CAPITOLUL III

STUDIU PRACTIC - APLICATIV

3.1. Prezentarea studiilor de caz

3.1.1. Studiul de caz nr. 1
În elaborarea acestui studiu de caz am utilizat informații obținute din următoarele surse:
- Discuții purtate cu pacientul/pacienta și / sau aparținătorii (după caz)
- Discuții purtate cu asistenta de salon
- Discuții purtate cu medicul de salon
- Măsurarea funcțiilor vitale și aprecierea funcțiilor vegetative
- Cunoștințele teoretice și practice dobândite pe parcursul celor 3 ani de învățământ
postliceal sanitar
I. Date generale
1. Nume: A.
2. Prenume: F.M.
3. Sexul: masculin
4. Vârsta: 72 de ani
5. Domiciliul: Tg. Mureș
6. Ocupația: pensionar
7. Stare civilă: văduv
8. Grup sanguin: 0, Rh. Pozitiv
II. Diagnosticul la internare :
III. Diagnosticul la 24/48 de ore: (unde este cazul)
IV. Diagnosticul postoperator: (unde este cazul)
V. Diagnosticul la externare:
VI. Anamneza
1. Motivele internării. Pacientul s-a prezentat la spital prezentând următoarele manifestări
clinice:
 - cefalee care reprezintă durere de cap
- hipertensiune arterială (HTA) adică creșterea tensiunii arteriale peste valorile normale.
- insomnii reprezentând incapacitatea de a se asigura numărul necesar de ore de somn /
24 de ore
- febră, adică creșterea temperaturii corporale peste valorile normale, care sunt cuprinse
între 36 și 37 ᵒC
- etc
2. Antecedentele pacientului
- antecedente personale fiziologice: prima menstră la 13 ani, ultima menstră în urmă cu 2
săptămâni. A avut 2 sarcini dintre care un avort spontan și o naștere naturală.
- antecedente personale patologice: apendicectomie în urmă cu 10 ani; cunoscut
hipertensiv de 20 de ani.
- antecedente heredo-colaterale: mama a decedat din cauza cancerului pulmonar. Tatăl a
suferit de Diabet zaharat
- deficiențe: poartă ochelari de vedere, atât pentru distanță, cât și pentru citit și are
proteză dentară
3. Condiții de viață și de muncă
- pacientul locuiește singur într-un apartament de 3 camere în care sunt respectate
normele de igienă
- locul de muncă este stresant
- pacientul declară că nu fumează, dar până în urmă cu 10 ani fuma 2 pachete de țigări pe
zi
- pacientul declară că consumă o cafea pe zi și alcool doar ocazional
4. Istoricul bolii: Pacientul relatează că în urmă cu 3 zile ...........
VII. Examenul clinic general la internare
1. Măsurarea, interpretarea și notarea funcțiilor vitale
a. Tensiunea arterială (TA) reprezintă.......................La internare pacientul avea o TA de
160/100 mm Hg. Având în vedere faptul că TA fiziologică la adult este cuprinsă între ........
valoarea sistolică și între ..... valoarea diastolică, deducem faptul că pacientul ate hipertensiune
arterială. Măsurea TA se rea lizează astfel: ....................... Notarea în Foaia de temperatură se
face cu pix roșu, ......................
 b. Temperatura la internare era de 38,4 ᵒC, ceea ce denotă febră moderată. Temperatura
corporală se măsoară ....................... ea se notează în foaia de temperatură ..........
c. Frecvența respiratorie la internare era de 17 respirații / minut. Având în vedere faptul
că valorile normale la adult, în repaus, sunt de............., deducem faptul că pacvientul nu prezintă
tulburări ale frecvenței respiratorii. Se măsoară ............................ Se notează în Foia de
temperatură ...................................
d. Pulsul reprezintă................................La internare pacientul avea un puls de 100 pulsații
/ minut. Având în vedere faptul că valorile normale la adult sunt de..............., de ducem faptul că
pacientul avea tahicardie la internare. Se măsoară ..................... Se notează în Foaia de
temperatură .........................................
2. Pacientul are o înălțime de 183 cm, măsurată cu ajutorul taliometrului, și o greutate de 120 kg,
măsurată cu ajutorul cântarului. Ca urmare putem spune că pacientul suferă de obezitate.
3. Starea generală a pacientului la internare a fost ușor alterată.
4. Examenul tegumentului, mucoaselor, țesutului celular subcutanat, a părului și unghiilor se
realizează prin inspecție și evidențiază paloare, pahionichie (unghii îngroșate din cauza vârstei),
alopecie difuză (rărirea pilozității capilare, cauzată de înaintarea în vârstă).
5. Sistemul ganglionar se apreciază prin palparea următoarelor grupe ganglionare: epicraniene,
occipitale, mastoidiene, retroauriculare, submandibulare, laterocervicale, axilare și inghinale. Nu
se pot palpa ganglioni în aceste regiuni, deci sistemul ganglionar este în limite normale.
6. Sistemul osteo-articular și muscular se apreciază prin inspecție și palpare. Examenul coloanei
vertebrale evidențiază rigiditate generalizată și cifoză la nivel toracal superior. Restul sistemului
osos nu prezintă modificări. Articulațiile sunt mobile, nedureroase. Sistemul muscular este
simetric, cu ttroficitate și tonus normal la membrele superioare, dar cu o discretă hipotrofie la
membrele inferioare.
7. Examenul aparatului respirator se realizează prin toate metodele fizice de examen clinic. La
inspecșie se observă faptul că toracele are aspect normal, iar mișcările respiratorii nu sunt
afectate. Palparea pune în evidență freamătul pectoral fiziologic, nemodificat. La percuție nu se
constată matitate patologică. La auscultație murmurul vezicular este prezent bilateral și nu se aud
raluri supraadăugate.
8. Examenul aparatului circulator s-a realșizat prin inspecție și auscultație. Ispecția sistemului
venos superficial a evidențiat varice (dilatații venoase sacciforme albăstrui) în regiunea
supramaleolară laterală dreaptă. De asemenea am observat tulburări trofice cutanate local.
Sistemul arterial nu prezintă modificări, pulsul putându-se palpa la toate artelele palpabile. La
auscultația cordului se evidențiază accelerarea discretă a frecvenței cardiace, dar zgomotele
cardiace sunt ritmice și nu se aud sufluri supraadăugate.
9. Examenul aparatului digestiv se realizează prin inspecția cavității bucale și a orofaringelui,
palparea abdomenului și auscultația zgomotelor intestinale. Examenul orofaringelui nu
evidențiază aspecte patologice. La palparea abdomenului nu se obțin date patologice. Zgomotele
intestinale sunt prezente.
10. Examenul aparatului uro-genital se realizează prin inspecția organelor genitale experne, tușeu
rectal dacă este cazul și manevra Giordano de percuție a rinichilor. Nu se constată modificări
patologice.
11. Examenul sistemului nervos. La percuție cu ciocanul de reflexe nu se constată modificări ale
reflexelor osteo-tendinoase și nu sunt prezente reflexe patologice. Sensibilitatea cutanată este
prezentă, în limite fiziologice. Coordonarea mișcărilor este nemodificată, iar echilibrul static și
dinamic este în limite fiziologice. Nu a fost necesat examenul fundului de ochi. Forța musculară
la membrele superioare este nemodificată bilateral, dar la membrele inferioare se constată o
scădere ușoară a acestei bilateral, din cauza hipotrofiei musculare, cauzată de sedentarism.
Pacientul nu prezintă modificări ale percepției (nu are halucinații) și nici ale funcțiilor cognitive.
Pacientul este orientat temporo-spațial.
VIII. Interpretarea manifestărilor clinice din puncul de vedere al asistentului medical
generalist
1. Insomniile denotă incapacitatea pacientului de a-și asigura numărul de ore de somn / 24 de
ore. Insomniile au fost cauzate de cefalee și de anxietatea provocată de internarea în spital.
Pentru a-l ajuta mi-am propus ca obiectiv să îi asigur pacientului satisfacerea nevoii de a se
odihni și de a dormi în termen de 5 zile.
La indicația medicului i-am administrat o tabletă de Diazepam seara, înainte de culcare.
În plus am avut următoarele intervenții autonome: am aerisit salonul înainte de culcare
.................
După 4 zile pacientul mi-a spus că se odihnește mai bine și nu se mai trezește dimineața
obosit.
2. ETC
 IX. Examinări de laborator
1. Leucocile 10.03, normal (VN: 3.7.-10.4). Pentru această analiză se recoltează sânge ........
2. Glicemie 80 mg % normal (VN: 60-100 mg %). Pentru această analiză .........
3. ETC
X. Examinări paraclinice
1. EKG (electrocardiogramă): RS (ritm sinusal), AV (alură ventriculară) 100/minut, modificări
difuze de fază terminală. Ekg reprezintă ........................ Pentru această examinare am avut
următoarele intervenții: ............................
2. ETC
XI. Tratament medicamentos
1. Paracetamol p.o. 3x1/zi. Paracetamolul este un antipiretic.
2. Diazepam p.o. 0-0-1/zi, la nevoie. Diazepamul este un sedativ și hipnotic minor, inducând
somnul.
3. ETC
XII. Tratament chirurgical
1. La pregătirea preoperatorie am contribuit părin următoarele intervenții: ..........
2. tratamentl chirurgical a constat în ...............................
3. La îngrijirile postoperatorii am contribuit prinurmătoarele intervenții: ......................
4. Recuperarea postoperatorie a cuprins: .................
XIII. Evoluția manifestărilor clinice pe perioada internării
1. Cefaleea a persistat primele 3 zile, dar începând cu ziua a patra, a dispărut.
2. Febra moderată s-a menținut 2 zile, În ziua a treia pacientul a fost subfebril (37,5 ᵒC) și
apoi a devenit afebril ( 36, 7 ᵒC, 36,2ᵒC)
3. ETC
XIV. Regimul alimentar
Pe perioada internării regimul alimentar al pacientului a fost:
- hiposodat (deci cu o cantitate de NaCl, sare, redusă) din cauza hipertensiunii arteriale
- hiperproteic (cu o dietă mai bogată în proteine animale) pentru a tonuifica musculatura
- hipolipidic (fără grăsimi) pentru a combate ateroscleroza
- hipocaloric (mai sărac în calorii) din cauza obezității și a sedentarismului
- bogat în vitamine și elemente minerale: a primit multe fructe și legume crude, sub formă de
salată. Scopul a fost creșterea imunității.
XV. Externarea pacientului
Externarea a fost stabilită de medicul curant, cu acordul medicului șef de secție. Starea
pacientului la externare a fost bună, cu dispariția manifestărilor clinice. Pacientului ă s-au făcut
următoarele recomandări: ...................................
Intervențiile mele legate de externarea pacientului din spital au fost următoarele:
- Am anunțat familia cu 2 zile înainte
- Am asigurat hrana și medicația pacientului până în momentul plecării din spital
- Am aprofundat cu pacientul recomandările din biletul de externare
- ETC