Studiu de caz gr 2

1.Culegerea datelor:
Nume pac VR
Varsta 20 ani
Stare civila -
Ocupatie eleva
Inaltime 1,60
Greutate 50kg
Motivele internarii
febra(T=40℃)
Tuse cu expectoratie
Greata/varsaturi
Inapetenta
Ameteli
Astenie
Adinamie
Polakiurie
Disurie
Dureri toracice
P=112 p/min
R=30 r/min
TA=90/50 MMHG
Diagnostic la internare pneumonie ac bilaterala
Istoricul In urma cu 2 zile pac a prezentat febra,greata,varsaturi,inapetenta care s-au
accentuat.Deoarecesimptomele nu s-au ameliorat ,evolutiafiindnefavorabila,s-a prezentat
la spitalul de urgent unde va fi internata pe sectia de medicina interna pentru investigatii
si tratament de specialitate.
2.Nevoile fundamentale afectate
• Nev.de a respire si a avea o buna circulatie
• Nev de a comunica
• Nev de a se misca si a avea o buna postura
• Nev de as mentine temperature corpului in limite normale
• Nev de a bea si a manca
• Nev de a elimina
• Nev de a dormi si a se odihni
• Nev de a se recreea
• Nev de a evita pericolele

3.Probleme de dependeta/diag nursing

• Circulatieinadecvata ;Pac prezinta circulatie inaadecvata din cauza procesului
infectio smanif prin hipotensiune(TA=90/50. MMHG)s itahicardie(p=112p/min)
• Alterarea respiratiei /dispnee ;Pac prezinta dispnee din cauza durerilor manif prin
tahipnee(R=30r/min)
• Comunicare ineficienta la nivel afectiv;Pac prezinta comunicare ineficienta la niv
afectiv din cauza bolii/spitalizarii manif prin anxietate.
• Postura neadecvata:Pac prezinta postura neadecvata din cauza durerilor manif prin
pozitie antalgica
• Dificultatea de a se misca:Pac prezinta dificultatea de a se misca din cauza
procesului infectios manif prin ameteli,adinamie..
• Hipertermie:Pac prezinta hipertermie din cauza procesului infectios manif prin
hiperpirexie(T=40℃)
• Alimentatie inadecvata prin deficit;Pac prezinta alimentatieinadecvata prin deficit
din cauza greturilor/varsaturilor manif prin inapetenta/deshidratare.
• Eliminare urinara inadecvata calitativ si cantitativ ; Pac prezinta eliminare urinara
inadecvata calitativ si cantitativ din cauza procesului infectios manif prin
polakiurie,disurie.
• Alterarea somnului;Pac prezinta alterarea somnului din cauza durerilor manif prin
astenie.
• Alterarea confortului;Pac prezinta alterarea confortului din cauza procesului
infectios mani fprin astenie/adinamie.
• Risc de complicatii;Pac prezinta risc de complicatii din cauza procesului infectios
manif print tuse cu expectoratii.
• Risc de accidentare:Pac prezinta risc de accidentare din cauza
adinamiei/ametelilor manif prin predispozitie la cadere.
 3.Obiective/interventii
• Ob 1 :Pac sa prezinte circulatie adecvata in decursul a 3 ore.
• Interv:Asistenta asigura pacientului confort fizic si psihic.Explica pacientului
necesitatea repausului la pat.Supravegheaza functia respiratorie si circulatory
pentru asigurarea unei bune oxigenari.Invata pacientul sa intrerupa consumul de
tutun, sa reduca grasimile si clorura de sodiu din alimentative,sa evite frigul,
umezeala, stresul psihic;Ajuta pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale
Aplica tehnicii de favorizare a circulatiei: exercitii active, pasive, masaje,
mobilizari.Pregateste pacientul pentru examinari radiologice , explorari
functionale,recolteaza produse pentru examinari de laborator.
Administreaza medicatia prescrisa: tonicecardiace, antiaritmice, diuretice,
vasodilatatoare, hipotensoare, antianginoase, anticoagulante.
Urmareste efectul medicamentelor.
Informeaza pacientul asupra stadiului bolii sale, asupra gradului de efort pe care
poate sa-l depuna.

• OB 2:Pac sa prezinte respiratie in limite fiziologice in decursul a 3 ore.

• Interv:verfica permeabilitatea cailor respiratorii; îndepărtează secreţiile nazale;
umezeşte aerul din încăpere;asigură un aport suficient de lichide pe 24 de ore;
Educă pacientul pentru a folosi batista individuală, de unică folosinţă;
Învaţă pacientul să tuşească, să expectoreze şi să colecteze sputa;alimentea ză
pacientul cu lichide călduţe;învaţă pacientul să facă gimnnastică respiratorie si sa
adopte o pozitie care a favorizeze respiratia,semisezand.
Administrează tratamentul prescris: antitusive, expectorante, bronhodilatatoare,
decongestionante ale mucoasei traheo-bronşice.
Administreaza O2 la nevoie

• OB 3 :Pac sa prezinte postura adecvata in decursul unei zile.

• Interv :aseaza pacientul pe partea opusa durerii toracice in pozitie sezanda sau
semisezanda;

• OB 4 :Pac sa prezinte stare de bine la nivel psihic si fizic pe parcursul spitalizarii.

• Interv:
Dă posibilitate pacientului să-şi exprime nevoile, sentimentele, ideile şi dorinţele
sale;dă posibilitate pacientului să ia singur decizii;învaţă bolnavul: tehnici de
afirmare de sine, tehnici de comunicare, tehnici de relaxare ;
• OB 5:Pac sa prezinte temperature corporala in limite fiziologice in decursul a 3
ore.
• Interv:aeriseste încăperile, aplicăcomprese şi împachetări reci, pungi de gheaţă;
În caz de frison asigură pacientului pături, sticle cu apă caldă
fricţioneaza cu alcoolpacientul,asigură toaleta pe regiuni şi generală a
pacientului,schimbă lenjeria de corpşi de pat; asigura regim alimentar sărac în
proteine, calorii, regim alimentar bogat în hidraţi de carbon;
administeaza medicaţia prescrisă de medic cu acţiune antitermică, antibiotic
recolteaza analize de laborator ,probe biologice

• OB 6:Pac sa fie correct alimentat si hidratat in decursul unei zile.

• Interv:calculează bilanţul ingesta-excreta pe 24 ore;serveşte pacientul cu cantităţi
mari de lichide ;Administreza soluţii perfuzabile prescrise.Calculează numărul de
calorii în funcţie de diferitele stări patologice; adaugă 13% pentru fiecare grad de
temperatură peste 37°C; Explorează gusturile şi obiceiurile alimentare ale
pacientului;Conştientizează pacientul asupra importantei regimului alimentar în
menţinerea sănătăţii;La nevoie incepe alimentatia pe cale parenterala ,dupa care
adauga treptat alimentatia pe cale orala.

• OB 7:Pac sa prezinte eliminari urinare in limite fiziologice in decursul a 2 zile.

• Interv:observa si noteaza cantitatea si calitatea urinei emise, recolteaza
/colecteaza urina pentru examene de laborator(ex sumar urina,urocultura,diureza)
Administreaza medicatia recomandata de medic si urmareste efectul acesteia
Urmareste bilantul ingesta- excreta,corectează dezechilibrul hidric, prin hidratarea
sau reducerea aportului de lichide şi electroliţi, în funcţie de ionograma serică şi
urinară si dezechilibrul acido-bazic, în funcţie de rezerva alcalină, la
indicaţiamedicului

• OB 8:Pac sa prezinte somn odihnitor in decursul a 2 zile.

• Interv:menţine condiţiile necesare somnului, respectând dorinţele şi deprinderile
persoanei;observă dacă perioadele de relaxare, de odihnă sunt în raport cu
necesităţile organismului şi munca depusă;
Îi explică necessitate amenţinerii unei vieţi ordonate, cu un program stabilit;
Îl învaţă tehnici de relaxare şi modalităţi care să-I favorizeze somnul .
• OB 9:Pac sa prezinte stare de bine la nivel fizic si psihic pe parcursul spitalizarii.
• Interv:
exploreazăgusturileşiinteresulpacienţilorpentruactivităţi recreative,
pentrupetrecereatimpului liber;
planificăactivităţi recreative împreună cu pacientul;
asigurăcondiţiilenecesare;
organizeazăactivităţirecreativaindividualesauîngrup, înfuncţie de vârsta,
posibilităţişilocul de desfăşurare al acestora

• OB 10:Pac sa fie ferit de complicatii pe parcursul spitalizarii.

• Interv:educa pacientul pentru mentinerea unei locuinte corespunzatoare, a unui
mediu adecvat la locul de munca,educă pacientul pentru evitarea poluării
atmosferei cu praf, încărcătură microbiană prin ştergerea umedă a mobilierului şi
aerisirea încăperilor;supraveghează dacă sunt respectate normele de igienă,
salubritate, dezinfecţie, dezinsecţie, deratizare şi circuitele funcţionale;

• OB 11:Pac sa fie ferit de accidente pe parcursul spitalizarii.

• Interv:Ajuta pacientul sa se deplaseze,ii asigura securitatea in salon,indeparteaza

obiectele cu colturi,parti accidentale,ajuta pac sa se deplaseze la
nevoie,administreaza medicatia prescrisa de medic.

• Ob 12:Pac sa se deplaseze cu usurinta pe parcursul spitalizarii.

• Interv :Ajuta pac sa efectueze miscari active si pasive,il insoteste in activitatile
sale,il ajuta in suplinirea tutror nevoilor nesatifacute.