8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

USMF „N. Testemiţanu”

Catedra de Medicina Interna nr.3

Şeful catedrei, Dr. habilitat şt. Medicale

Prof. Universitar
………….

Conducătorul grupei,
Conferentiar universitar
………………

Foaie de observaţie clinica

Pacient:……………………..

Diagnosticul: Pneumonie comunitara pe dreapta

Chişinău 2013

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 1/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

I. ANAMNEZA
1. Datele de paşaport
Numele si prenumele: ……………
Etatea: 54 ani
Studiile: medii
Profesiunea: …………………”
Domiciliul: ………………….Data si ora internarii: 11.09.2013, ora 12.45
Trimis de: Medicul de familie din IMSP IOUD
Diagnostic de trimitere: Pneumonie acuta pe dreapta
Diagnosticul de internare: Pneumonie comunitara pe dreapta
Diagnosticul clinic
a)de baza- pneumonie comunitara pe dreapta
b)complicatii- lipsesc
c) afecţiunile asociate- lipsesc

a)Legate cu boala de baza:2. Acuzele bolnavului La internare

Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min
de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase
Dispnee mixta
Febra de +37,5 C
Frisoane
Rinoree
Fatigabilitate

3. Istoricul actualei boli

a) Debutul bolii: este acut, de 3-4 zile
Simptomele debutului: la efort aparea tusea cu expectoratii, initial de culoare
albicioasa, apoi de culoare mai galbuie, cu miros fetid
otivele imbolnavirii: conditiile de lucru nesatisfacatoare, muca la aer
b) Evolutia bolii: tusea mai rar apare, expectoratiile sunt de culoare putin
albicioasaincolora, mai dense, in cantitati mai mici

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 2/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

c) Tratamentul: Berodual 1 inhalatie de 3/4 ori pe zi, dimineata si seara,

medoflucon, ambrocsola, perfuzii de 2 ori Ciprinol 1 de 2 ori pe pe zi cu
eufilin,zi,
magneziu, vitC, in urma carora starea sanatatii pacientei se
imbunatateste d) Caracteristica ultimei acutizari:
Dupa bronhoscopia efectuata pe data de 6.09.2013 seara- febra de 39C, tusea
cu expectoratii la repaus
Tratament administrat- s-a efectuat a 2-a bronhoscopie in urma careia tusea
cu expectoratie erau in cantitati mai mici
Motivele internarii- tusea cu expectoratii muco-purulente cu miros fetid
e) Bolile intercurente lipsesc.

4. Anamneza de asigurare
Pacienta nu are grupa de invaliditate

5. istoricul vieţii bolnavului

a)Date biografice:
Nascuta la Durlesti, in familie de muncitori
Nastere in termenul stability
Cresterea si dezvoltarea normal in copilarie, conditii materiale satisfacatoare,
In familie de 5 copii ( 2 frati si 2 surori)
A inceput invatsatura la virsta de 6 ani pina la 17 ani, studii medii
A inceput munva la 17 ani la o fabrica de papusi, in conditii de munca cu
substante chimice daunatoare, apoi a lucrat ca realizator de haine de copii,
conditiile de lucrunesatisfacatoare, munca la aer Conditiile de viata
satisfacatoare
Alimentatia satisfacatoare
Nu practica cultura fizica si sportul

b)Anamneza sexuala:

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 3/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

Menza a aparut la 15 ani, neabundente, fara dureri, pe Virsta maritisului- 19

ani, a avut 3 sarcini dintre care prima la 20 o durata de 3 zile si ani, in
termenperiodic stabilit, fara complicatii, a doua la 23 ani prin cezariana de
urgenta, prematura, copilul a decedat, iar a treia la 29 ani prin cezariana,
copilul a decedat din cauza grijei spino-cerebrale.
Intreruperea menzei la 47 ani, fara manifestari

c) Antecedente patologice
1988 interventie chirurgicala la plamini, rezectie de S.4-5 la plaminul sting
pentru bronsiectazii 1987 mastita dubla 1981 si 1987 cezariana
d) Antecedente eredo-colaterale
Parinti decedati
O sora decedata la 42 ani, cancer de
intestine Un frate decedat la 39 ani, ciroza
hepatica

e) Anamneza alergologica
Pacienta nu are reactii alergice la medicamente sau alti alergeni

f) Deprinderi daunatoare- nu are

Date obiective

II. Starea prezentă a bolnavului

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: de gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clara
Atitudinea: avtiva
Expresia fetei: obisnuita
Constitutia: normostenic, dezvoltarea fizica suficienta
Tegumentele, mucoasele : culoare pala, tegumentele integre, curate

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 4/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

Unghiile: lucioase, aspect sanatos

Tesutul celulo-adipos subcutanat: nutritia
satisfacatoare
Edemul- lipseste
Capul: proportional, nu sunt locuri dureroase
Gitul: proportional, simetric, glanda tiroida vizual si palpator nu se
determina, nu se simte pulsatia patologica a arterelor carotide Ganglionii
limfatici periferici: nu se palpeaza
Muschii: bine dezvoltati
Tesutul osos: nu sunt deformatii sau dureri la palpare
Articulatiile: fara modificari

2.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele:
- tusea surda, de efort, cu expectoratie abundenta
- sputa de culoare verde-galbuie, miros fetid, de consistenta muco-purulenta,

consistenta viscoasa- dispnee mixta, de intensitate medie,

care apare la efosrt Inspecţia

Nasul: aripile nasului nu participa in actul de respiratie

Vocea: neschimbata
Cutia toracica: de forma normal conformata, normostenica, se observa o
usoara tahipnee (FR 24/min), respiratie superficiala, participarea activa a
muschilor respiratori suplimentari in respiratie. Se observa raminerea in
urma si micsorarea excursiei cutiei toracice in partea dreapta in timpul
respiratiei.

Tipul respiraţExcursia respiratorie a cutiei toracice: limitata din partea

dreaptaiei costo-abdominal
Frecventa miscarilor respiratorii : 24/min, superficiala, ritmica

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 5/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

Palpaţia

Palparea simetricitatii : plica cutanata e mai groasa la hemitoracele drept

Evidentierea punctelor dureroase: punctele dureroase lipsesc
Trasmiterea vibratiei vocale: este accentuata

Percuţia
Percuţia comparativă: submatitate la plaminul drept

Percuţia topografică:
Dreapta stânga
înălţimea apexelor plămînilor din partea
Anterior 3 cm 3 ,5cm
superior de superior de

clavicula clavicula
Posterior Apofiza Apofiza
spinoasa a spinoasa a
C7 C7
5 cm 5 cm
Lăţimea benzilor Kroning
Limita inferioară a plămînilor
Spatiul
lin. parasternală
intercostal
5
Spatiul
lin. medioclavicular
ă intercostal
6
Spatiul Spatiul
lin. axilară anterioară
intercostal intercostal 7
7
Spatiul Spatiul
lin. axilară medie
intercostal intercostal 8
8

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 6/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

Spatiul Spatiul
lin. axilarăposterioar
ă
intercostal intercostal 9
9
lin. S Spatiul Spatiul
capulară
intercostal intercostal
10 10
Apofiza Apofiza
lin. paravertebrală
spinoasa
T11 spinoasa
T11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare

plămînului
a
4 cm 5 cm
Pe linia axilară medie

Auscultaţia

Caracterul respiraţiei: respiratia diminuata, murmurul vezicular diminuat pe

dreapta. Nu sunt raluri sau frotatii pulmonare
Zgomotele respiratorii supraadăugate: Crepitatii

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele
Dispneea este prezenta, mixta, de intensitate mica, apare la efort
Durerea precordiala- lipseste
Edeme nu sunt
Hemoptizia- lipseste
Palpitatii, cianoza- nu sunt

INSPECŢIA

Nu se atestă pulsarea patologică a arterelor carotide şi turgescenta

venelor jugulare. Modificari de forma in regiunea precordiala- nu sunt Pe
membre nu sunt dilatări varicoase.
Socul apexian se observa pe linia medioclaviculara, spatiul intercistal V, la 1
cm

medial de linia medioclaviculara stinga

Nu sunt pulsatii in re giunea epigastrica

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 7/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

PALPAŢIA

Şocul apexian se determină în spaţiul intercostal V, 1 cm medial de linia

medioclaviculară stîngă.
Pe aria de 2 cm2
Amplitudinea medie
puterea şi rezistenţa moderate.

PERCUŢIA

Limitele matităţii relativedreaptă Stîngă superioară

Spatiul intercostal 4, cu 1Spatiul intercostal 5 sting, La nivelul coastei II
cm exerior de marginea cu 2cm interior de la linia stîngi, pe linia
sternului medioclaviculara stinga parasternală
Limitele matităţii absolute
1 cm mai medial de marg1 cm mai medial de marg Spaţiul III intercostal
relativă relativă stîng,pe linia parasternală
Configuraţia cordului
Spaţii intercostale Dreapta Stînga
I 0,5 cm în dreapta 0,5
cm în stînga sternului
sternului
II 1 cm în dreapta sternului
0,5 cm de linia
parasternală stîngă
III 1,5 cm în dreapta 1,5
cm de la linia
sternului parasternală stîngă
IV 1,5 cm în dreapta 2 cm
medial de linia sternului
medioclaviculară
stîngă
V 1cm medial de linia
medioclaviculară stîngă
http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 8/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

AUSCULTAŢIA

Zgomotele cardiace sunt ritmice, de sonoritate normala

La apex- punctul I de auscultaţie, zgomotul I la fel de sonor ca zgomotul
II. În spaţiul intercostal II din dreapta - punctul II de auscultaţie,
zgomotele se aud cu sonoritate bună.
În spaţiul intercostal II din stînga – punctul III de auscultaţie, ambele
zgomote I şi II,

se aud cu La nivelul proccesului xifoidaceeaşi sonoritate. – locul IV de

auscultaţie, zgomotele I şi II de aceeaşi intensitate.
Frotaţie pleuro- pericardică şi suflu card io- pulmonar la auscultaţie nu s -a
depistat.

INVESTIGAREA VASELOR SANGUINE

La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee,

arterelor regiunii dorsale a labei piciorului: starea satisfăcătoare a pereţilor
arterelor.

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 9/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

PERCUŢIA

Caracterul sunetului percutor în diferite regiuni ale abdomenului: sunetul

percutor are diferite sonorităţi in diferite regiuni ale abdomenului. Nu a fost
evidenţiat lichid liber în cavitatea abdominală.

AUSCULTAŢIA

Se auscultă peristaltism intestinal.

Pancreasul
Palpator nu se determină.

Splina
Inspecţia- nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia-Dimensiunile splinei – longitudinală 9,2cm, transversală 4,5 cm.
Palpaţia- splina nu se palpeaza.

Ficatul şi vezica biliară

Inspecţia-Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul
drept nu se

determină.
Percuţia-Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2

– 12 cm; între
punctul 3 şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm. Ficatul proemină de sub
rebordul costal cu 2 cm .
Palpaţia-Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 10/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

5.Sistemul organelor urinare

Acuze
Edemele- lipsesc
Durerea in regiunea lombara- nu se manifesta
Mictiunile- libere, culoarea urinei este in norma, galbuie

Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.

Palpaţia
La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţia
Simptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6.Sistemul endocrin
Acuze- lipsesc

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor
endocrine. Inspecţia glandei tiroide- la inspecţie nu se determină deformări
ale laringelui, deglutiţia este liberă.

Palpaţia-Palpator glanda tiroidă nu se determină.

7.Sistemul nervos
Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe
parcursul nopţii. Bolnava nu prezintă cefalee, vertij. Mişcările
involuntare lispesc.
Simptomele meningeene lipsesc

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 11/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

III. Diagnostic preventiv

În baza acuzelor la internare: Tusea cu expectoratii muco-purulente care apar

la efort si dispar dupa 5min de repaus, fara a utiliza remedii medicamentoase,
Dispnee mixta , Febra de +37,5 C, Frisoane, Rinoree, Fatigabilitate

După datele anamnezii bolii pacienta se considera bolnava timp de 3 -4 zile

cind a
aparut tusea la efort, puternica, cu expectorare de sputa viscoasa, febra
37,5C,frisoane, dispnee,slabiciuni generale.
În baza examenului obiectiv:Pneumonie comunitara pe dreapta.

IV. Planul examinarii ulterioare a bolnavului

Analiza singelui: Sumara si biochimica
Analiza urinei: sumara
Inspectia sputei: generala macro si microsoipica
Teste functionale: spirometria
Electrocardiograma

Analiza generală a sîngelui:

Indicii Norma La bolnavă
Hb 120-140 g/l 116 g/l
Eritrocite 3.7-4.7× 1012/l 4,10 × 1012/l
Hematocritul 35-47% 32,7%
Trombocite 180-320× 109/l 321× 109/l
Leucocite 4,0-9,0 × 109/l 4.8× 109/l
Neutrofile
nesegmentate 1-6%
segmentate 47-72%
Eozinofile 0,5-5%
Bazofile 0-1%

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 12/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

Limfocite 19-37× 109/l

Monocite 3-11× 109/l
VSH 2-15mm/oră 31 mm/h
Concluzie : Cresterea debla a vitezei de sedimentare a hematiilor(VSH-ul) si
cantitatea la limita inferioara a numarului de leucocite indica o infectie virala.

Analiza biochimică a sîngelui:

Bilirubina totală 0 – 17 mmol/l 5.6 mmol/l
Bilirubina 0 – 5,1 mmol/l 3 mmol/l
conjugată
Bilirubina liberă 0 – 12 mmol/l 2.6 mmol/l
Lipaza 0 – 60 U/l 39 U/l
Fe 8,56 – 30 mmol/l 6.2 mmol/l
Uree ser 2,5 – 8,3mmol/g 2,49 mmol/g
Creatinina 80 - 115 mcmol/l 50 mcmol/l
Proteina totala 64,0 – 83,0 g/l 73,1 g/l
Albumina B 38,0 – 54,0 g/l 41,8 g/l
Colesterol 3,9 – 5,2 mmol/l 3,23 mmol/l
Trigliceride 0,5 – 1,9 mmol/l 0.57 mmol/l
ALAT 0 – 49,0 U/l 6.1 U/l
ASAT 0 – 35,0 U/l 18.9 U/l
Amilaza 28,0 – 100,0 U/l 29 U/l
GGTP 5,0 – 45,0 U/l 19 U/l
Fosfataza alcalină 0 – 115 U/l 185 U/l
Cl- 97 – 110 mmol/g 97,2 mmol/g
K+ 3,5- 5,5 mmol/g
mmol/g
Na+ 135 – 155 mmol/g
mmol/g
Ca 2,10 – 2,60 mmol/g 2.19 mmol/g
Protrombina 70-110% 88%
Glucoza 3,5 – 5,5 mmol/l 4.69mmol/l
Concluzie:Fe- sub limita minima.
http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 13/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

Inspectia sputei- Examen bacteriologic la MTB microscopia

Examenul vizual al sputei- mucopurulenta
Culoarea- surie galbena
Consistenta- putin viscoasa

4.Examenul sumar al urinei:

Cantitatea 20,0
Culoarea galbena
Examen microscopic:- fibre mics; macrofagi alveolari- mare, leucocite- mare;
eritrocite-unice

5.Spirometria
Dereglarea functiei ventilatorii a plaminilor esor exprimat de tip obstructiv.

VI. Diagnosticul diferenţial:

cancerul și bronșectazia se manifestă printr -o tuse de durată,
embolia pulmonară- se manifesta printr-o durere ascuțită în piept
și dispnee
edemul pulmonar prezintă o electrocardiogramă anormală
astmul și BPOC prezintă de regulă wheezing

VII.Diagnosticul clinic:

Luând în consideraţie:acuzele pacientei la momentul internării: Tusea cu

expectoratii muco-purulente care apar la efort si dispar dupa 5min de repaus,
fara a utiliza remedii medicamentoase, Dispnee mixta , Febra de +37,5 C,
Frisoane, Rinoree, Fatigabilitate datele examenului obiectiv:Pneumonie
comunitara pe dreapta. rezulatelor examenului paraclinic: Pneumonie
comunitara pe dreapta.

Boli intercurente:lipsesc.
http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 14/15
8/11/2019 196973038 Foaie de Observatie Clinica La Medicina Interna

VIII.Zilnicul:
Starea generală satisfacatoare.
Obiectiv: tegumentele și mucoasele vizibile, curate, pal -roze, edeme nu-s.
Zgomotele cardiace atenute, ritmice. TA= 150/90 mm/Hg.
Auscultativ,în pulmoni, murmur vezicular diminuat, raluri nu se aud,
FR=24/min Abdomenul suplu.Palpator, indolor.
Necesitățile fiziologice, fără particularități patologice.

IX. Tratament:
Picuratori 2ori/zi – Eufilin, Magneziu, Vit C timp de 5 zile,
Inhalator 1x3/4 ori pe zi Berodual, timp de 2 luni
Ciprinol 1x2 ori pe zi, dimineatsa si seara, timp de 5 zile
Medoflucon

Pronosticul
X. Pronostic favorabil cu reabilitare completa, apta de munca.

http://slidepdf.com/reader/full/196973038-foaie-de-observatie-clinica-la-medicina-interna 15/15