MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNI VERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ‘’N.TESTEMIȚANU’’

Catedra Medicină Internă Pneumologie și Alergologie

Şeful catedrei - Profesor universitar, dr.hab.șt.med.

Victor Botnaru
Conducătorul grupei-Asistent universitar

Eugenia Scutaru

Fișa de observație
clinică

Studentul curator:Maisteriuc Veronica

Grupa M1504,anul ,IV

Facultatea:Medicină Nr.1

Chișinău 2019
 Anamneza

I.Datele de pașaport.

 Numele de familie , prenumele :Melnic Maria Mihail

 Anul și data nașterii:10.05.1958
 Vîrsta : 60
 Sexul : feminin
 Domiciliu: Orhei, Noroceni
 Specialitatea: casnică
 Asigurat: da
 Internat :08.04.2019
 Diagnostic de trimitere Alte afectiuni interstitiale cu fibroza
 Diagnostic de internare:Pneumopatie organizata ideopatica
 Diagnostic clinic: a) de baza:Afectiune pulmonara interstitiala, fara precizare.IR gr
II, tip I.
b)boli concomitente Cardiomiopatie mixta.HTA gr.III risc aditional inalt.
IC III NYHA.
II.Acuzele bolnavei

La internare pacienta a prezentat:

A.Principale:
 Dispnee la efort fizic mic mMRC 4
 Tuse seaca persistenta fara expectoratie
 Astenie
 Fatigabilitate

B.Generale (secundare)

 Slăbiciune generală
 Scăderea capacității de muncă
 Înrăutățirea calității vieții
III.Istoricul actualei boli

Pacienta se considera bolnava de aproximativ 1.5 saptamani,cind in urma activitatilor

casnice a aparut o tuse seaca, permanenta insotita de dispnee la efort fizic mic.Tusea durat
3 zile,pacienta mentioneaza ca nu a incercat sa cupeze tusea cu nici un medicament.A fost
trasportata la spitalul NR 2 unde pacienta se afla la evidenta cu patologie cardiaca, ulterior
fiind transferata la IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc pentru precizarea
diagnosticului, tratament si reabilitare.
IV.Anamneza(istoricul) vieții
 1.Date biografice succinte
Pacienta s-a născut în raionul Orhei,Pănăsesti într-o familie de 2 copii, a doua la număr.A
crescut într-un mediu favorabil, condiții bune de trai și alimentație.A primit la timp vaccinile
și la vîrsta de 7 ani a plecat școală. Dezvoltarea fizică a fost mereu conform
particularitătilor de vîrsta
2.Condiții de muncă
Pacienta a lucrat în calitate de educator timp 35 de ani. Bolnava neagă că a avut
suprasolicitări fizice îndelungate. Regimul de muncă și odihnă a fost respectat,iar
activitatea fizică zilnică moderată.
3. Antecedentele personale fiziologice
Din cuvintele pacientei maturitatea sexuală a început la vîrsta de 14 ani .S-a căsătorit
la vîrsta de 22 ani și are 5 copii
4.Deprinderi nocive
Pacienta afirmă că nu a fumat niciodată, consumul de alcool ocazional și în cantități
moderate.

5.Antecedentele personale patologice

HTA gr III
Diabet zaharat neagă
Infecții sexual transmisibile neagă
Neaga că a avut contact cu bolnavii de tuberculoză sau ca a călătorit in zone epidemiologice
periculoase.

6.Anamneza alergologică
Pacienta nu prezintă date despre alergii la vaccinuri,seruri,produse ,
alimentare,detergenți ,înțepături de insecte,plante,praf,frig.
7.Anamneza de asigurare socială
Pacientul deține polița de asigurare medicală obligatorie al Companiei Naţională de
Asigurări în Medicină.
8.Antecedente eredo-colaterale
pacienta nu menționează prezența patologiilor respiratorii la mamă, tată și frate,
confirmînd faptul că predispunerea familială nu se atestă.Ambii părinți au decedat la o
vîrstă înaintată,tatal-cardiac cu hipertensiune.
V.Starea generală

1.Inspecția generală
 Starea generală a bolnavului :satisfăcătoare (pacienta s-a adresat de sine stătător
la puncul medical, îndeplinește indicațiile doctorului,se autodeserveștese ,
îndeplinește elementarele acțiuni de igienă personală). Semne caracteristice stării
semigravă, gravă sau foarte gravă nu s-au depistat.
 Conștiența bolnavului: clară(se orienteză în timp și spațiu, răspunde la
întrebari).Semne de excitare a conștienței ca confuzii, halucinații usor
prezente.Deasemenea semne de blocare ca sopor, stupor comă nu se atestă.

 Poziția bolnavului: activă

 Facies: obișnuit

 Tip constituțional normostenic..Unghiul epigastric se apropie de 90 grade.

 Tegumentele și mucoasele vizibile :
pal-roze, curate
temperatura corpului 36,7
umiditatea și elasticitatea tegumentelor e păstrată.
cicatrici nu prezintă
erupţii cutanate/pigmentaţii nu prezintă, la fel nu prezintă leziuni cutanate sau
ulceraţii, fistule, „steluțe vasculare”, xantome

 Fanere: tip de pilozitate feminin, părul fără luciu, fragil, cu tendința sper
cădere.Unghiile fără modificări, lucioase. Modificările patologice nu s-au înregistrat.

 Țesut adipos: dezvoltat satisfăcător-suficient și repartizat uniform. Grosimea pliului

inghinal 2,5cm. Se apreciază depunerea țesutului celular subcutanat exagerat în
regiunea abdomenului.

 Gradul de nutriție: supraponderală. IMC= 80kg/1.70m2=27

 Țesut celular subcutanat: bine dezoltat.La compresia părții mediale a tibiei de jos în
sus, palparea părții dorsale a piciorului, regiunii lombare,la momentul examinarii s-au
depistat edeme.Pacienta mentioneaza ca ele apar mai mult seara, iar spre dimineata
regreseaza.

 Sistemul ganglionar limfatic:ganglionii limfatici occipitali, auriculari anteriori și

posteriori, mastoidieni, nu se palpează. Ganglionii submandibulari, mentonieri,
cervicali anterior și posterior, supraclaviculari, infraclaviculari,axilari, cubitali, inginali
și poplitei sunt palpabili, nemodificați, nedureroși, neadereneți la tesuturile
adiacente.

 Capul : proporțional, nu se depistează dureri la palparea punctelor dureroase prin

apăsarea regiunii anterioare a feței în regiunea maxilară, frontală, sinusurilor și
apofizelor mastoidiene.Mișcari involuntare ale capului nu se depistează.
  Gâtul: alungit, proporțional cu trunchiul și capul.Glanda tiroidă nu se
palpează.Pulsația patologică a arterelor carotidiene și turgescența venelor nu se
depistează.

 Gradul de dezvoltare a mușchilor :Tesutul muscular dezvoltat normal, atrofiile

locale, indurații și dureri musculare în regiunea umerilor, gîtului și spatelui la palpare
nu se depistează.

 Oasele : fără deformări osoase, dureri la apăsarea și percuția peretelui toracic și

colonei vertebrale nu se depistează.Mobilitatea normală a articulațiilor, deformații,
crepitații sau limitatea mișcărilor nu se determină,dar bolnava acuză dureri
articulare.

2.Aparatul respirator
Acuzele pacietului la examinare:

• Dispnee la efort fizic mic mMRC 4

• Tuse seaca persistenta fara expectoratie
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală liberă, aripile nazale nu participă în respirație, herpes
nazal/labial nu este prezent. Secreații nazale moderate. În regiunea feții (sinusurile frontale,
maxilare, sinusuri si apofize mastoidiene) nu se atestă puncte dureroase.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: simetrică, normostenică, dimensiunea antero-posterioră a CT este mai
mică decît cea transversală. Fosele supraclaviculare și infraclaviculare nu proemină,
coastele au o directie apropiată de cea orizontală, unghiului epigastral egal cu 90
grade.“Scapulae alatae”nu sînt prezente. Forme de tip emfizematos, rahitic, paralitic,
infundibuliform, conoid nu s-au atestat. În actul de respirație participă ambele hemitorace.
În inspir spațiile intercostale nu se retrag.
Tipul respiraţiei toracic. Mișcări respiratorii ritmice, 18/min. Nu se observă
implicarea în actul de respirație a mușchilor auxiliari: m. sternocleidomastoidian, pectoral
mare si mic, trapezius.

Palparea

 Evidențierea punctelor dureroase La palparea cutiei toracice și a mușchilor parasternal,

la nivelul articulațiilor condrosternale II-III, costovertebrale, pe stern, nu se determină
senzații dureroase. Mobilitate anormală sau crepitații nu se atestă.
 Sincronicitatea participării ambelor hemitorace în respirație: s-a determinat
simetricitatea participării în actul de respirație a ambelor hemitorace, cu o ușoară
rămînere în urmă a hemitoracelui sting.
 Determinarea elasticității cutiei toracie: fără semne de rigiditate, cutia toracică
prezintă elasticitate păstrată ce corespunde vîrstei.
 Transmiterea vibrației vocale: vibrațiile vocale accentuate, se resimt aproximativ cu
aceeași putere, cu o intensitate mai mare în hemitoracele sting bazal.

Percuția
Sunet Submat se atestă pe toată suprafața cutiei toracice ale ambelor hemitorace
Percuția topografică a plămîinilor:

1. Înălțimea apexurilor Dreapta Stînga

pulmonare
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Lățimea cîmpurilor 5 cm 5 cm
Kroning

3.Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 7
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 8
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 9
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea respiratori a 6 cm 6 cm
bazei pulmonare pe linia
axilară medie
4.Hilul pulmonar 4 cm 3cm
 Auscultația.

Caracterul respiraţiei:
1.Zgomote fundamentale: murmul vezicular diminuat.
2.Zgomote respiratorii supraadăugate: Raluri crepitante fine bazal pe stinga.
3.Bronhofonia (auscultația vocii șoptite):Vocea transmisă la suprafața toracelui pe
regiunile simetrice ale cutiei toracice, pe fețele anterioare, laterale și posterioare la
pronunțarea unor consoane șurăitoare (ceașcă cu ceai),usor accentuata,
bilateral.Pectorilocvia afonă și egofonia nu se depistează.

3 .APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele pacientului la examinare :

 Dispnee în timpul efortului minimal.

 Sunt absente durerile în regiunea precordială.
 Se depistează edeme visperale pe gambe la nivelul 1/3 inferioare
Inspecția
 Starea vaselor sangvine în regiunea gîtului: nu se determină pulsația patologică a
arterelor carotide- ‘’dansul carotidelor’’, turgescența sau dilatarea venelor jugulare .
Simptomul Alfred de Musset precum și pulsul venos pozitiv sunt absente.

 Inspecția regiunii precordiale: La examenul regiunii inimii nu se depistează

ghibozitatea sau bombare precardiacă.În spațiul intercostal V,cu 1-1,5 cm în sens
interior de la linia medioclaviculară stîngă, in regiunea apexului inimii, se poate vedea
o pulsatie ritmică circumscrisă-șocul apexian.
Palparea

 Caracteristica șocului apexian:

1.Localizarea: spațiul intercostal V din stînga cu 1-1.5 cm spre interior de linia
mdioclaviculara stingă.
2.Suprafața /aria: aproximativ 2cm2.
3.Rezistența(puterea): obișnuită.
4.Înalțimea /amplitude:obișnuită.
5.Sincronicitatea corespunde cu pulsul periferic luat la artera radial.
6.Mobilitatea:în poziția decubit sting șocul apexian se deplasează în stînga cu 3-4 cm,iar în
decubit drept-în dreapta cu 1-1,5 cm.
 Suflul sistolic și diastolic la palpație nu se determină,freamătul catar absent.Șocul cardiac
și alte pulsații patologice în regiunea precordială și jugulară sunt absente.Pulsația în
regiunea epigastrului lipsește.
Percuţia
 Matitatea relativă:
 limita dreaptă: spațiul intercostal IV ,1cm spre exterior de marginea dreaptă a
sternului.
 limita stingă: deplasată lateral de linia medioclaviculară stîngă.
 limita superioară :coasta a III pe linie parasternala stinga.
 Matitatea absolută:
 limita dreaptă:în spațiul intercostal IV, cu 1cm lateral de marginea sternului.
 limita stingă: în spațiul intercostal V cu 2 cm lateral de linia parasternală stângă.
 limita superioară:coasta a III pe linie parasternala stingă.
 Lățimea pediculului vascular în spațiul doi : În urma percuției efectuate de la
nivelul spațiului intercostal II pe linia medioclaviculară, din dreapta și din
stînga, spre stern, s-a determinat dimensiunea pediculului vascular 5
cm.Acesta corespunde limitei sternului
Auscultaţia

 Caracteristica zgomotelor cardiace: ritmic

Examinarea vaselor sangvine
 Inspeția și palparea arterelor:La inspecția și palparea arterelor radiale, carotide,
femurale, poplitei, arterelor dorsale a labei piciorului pulsul e prezent, ocazional
aritmic.

 Pulsul pe arterele radiale: este identic la ambele mîni, ritmul iregulat , frecvența 80
b/min ,rezistența moderată, amplitudinea înaltă. La compresiunea unghiei de puls
sau pulsul capilar.

 Auscultația arterelor carotide nu atestă modificari patologice, pulsația este moderat

vizibilă. Dublu ton Traube si dublu suflu Durozieiz-Vinogradov pe arterele femurale nu
au fost identificate.

 Inspectia și palparea venelor. Turgescența și pulsația venelor gâtului,dilatări

varicoase, hiperemia locală a tegumentelor nu se vizualizeaza.La palpare pe traseul
venelor nu se evidentiază sedimente dure și dureri.
 Auscultația venelor gîtului:Nu s-a auscultat zgomote sau sufletul patologice.
 Tensiunea arterială: Pulsul 88,TA-130/70 mmHG

3.APARATUL DIGESTIV
 Acuzele pacientului la examinare:

 Durere în regiunea epigastrică și în alte zone ale abomenului sunt absente.

 Senzația de greutate în abdomen este absentă
 Deglutiția liberă, indoloră,
 Disfagia absentă
 Hemoragii :esofagină, gastrointestinală (voma sanguinolentă,singe de culoare
purpurie în masele fecale) absent
Inspecția
 Cavitatea bucală:Starea mucoasei-roză, fară ulcerații sau fisuri
 Limba:uscată, albicioasă.Nu se vizualizeză macroglosie.
 Gingiile: fără secreții purulente,hiperemie și saturism nu se determină.
 Inspecția vălul palatin : culoare palidă, ulcerații nu se depistează.
 Abdomenul:la inspecția bolnavului se vizualizează un abdoment simetric,nu este
mărit în volum, de formă obișnuită.Nu participă în actul respirației. Nu se observă
prezența colateralelor venoase, a cicatricelor sau altor formațiuni patologice.
Palparea:
Abdomen moale marit in volum din contul testului adipos si pneumatozei intestinale.
Percuţia.
 Caracterizarea sunetului percutor timpanism localizat în fosa iliacă dreaptă
(cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru.
 Lichid liber în cavitatea abdominală nu s-a evidențiat, proba de fluctuație (cu
obstacol sau fără)și semnul valului,nu sunt prezente.

Auscultaţia
 Pacietal este auscultata în decubit dorsal și poziție șezîndă, nu se determină
garguimentul intestinal și zgomote de intensitate înaltă.
 Frotația peritoneală lipsește
Ficatul și vezica biliară
 Inspecţia.
Nu se evidențiază pulsația în hipocondrul drept sau o ulterioară proeminență în
acestă regiune.
 Percuția
La rebordul costal drept
Palpator
Ficatul este greu de palpat.
Pancreasul
Palparea:nu se determină, nedureros.
Splina
Palparea nu se determină, nedureroasă
 4. Sistemul uro-genital
Micțiunile sunt libere, indolore.
Inspecția:tumefierea pielii , hiperemia în regiunea lombară și edemele față și infraorbitale nu se
vizualizează . Bombarea în regiunea suprapubiană nu se determină.
 Palparea: La palparea bimanuală rinichii nu se determină, senzații dureroase prezente.
 Percutia:Semnul de tapotament Giordano este pozitiv.
5 . SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele pacientului la examinare :
 Pacientul neagă senzația de sete excesivă, poliurie, accentuează asupra pierderii ponderale.
Alimentație exagerată este absent, transpirații la efort fizic îndelungat, miastenie.Pruritul
cutanat și tremurarile nu au fost caracterizate de către pacient.
Înspecția
 Țesut adipos subcutanat bine dezvoltat, ,pliul din spațiul Traube este de 2,5cm.
Pilozitate de tip feminină.Acromegalia și fața ‘’în lună plină’’nu de determină.
Exoftalmia nu se vizulizează

Palparea
 Glanda tiroidă absentă
6.Starea neuro-pishică
 Conștiința pacientei este clară,se orientează bine în timp și spațiu, răspunde adecvat la
întrebări,nu prezintă semen de obnubilație, comă, sopor, tupor, delir, halucinații.Prezintă
cefalee, vertij.
 Pacientul doarme bine.
 Nu prezintă slăbirea memoriei, amnezie.
 Valuri de căldură, dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase nu acuză.
 Convulsii cronice, tremurici prezente
 Pacienta neagă ca ar prezeta parestezii, anestezii, senzație de răcire a membrelor.
 Starea văzului moderat diminuat, starea auzului, mirosului este satisfăcătoare. Vorbirea
este coerentă,clară.Rigiditatea mușchilor cefei nu se determină.Reflexele osteotendinoase
normale, semne meningiene lipsesc.

Diagnosticul prezumtiv

In baza istoricului actualei boli:

Pacienta se considera bolnava de aproximativ 1.5 saptamani,cind in urma activitatilor

casnice a aparut o tuse seaca, permanenta insotita de dispnee la efort fizic mic.Tusea durat
3 zile,pacienta mentioneaza ca nu a incercat sa cupeze tusea cu nici un medicament.A
fosttrasportata la spitalul NR 2 unde pacienta se afla la evidenta cu patologie cardiaca,
ulterior fiind transferata la IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc pentru
precizarea diagnosticului, tratament si reabilitare.

Analizînd acuzele pacientului

 Dispnee la efort fizic mic mMRC 4
 Tuse seaca persistenta fara expectoratie
  Astenie
 Fatigabilitate
suspectăm urmatorul diagnostic prezumtiv:Pneumopatie interstitiala varianta
neprecizata.IR gr II,tip 1,cardiomiopatie mixta subcompensata.HTA gr.III risc aditional inalt.

Pentru stabiliarea diagnosticului s-au efectuat o serie de analize paraclinice și de

laborator.
Rezultatele investigatiilor
1.Radiografia cutiei toracice (04.05.2019) in doua incidente a constat desen
pulmonar bilateral accentuat.Sindromul de condensnare interstitiala, pneumofibroza, hilii
pulmonari densi.
2.CT-ul toracelui si mediastinului fara constrast. (04.04.2019)
In secventele CT nu sunt semne de colectii lichidiene interapleurale.Sinusirle pleurale libere.
Desenul pulmonar este accentuat.Bilateral se vizualizeaza zone de opacifiere de tip sticla
mata peribronsiovasculare, de intensitate diferita cu raspindirea difuza mai accentuata
subpleural asociata cu zone de consolidare pulmonara.Bilateral noduli pulmonari solitari de
pina la 5 mm.Mediastinul este centrat median de dimensiuni normale,fara semne evidente
de formatiuni de volum.Ganglioni limfatici pina la 14 mm.Regiunile hilare bilateral si
bronhiile principale fara patologii.Peretii bronhiilor sunt ingrosati moderat.
Inima situata ortotopic marit in volum din contul dilatarii atriului si ventricolului
sting.Trunchiul pulmonar 35 mm.Arterele pulmonare 31 mm.Vasele majore intratoracice si
supraortice sunt normale.Grilajul costal este intact.
Aditional-nodul in lobul drept al glandei tiroide 20 mm.G.Limfatic adiacent 18 mm.
Concluzie:Date tomografice sugestive pentru pneumonie criptogena
organizata.Cardiomegalie.Hiperstiune pulmonara
3.Spirometria ,difuzia CO2(08.09.2019) VEMS 72,9%,FVC 63,3% IT 97,2.RV 101,9. TLC 72,1
DLCO 66.
Bodypletismografia(08.04.2019)FVC 63,FEV1 72, IT 97,MMEF 100,RV 101,TLC 72
Concluzie Dereglari pronuntate ale functiei ventilatiei pulmonare de tip restrictiv cu
diminuarea moderata al DLCO
4.Hemoleucograma(11.04.2019) Hemoglobina (14,00 g/dl), eritrocitele (4,70), indicele de
culoare (90fL), leucocitele (14.90).
Concluzie;Leucocitoza releva prezenta unui proces inflamator
5. Indicele protrombinic,INR (11.04.2019)
Norma Interpretare
Indicele protrombinic 75 70-120 %plasma limita normei
INR 1.33 0.7-1.3 % pasma limita normei
6.Formula leucocitara (11.04.2019)
Nesegmentate 86%(crescut) Limfocite 6%(scazut)
Celule plasmatice 1%
 Monocite: 8.00
VSH 16.00 (crescut)
Concluzie :Devierea formulei leucocitare spre stinga shi VSH crescut-proces inflamator
7.Analiza biochimica a singelui(11.04.2019)
ALAT 91.00(crescut)
Ureea 10.70 (crescut)
Concluzie:ALAT crescut este anticipa o leziune hepatica minima, precum si patologia
cardiaca concomitenta, pentru care poate fi caracteristica si valoarea depasita a ureei serice
8.Urograma(11.04.2019)
Cantitatea 30ml Transparentă Mucozități ++
Culoarea galbenă Epiteliu plat puțin Oxalați +
Reacția acidă Leucocite 2-4 Densitatea 1020
Concluzie : In limitele normei.
9.Lavajul bronhoalveolar(09.04.2019)
Citoza 5,7 x106/100 ml
Macrofage 77% 85-98%
Neurofile 1% 0-1%
Limfocite 21% 7-12%
Eozinofile 1% 0-1%
10.Examenul citologic(10.04.2019) Frotiul este repreznetat de epiteliu glandular de tip
bronsic cu modificari distrofice si semne de hiperplazie.
11.Bronhoscopia (10.04.2019) La momentul investigatiei putin secret seros bilateral
Mucoasa difuz moderat atrofiata cu desen vasculat usor ingectat.Lobarele permiabile,
pintenii delatati.S-a colectat aspirat la BAAR,GenXpert,BACTEC,fl II.S-a efectuat micro
biopsie .Hemoptizie moderata.
Concluzie:Endobronsita subatrofica bilaterala
12.Examenul histopatologic (10.04.2019)
Materialul examinat este reprezentat de un fragment de tesut pulmonar respirator
care prezinta un conglomerat de granuloame epiteliodie, cu referinta la tipul sarcoidic.
13.Sputocultura(10.04.2019)
Microflora patogena nu s-a depistat. Sputa la BAAR,GenXpert-negativ
14.Pulsoximetria
(09.04.2019)- SaO2 -90%
(10.04.2019) SaO2-95%
(12.04.2019) SaO2-95%

15.EKG (09.04.2019)
 Ritm sinusal,fr.80 b/min. Semne de hipertrofie a ventricolului sting.AEC spre stinga.Bloc
incomplet de ram drept.
16 EcoCord (02.04.2019)Induratia peretilor Ao ascendenta,Vao,VM.Dilatare considerabila a
AS, moderata a AD,VD.Hipertrofia moderata a miocardului VS.Functia de contractiea m-lui
VS este pastrata.Hipochinezia m-lui peretelui inferior.Foitele pericardului sunt moderat
ingrosate.Insuf.VM gr.II-III,Vao gr.I,VTr gr. II-III.VP.gr I
Diagnostic clinic
În baza
-Acuzelor pacientului : Dispnee la efort fizic mic mMRC 4,tuse seaca persistenta fara
expectoratie,astenie,fatigabilitate
-Anamnesticul bolii expus mai sus
-Investigatiilor paraclinice:
- Radiografia cutiei toracice in doua incidente a constat desen pulmonar bilateral
accentuat.Sindromul de condesnare interstitiala, pneumofibroza, hilii pulmonari densi.
-CT-ul toracelui . In secventele CT nu sunt semne de colectii lichidiene
interapleurale.Sinusirle pleurale libere. Desenul pulmonar este accentuat.Bilateral se
vizualizeaza zone de opacifiere de tip sticla mata peribronsiovasculare, de intensitate
diferita cu raspindirea difuza mai accentuata subpleural asociata cu zone de consolidare
pulmonara.Bilateral noduli pulmonari solitari de pina la 5 mm.Mediastinul este centrat
median de dimensiuni normale,fara semne evidente de formatiuni de volum.
- Spirometria ,pletismografia ,difuzia CO2:Dereglari pronuntate ale functiei ventilatiei
pulmonare de tip restrictiv cu diminuarea moderata al DLCO=66,2%
9EcoCord:Induratia peretilor Ao ascendenta,Vao,VM.Dilatare considerabila a AS, moderata
a AD,VD.Hipertrofia moderata a miocardului VS.Functia de contractiea m-lui VS este pastra-
ta.Hipochinezia m-lui peretelui inferior.Foitele pericardului sunt moderat in-
grosate.Insuf.VM gr.II-III,Vao gr.I,VTr gr. II-III.VP.gr I
-Hemoleucograma cu leucocitoza si VSH accelerat
Stabilim diagnostic clinic de : Afectiune pulmonara interstitiala, fara precizare.IR gr II, tip I .
Cardiomiopatie mixta.HTA gr.III risc aditional inalt. IC III NYHA.
Diagnostic diferențial

1. Tuberculoza pulmonară: însă în cazul pacientei se atestă sindromul de împregnare

bacteriană instalat treptat (astenie,tuse seacă, chinuitoare), dar de durată scurtă
(1,5săptămîni),antecedentele familiale/personale sunt negative, lipsa hemptiziei, lipsa
localizării opacității în lobul superior pulmonar (cu predilicție), testul BAAr negative.
2. Infarctul pulmonar: nu se atestă semne care ar confirma prezența. Lipsa flebitelor
sau altor factori de risc ai TEAP (tumori maligne, fractură), cu excepția insuficienței cardiace
și operațiilor suportate care ar putea sa constituie cauza. Pacienta nu a prezentat sputa
hemoptoică, electrocardiografic nu s-au evidențiat semne de cord pulmonar.
3. Cancer bronhopulmonar: status fumător negativ. Lipsa adenopatiei hilare Rx.
4. Pleurezie: lipsa prezenței matității percutorii cu caracter mobil. Nu s-a efectuat USG-
cutiei toracice pentru informații adiționale.
5. Abces pulmonar: pacienta nu a prezentat un tablou hemoleucografic pronunțat de
infecție acută și semne fizice majore de afectare pulmonară.
6. Bronșită cronică în acutizare: datorita conformitatii prin spirometrie a prezenței
procesului obstructiv.
Planul de Tratament
Etiologic:
Claritromicina 500 mgx2 ori /zo
Simptomatic:
-antiinflamator, antialgic: sol. dexametazon 4mg i/v, so. Diclofenac 3ml i/m,
Tab.Paracetamol 0,5 în febră.
-vasodilatatoare, antioxidanți: sol. Eufilină 2,4%-5ml, vit.C 5%-5ml, tab. Pentilin 200mg 1tab
x2ori/zi

Tratamentul patologiilor asociate:

-antihipertensiv: tab. Sentor 50mg, tab. Bisoprolol
-anxiolitic: tab diazepam 5mg seara.
-gastroprotectiv: omeprazol

Tratament nemedicamentos:
-repaus relativ, poziție ridicată în pat cu limitarea poziției orizontale.
-schimbarea frecventă a poziției
-dietă bogată în vitamine.

Zilnic
09.04.2019,13:00
Starea generala stabila
Acuze: Dispnee la efort fizic, tuse seaca, astenie in regresie
Obiectiv: tegumentele și mucoasele vizibile roz-pale.Ganglionii limfatici periferici nu se
determina.Edeme periferice absente.
Sistemul cardiovascular: zgomote cardiac ritmice.Ps. 88 TA 140/80mmHg.
Sistemul respirator: Auscultativ in pulmonic murmur vezicular diminuat, raluri crepitante fine bazal
pe stinga.Fr 19,SaO2 -90%
Abdomenul: moale și indolor la palpare, scaun regulat. Inapetență moderată
Aparat locomotor:Fara particularitati
Starea neuropsihică: orientată temporo-spațial, comportament adecvat.
Tratament conform fișei de indicații. Repaus relativ.

10.04.2019 12:20
Starea generala stabila
Acuze: Dispnee la efort fizic, tuse seaca, astenie in regresie
Obiectiv: tegumentele și mucoasele vizibile roz-pale.Ganglionii limfatici periferici nu se
determina.Edeme periferice absente.
Sistemul cardiovascular: zgomote cardiac ritmice.Ps. 73 TA 120/80mmHg.
Sistemul respirator: Auscultativ in pulmonic murmur vezicular diminuat, raluri crepitante fine bazal
pe stinga.Fr 19,SaO2 -95%
Abdomenul: moale și indolor la palpare, scaun regulat. Inapetență moderată
Apartul locomotor:Fara particularitati.
Starea neuropsihică: orientată temporo-spațial, comportament adecvat.
Tratament conform fișei de indicații. Repaus relativ.

12.04.2019. 12:00
Starea generala cu amliorare.
Acuze:Dispnee la efort fizic-in regresie vadita.Tusea seaca rara
Obiectiv: tegumentele și mucoasele vizibile roz-pale.Ganglionii limfatici periferici nu se determi-
na.Edeme periferice absente.
Sistemul cardiovascular: zgomote cardiac ritmice.Ps.88 TA 130/70mmHg.
Sistemul respirator: Auscultativ in pulmonic murmur vezicular diminuat, raluri crepitante fine bazal
pe stinga.Fr 19,SaO2 -95%
Abdomenul: moale și indolor la palpare, scaun regulat. Inapetență moderată
Apartul locomotor:Fara particularitati.
Starea neuropsihică: orientată temporo-spațial, comportament adecvat.
Luind in consideratie ca starea pacientei este ameliorata, valorile biologice in regresie, acuzele sus
numite la moment in regresie-pacienta se externeaza la domiciliu conform recomandarilor
respective.

Epicriza
Pacienta Melnic Maria Mihail,60 ani,Orhei, Noroceni, pe data de 08.04.2019 a fost
internata in IMSP Institutul de Ftiziopneumologie Chiril Draganiuc acuzind dispnee la efort
fizic mic mMRC 4,tuse seaca persistenta fara expectoratie,astenie,fatigabilitate
În baza acuzelor pacientei, examenului clinic (semne fizice usoare de condensare
pulmonară), investigatiilor paraclinice:
Spirometria , difuzia CO2(08.09.2019) VEMS 72,9%,FVC 63,3% IT 97,2.RV 101,9. TLC 72,1
DLCO 66.
Bodypletismografia(08.04.2019)FVC 63,FEV1 72, IT 97,MMEF 100,RV 101,TLC 72
Concluzie Dereglari pronuntate ale functiei ventilatiei pulmonare de tip restrictiv cu
diminuarea moderata al DLCO
CT a toracelui (Concluzie:Date tomografice sugestive pentru pneumonie criptogena
organizata.Cardiomegalie.Hiperstiune pulmonara
EcoCord (02.04.2019)Induratia peretilor Ao ascendenta,Vao,VM.Dilatare considerabila a AS,
moderata a AD,VD.Hipertrofia moderata a miocardului VS.Functia de contractiea m-lui VS
este pastrata.Hipochinezia m-lui peretelui inferior.Foitele pericardului sunt moderat
ingrosate.Insuf.VM gr.II-III,Vao gr.I,VTr gr. II-III.VP.gr I.
Examenul citologic(10.04.2019) Frotiul este repreznetat de epiteliu glandular de tip bronsic
cu modificari distrofice si semne de hiperplazie, unice neutrofile.
Bronhoscopia (10.04.2019)
La momentul investigatiei putin secret seros bilateral Mucoasa difuz moderat atrofiata
cu desen vasculat usor ingectat.Lobarele permiabile, pintenii delatati.S-a colectat aspirat la
BAAR,GenXpert,BACTEC,fl II.S-a efectuat micro biopsie .Hemoptizie moderata.
Concluzie:Endobronsita subatrofica bilaterala
Examenul histopatologic (10.04.2019)
Materialul examinat este reprezentat de un fragment de tesut pulmonar respirator
care prezinta un conglomerat de granuloame epiteliodie, cu referinta la tipul sarcoidic.
Sputocultura(10.04.2019)
Microflora patogena nu s-a depistat. Sputa la BAAR,GenXpert-negativ
Hemolecugrama (11.04.2019.) leucocitele (14.90), VSH-16.

Se stabileste diagnosticul clinic:Pneumopatie organizate ideopatica, IR gr II, tip

I.Cardiomiopatie mixta(ischemica, hipertensiva subcompensata).Angor pectoral de
efort CF II.HTA gr III risc aditional inalt.IC III NYHA.HTP severa

Tratamente:Sol Eufilina.Sol Dexametazon 8 mg; Tab.Claritromicina 500 mg.Tab Enap,Tab

Pentilin.
Recomandări
-vizita periodică la medicul de familie pentru monitorizarea stării
-continuarea tratamentului cu mucolitice
-evitarea răcelilor, emoțiilor negative, efortului fizic major.
Prognostic:
Favorabil în cazul continuării tratamentul indicat și respectarea regimului. Pacienta se va
afla în staționar pînă la diminuarea parțială a infiltrației pulmonare și cedarea acceselor de
tuse sufocantă. La externare se indică vizita la medicul de familie pentru monitorizarea
stării și recomandări.
Particularitati:nu sunt
Starea pacientului la externare:satisfacatoare

Recomandari pentru medicul pacient, medicul de familie si medicul specialist:

1.Dieta nr 9
2.Tab Prednizolon 5 mg cite 6 tab (30 mg/zi dimineata dupa masa)-1 luna, apoi micsorarea
dozei cite ½ tab/sapt.
3.Tab.Fromilid una 500 mg/zi-14 zile
4.Tab ACC 600 mg/zi-1 luna
5.Tab.Omeprazol 20 mgx2 ori/zi-2 luni
6.Tab Monosan 10 mgx2 ori/zi.
7.Control la IFP o data pe luna.