INGRIJIREA UNUI PACIENT CU AFECTIUNI CARDIOLOGICE

Studiu de caz

I. Culegerea de date

1. Numele si prenumele pacientului: M.R

2. Sex: masculin

3. Stare civila: casatorit

4. Nr. Copii: 2

5. Religie: ortodoxa

6. Nationalitate: romana

7. Studii: superioare

8. Ocupatia: Functionar public

9. Profesia: Inginer agronom

10. Domiciliul: Bucuresti, complexul rezidential Aviatiei

11. Diagnosticul de prezentare:

Suspiciunea de infarct miocardic.

12. Diagnosticul la internare:

Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic antero-septal.

 13. Obisnuinte de viata si de munca:

– Consumator de cafea DA (frecvent)

– Consumator de tutun DA (din relatarile pacientului, consuma 1- 11/2 pachet pe zi)

– Consumator de alcool DA (ocazional)

– Consumator de alte substante NU

14. Obisnuinte alimentare:

Bolnavul declara ca nu poate avea mese regulate din cauza programului incarcat. Mesele ii sunt copiaose. Nu respecta un
regim alimentar specific afectiunii curente.

15. Locul de munca: Ministerul Agriculturii

16. Nr. de ore de munca pe zi: 12 ore

17. Conditii de munca:

Sarcinile de serviciu si termenele scurte reprezinta principala problema actuala , solicitanta, cu care se confrunta bolnavul la
locul de munca.

Petrece foarte mult timp in fata calculatorului. De mentionat ca monitorul computerului nu are ecran de protectie.

18. Comportament fata de mediu: Bolnavul este orientat-temporo-spatial. Este comunicativ si sociabil.

19. Semne particulare:

Cicatrice localizata deasupra regiunii externe- arcada drepta

20. Reactii alergice:

Bolnavul declara ca este alergic la substantele de contrast radiologic precum si la Ketoprofen sol.

21. Motivele internarii:

Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de infarct miocardic.

22. Anamneza:

a). Antecedente personale patologice:

Purtator HBs Ag +++(depistat intamplator) ; Operatie de simpatoctomie(2002); Apendicictotomie(1950);

b). Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neaga

23. Istoricul bolii:

Bolnavul in varsta de 63 de ani de sex masculin, din relatarile pacientului reiese ca in urma cu o saptamana au aparut dureri in
regiunea precordiala cu caracter de arsura si cu iradiere in omoplat si in membrele superioare. Aceste manifestari au fost insotite
de febra, dispnee, transpiratii abundente iar aparitia manifestarilor fiind dimineata. Criza dureroasa a durat aproximativ 45 de minute
chiar o ora.

Bolnavul declara ca are mai mereu dureri in piept dar care sunt suportabile si apar deobicei pe fondul unui efort considerabil.

Se prezinta la camera de garda a serviciului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul
de specialitate cu suspiciune de infarct miocardic.

Se dispune internarea bolnavului de urgenta pentru investigatii si tratament.

27. Examen clinic general:

a). Stare generala:

Stare generala a bolnavului este relativ buna, ameteli, cefalee si anxietate. Temperatura 37,8C.
– T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30,5 Obezitate gr. I

– T.A.= 120/70 mm/Hg;

– Puls= 96 batai/minut;

– Resp.= 28 resp./min; Tahipneic

– tC= 37,8C

II. Analiza datelor culese

1. Nevoi perturbate

a) Nevoia de a respira;

b) Nevoia de a evita pericolele;

c) Nevoia de a se misca;

d) Nevoia de a se odihni;

e) Nevoia de a se hidrata, a bea si a manca;

f) Nevoia de a elimina;

g) Nevoia de a-si pastra tegumentele curate;

h) Nevoia de a-si pastra temperatura in limitele normale;

i) Nevoia de a se imbraca si dezbraca;

j) Nevoia de a comunica, a invata.

 2. Sursele de dificultate:

– De ordin biofizic: predispozitia pentru complicatii datorita varstei, a sexului, organismul supus unui stres fizic si emotional
intens.

– De ordin psihologic: stres, neliniste fata de diagnostic, teama pentru propria viata.

– De ordin sociologic: viata personala incarcata de multimea de sarcini.

– Lipsa cunoasterii: lipsa de informatii asupra factorilor de risc, a complicatiilor bolii ca urmare a nerespectarii unui regin de
viata echilibrat.

3. Diagnosticul de nursing:

– Sechela infarctului miocardic se poate complica daca nu se intervine prin impunerea rapausului total la pat, regim igienico-
diedetic specific bolii.

– Bolnavul are dureri precordiale, este dispneeic, este nelinistit si are palpitatii.

– Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale, a dispneei si a starii de neliniste.

4. Diagnosticul posibil:

Daca pacientul nu respecta regimul de repaus, de alimentatie si graficul de odihna risca ca infarctul sa reapara in forma
complicata; inclusiv riscul de tulburare de ritm urmata de stop cardio-respirator.

Planul de ingrijiri

III. Evaluarea finala

 Pacientul in varsta de 63de ani, se prezinta personal la camera de garda a spitalului, in urma unor episoade repetate de
angina pectorala (durere in zona precordiala) in urma unui efort. Manifestarea de mai sus era precedata si de transpitatii, cefalee,
fenomene digestive.

In urma examinarii EKG in camera de garda s-a confirmat existenta sechelelor recente ale infarctului miocardic acut care
ar putea sa se complice daca nu se intervine.

IV. Concluziile asupra cazului:

Pacientul in varsta de 63 de ani cu un regim de viata anterior predispozant pentru producerea unui infarct miocardic
(oboseala si stresul fizic si psihic, mese neregulate, sedentarismul, lipsa de educatie) a urmat indicatiile medicului specialist, fapt
pentru care se externeaza cu stare ameliorata.

V. Aportul personal:

– Am recoltat produsele biologice pentru laborator.

– Am comunicat cu pacientul sa se acomodeze cu mediul spitalicesc.

– Am creat un microclimat adecvat pacientului (prin aerisirea salonului, asigurarea linistii si schimbarea frecventa a lenjeriei de
pat).

– Am pregatit pacientul fizic si psihic pentru efectuarea investigatiilor imagistice de explorare coronariana.

– Am administrat delegat medicatia prescrisa de catre medicul specialist.