Ministerul Sănătății a Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N.Testemițanu”

Catedra Medicină Internă-Pneumoftiziologie

Șeful catedrei-Iavorschi Constantin
Conducătorul grupei-Asistent universitar
Evelina Lesnic

Fișa de observație clinică a bolnavului

Studentul curator: Ababii Mihail;

Grupa: M1414, anul IV;
Facultatea: Medicină Generală;

Data examinării: 27.09.2017 ;

Data prezentării: 29.09.2017;
Nota: _____________
Diagnostic clinic
Tuberculoză pulmonară infiltrativă, faza evolutivă (infiltraţie, distrucție și
diseminare), Segmentele S1, S2, S10 al plămînului drept, BAAR negativ (data,
numarul), GeneXpert MTB/Rif (data, numarul), caz nou.
I) Date generale despre pacient:
1. Numele și prenumele : Cantaragiu Cristina
2. Vîrsta: 15 ani;
3. Sexul: feminin;
4. Profesia:Elevă
5. Domiciliul: r.Nisporeni,s.Ciorești

II) Acuzele bolnavului la momentul curației:

Acuze:fatigabilitate,poftă de mîncare scăzută,tuse neproductivă,dispnee la efort fizic

III) Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi)

Pacienta depistată profilactic cu ambii părinți bolnavi de tuberculoză .
IV) Anamneza vieții (anamnesis vitae):
1) Date succinte biografice:
Pacienta originară din r.Nisporeni,s.Ciorești.Elevă în clasa IX.
2) Locul și condițiile de muncă:
Elevă în clasa IX.

3) Deprinderi nocive:
Pacienta nu menționează careva deprinderi nocive.Nu fumează,nu consumă alcool.
4) Antecedente personale patologice:
Nu se cunosc.
5) Anamneza alergologică:
Pacientul nu menționează prezența reacțiilor alergice la medicamente,produse
alimentare,înțepătura de albini,etc.
6) Antecedente eredo-colaterale:
Ambii părinți suferă de tuberculoză.
V) Starea prezentă:
1)Inspecția generală:
 Starea generală a pacientului:satisfăcătoare.

 Conştiinţa bolnavului: clară - se orientează în timp şi spaţiu, comportament social

adecvat. Caracter entuziasmat,comunicabilă.

 Poziţia bolnavului: Poziție liberă,fără semne patologice.

 Tipul constituţional: Prezintă tip normostenic,unghiul epigastric 90 grade.

 Antropometric: 57 kg,142cm.

 Tegumentele şi mucoasele vizibile: Roz ,pale,fără erupții,elastică.

 Gradul de nutriție: Pacientul este supraponderal cu IMC=28,3

 Ţesutul adipos: Stratul adipos este exagerat și repartizat uniform.

 Edeme: Pacientul nu prezintă edeme periferice.

 Sistemul ganglionar limfatic: Se determină un ganglion

submandibular,nedureros,mobil,elastic,neaderent la piele.

 Capul:Este proporțional. La palparea punctelor durereoase craniocerebrale și

craniofaciale nu prezintă durere.

 Gîtul: Este proporțional. Nu sunt prezente deformații. Pulsația patologică a arterelor

carotide, turgescența venelor jugulare, mărirea ganglionilor limfatici, mărirea difuză
sau parțială a glandei tiroide - nu se determină.

 Mușchii: Forța musculară este păstrată și tonusul este normal. Alte dereglări
funcționale, precum indurații și dureri în timpul palpării nu se determină.

 Oasele: Nu prezintă deformații și nici dureri la palparea și percuția oaselor tubulare și

plate.

 Sistemul articular: Este intact fără tumefieri a țesuturilor adiacente. Nu prezintă

dureri în timpul palpării. Mișcările active și pasive în articulații sunt limitate.

2) Sistemul Respirator:

Pacientul Acuză:
- Dispnee la efort fizic

- Tuse fără expectorații

 La Inspecție pacientul prezintă:
- Lipsa secrețiilor nazale. Respiraţie nazală liberă, fără participarea la actul de respiraţie
a aripelor nasului. Lipsa herpesului nazal. Vocea este neschimbată.

La Palparea pacientului se determină:

- Cutia toracică elastică,moderat rigidă.
- Vibrația vocală moderată.
- Puncte dureroase nu sunt prezente atît la palparea hemitoracelui drept cît și stîng.

La Percuția pacientului se determină:

-Sunet clar pulmonar,difuz,bilateral.

La Auscultația pacientului se determină:

I. Zgomote fundamentale respiratorii:
 Murmurul vezicular difuz,bilateral
 Caracterul respirației este determinat de o frecvență= 19 resp/min

3.Sistemul Cardiovascular

La Inspecția pacientului:

- Stareavaselorsangvine din regiuneagîtului nu prezintămodificări. Dansularterelor

carotid este absent. Venelejugulare nu prezintăturgescențăsaudilatări.
Pulsulvenospozitiveste absent.
- Bombarea și localizarea șocului apexian nu se vizualizează. Pulsație în alte regiuni:
lîngă stern, retracție sistolică în sediul șocului apexian şi pulsaţie în epigastru nu se
determină.

Palparea:

- Şocul apexian este deplasat spre stînga.Puterea,rezistența,amplitudinea sunt moderate.

- Alte senzații (fremătul Catar diastolic pe apex și sistolic în regiunea vaselor mari,
galop) – nu se determină.

Percuția:

La percuția cordului nu se determină modificări.

 Auscultația

 Zgomotele cardiac ritmice,sonore.

 TA=127/65mmHg,FCC=75.

4. Sistemul Digestiv

Acuzele:
 Nu prezintă.
 Abdomenul moale,indolor,formațiuni de volum nu se determină.
 Ficatul,splina nu se palpează.
 Apetitul scăzut.

5.Sistemul Urinar

Acuze:
 Nu prezintă edeme faciale, periorbitale.
 Dureri în regiunea lombară și suprapubiană nu acuză.
 Pacientul menționează micţiuni cu frecvenţă crescută - 5-6 ori pe zi.
 Bolnava relatează căurina eliminată în 24 de ore are cantitatea aproximativ=1200ml,
de culoare gălbuie.
.
Percuţia:
La pecuția rinichilor simptomul de tapotament (Giordano) este negativ. La fel și
simtomul Pasternaţki apare negativ.

Starea Neuro-Psihică și Organele de Sensibilitate

 Conştiinţa: clară - se orientează în timp şi spaţiu, comportament social adecvat, se

autoapreciază corect. Stări cu blocare de conștiiță (stupor,comă) cît și stări cu exitare
de conștiiță (halucinații, delir, confuzii) – nu prezintă.
 Mișcările sunt coordonate.Vorbirea controlată și coordonată.
IV.Diagnosticul paraclinic
Radiologic:
Rx pulmonară
În lobul inferior pe stînga în S6 ,S8,S9 se determină opacități nodulare multiple și focare de
infiltrație limitate de dimensiuni de la 0,4cm ,pînă la 2,7 , cu prezența sectoarelor de
distrucție de dimensiuni pînă la 1,2cm
HRCT: pe stînga S6 ,S8,S9 se determină opacități nodulare multiple și focare de
infiltrație limitate de dimensiuni de la 0,4cm ,pînă la 2,7 , cu prezența sectoarelor de
distrucție de dimensiuni pînă la 1,2cm.
Examenul sumar al urinei:galbenă,glucoza negativă,reacția neutră,tulbure,proteine
negative.
Hemoleucograma:
Hb=1332g/l Leucocite=7,3
Eritrocite=4,43 Hematocrit=39,8%
Indice de culoare=0,93 Trombocite=125.
Concluzie Concluzie
1. Sindrom inflamator meoderat Indiucatori în limita normei
2. Anemie feriprivă
Examenul sputei:sură,mucoasă,vîscoasă.
Microscopie la colorația ZIehl Neelson:
Examenul biochimic:amilaza-82,3;uree-
BAAR negative data număr
4,5;creatinina-77,9;bilirubina totala-
7,5;bilirubina libera-7,5;glucoza- (prelevat din lavaj bronhial).
4,7;ALAT-26,4;ASAT-38,9.
Examnul bacteriologic prin cultura Lowestein Jenson
În curs de efecuare
Examnul bacteriologic prin cultura prin cultură lichidă BACTEC
Examnul bacteriologic prin GeneXpert MTB/Rif
GeneXpert MTB/Rif (data, numarul),
În curs de efecuare
Spirometria:
FEV1=88%
FVC=85%
I.Tiffneau=88.98%
Concluzie
În limtele normei

V.Diagnosticul prezumptiv
Luînd în considerație:
1.Anamneza-ambii părinți bolnavi de tuberculoză.
2.Acuze-dispnee la efort,tuse chinuitoare,fatigabilitate,apetit scăzut.
3 Rx pulmonar și HRCT-pe stînga S6,S8,S9 opacități nodulare multiple,focare
de infiltrație,arii de distrucție și diseminare.
Diagnosticul prezumtiv:

Tuberculoză pulmonară infiltrativă, faza evolutivă (infiltraţie, distrucție și

diseminare), Segmentele S1, S2, S10 al plămînului drept, BAAR negativ (data,
numarul), GeneXpert MTB/Rif (data, numarul), caz nou.

Diagnostic clinic
Luînd în considerație:
Acuzele
Anamneza
Examnul clinic
Rezultatele de laborator
Ex radio-imagistic
Stabilit diagnosticul final
Tuberculoză pulmonară infiltrativă, faza evolutivă (infiltraţii, distrucții și
diseminare), Segmentele S6, S8, S9 al lobul inferior stîng,BAAR negativ (data,
numarul), GeneXpert MTB/Rif (data, numarul), caz nou.
Tratment:
Dieta 11
Regim limitat
Tratament 2HRZE+4HR
2 luni în condiții de spitalizare:
H – izoniazidă, 5 mg x 57 kg= 285mg izoniazida,
R - rifampicina, 10 mg x 57 kg = 570 mg rifampicina
Z – pirazinamida 25 mg x 57 = 1425mg pirazinamida,
E - etambutol 15x57 = 855mg etambutol(enteral intr-o priză)
4 luni în condiții de ambulator
H – izoniazidă, 5 mg x 57 kg= 285mg izoniazida,
R - rifampicina, 10 mg x 57 kg = 570 mg rifampicina
Medicația se efectuează matinal, pe nemincate, intr-o singură priză sub
directa observare.
Medicatia patogenetică
Vitaminele B6, B12
Silimarină
Paracetamol 500 mg 1 cp/3 ori pe zi

Epicriza similar se copie din diagnostic clinic:

Adolescenta trimisă la IFP cu diagnosticul stabilit de tuberculoză
pulmonară infiltrativăcu distrucție pe stînga,BAAR neexaminată.Adusă cu
transportul spitalului raional Nisporeni,fiind însoțită de asistenta
medicală,care nu cunoaște bolnava.Starea generală gravă,fatigabilitate,pofta
de mîncare diminuată,tuse neproductivă,dispnee la efort.

Zilnic
Ziua 1 – 27/09/2017:Starea generală a bolnavului e satisfăcătoare,acuze n-
are.Temperatura corpului normal.Datele examenului fizic fără patologie.Urmează
tratament.
Ziua2: 28/09/2017Starea general a bolnavei satisfăcătoare.Plîngeri n-
are.Temperatura corpului normal,apetitul bun.Auscultativ se determină respirație
veziculară.Zgomotele cardiac sunt ritmice sonore.Abdomenul indolor.Ficatul și
splina nu se palpează.Tratamentul continuă,suportat bine.
29/09/2017
Starea general a bolnavei satisfăcătoare.Plîngeri n-are.Temperatura corpului
normal,apetitul bun.Auscultativ se determină respirație veziculară.Zgomotele
cardiac sunt ritmice sonore.Abdomenul indolor.Ficatul și splina nu se
palpează.Tratamentul continuă,suportat bine.