mixtă) și vărsături; în urma
examenului neurologic și explorărilor (CT, RMN, EKG)
Diagnostic la internare: AVC stâng cu hemiplegie dreaptă, HTA și afazie
mixtă.
Data internării: 15.11.2018
La examenul clinic:
 TA = 220/110 mmHg;
 respirație dispneică;
 puls tahicardic;
 tulburări sfincteriene de tip – incontinență urinară și constipație;
 tegumente uscate;
 temperatură = 37,7 grade C;
 stare de conștientă păstrată;
 tulburări de deglutiție;
 roșeață la nivelul sacrului.
Din discuția cu soția reiese că a fost internat de 2 ori în clinica de
cardiologie pentru TA, unde s-a prescris tratament cu Enalapril de 10 mg x 2/zi,
reducerea sării în alimentație e care le-a urmat inconstant deoarece îi plăceau
mâncărurile sărate și a suportat cu greu regimul alimentar.

4|Page
 Studiu de caz

Plan de îngrijire:
Diagnostic de nursing:
1. Alterarea respirației și circulației din cauza obstrucției căilor respiratorii,
AVC, manifestată prin bradipnee, respirație superficială, tuse uscată.
Obiective:
 pacientul să aibă o circulație și o respirație normală prin ameliorarea
schimburilor gazoase și menținerea TA în limite normale.
Nevoia:
 de a respira și a avea o circulație bună.
Intervenții proprii și delegate:
 poziționarea adecvată a pacientului în poziție semișezândă sau decubit
dorsal;
 camera bine aerisită și confort termic: 20 – 22 grade C;
 umezirea aerului din încăpere;
 îndepărtarea secrețiilor nazale cu o compresă sterilă sau prin aspirație;
 tapotaj toracic;
 schimbarea poziției pacientului la 2 ore pentru prevenirea escarelor și a
apariției infecțiilor respiratorii;
 regim alimentar hipolipidic, hiposodic, hipoglucidic;
 hidratare corespunzătoare aprox. 2 l – 2.5 l/ pasive;
 exerciții pentru favorizarea circulației;
 măsurarea funcțiilor vitale: TA.,FC., FR., T.;
 pregătirea psihică și fizică a pacientului în vederea aplicării tehnicilor de
îngrijire și în vederea aspirării secrețiilor bronșice;
 administrarea medicației conform schemei de tratament la recomandarea
medicului;
 urmărirea efectului medicației.
Evaluare:
 pacientul prezintă o respirație și o TA normală:
FR=16 – 18 resp/min
TA = 140/80 mmHg

Diagnostic de nursing:
2. Alterarea alimentației și hidratării din cauza tulburărilor de deglutiție,
manifestată prin dificultate de masticație și deglutiție
Obiective:
 pacientul să primească alimente care să corespundă din punct de vedere
cantitativ și calitativ.
Nevoia:
 de a bea și a mânca.
Intervenții proprii și delegate:
 evaluarea capacității de deglutiție înainte de a începe alimentația per os;
 ridicarea capului pacientului pe partea sănătoasă în timpul mesei;

5|Page
 Studiu de caz

 servirea de alimente moi, ușor de înghițit și la temperatura camerei;

 diversificarea alimentației în funcție de boală și de gustul pacientului;
 stabilirea timpului necesar pentru mese;
 planificarea timpului de odihnă;
 oferirea pacientului de lichide cu paharul, cană umplute pe jumătate sau
cană cu cioc sau cu paiul;
 pacientul primește supliment bogat în calorii, proteine și vitamine cu
avizul medicului;
 la indicația medicului se face sondajul nazogastric pentru alimentarea
bolnavului;
 abordarea unei linii venoase la indicația medicului.
Evaluare:
 se urmărește curba ponderală a bolnavului, care se menține în limite
normale.

Diagnostic de nursing:
3. Perturbare tranzitului intestinal din cauza imobilizării la pat, manifestată
prin constipație, crampe abdominale și balonare.
Obiective:
 pacientul să aibă o un tranzit intestinal în limite normale.
Nevoia:
 de a elimina.
Intervenții proprii și delegate:
 hidratarea și alimentarea corespunzătoare a pacientului pe cale orală sau
prin perfuzie, urmărind înlocuirea pierderilor de apă și electroliți;
 monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative și notarea lor în foaia de
temperatură;
 urmărirea bilanțului intrări – ieșiri;
 administrarea de laxative sau purgative la indicația medicului;
 protejarea patului cu mușama sau aleză;
 servirea pacientului cu bazinetul;
 efectuarea de clismă la indicația medicului, dacă este necesară;
 asigurarea repausului la pat;
 menținerea unei temperaturii corporale constante (au loc pierderi de
energie);
 recoltarea de analize la indicația medicului;

Evaluare:
 pacientul are un scaun de consistență normală, o dată la 2 zile.

6|Page
 Studiu de caz

Diagnostic de nursing:
4. Incapacitatea de a se mobiliza din cauza alterării centrilor nervoși,
manifestată prin scăderea mobilității, necoordonarea mișcărilor,
hemiplegie dreaptă
Obiective:
 pacientul să aibă tonusul muscular și forța musculară păstrată;
 pacientul să-și mențină integritatea tegumentelor și a activității articulare;
 pacientul să atingă o autonomie maximal în deplasare în funcție de
gravitatea paraliziei.
Nevoia:
 de a mișca și a avea o postură bună.
Intervenții proprii și delegate:
 mobilizarea pacientului de mai multe ori pe zi;
 schimbarea poziției pacientului și efectuarea de exerciții pasive la fiecare
2 ore;
 planificarea unui program de exerciții, în funcție de capacitatea
pacientului;
 învățarea pacientului cum să se mobilizeze singur, cum să folosească
anumite mijloace de deplasare
 încurajarea și susținerea pacientului cu privire la boală;
 pregătirea psihică și fizică a pacientului în vederea oricărei tehnici de
îngrijire;
 ajut pacientul sa=și pregătească alimentele și-l încurajez să mănânce
degajat, cantități mici .i să mănânce bine;
 educ pacientul să practice o bună igienă bucală;
 administrez medicația prescrisă de medic.
Evaluare:
 pacientul își reia progresiv mobilitatea, își fortifică treptat
musculatura.

Diagnostic de nursing:
5. Alterarea echilibrului termic din cauza bolii, manifestată prin
subfebrilitate.
Obiective:
 de a menține temperatura corpului în limite normale
Nevoia:
 de a respira și a avea o circulație bună.
Intervenții proprii și delegate:
 măsurarea temperaturii la fiecare 2 ore;
 aerisirea salonul;
 schimbarea lenjerii de corp și de pat de câte ori este nevoie;
 hidratarea pacientului;

7|Page
 Studiu de caz

 asigurarea de lenjerie lejeră;

 prevenirea ascensiunilor febrile;
 administrarea medicației conform schemei de tratament.
Evaluare:
 pacientul prezintă o temperatură corporală de 36.6 grade C

Diagnostic de nursing:
6. Risc de alterare a integrității tegumentelor din cauza hemiparezei,
manifestată prin incapacitatea de a se menține curat.
Obiective:
 pacientul să tegumente și mucoase curate.
Nevoia:
 de a curat, îngrijit, de a proteja tegumentele și mucoasele.
Intervenții proprii și delegate:
 încurajarea pacientul în permanență;
 schimbarea poziției pacientului la 2 ore;
 crearea unui mediu ambiant corespunzător: 20 – 22 grade C;
 masez tegumentele pacientului;
 prevenirea apariției escarelor prin folosirea unui colac de cauciuc;
 ajutarea pacientului să se îmbrace, să-și facă toaleta zilnică.
Evaluare:
 absența alterării integrității tegumentelor și mucoaselor.

Diagnostic de nursing:
7. Comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor din cauza afaziei
manifestată prin refuz de comunicare.
Obiective:
 pacientul să folosească mijloacele de comunicare adecvate stării sale.
Nevoia:
 de a comunica.
Intervenții proprii și delegate:
 liniștirea pacientului cu privire la starea sa, explicându-i scopul și natura
intervențiilor;
 familiarizarea pacientului cu mediul său ambiant;
 asigurarea unui mediu de securitate liniștit;
 învățarea pacientului să folosească mijloace de comunicare conform
posibilităților sale;
 informarea și educarea familiei privind alterarea comunicării verbale cu
pacientul.
Evaluare:
 pacientul se face înțeles; se simte mai puțin frustrat în nevoia de
comunicare.

8|Page
 Studiu de caz

Diagnostic de nursing:
8. Dificultate de a învăța din cauza bolii, manifestată prin incapacitate.
Obiective:
 pacientul să acumuleze noi cunoștințe.
Nevoia:
 de a învăța cum să-și păstreze sănătatea .
Intervenții proprii și delegate:
 explorarea nivelului de cunoștințe al pacientului privind boala, modul de
manifestare, măsurile preventive și curative, modul de participare la
intervenții și la procesul de recuperare;
 identificarea manifestărilor de dependență, sursele lor de dificultate,
interacțiunile lor cu alte nevoi;
 stimularea dorinței de cunoaștere;
 motivarea importanței acumulării de noi cunoștințe;
 conștientizarea pacientului asupra propriei responsabilități privind
sănătatea;
 organizarea de activități educative folosind metodele de învățământ
cunoscute: expunerea, conversația, demonstrația, respectând principiile
pedagogice;
 verificarea pacientului dacă a înțeles corect mesajul transmis și dacă și-a
însușit noile cunoștințe.
Evaluare:
 pacientul se dovedește a fi interesat de informațiile prezentate

9|Page