Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău 2019
I. DATE GENERALE
Numele şi prenumele: Covali Angela Vasilii
Vârsta: 44 ani
Starea civilă: căsătorită.
Profesia, specialitatea: peste hoatre la construcție.
Domiciliu: raionul Ungheni, satul Todirești
Data şi ora internării: 09.09.2019 ora 1030
Tipul internării: programat
Diagnosticul de trimitere: Chist ovarian dextra
Diagnosticul de internare: Chist ovarian dextra
II. ACUZELE BOLNAVEI.
În ziua curaţiei pacienta are următoarele acuze: discomfort și durere în regiunea inferioara a
abdomenului, in zona pelviană dreaptă.
III. ISTORICUL BOLII ACTUALE.
Se consideră bolnavă de aproximativ un an. La 17.08.2019 pacienta se adresează la
medic, trece un control ultrasonografic. Concluzia USG: chist ovarian pe dreapta, > 13 cm..
Pacienta se internează pentru diagnostic şi tratament în Spitalul Municipal Nr1 sectia
ginecologie.
IV. ANTECEDENTE PERSONALE.
1.Antecedente personale patologice:
– Miom uterin;
– Chist ovarian pe stinga;
– 2000-Apendectomie;
– Intervenții chirurgicale:2015 – laparatomie , mioectomie cu anexele de partea stingă;
– nu relatează antecedente de ordinul intoxicaţiilor acute sau cronice
– intoxicaţii medicamentoase n-a suportat.
– în contact cu bolnavi de tuberculoză sau cu alte maladii infecţioase nu s-a aflat;
– boli venerice neagă.
3.Anamneza obstetricală:
Sarcini –3, nasteri –2 ,avorturi medicale –1, avorturi spontane, sarcini ectopice n-a avut.
4.Anamneza alergologică:
– intoleranţa faţă de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum şi faţă de unele
produse alimentare nu prezintă;
– pe parcursul vieţii nu s-au observat manifestări alergice de genul erupţii cutanate,
urticarii, prurit, edeme, accese de dispnee;
– la contactul cu substanţe chimice sau înţepături de insecte deasemenea nu apar
manifestări alergice;
5.Antecedente eredo-colaterale:
– părinţii: mama –sănătoasă;
– tata - sănătos.
– 2 surori – sănătoşi;
– boli familiale nu sunt prezente;
Inspecţia generală:
Starea generală a bolnavei este satisfăcătoare.
Starea psihoemoţională a bolnavei este satisfăcătoare.
Conştiinţa clară, pacienta se orientează în timp şi spaţiu.
Atitudinea bolnavei este activă.
Faţa exprimă linişte şi calm.
Tip constituţional normostenic. Gradul de dezvoltare fizică corespunde vârstei. Statura
= 176 cm. Ponderea = 125kg. Starea de nutriţie – normotrofică. Pacienta nu a pierdut
în greutate. Temperatura corpului = 36,9. Tip de depunere a grăsimii: ginoid –
predominant cu depunerea grăsimii pe bazin şi coapse, ţesutul muscular dezvoltat
normal.
Inspecţia tegumentelor şi mucoaselor vizibile:
- culoarea – roz-pală; nu se observă pigmentări anormale;
- nu se observă erupţii medicamentoase sau de natură infecţioasă, leziuni de grătaj,
xantelasme, steluţe vasculare.
- tipul pilozităţii –ginoid, nu cade, nu este friabil. Tulburări trofice la nivelul fanerelor de
tipul hipo- sau hipertricoză, alopetie nu se atestă.
- unghiile nu sunt friabile sau fragile, nu se determină degete hipocratice;
Obiectivele palpării tegumentelor:
- temperatura – normală – extremităţile calde;
- umede, elastice, turgor normal;
- sensibilitatea atât superficială cât şi cea profundă fără modificări;
- formaţiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu sunt prezente;
- ţesutul celular - subcutanat este fără lipoame, edeme.
1. Aparatul Respirator
2. Sistemul Cardiovascular.
Acuze: pacienta nu acuză dispnee, creşterea tensiunii arteriale, palpitaţii cardiace, precum şi
alte tulburări funcţionale cardiovasculare nu se atestă .
Inspecţia: - vaselor: nu se observă pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor, puls venos pozitiv.
Pulsaţia regiunii inimii şi epigastrului – negativă;
Şocul apexian:
localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîgă în spaţiul intercostal 5;
puterea – puternic,
înălţimea – joasă;
aria –1cm ;
modificări eventuale – nu se decelează;
Pulsul pe artera radială: frecvenţa –76/min; ritmul –ritmic; plenitudine – plin;
rezistenţă – diminuată; forma – moderată;
Percuţia:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
Parasternală stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
intercostal 4 intercostal 5
Explorarea vaselor:
pulsul e de amplitudine medie, frecvenţa contracţiilor cardiace = 74 bătăi/minut,
ritmic, simetric
Tensiunea arterială = 110/70 mm Hg.
Pulsaţia patologică a arterelor carotide nu se observă. La auscultaţia venelor gâtului
nu se auscultă zgomot de titirez. La auscultaţia aa. carotide nu se auscultă zgomotul
dublu Traube.
Starea vaselor picioarelor : nu se atestă hiperemia pieii; nu se determină dilatarea
varicoasă, induraţii dureroase pe traseul venelor.
3. Sistemul Digestiv
Acuzele:
pacienta la momentul curaţiei nu acuză dureri abdominale, fenomene dispeptice
de genul eructaţie, regurgitaţie, sughiţ, uscăciunea gurii. Apetitul nu este
diminuat.
Pierdere ponderală: nu se atestă.
Senzaţia de sete nu acuză: cantitatea de lichide consumate timp de 24 ore =1500
ml.
Deglutiţia liberă, indoloră.
Hemoragii digestive nu acuză.
Scaunul este în normă: frecvenţa – 1 dată / zi, caracter consistent, fără adausuri
de mucus sau sânge. Nu acuză tenesme, senzaţii false de defecare, constipaţii.
Inspecţia:
Buzele sunt de culoare roz pală, fără erupţii sau fisuri labiale. Cavitatea bucală
este fără modificări patologice. Mucoasa cavităţii bucale e de culoare roz pală,
fără erupţii patologice: afte, pete Filatov. Limba este de culoare roză, uscată, fără
depuneri, fără modificări de relief, fără amprente dentare, ulceraţii.
Abdomenul atât în poziţie orizontală cât şi verticală de configuraţie normală, fără
modificări de volum, bombări sau retractări. Participă liber şi fără dureri la actul
respirator. Nu se atestă tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), hernii sau alte
formaţiuni.Sunt cicatricii postoperatorii in partea inferioara a abdomenului
Palpaţia:
Palpaţia superficială: nu se palpează rigiditatea peretelui abdominal. Abdomenul este
moale, dolor in regiunea inferioara a abdomenului. Semnele de excitare a peritoneului
(Blumberg) sunt negative.
Palpaţia profundă: glisantă după metoda Obrazţov-Strajesco nu apreciază modificări
atât funcţionale cât şi organice din partea colonului sigmoidean, cecului, partea terminală a
ileonului, colonul ascendent, descendent, transvers.
Percuţia:
Percuţia peretelui anterior al abdomenului, în regiunea proiecţiei intestinelor se
determină un sunet timpanic cu diferite nuanţe. Lichid în cavitatea liberă
abdominală nu s-a depistat. Proba de fluctuaţie negativă.
Acuzele:
pacienta la moment nu acuză febră, frisoane, senzaţie de greutate sau presiune în
regiunea lombară. Durere vezicală nu acuză. Tulburări micţionale de genul polakiurie,
strangurie, disurie, ischurie, enurezis, nu acuză.
urina: culoare galbenă, miros caracteristic. Edemele lipsesc.
Inspecţia:
tumefacţii şi hiperemia pielii în regiunea lombară nu se observă, edeme în regiunea
ochilor, membrelor.
Palpaţia:
regiunii lombare nu se depistează puncte dureroase. la palpaţia bimanuală a rinichilor
lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei rinichilor (nu se palpează).
Palpaţia regiunii vezicii urinare nu provoacă dureri.
Percuţia:
La tapotamentul regiunii proecţiei rinichilor, semnul Giordani este negativ din ambele
părţi. Se determină matitate la percuţia vezicii urinare umplute.
La nivelul arterelor renale nu se auscultă sufluri.
5. Sistemul Hematopoietic
Acuze:
acufene, lipotimie, febră, prurit cutanat, hiperhidroză, rinoragie, hemoragii gingivale,
digestive, pulmonare ---- nu acuză.
Inspecţie:
tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii hemoragice, fără icter.
unghiile şi părul sunt fără patologie.
nu se atestă angină necrotică, tumefieri locale a gâtului, în regiunile supra-, şi
infraclaviculare, axilare şi inghinale.
Palpaţia:
nu se palpează ganglioni limfatici, nu se atestă senzaţie de durere. Splina nu se
palpează.
Percuţia:
matitatea lienală se determină între coastele IX şi X. Dimensiunile splinei: -
transversală=5 cm; - longitudinală=7cm, percutată pe coasta X.
la percuţia oaselor nu se atestă durere.
Auscultaţie : nu se auscultă frotaţie splenică.
6. Sistemul Endocrin
Pe baza acuzelor pacientei: În ziua curaţiei pacienta are următoarele acuze: discomfort și
dureri în regiunea inferioara dreaptă a abdomenului.
Antecedente personale patologice:
– Miom uterin;
– Chist ovarian pe stinga;
– 2000-Apendectomie;
– Intervenții chirurgicale:2015 – laparatomie , mioectomie cu anexele de partea stingă;
Status localis:
– pansamentul curat
– plagi cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.
– pansament curat
– sensibilitatea în jurul plăgii: durere la palpare.
11.09. 2019
Starea pacientei este de gravitate medie, dinamica pozitivă.
Acuzele pacientei: dureri uşoare în regiunea inciziilor.
La inspecţie tegumentele sunt roz-pale, elastice, umede, calde. t0 = 36,60 C
În plămâni la auscultaţie se determină murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt ritmice, atenuate. FCC=76 bătăi/min; tensiunea arterială= 120/80
mm Hg.
Limba este umedă, curată, de culoare roză: depuneri foliculare, crăpături – nu se observă.
Abdomenul este moale, indolor la palparea superficială. Lipsa induraţiilor locale. Ascita,
pseudoascita, simptomul balotării şi ondulaţiei sînt absente. Auscultativ – peristaltica
intestinală e obişnuită.
Eliminări din vagin nu prezintă.
Scaunul şi micţiile fără particularităţi.
Continuă tratamentul iniţiat, se recomandă respectarea regimului I.
Status localis:
– pansamentul curat
– plagi cu marginile puţin hiperemiate,
needemeţiate, curate, fără depuneri, şi fără eliminări patologice.
– sensibilitatea în jurul plăgii: durere slaba la palpare.
X. PROGNOSTICUL.
XI. EPICRIZA.
Pacienta Covali Angela, raionul Ungheni, satul Todirești se internează 09.09.2019, cu
următoarele acuze: dureri în regiunea inferioara dreaptă a abdomenului.
Se consideră bolnavă 2 ani.. La 17.08.2019 pacienta se adresează la medic, trece un
control ultrasonografic. Concluzia USG: chist ovarian pe dreapta, > 13 cm.. Pacienta se
internează pentru diagnostic şi tratament în Spitalul Municipal Nr1 sectia ginecologie.
Anamneza obstetricală:
– Sarcina - 3
– Nasterea - 2
– Avort - 1