Sunteți pe pagina 1din 11

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI

FARMACIE ‘‘N.TESTEMIŢANU’’

Catedra Boli Infecţioase, tropicale şi parazitologie


medicală
Şeful catedrei, profesor universitar, d.h.ş.m.
T. Holban

FIŞA DE OBSERVAŢIE

Prenumele şi numele pacientei: Smoleacova Olesea


Diagnosticul clinic: Hepatită virală B acută, formă gravă

Conducătorul grupei : asistent universitar


Valentina Potîng- Raşcov
Studenta : Disculțu Maria
Grupa 1306
Facultatea - Medicină Generală

Data examinării –09.10.2018


Data prezentării foii de observaţie – 22.10.2018

0
Nota –

Chişinau 2018
I. Date generale
Date de paşaport:
Numele şi prenumele: Smoleacova Olesea
Vârsta:33 ani
Sex: F
Naţionalitatea: MDA
Locul de trai: mun.Chişinau str. Doga 36/14
Data internării: 02.10.18
Instituţia trimisă: IMS, Clinica de medicina estetica „CME SANCOS” SRL
Diagnostic:
De îndreptare: Hepatită virală A, fara comă hepatică
La internare: Alte hepatote virale acute, neclasate la alte locuri
Clinic : Hepatita virala B acută, formă gravă.
II. Date subiective
Acuze la momentul curaţiei:
 Astenie generală
 Greţuri
 Inapetență
 Urina hipocromă
 Icter pronuntat al sclerelor și tegumentelor
 Dureri în hipocondriul drept
Acuze la momentul internării:
 Dureri în hipocondriul drept
 Icterul tegumentelor şi mucoaselor
 Urina hipocromă
 Slăbiciune generală
 Artralgii
 Subfebrilitate 37,5º C
 Greţuri
 Vome, 2 la număr.
Istoricul actualei boli (Anamnesis Morbi)
Se considera bolnavă din data de 28.09.18 cînd au apărut dureri in hipocondru
drept slab pronunțate, slabiciuni și grețuri matinale. În prezent starea sa agravat, s-a
adresat la IMSP SCBI „T. Ciorbă”
Anamneza Epidemiologică
Pacienta neagă contact cu pacienţii bolnavii s-au contagioşi.
Manipulări parenterale în ultimele 6 luni – sa tratat la stomatoog.
Anamneza vieţii (Anamnesis Vitae)
 Condiţiile de muncă- satisfacatoare
 Anamneza sexuală relații neprotejate in ultimile 2 luni
1
 Deprinderi nocive- neagă
 Antecedente personale patologice- neagă
 Anamneza alergologică- neagă
 Anamneza de asigurare socială- asigurat
 Antecedente eredo – colaterale- neagă
III. Examenul Obiectiv
Starea generală a bolnavei – gravă
Poziţia – activă, bolnava se deplasează.
Conştiinţa bolnavei – păstrată, clară, se orientează în timp şi spaţiu. Răspunde
adecvat la întrebări.
Expresia feţei – obişnuită
Constituţia: tip constituţional normostenică.
Tegumentele şi mucoasele vizibele – icterice, curate, uscate, calde, turgorul pielii
bun. Sclerile- icterice.
Ganglionii limfatici (occipitali, auriculari, submandibulari, cervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) palpator nu se
determină.
Articulaţiile sunt fără modificări de configuraţie.
1.Aparatul respirator:
Inspecţia
 Nasul – aripile nasului participă în actul de respiraţie, respiraţia nazală
liberă
 Vocea – obişnuită
 Tipul respiraţiei – respiraţia este de tip mixt toraco-abdominală, ritmică;
ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie.
 Numărul de respiraţii este 20/min.
Palpaţia
 Cutia toracică elastică, rezistenţa păstrată. Locuri dureroase nu se
determină.
 Vibraţiile vocale se transmit uniform pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice

Percuţia
 Percuţia comparativă – percutor sunet clar pulmonar pe ambele
hemitorace;
Auscultaţia plămînilor :
 Auscultativ se determină murmur vezicular , zgomote supraadăugate nu se
determină. Raluri nu-s.
 Bronhofonie se auscultă uniform pe arii simetrice pulmonare.
2. Sistemul cardiovascular:
Inspecţia
 Pulsaţia patologică a arterelor carotide, puls venos negativ – nu se
determină;
 Pulsaţia în regiunea inimii şi epigastrului – negativă;
2
Inspecţia venelor:
 Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă
Palpaţia
 La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal V pe stânga, cu 1,5cm
medial de linia medio-claviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ
2cm, înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac nu se
determină. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
 Pulsul pe artera radială: frecvenţa – 68 b/min, ritmic, plin, rezistenţă –
moderată;
Auscultaţia
 La auscultaţia cordului zgomotele cardiace sunt clare, ritmice, sonore.
 TA 110/80 mmHg
 FCC – 68 b/min
3. Sistemul digestiv:
Acuzele
 dureri in hipocondrul stîng, grata, vome, inapetent.
Palparea
Palparea superficială : La palpaţia superficială abdomenul suplu, dolor moderat în
regiunea hipocondrului drept. Simptomul Şciotkin – Blumberg (intensificarea
durerilor la decompresia digitală bruscă a abdomenului) este negativ.
Palparea profundă : după Obrazţov – Strajesco – colonul sigmoid la palpare
cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului indolor, moale, cu
suprafaţă netedă. Colonul ascendent indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin
mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin
mobil.
Percuţia:
 La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.
 În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau incapsulat.
Auscultaţia:
 peristaltica păstrată, garguiment intestinal moderat;
 Auscultativ frotaţie peritoneală nu se determină. Deasupra ficatului şi
splinei frotaţie nu se auscultă.
Ficatul:
Inspecţia: Modificări la inspecţie din partea ficatului nu se determină.
Palpaţia: Ficatul se palpează cu 2-2,5cm sub rebordul costal, cu suprafaţa
netedă, consistenţa moale-elastică, puţin dolor.
Percuţia: Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 14* 11* 9.5 cm.
Vezica biliara
Vezicula biliară nu se palpează.
Splina:
 Percutor dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 8*7cm.
 Palpator splina se palpeză cu 1,5cm mai jos de rebordul costal stîng,
nedureroasă.

3
Pancreasul: nu se palpează
4. Sistemul urinar
Palpaţia
 Palparea bimanuală a rinichilor: rinichii nu se palpează;
 Palparea vezicii urinare: nu se palpează;
 Pucte dureroase costo-vertebrale, uretrale superioare şi medii nu se
depistează;
 Micţii – libere , indolore.
Percuţia:
 Simptomul Giordani: bilateral este negativ;
5. Sistemul hematopoietic
Gust pervers nu are. Dureri spontane în oase, în gât, la deglutiţie, arsură pe vârful
limbii – nu prezintă.
Inspecţia: Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt pale cu nuanţă icterică. În
partea stângă a abdomenului nu este prezentă proeminenţa splinei.
Palparea: Ganglionii limfatici nu sunt măriţi în volum şi deci nu se palpează.
Percuţia: Senzaţie de durere la percuţia oaselor bolnava nu prezintă.
Auscultaţia: Nu se evidenţiază frotaţia splenică.
6. Sistemul endocrin
Palparea: palpator glanda tiroidă nu se determină.
Auscultaţia: deasupra tiroidei sufluri nu se determină.

V. Diagnostic prezumtiv:
Luînd în consideraţie acuzele pacientei: dureri în hipocondriul drept , icterul
tegumentelor şi mucoaselor, urina hipocromă, slăbiciune generală, subfebrilitate
37,5º C, greţuri, vomă si anamneza epidemiologică: manipulări parenterale în
ultimele 6 luni – sa tratat la stomatoog, si din anamnesticul vietii: relatii ne
protejate in ultimile 2 luni, si in urma examenului clinic: tegumentele si sclerele –
icter pronuntat, palpator ficatul 2 -2,5 cm sub rebordul costal, percutordupa
Curlov14 *11*9.5 cm, splina percutor 8*7 cm si palpator 1,5 cm sub rebordul
costal sting, si urina de culoare brun-verde putem presupune: Hepatita virala acuta
B? Hepatita virală acută C? Forma grava.

VI. Planul investigaţiilor de laborator şi


instrumentale:
Pentru confirmarea diagnosticului prezumptiv se propune următorul plan de
ivestigaţii a pacientei:
1. Investigaţiile screening
Analiza generală a sângelui (pentru excluderea sindromului anemic şi inflamator
nespecific)
Analiza generală de urină (pentru excluderea patologiei renale)
1. Probele biologice:
 pentru confirmarea sindromului citolitic – ALAT, ASAT pentru confirmarea
sindromului colestatic:
4
- Bilirubina generală +fracţii;
- fosfataza alcalină
- colesterolul
- -GTP
- -lipoproteinele
- proba cu timol
 pentru confirmarea sindromului hepatopriv –
- proteina generală
- protrombina
- albumina
- fibrinogenul
 Glucoza sîngelui
2. Investigaţiile pentru confirmarea diagnosticului afecţiunii hepatice :
1. USG organelor interne (aprecierea aspectului morfologic a ficatului,
splinei, pancreasului,v.portae).
3. Investigaţii pentru determinarea activităţii Hepatitei virale:
 Markerii virali (I etapă - AgHBs,Anti HBcor IgM,Anti HCV IgM ,
Anti HCV sumar, Anti HDV)
 confirma etiologie virală a procesului.
 Anti HB cor IgM
4. Suplimentare:
ECG – se recomandă la toţi pacienţi
Analiza maselor fecale la helminţi (excluderea prezenţei helminţilor)
MRS (Obligator pentru toate persoanlele ce se internează în staţionar)
VII.Rezultatele examenelor de laborator
şi instrumentale
A) Investigaţiile screening:
1. Analiza generală a sângelui:
Indicele\Data 03 oct 18 Norma
Hemoglobina 133g/l 120 –172 g/l
Eritrocitele 4,4 * 1012 3,7 – 5,7 * 1012
Indicele de culoare 1,0 O,86 – 1,05
Hematocritul 36 – 42%
Trombocite 154* 109 150-370 * 109
Leucocite 5.2* 109 3,9-10,2 * 109
Neutrofile:
Nesegmentate 17% 1 –6%
Segmentate 32% 47 – 72%
Eozinofile - 0 – 1%
Bazofile - 0 – 5%
Limfocite 39% 19 – 37%
Monocite 12% 3 – 11%
VSH 7mm/oră 2 – 15mm/oră
Concluzie: fara schimbari
5
Analiza generală a urinei (03 oct 18)
Cantitatea – 90 ml;
Culoarea – galben – închis
Transparenţa – transparent;
Densitatea – 1016 g/l;
Reacţia – acidă ;
Proteina – abs;
Glucoza – negativă;
Corpi cetonici – abs ;
Eritrocite – 1-2 c/v
Mucozităţi – ++++
Bacterii - +
Leucocite – 6-8 c/v;
Epiteliu renal - moderat
Concluzie: În analiza generală a urinei se determina o leucociturie si mucozitati
4+ - de repetat anaiza cu efectuare igienei corect, nu se determină modificări
semnificative ce ar elucida prezenţa infecţiei.
 Probele biochimice
I. pentru depistarea sindromului citolitic:

03 oct 18 05 oct 18 Norma


ALaT – 4677 U/L= Majorarea considerabila 0- 49
indica cresterea patologica a 4288 U/L
permiabilitatii membranei hepatocitelor
AsAT --- 0-49
2372 U/L
proba cu 6,7 UI = cresterea indica o reactie --- 0– 4 UI
timol mezenhimala inflamatorie

II. pentru depistarea sindromului colestatic :


O
03oct 18
bilirubina totală 186,8 = determina o forma 5 – 21
icrerica a hepatitei μmol/l
Directă 134,1 ≤3,4mol/l
Indirectă 52,7

III. Sindromul colestatic este confirmat pentru aprecierea stării sistemului de


hemostază :

03 oct 18 - Protrombina – 66,7% (N – 90-105 %) = Sunt semne de hiporactivitate


a sistemului de coagulare ce demonstrează insuficienţa secretorie a ficatului pentru
factori de coagulare ce demonstrează gradul sever de gravitate a bolii.
6
05 oct 18 – protrombina 60,0%
09 oct 18 – protrombina 65,50 %
3. Glicemie – 4,22 mmol/l (N 3,5 – 5,8mmol/l)
4. Gama –GT -110,7 ( 5-42U/L)
III. Teste enzimatice
1. Fsfataza alcalina – 633,0 ( 100-290 U/L) = prezenta colestazei
2. β-lipoproteine 33,0 (35-55 UI)

B) Investigaţiile pentru confirmarea diagnosticului efecţiunii hepatice :


1. Markerii hepatici 04 oct 18
 Ag HBs pozitiv 1,433/0,088
 Anti HB cor Ig M – pozitiv 35,7/10,0
 Anti HDV sum –negativ
 Anti HCV sum – negativ
 Anti HCV IgM - negativ

Concluzie: Prezenta analizelor pozitive la marcherii hepatici demonstrează


prezenta hepatitei virale B, forma acută ne demonstrează Anti HB cor Ig M.
C. Suplimentare
1.Ecografia organelor abdomenului
Concluzie:

2.MRS (04 oct 18) – negativ”


VIII.Diagnostic Diferenţial
Nozologie Hepatita virală A Leptospiroza Icterul mecanic Hepatita virală B
Epidemiologie Infect fecalo-orală, sursa Este o zoonoză clasică. Sursă Nu prezintă importanţă Sursa de infecţie sunt persoanele bolnave. M
de infecţie o prezintă de infecţ. Animal sălbatice. epidemiologică. de transmitere este parenteral. Posibilă
persoanele bolnave. Calea principală de transmitere verticală. Afectează persoanele
Afectează grupul de vârstă transmitere este cea hidrică. adulte. Portaj cronic relativ frecvent.
4 – 15 ani. Lipsa portajului
de virus.
Perioada de 15 - 30 zile 7 –20 zile Nu are per de incubare 40 –180 zile
incubare
Acuze frecvente Perioada preicterică se Debut acut violent în câteva Acuzele pot lipsi deseori Prezent sindr. Dispeptic – scăderea apetitul
Perioada manif ca reacţie ore , frisoane, febră 39- 40o perioada preicterică se nausee, vomă, constipaţii alternative cu dia
preicterică pseudogripală (ascensiune C . Cefalee puternică, manifestă asimptomatic Greutate sau durere in epigastru sau în
termică, frison, cefalee, mialgii(gastrocneimiană, hipocondrul drept. Per preicterică 1 până la
manifestări catarale.). în spinală, abdominală,) câteva săptămâni.
continuare apar simpt.
Dispeptice – inapetenţă,
vomă dureri abdominale.
Febra Durează 2-3 zil ajunge la Febră 39 – 40 o C febră de Febra deseori lipseşte Poate lipsi sau o subfebrilitate
limetele de 38 o C obicei remitentă sau
continue cu durată de 5- 9
zile
Tipul ictererului Icter hepatocelular Icter hemolitic Icter mecanic Icter hepatocelular
Mărirea Absent Absent Absent Absent
ganglionilor
Spleno – Prezentă Pot fi uşor mărite Ficatul şi splina în normă Ficatul prezintă exces de volum
hepatomegalie
Afectare renală Absentă Prezentă Absentă Absentă
Modificări în Deseori leucopenie Anemie, trombocitopenie Devieri sunt minime Deseori leucopenie moderată, limfocitoză
sînge moderată, limfocitoză severă . leucocitoză moderată relativă
relativă cu neutrocitoză relativă.
Activitatea Activitatea AlAT crescută Activitate transaminazelor AsAt crecută Activitatea AlAt intens crescută de zeci de
tarnsaminazelor normală sau puţin crecută
Bilirubina Crescută pe baza celei Crescută pe baza celei libere Crescută pe baza celei Crescută pe baza celei libere
conjugate si libere fixate

7
Markerii hepatici Pozitiv Neg Neg Pozitiv
Anti HAV IgG sau IgM Ag HBs
Anti Hbcor IgM

IX. Diagnosticul Clinic


Luînd în consideraţie acuzele pacientei: dureri în hipocondriul drept , icterul
tegumentelor şi mucoaselor, urina hipocromă, slăbiciune generală, subfebrilitate
37,5º C, greţuri, vomă si anamneza epidemiologică: manipulări parenterale în
ultimele 6 luni – sa tratat la stomatoog, si din anamnesticul vietii: relatii ne
protejate in ultimile 2 luni, si in urma examenului clinic: tegumentele si sclerele –
icter pronuntat, palpator ficatul 2 -2,5 cm sub rebordul costal, percutordupa
Curlov14 *11*9.5 cm, splina percutor 8*7 cm si palpator 1,5 cm sub rebordul
costal sting, si urina de culoare brun-verde. Deaseamenea luind in considerare
datele de laborator : AlAT 4288, AsAT 2376 si investigatiie imunologice Ag HBs
pozitiv 1,433/0,088 , Anti HB cor Ig M – pozitiv 35,7/10,0 putem pune
diagnosticul: Hepatita virala acuta B, forma grava.
X.Tratamentul
A. Tratamentul conservativ:
 Măsuri generale
- Regim – repaos la pat 1,5 - 2 saptamini, apoi partial liber
- Dieta 5
- Terapie de detoxifiere: apa pata, ceaiuri, compoturi 2- 3 l
Medicamentos
- Ameliorarea proceselor metabolice în hepatocite
- Antioxidante
Sol. Acid ascorbic 10% 5ml/zi - 10 zile
- Ameliorarea procesului de digestie
Pancreatină 25 000 UA, 1 comprimat, de 3 ori pe zi, în timpul mesei, per os -10 zile
- Antipiretice
Comp. Paracetamol (500mg), per os la febra de peste 38°C
- Terapie de dezintoxicare, corectarea dezechilibrului acido- bazic şi menţinerea
balanţei energetice. (volumul total de perfuzie 1-2 l/zi - în concordanţă cu diureza)
Sol. Glucoză 5-10%-500 ml, 10 zile
Sol.Clorură de sodiu 0,9%-500 ml, 10 zile
Sol. Hepasol-500 ml, cite 250 ml 4 zile
Sol. Arginină-500 ml, cite 250 ml 6 zile
- Diuretice
Sol. Furosemid 1%- 2 ml (20- 60 mg/zi) i/v , 10 zile
- Enterosorbenţi, crearea condiţiilor pentru legarea amoniacului
Sirop Lactuloză 10 g (15 ml) – de 3 ori/zi, per os 3 zile
- Preparatele ce inhibă secreţia gastrică
Sol. Ranitidină 50mg x 1 ori/zi în perfuzie i/v 10 zile
- Prevenirea sindromului hemoragic
Sol. Calciu gluconat 10% 10ml i/v 10 zile
- Spasmolitice
Sol. Drotaverină 40 mg/2 ml i/v, 5 zile
8
- Corticoterapia
Sol. Dexametasonă 0,4% - 10 ml - (40 mg) , i/v în doză nictemirală
XI. Agenda Zilnică
03 oct 18
Starea generală a pacientei : grava ,t0=37,10C, Ps -70 min, FR - 19 min. Acuză:
dureri in hipocondriul drept, senzaţie de greutate, slabiciune moderata. Obiectiv:
tegumentele icterice, curate. În pulmoni - bilateral murmur vezicular , zgomotele
cardiace ritmice, clare. TA 115/85 mmHg. Limba curată, umedă. Abdomenul
moale, dolor la palpare si sensibil moderat in regiunea hipocondriului drept şi
epigastru, participă în actul respirator. Peristaltica intestinală fara modificari
patologice. Semnul de iritare a peritoneului - negativ. Mictiuni libere, indoore .
semnul Giordano negativ bilateral. Scaunul de consistenţă normală.
Recomandari: analiza biochimica (AlAT, AsAT, Protrombina) in dinamica

05 oct 18
Starea generală a pacientei: grava ,t0=36,60C, Ps -66 min, FR - 21 min. Cu
ameliorare în dinamica. Acuză : dureri in rebordul costal drept moderate,astenie
slab pronunţată. Obiectiv: tegumentele icterice, curate. În pulmoni - bilateral
murmur vezicular , zgomotele cardiace ritmice, clare. TA 120/80 mmHg. Limba
curată, umedă. Abdomenul moale, dolor la palpare si sensibil moderat in regiunea
hipocondriului drept, participă în actul respirator. Peristaltica fara modificari
patologice. Semnul de iritare a peritoneului - negativ . Mictiuni libere, indolore .
semnul Giordano negativ bilateral. Scaunul absent 2 zile.
Recomandari: USG organelor abdominale

17 oct 18
Starea generală a pacientei: gravitate medie cu dinamică pozitivă, dispoziţia
bună,răspunde adecvat la întrebări, t0=36,50C, Ps -69 min, FR - 17 min. Acuze: nu
prezintă. Apetitul- bun.
Obiectiv: tegumentele icterice, curate. În pulmoni - bilateral murmur
vezicular , zgomotele cardiace ritmice, clare. TA 120/80 mmHg. Limba umedă,
curată. Abdomenul moale, indolor la palpare , participă în actul respirator.
Peristaltica intestinală prezentă se auscultă garguimentul intestinal. Semnul de
iritare a peritoneului - negativ. Mictiuni libere, indolore . semnul Giordano
negativ bilateral. Scaunul de consistenţă normală.
Recomandari: continuarea tratamentului conform foii de indicatie

XII.Epicriza
Pacienta Smoleacova Olesea în vîrstă de 33 ani s-a internat pe data de 02 oct 18 cu
următoarele acuze: Dureri în hipocondru drept, icterul tegumentelor şi mucoaselor,
urina hipocromă, slăbiciune generală, subfebrilitate 37,5º C, greţuri,vomă.
Obiectiv se determină :
 Starea generală: grava
 Tegumente şi sclere icterice

9
 Ficatul se palpează cu 2-2,5cm sub rebordul costal, cu suprafaţa netedă,
consistenţa moale-elastică, puţin dolor.Limitele ficatului după Kurlov – 14 –
11 – 9,5cm.
 Splina cu 1,5cm sub rebordul costal stîng
S-au efectuat investigatii paraclinice unde sa confirmat diagnosticul de Hepatita
virala acuta B, forma grava.
A urmat tratament conform protocolului
În urma tratamentului starea bolnavei e cu ameliorare şi se externează cu
următoarele recomandări:
1.Evidenţa medicului de familie.
2.Respectarea regimului de muncă şi odihnă.
3. Respectarea dietei.

10