UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

"NICOLAE TESTEMIŢANU"
DIN REPUBLICA MOLDOVA

Catedra: Disciplina de gastroenterologie

Şef catedră: D.h.ş.m., profesor universitar :
Vlada – Tatiana Dumbrava

Fişă de observaţie clinică

Conducător științific: Harea Gheorghe

Student: Rusanovschi Daniela.

Grupa 1235.
Facultatea Medicină Generală

Chişinău
2016
 I. Date de pasaport
 Numele de familie, prenumele: Corcodel Fiodor Ion
 Vîrsta : 57 ani.
 Data nasterii-22.09.1958.
 Profesiunea şi specialitatea: Invalid gr.II.
 Domiciliul: raionul Ialoveni,s.Ulmu.
 Data şi ora internării: 10.09.2016. 14:09; sectia Hepatologie
 Grupa sangvina: A(II)Rh+
 A fost internat de urgentă.

II. Acuzele bolnavului

La momentul internării bolnavul prezintă acuzele:
 Sindrom de hipertensiune portala- mărirea progresivă a abdomenului în
volum pe parcursul ultimelor 7 zile ; senzație de plenitudine pe întregul
abdomen;
edeme la membrul inferior stîng.
 Sindrom dispeptic - meteorism; greaţă și periodic vomă cu conținut
stomacal după alimentatia grasa, dupa fum de țigară, dupa administrarea
alcoolului,inapetență;
 Sindromul icteric- Icter scleric de aprox.7 zile , ce a evoluat paralel cu
ascita,paliditatea tegumentelor cu nuanta icrerica.
 Sindrom asteno-vegetativ- scăderea capacității de muncă,labilitate
emotionala, astenie, dispozitie suprimata.

III. Istoricul actualei boli

Pacientul se consideră bolnav din luna decembrie 2015 cînd a abservat
cresterea abdomenului în volum,edeme pe gamba stîngă,senzaţie de astenie
generală,scăderea poftei de mîncare,micţiuni în cantitaţi mici.
S-a adresat la medical de familie unde ulterior a fost indreptat la SBI “Toma
Ciorba”,unde a fost diagnosticat cu:Ciroza hepatica de origine virala C.
Periodic pe parcurs primeste tratament cu
Silimarina,Asparcam,Furosemid,Verosperon
Starea generală: se menține sindromul neuro- astenic și sindromul icteric.
Pe data de 8 august 2016 pacientul mentioneaza ca a suportat laparocenteza
spontana cu evacuarea aproximativ 20 l de lichid ascitic dupa care din nou a
fost internat la SBI „Toma Ciorba”,la externare starea cu o usoara ameliorare.
Starea pacientului s-a agravat in ultimele 7 zile inainte de internare,cînd
abdomenul iarasi s-a mărit in volum, au apărut edeme pronuntate la
membrul inferior sting, icterul sclerelor ,paliditatea tegumentelor cu nuanta
icterica , greață si voma dupa alimentatie,hemoragii gingivale,astenie fizica
marcata.Din cauza progresării ascitei și înrăutățirii evidente a stării
pacientului pe data de 10.09.16. în stare gravă este internat în secția
Hepatologie cu suspecție la ciroza hepatica de etiologie virala-HVC,
decompensata. Bolnavul se spitalizeaza in mod urgent pentru confirmarea
diagnosticului si stabilirea tacticii de tratament.

IV. Istoricul vieţii bolnavului:

Date biografice succinte: născut în raionul Ialoveni, sat Ulmu. Actual este
căsătorit, are 2 copii.
 Condiții de muncă: nefavorabile, suprasolicitare fizică, lucru în
câmp, cu expunerea la substanțe toxice. Nerespectarea regimul somn –veghe
și regimului alimentar.
 Antecedente personale fiziologice: Dezvoltarea fizică și
intelectuală a decurs normal, condițiile de trai satisfacatoare.
 Deprinderi nocive: Consum de alcool -ocazional. Fumător de
circa 20 ani.Consum de alte substante nocive neaga
 Antecedente personale patologice: A suportat un traumatism in
anul 1968,din cauza unui accident rutier,ce sa soldatb cu o ulterioara amputare
membrul inferior drept. In total a suportat 17 interventii chirurgicale la
piciorul drept din 1968 - 1972.Au fost efectuate transfuzii de singe.Neaga
maladii ca: tuberculoza, boli venerice.
 Anamneza alergologică Pacientul nu prezintă alergii la preparate
medicamentoase.
 Antecedente eredocolaterale: neaga
 Conditii de viata :relative satisfacatoare

8. Starea prezentă

1.Inspecţia generala

 Starea generala a bolnavului:gravitate medie;

 Conștiința bolnavului: tulburări de conștiință nu prezintă
 Poziţia bolnavului: este pasiva;
 Expresia feţei:suferinda;
 Tipul constituțional: normostenic.
 IMC=25,8(m=80 kg,t=176 cm)
 Tegumentele și mucoasele vizibile:
-culoarea și temperatura: pale cu nuanță icterica,teleangiectazii,stelute
vasculare pe fata si cutia toracica.
-umiditatea și elasticitatea: uscate, turgor scăzut;
-sclerele icterice
-limba umeda,neteda si rosie.
 Fanere:
-tipul de pilozitate: masculine.
-unghiile: albe, fragile
 Edemele localizarea și răspîndirea- edeme periferice a gambei stingi,
maleolare, calde ,moi.
 Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpează
 Glanda mamara : fara particularitati
 Capul:
- proporțional
- punctelor dolore ale regiunilor anterioare ale feței: nu se determină durere
 Gîtul:
- proporțional
-Deformații- absente
-Pulsația patologică a arterelor carotide: lipseste
-Turgescența venelor: lipseste
 Mușchii
Gradul de dezvoltare: hipotrofie moderată
Tonusul: moderat
Prezenta atrofiilor locale: prezente pe membrele superioare
Indurații: absente
Durere în timpul palpării: lipsesc
 Oasele:
Prezența deformațiilor: absente
Durere la apăsare și percuție: absente
degete hipocratice: absente
Proteza la piciorul drept
 Sistemul articular:
Schimbarea configurației articulațiilor: absent
Tumifierea țesuturilor adiacente: prezenta in articulatiile genunchilor, moderat
tumifiate
Durere: absentă
Crepitație: absenta
 2.Sistemul respirator

Inspectia
-Prezenta secreției nazale,dereglarea respirației nazale, puncte dureroase,
regiunile feței, oto-mastoidina și sinusurile anterioare- absente
-Nasul: aripile nasului nu participa la respiratie
-Vocea: neschimabată
-Cutia toracica: nedeformată, fosetele supra- și subclaviculare uniforme pe
ambele hemitorace. Retracția spațiilor intercostale în inspirație este absent.
-Tipul respirației: tip costal-abdominal. Mişcările respiratorii ritmice,
frecvenţa mişcărilor respiratorii- 20 resp./min.

Palpaţia
-Elasticitatea hemitoracelor :elastic.
-Puncte dureroase: nu se palpează.
-Vibraţiile vocale: se transmit accentuate pe întreaga arie pulmonară.
-participarea la respiratie:ambii hemitorace participa la respiratie

Percuţia comparativă
sonoritatea pulmonară-nemodificată (sunet pulmonar clar)

Auscultaţia
-Caracterul respirației: Frecvenţa respiraţiei 20/min. Pe toată aria pulmonară
respiratia veziculara,bazal atenuata.
-Zgomotele respiratorii supraadăugate:absente.
3.Sistemul cardio-vascular

Inspecţia
-Starea vaselor sangvine în regiunea gîtului: dans arterial, turgescența sau
dilatarea venelor jugulare, Pulsul venos pozitiv- nu se determină
-Inspecția regiunii precordiale: fără modificari
-Pulsații în alte regiuni–nu se determină
Palparea
-Caracteristica șocului apexian (sediul, lățimea, înălțimea, puterea,
rezistența).
La palpaţie şocul apexian este localizat în spaţiul 5 intercostal pe stinga , cu
1 cm mai lateral de linia medioclaviculară,cu o înălţime, putere şi rezistenţă
în normă
-Șocul cardiac nu se determină
-Alte senzații în regiunea precordială și pe vaele sangvine mari (freamătul
catar diastolic pe apex și sistolic în regiunea vaselor sangvine mari,).-nu se
determină
 Percuţia
-Matitatea relativă cardiacă:
*limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5cm lateral de
marginea dreapta a sternului;
*limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm lateral de linia
medioclaviculară;
*limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.

Auscultaţia
-Zgomotelor cardiace in toate focarele sunt ritmice
-Frecvența bătăilor cardiace.- 80b/min, TA 110/70mmHg.
-Suflurile sistolic, diastolic-absente
-Frotația pericardiacă absenta.

4.Sistemul digestiv

Inspecţia
-Cavitatea bucală: mucoasă fără ulcerații , de culoare roz-pale.
-Limba: umedă,neteda,rosie.
-Vălul palatin: roz-palid .
-Abdomenul: Abdomenul mărit în volum din cauza ascitei,tensionat,
moderat meteorizat,nedureros la palpare.

Defecație – scaun present 1data pe zi, scaunul cu aspect normal.

Palparea
Palpaţia superficiala
-Abdomenul este mărit în volum.
-defans muscular- negativ
-semne peritoniale- negative
-hernii ( ale liniei albe, ombilicale ) nu se determină.

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Nu a putut fi efectuată din cauza bombării totale pronunțate a abdomenului
(lichidului ascitic)
 Percutia
-sunet mat pe intreaga arie a abdomenului
-proba la fluctuatie –pozitivă

Auscultatie
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal slab, auditiv detectabil pe
flancuri. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Zgomote de origine vasculară nu
se auscultă.

Pancreasul, splina, ficat

Din cauza ascitei evidente cu bombarea totală pronunțată a abdomenului nu pot

fi efectuate palparea și percuția lor.

5.Sistemul urinar

Inspectia
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină. Edeme la
membrele inferioare calde, moi. Diureza circa 1600 ml/24h. Urina de culoare
galben-pai.
Palparea
Tehnic nu poate fi executată.
Percutia
Simptomul Giordani ( de topotament ) -negativ bilateral.

6.Sistemul endocrin

Inspecţia
Dezvoltare fizica completa. Depunerea tesutului adipos subcutanat uniform.
Palparea
Noduli la nivelul glandei tiroide nu se palpeaza.
Auscultatia
Zgomotele si suflurile vaselor glandei tiroide nu se ausculta.

8. Sistemul nervos si organele

de sensibilitate
-Constiinta: clara
-Dispozitia: agitat,labilitatea emotionala.
-Somnul: dereglat, sunt prezente perioade de insomnie.
-Cefalee, vertij-absente.
-Memoria :nu este dereglata.
 -Miscarile membrelor : coordonate.
-Sensibilitatea tactila, dureroasa, senzatia temperaturii sunt pastrate.

-simptomele meningiene lipsesc

Diagnosticul prezumtiv

Luând în considerație acuzele bolnavului ce se includ în:

 Sindrom de hipertensiune portala- mărirea progresivă a abdomenului în
volum pe parcursul ultimelor 7 zile; senzație de plenitudine pe întregul
abdomen;
edeme la membrul inferior sting.
 Sindrom dispeptic - meteorism; greaţă și periodic vomă cu conținut
stomacal după alimentatia,inapetență;
 Sindromul icteric- Icter scleric de aproximativ 1 saptamana , ce a
evoluat paralel cu ascita,paliditatea tegumentelor cu nuanta icrerica.
 Sindrom asteno-vegetativ- scăderea capacității de muncă, labilitate
emotionala, astenie, dispozitie suprimata.

*datele obiective:
-tegumentele pale cu nuanta icterica , sclerele icterice ,
teleangiectazii,stelute vasculare localizate pe fata si cutia toracica, unghii
fragile și albe.
-edemele pronuntate a membrului inferior calde si moi.
-abdomen mărit simetric în volum din cauza ascitei,moderat balonat.

Presupun următorul diagnostic prezumtiv principal: Ciroza hepatică de

etiologie virala HVC ,faza activa,evolutie progresiva,subcompensata.
Sindrom de hipertensiune portală.
 Planul examenului paraclinic

Investigații de laborator:
1 Analiza generală a sîngelui
- Hb, eritrocite, trombocite, leucocite, formula leucocitară, VSH
2. Analiza biochimică a sîngelui
- sdr. citolitic: ALT, AST, LDH – 4,5 , aldolaza
- Sdr. Hepatopriv: albumina, protrombina, proteina totală
- Sdr. colestatic.: bilirubina totală, bilirubina directă și indirectă, fosfataza
alcalină, GGTP, 5-nucleotidaza
- Sdr. Imuno-inflamator: IgM, IgG.
- 3. Analiza lichidului ascitic
4. Marckerii virali: HBs Ag. anti HBs. Anti HBcor sum,anti HCV
5. PCR- ARN HCV, genotipul HCV
6. USG organelor cavității abdominale: dimensiunile ficatului, splinei,
semne de hipertensiune portală: dimensiunile vaselor ( V. Porte, V.
Lienală).Prezenta lichidului liber.
7. FEGDS: prezența varicelor esofagiene, gastrice superioare.
8. Determinarea gradului de fibroză (Fibroscan, Fibromax, elastografie)
9. CT, RMN – exluderea formațiunilor de volum
10. Scintigrafia (functia organului)

Rezultate:
1)Hemoleucograma

10.09.16
Hb g/l(120-140) 121
Er 1012/l(4.3-6.2) 4.3
Ht %(39-49) 36,6%
Tr 109 /l(180-320) 182
Segmen 69,2

Neseg 109 /l(1-4) 2

Eo %(0,5-5)
Baz %
Lim %(25-40) 9
 Mon%(4-10) 10
VSH mm/h(<10) 40
Analiza de sange (10.09.16) a depistat
anizocitoza,hipocromia eritrocitelor.
Concluzie: Analiza generală a sîngelui relevă nivelul de hematocrit este usor
scazut.Viteza de sedimentare a hematiilor crescută.

2)Biochimia 10.09.16
protrombina 73%
Album g/l(35-52) 19.7
Col mmol/l
Uree mmol/l(2.7- 7.0
8.3)
Creatinina 97
mmol/l(50.4-110.5)
ALT u/l(0-55 26
AST u/l(5-46) 36
Bil tot mmol/l(3.4- 13
20.5) .dir.(0-7.9)
FA
GGTP(9-64 U/l) 70
Proteina C Reactiva 43,56
Glucoza 3.6
mmol/l(3.9-6.2)
a-amilaza u/l(28- 96
100)
Pr tot g/l(64-83) 57.1
Lipaza
K(3.5-5.1) 4.3
+
Na (136-145) 141
AlcPhose(40-150) 111.2

Concluzie: Analiza biochimică a sângelui denotă hipoalbuminemie(sd.

Hepatopriv)
5)Analiza lichidului ascitic:
Cantitatea :50 ml,culoarea galbena;transparenta tulbure,reactia Rivald
Pozitiva,Proteina : 6,2,densitatea :1011 mlosm
Leucocite:45-50(c.v.);Eritr:6-8(c.v.);neutrofile:75;eozin:1-2(c.v.)limf:25
glucoza:85 mmol\l.

7)Marcherii virali 10.09.16

• HBsAg – negativ
• AntiHBs – negativ
• Anti-Hbcor sum – pozitiv
• Anti-HCV – 41,57 COI.pozitiv
Anti-HDV sumar – negativ

Examene instrumentale:
1. USG a organelor interne: (10.09.16)
Ficatul:lobui drept-16.34 cm.(10-12.5)
Loul stang-9.9 cm(6-8)
Conturul neregulat,parenchimul neomogen,ecogenitate difuz crescuta.
V.Portae-1.18 cm(1.3)
V. Lienalis-0.74 cm(0.5-0.7)
Caile biliare intrahepatice nu sunt dilatate
Colecistul :intact
Pancreasul: nu se vizualizeaza.
Splina:16.45 x 7.25 cm.(11-12 x 6-8)
Rinichii:drept- 11.88 x 4.48 cm, parenchimul-1,55 cm.
Stang-12 x 5.59 cm , parenchimul-1,77 cm.
Vezica urinara: goala
Colectii lichidiede- lichid liber in cavitatea abdominala.
Concluzie:Hepatosplenomegalie.Induratii difuze in ficat.Ascita

2. FEGDS (26.08.16)
Varice esofagiene gr. I
3..EKG
Tahicardie sinusala,FCC=100 b/min,AEC este orizontala.

4.Scintigrafia planara in incidenta anterioara si posterioara, si in

regim SPECT.:(12.09.16)
Concluzie:Imaginile scintigrafice vizualizate prezinta ficat marit in
dimensiuni din contul LS,contururi nete.Acumulare RF
intensiva,neomogena.Raportul de captare LS/LD-0,99.Splina marita in
 dimensiuni,capteaza moderat RF,preponderent in segmentele
posterioare.Raportul Ficat/Splina-4,27(N>5-6)
La investigatiile SPECT se vizualizeaza mai accentuat redistributia
neomogena a RF in ficat,in special in lobul sting cu formarea defectelor
de imagine,caracteristice pentru sectoare de fibroza pronuntate.
Concluzie:Schimbari difuze in parenchimul ficatului,caracteristice
pentru hepatita cronica cu trecere in ciroza.Semne de hipertenzie
portala.

Diagnosticul diferențial

Hepatita virala C Ciroza hepatica Cancer hepatic

primar
Etiologie HCV HCV
Polietiol.
Sdr.algic + + +

Sdr.Neuro- + + +
Astenic

Sdr.Dispepti +/- + +
c
Sdr.Icteric +/- + +

Manifestari Urticarie,vitiligo,erit Culoare de Tegumente

cutanate em nodos,porfiria. bronz,zone de pale,icterice.stel
hiperpigmentatie,stel ute vasculare.
ute vasculare, piele
“de pergament”

Hepatomegal +/- +/- +\-

ie

+/- +/- +\-

Splenomegal
AGS Leu ⇓/N , Er ⇓/N , Leu ⇓/N , Er ⇓/N , Leu ⇓/N ,Er⇓/N
Tr ⇓/N Tr ⇓/N

Sdr.Citolitic ↑ALT , ↑AST ↑ALT , ↑AST

Sdr GGTP N/↑ ↑↑Bilirubina FA

Colestatic Bilirubina N / ↑ N/↑
FA N/↑ GGTP N/↑

Sdr hepato- Albumina N Albumina⇓

priv Protrombina N Protrombina⇓

Markeri antiHCV HBsAg , antiHb cor ,

hepatici HBeAg , antiHCV

USG Hepatomegalie , Hepatomegalie ,

marire diametru v. marire diametru v.
Portă și v. Lienală , Portă și v. Lienală ,
modificări difuze modificări difuze
parenchim hepatic , parenchim hepatic ,
splenomegalie. splenomegalie.

FEGDS Varice esofagiene - Varice esofagiene +

HTP - HTP +

APRI <0,5 >1.5

F1-F3 F4
Fibroscan ?

Biopsia Infiltrat histo-limfo- Ciroza de tip

plasmocitar , macronodular ,
hiperplazia reticulo- arhitectonica
endotelială , dezorganizată,
afectarea canalelor septuri fibroase ,
biliare , pastrare proliferarea
lobulară , fibroză miofibroblaștilor.
moderată
Diagnosticul clinic
*Luând în considerație acuzele bolnavului ce se includ în:
 Sindrom de hipertensiune portala
 Sindrom dispeptic
 Sindromul icteric
 Sindrom asteno-vegetativ
Anamnesticul bolii și vieții:evoluția progresivă cu ascită, edeme pronuntate a
membrului inferior, varicele esofagiene gr.l;
*datele obiective:
-Tegumentele pale cu nuanta icterica ,uscate cu turgor scazut;scerele
icterice;Teleangiectazii;Stelute vasculare pe fata si cutia toracica(semn
vascular specific CH)
-Unghiile albe si fragile.
-Ascita pronuntata .
*datele examinărilor paraclinice:
1.de laborator:
- VSH crescut si Hematocritul scazut
-sd. Hepatopriv (hipoalbuminemie 19.7 g/l,
-proteina C reactiva 43,56
2. instrumentale:
-hepatosplenomegalia, ascita, schimbările difuze în parenchimul ficatului
(confirmate USG)
-varice esofagiene gr. I (confirmate FEGDS)

Consider următorul diagnostic principal: Ciroză hepatică de etiologie

virala(HVC), faza activă, evolutie progresiva , subcompensata , Child-Pugh -
B (10 puncte). Sindrom de HTP.Varice esofagiene gr.l.

Concomitente: Pneumonie bazală comunitară pe dreapta.

Scorul Child-Pugh
Manifestari Pacient Punctaj

Ascită Severa 3 punct

Encefalopatie Absentă 1 punct

Albuminemie 19,6 3 puncte

Bilirubinemie 13,7 1 puncte

Protrombină 73 1 puncte

Varice Pina la 2 mm 1 puncte

Tratamentul
 Tratament nemedicamentos

 Dieta hiposodată (<5 g/zi) şi limitarea lichidului (<1-1,5l)- eradicarea

sindromuiui edematos-ascitic.

 Alimentație rațională cu evitarea meselor abundente, fracționată de 4-5 ori pe zi

(masa 5 dupa Prevzner)

 Muncă cu efort minim

 Excluderea surmenajului fizic și psihic

 Odihnă scurtă în timpul zilei

 Renunțarea la medicamente hepatotoxice, extracte hepatice, fizioterapia cu

încălzirea regiunii ficatului, tratament balnear

 Evitarea strictă a consumului de alcool

 Tratament etiologic:
 Peginterferon Alfa 2-a 180 microgr.\sapt. s\c
 Ribavirina 1000mg \zi


  Tratament patogenetic
Normalizarea parametrilor sdr. Hepatopriv: Sol.Albumina I\V,

Tratament antifibrozant:
Silimarină 280-560 mg zilnic
Tab. Pentoxifilină 400 mg*2 ori pe zi

 Înlăturarea dereglărilor de hemostatză (profilaxia secundară a

HDS):

 plasmă proaspăt congelată 200-600 ml /zi

 sol. Fitomenadionă 20 mg/zi, i/m

 Votaminoterapie (4-12 sapt.)

a. Vit. B6—50 mg, 2 ml i/v
b. Vit. B1- 100 mg, 2 ml i/v
c. Vit. PP – 100 mg/zi i/v
d. Vit. E- 400UI/zi
e.
 Tratamet al complicațiilor:
Tratamentul HTP si Sdr.Ascitic:
Spironolactona 50-200 mg nictimeral permanent
Furosemid 40-160 mg/zi sau peste o zi, permanent şi la indicatii

Recomandari:
 Excluderea absolută a alcoolului
 Dieta hiposodata 2-4g/zi (de dorit ceea ce contin alimentele, fără adaus
suplimentar)
 Proteine- 20-40 mg/zi
 Evidența la medicul de familie, hepatolog, cardiolog, endocrinolog
 Restricție de lichide în cazul scăderii Na seric < 120mmol/l (necesitate
de monitorizare a electrolitilor)
 În caz de ascită refratară- mărim doza spironolactonei (max 400 mg/zi) ,
ajustînd astfel si Furosemidul; dacă persistă se recomandă parecenteza cu
controlul tensiunii arteriale
 Monitorizarea pierderii masei corporale, electrolișilor, creatininei, ureei.