Departamentul Medicina Internă

Disciplina Gastroenterologie

Prezentare caz clinic

Conducător: Proca Nicolae

Grupa: M1919

Chișinău, 2023
 Date generale
Numele, Prenumele, Patronimic: Ș cerban Denis Grigore ​
Data nașterii: 02.03.1980 (43 ani)​
Sexul: Masculin ​
Locul de trai: or. Anenii Noi sec. Tintareni​
Data internării: 19.09.2023​
Data externării: 26.09.2023​
Tipul internării: programat​
Diagnosticul de trimitere: Ulcerul duodenal cronic fă ră
hemoragie și perforație​
Diagnosticul la internare: Ulcerul duodenal cronic fă ră
hemoragie și perforație
2
 Acuzele
1. Dureri intermitente în epigastru, de intensitate ușoară -
moderată care apar ca arsură cu senzație de roadere și se
ameliorează imediat după ingestia de alimente dar reapare
post-prandial tardiv la 2,5-3h cu aspect de foame dureroasă .

2. Periodic meteorism și balonă ri abdominale .

3. Senzații de greață , preponderent dimineața.

4. Scă derea poftei de mâ ncare.

5. Slă biciuni generale.

3
 Istoricul actualei boli
Pacientul se consideră bolnav cu patologia tractului
gastro-intestinal de mai mulți ani.
În timpul acutiză rilor urmează tratament ambulator cu
IPP, enzime pancreatice și spasmolitice cu ameliorarea
parțială .
Ultima exacerbare aproximativ 2-3 luni în urmă ,
caracterizată prin apariția acuzelor sus-numite.

4
 Istoricul actualei boli
EGDS (08.09.2023) Ulcer cronice (2) a bulbului duodenal.
Bulbită erozivă . Deformare cicatricială moderată a bulbului
duodenal. Gastropatie eritematoasă .Duodenopatie eritematoasă .
Test la H.Pylori - pozitiv (++) (la rezultate)

Cu timp stare fă ră ameliorare, se adresează la medic. În

urma consultației cu gastroenterolog din policlinica SCR ” Timofei
Moșneaga” s-a luat decizia de a interna pe pacient în mod
programat în secția de gastroenterologie a SCR ”Timofei
Moșneaga” pentru reevaluarea diagnosticului și corejarea tacticii
de tratament

5
 Istoricul vieții
Date biografice: S-a nă scut în Republica Moldova, Anenii
Noi, Tintareni. A crescut ca un copil să nă tos, cu regim
alimentar suficient, varietat, adecvat- nu a suferit de carente
alimentare. A vizitat medicul de familie, a dat analize stabil
pentru profilaxie. A efectuat vaccină rile conform planului de
vaccinare. S-a dezvoltat normal în plan fizic și mental în
raport cu copii de aceeași vâ rstă . Condiții de trai sunt
favorabile.
Condiții de munca: Lucrează „uniqa wall systems SRL„. ​

6
 Istoricul vieții
Antecedente personale fiziologice: dezvoltare fiziologica
normala
Deprinderi nocive: nu fumează , nu consuma alcool, nu
consuma droguri. ​
Antecedente personale patologice: traumatisme, boli sexual
transmisibile, boli parazitare- neaga. ​
Reacții alergice: este alergic la lidocaina, novocaina​
Anamneza de asigurare: pacient are polița de asigurare
medicala.

7
 Examenul obiectiv
Starea generală a bolnavului:
-de gravitate medie
Conștiința:
-clară ,se orientează în timp și spațiu.
Poziția:
-activă
Facies:
-expresia feței obișnuită
Tipul constituțional:
- astenic.G-69 kg, H-1,85 m, IMC-20kg/m2
Tegumentele și mucoasele vizibile de culoare roz-pală ,
intacte. 8
 Examenul obiectiv
Țesut adipos:
-dezvoltat în normă ,disribuit uniform.
Sistemul ganglionar limfatic:
-ganglioni limfatici periferici nu se palpează ,edeme gambiene
absente.
Cap și gât:
-proporțional,deformații și puncte dureroase -absente.
Sistemul muscular:
-fă ră particularită ți.
Sistemul osteo-articular:
-fă ră particularită ți.
9
 Sistemul respirator
Cutia toracică: simetrică, ambele hemitorace participă uniform în actul
de respiraţie.

Respiraţia toracică liberă prin nas, ritmică, cu amplitudine

obişnuită, frecvenţa respiraţiei: 18 ori pe minut.

Palpaţia cutiei toracice: elasticitate păstrată, zone dureroase

lipsesc, simetricitate respiratorie, transmiterea vibrațiilor vocale are
loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.

Percuţia cutiei toracice:

La percuţia comparativă pe regiuni simetrice se atestă sunet clar10
pulmonar.
 Sistemul respirator
Percuția topografică – în limitele normei

Auscultaţia plămânilor: Auscultativ pe întreaga arie

pulmonară se determină murmur vezicular
Bronhofonia în regiuni simetrice se propagă uniform
Zgomote supraadăugate (patologice) lipsesc

11
 Sistemul cardiovascular
● Pulsaţia venelor jugulare – absentă ;
● Pulsaţia precordială şi epigastrică – negativă ;
Şocul apexian:
● localizarea –0,5 cm exterior de linia medioclaviculară
stîngă în spaţiul intercostal 5;
● puterea – puternic,
● înă lţimea – înalt;
● aria – 2 cm ;
● modifică ri eventuale – nu sunt;

12
 Sistemul cardiovascular
Pulsul pe artera radială:
● frecvenţa –67bă tă i/min;
● ritmul –ritmic;
● plenitudine – plin;
● rezistenţă – moderată ;
● forma – înalt;

● Tensiunea arterială: la ambele braţe = 125/60 mm Hg.

● Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale
lipsesc.
● Freamăt sistolic şi freamăt diastolic palpator nu se
determină. 13
 Sistemul cardiovascular
Percuţia:
● Matitatea relativă:
-Dreapta- sp i/c IV , 1cm lateral de stern
- Stînga- sp. i/c V , 1 cm medial de linia
medioclaviculară stîngă.
-Superioară- coasta 3, pe linia parasternală stîngă.
● Matitatea absolută:
-Limita dreaptă- sp i/c IV, la marginea sternului.
-Stîngă-sp i/c V, 2 cm medial de linia medioclaviculară
stîngă.
-Superioară- coasta 4, linia parasternală stîngă.
● Lăţimea pedicului vascular - 7 cm, se localizează pe marginile
sternului , în sp. i/c II;

14
 Sistemul cardiovascular

Auscultaţia:
❏ Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore,clare cu o frecvenţă de 67
bătăi/minut, fără modificări de natură patologică.

❏ Suflurile: sistolic, diastolic (protodiastolic, mezodiastolic, presistolic)

nu sunt prezente.

❏ Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu s-

au determinat.

15
❏ La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
 Sistemul digestiv

Inspecția cavității bucale :

- limba umedă, curată
- mucoasa giingiilor este roz pală, fără depuneri
Palpația superficială a abdomenului :
- abomenul palpator moale
- sensibil în epigastru, hipocondru drept
Palpația profundă a abdomenului :
- colonul este spasmat in proiecția descendentului și sigmei
- Stomacul și regiunea bulbului duodenal la palpare moale.
indolore

16
 Sistemul digestiv

Percuția ficatului :
Dimensiunile ficatului după Kurlov :
● de la 1 până la al 2-lea punct : 10 cm
● de la 3 pană la al 3-lea punct : 8 cm
● de la 3 până la 5 -lea punct : 7 cm
Palpația ficatului :
- Ficatul proimină de la rebordul costal drept cu 1 cm ,
margina rotundă.

Splina nu se palpează.
Scaun regulat, semioformat, x1/zi, fără adaus patologic.
17
 Sistemul urinar
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a
edemelor.
Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia
tactilă ce ar demonstra schimbarea poziţiei rinichilor (nu se
palpează).
Palpaţia vezicii urinare nu atestă modifică ri patologice.
Percuţia: - Semnul de tapotament Giordano- negative bilateral.
Micţiunea este liberă , indoloră . Tulbură ri de micţiune ca:
retenţie, micţiuni imperative, incontenenţă de urină – nu
prezintă . Tulbură ri de diureză nu se atesta.
18
 Starea neuropsihică
Starea psihică este normală , dispoziţia bună .
Se orientează în timp și spațiu.
Ră spunde adecvat la întrebă ri.
Reacția fotomotorie directă și reciprocă normală .
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se
determină .
În poziția Romberg reacția motorie normală , tremorul
mâ inilor nu se detremină .
Acuitatea vizuală și auzul normal.
Mirosul este pă strat.
Sensibilitatea tactilă , dureroasă , senzația temperaturii în
regiunea distală a membrelor superioare și inferioare este
19
pă strată .
 Diagnostic prezumtiv
În baza acuzelor sugestive: durere moderată postprandială cu
caracter de arsură în epigastru și hipocondrul stâ ng, disconfort
abdominal ,inapetență matinală ,
Cât și în baza istoricului actualei boli: Pacientul se consideră
bolnav cu patologia tractului gastro-intestinal de mai mulți ani.
EGDS (08.09.2023) Ulcer cronice (2) a bulbului duodenal. Bulbită
erozivă .
Deformare cicatricială moderată a bulbului duodenal.
Gastropatie eritematoasă .Duodenopatie eritematoasă .
Test la H.Pylori - pozitiv (++)
Se presupune următorul diagnostic prezumptiv :
1.Ulcer cronic duodenal , în acutizare. 2. Gastrită cronică , în
acutizare.

Se internează în secția de gastroenterologie pentru investigații și 20

tratament.
 Planul examină rilor paraclinice
Analiza generală a sângelui și VSH (pentru a determina
posibila anemie caracterizat de unele semne clinice, precum
și prezența proceselor inflamatorii)

Analiza generală a urinei (pentru a exclude infecția urinară

cu care se poate asocia boala)

Determinarea grupei de sânge și a factorului Rh

Hormonii T3, T4, TSH (pentru aprecierea funcției

tiroidiene)

21
 Planul examină rilor paraclinice
Analiza biochimică a sângelui (AST, ALT, bilirubina, fosfataza
alcalină , GGTP, colesterol, proteina generală , ureea, creatinina,
fibrinogen→(pentru a aprecia funcția ficatului), lipaza, amilaza,
glucoza →(pentru a aprecia funcția pancreasului) și proteina C
reactivă );

Anti HBcor sum, Anti HCV, HBs Ag (markeri hepatici)

Imunologie, Markeri tumorali (Alfa feto proteina, CA19-9, CEA,

PSA total)

Electrocardiograma (pentru a aprecia starea funcțională a

cordului);
22
 Planul examină rilor paraclinice
Endoscopia digestivă superioară cu vizualizarea mucoasei
esofagiene, gastrice și duodenale, la necesitate prelevarea
amprentei de mucoasa gastrică de la locul leziunii (pentru a
aprecia localizarea, dimensiunile ulcerului, prezența sau
absența hemoragiei active, a esofagitei, gastritei, duodenitei și
pentru examenul histologic și bacteriologic la H.Pylori);

Ultrasonografia organelor abdominale ( pentru aprecierea

stă rii acestora)

Irigoscopia (Pentru excluderea patologiei colonului )

Examenul coprologic 23
 Rezultate
Hemoleucograma + VSH (20.09.2023 )

24
 Rezultate
ALT 22.00

*Biochimia AST 20.50

Amilaza 63.00

Bilirubina directă 3.80

Bilirubina totală 10.80

Colesterol 4.60

Creatinina 93.20

Fosfataza alcalină 73.80

GGT 16.10

Glucoza 4.00

HDL 1.14

LDL 3.21

Lipaza 24.00

Trigliceride 0.86

Uree 4.50
25
 Rezultate
Proprietă țile fizico-chimice ale urinei + sediment urinar
Culoarea galben

Transparența clara

Densitatea relativă 1.018

PH 6.50

Proteina Negative

Glucoza Negative

Corpi cetonici Negative

Reacția la sânge Negative

Leucocite Negative

Nitrați Negative

Bilirubina Negative

Urobilinogen Normal

Acid ascorbic 40 mg/dL ++ 26

 Rezultate
Sedimentul urinar
Eritrocite 2/HPF

Leucocite 1/HPF

Epiteliu tranzațional <1HPF

Mucus Rar

Oxalat de calciu Rare

ASP 1405/ uL

27
 Rezultate
Hormoni

Total T3 1.69

Total T4 99.50

TSH 3.45

28
 Rezultate
Markeri hepatici

Anti HBcor sum 2.17

Anti HCV 0.04

HBs Ag 0.47

Proteina C-reactivă 0.80

RPR Negativ

29
 Rezultate
Markeri tumorali

Alfa feto-proteina 3.62

CA 19-9 6.13

CEA 1.17

PSA Total 0.37

30
 Rezultate
Examenul materiilor fecale (22.09.2023)

Forma Neoformat

Culoarea Cafenie

Consistența Moale

Fibre musculare cu striații +

Fibre musculare fără striații ++

Grăsime neutră +

Amidon extracelular ++

Protozoare Absent

Ouă de helminți Absent

31
 Rezultate

Irigoscopia (25.09.2023) Colon iritabil, dolicosigma,

sigmoidită . Semne indirecte de
pancreatită
USG abdominal (25.09.2023) Ecogenitate ușor sporită a
parenchimului ficatului și
pancreasului. Colecistită cronică
alitiazică . Micronefrolitiază pe
dreapta. Chist renal pe dreapta.
Indurația pereților calicelor
bilateral.

32
 Diagnostic diferențial
Criterii Ulcer gastric Ulcer duodenal Cancer gastric

Incidența maximă După decada 5-6 Decada 4 După decada 5-6

Rolul HP 70-75% 90-95% 1-2%

Predispoziție genetică Gena HLA B5 Gen HLA B12 Gena CDH1

Apariția durerii Postprandial la 1 h Pe foame (2-5 ore după Prezentă permanent

masă), nocturn

Intensitatea durerii Variabilă Variabil Moderată

Atenuarea durerii - Alimentele -

Simptome asociate Rar Pirozis, regurgitări, Disfagie, vărsături, greață

vărsături acide,
constipație

Semne de intoxicație Absente Absente Prezente

Prezența febrei Nu este caracteristic Nu este caracteristic Subfebrilitate

33
 Diagnostic diferențial
Criterii Ulcer gastric Ulcer duodenal Cancer gastric

Pofta de mâncare Capricios Păstrată Scade (intoleranță la

carne)
Scădere în greutate Da Nu Da

Recurențe Rar Frecvent -

Smne de anemie Posibil semne de Nu este caracteristic Progresantă

anemie

34
 Diagnostic diferențial
Criterii Ulcer gastric
Endoscopic - Formă rotundă sau ovalară,
cel mai frecvent de culoare
albă.
- Marginile netede și regulate,
uneori ușor proeminene
- Pliurile sunt convergente
până la nivelul bazei ulcerului
Ulcer duodenal Cancer gastric
Leziune de dimensiuni - Aspect neregulat
mici, uneori în oglindă - Margini nodulare sau
(kissing ulcer) colorate neregulat
- Mucoasa vecină cu eroziuni
- Pliurile se termină la distanță
de baza ulcerului; sunt
frecvent neregulate
35
 Diagnostic diferențial
Criterii Ulcer gastric Ulcer duodenal Cancer gastric

Radiologic -Cel mai frecvent pe curbura mică - Se manifestă prin Se manifestă ca o

(bariu) - Proemină din contur
- Are halou peiulceros datorat
edemului perilezional
- Pliurile simetrice, convergente
spre nișă
- Uneori prezent spasmul pe
curbura contralaterală.
prezența nișei formațiune vegetantă,
- Pliurile duodenale sunt nisă gastrică malignă
lărgite sau ca aspect infiltrativ
- Bulbul duodenal parietal.
defromat în trifoi
- Îngustarea lumenului
duodenal.

36
 Diagnosticul clinic
Conform acuzelor: dureri intermitente, în epigastru și hipocondriul
drept, de intensitate ușoară-moderată, agravate la nerespectarea dietei
sau pe nemâncate, periodic meteorism și balonări abdominale
postprandiale, scăderea poftei de mâncare.

Istoricului actualei boli: Pacientul se consideră bolnav cu

patologia tractului gastro-intestinal de mai mulți ani.
În timpul acutiză rilor urmează tratament ambulator cu IPP,
enzime pancreatice și spasmolitice cu ameliorarea parțială .
Ultima exacerbare aproximativ 2-3 luni în urmă , caracterizată
prin apariția acuzelor sus-numite.

37
 Diagnosticul clinic
La examenului obiectiv: abdomen palpator moale, sensibil
în epigastru, hipocondriu și fosa iliacă dreaptă .Ficatul
proemină de la rebordul costal drept cu 1-2 cm, marginea
rotundă , consistență elastică . colon spazmat în proiecția
descendentului și sigmei. S-a solicitat efectuarea unor
investigații pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv și
efectuarea diagnosticului clinic .

38
 Diagnosticul clinic
Astfel, în baza examenului paraclinic:analiza generală a sâ ngelui
și VSH; analiza generală a urinei; determinarea grupei de sâ nge și a
factorului Rh; hormonii T3, T4, TSH; analiza biochimică a sâ ngelui;
Anti HBcor sum, Anti HCV, HBs Ag; imunologie; markeri tumorali
electrocardiograma; endoscopia digestivă superioară ;
ultrasonografia organelor abdominale, irigoscopia și a examenului
coprologic se stabilește urmă torul diagnostic :

1. Ulcer duadenal cronic fă ră hemoragie și perforație. Ulcere

peptidice duadenale(d-1.5x1.0cm și 0.6-0.7cm)
2. Pancreatita cronică recidivantă ,cu dereglarea funcției exocrine,
acutizare.
3. Colicistită cronică alitiazică
4. Micronefrolitiază pe dreapta
5. Chist renal pe dreapta
6. Sindromul intestinului iritabil, cu diaree.
7. Dolicosigma
39
 TRATAMENT
NEMEDICAMENTOS
•Alimentație rațională și fracționată (5-6 mese/zi)
•Evitarea meselor abundente
•Contraindicat:
•Eliminarea gră similor hidrogenate (ele se gă sesc în biscuiți,
pră jituri, gogoși, alimente procesate și în margarina din comerț )
•Evitarea bă uturile care pot irita mucoasa stomacului și crește
producția de acid gastric (cafeaua, alcoolul, bă uturile carbogazoase,
ceaiul negru foarte concentrat, ciocolata neagră ) ;
•Evitarea alimentelor rafinate, cum ar fi pâ inea albă , pastele şi
zahă rul
•Alimentele picante, pră jite, grase
•Conserve
•Sosurile cu fă ină

40
 Tratament
•Permis:
•Alimente cu conţinut scă zut de gră simi, cum ar fi peştele, carnea
de pui şi piept de curcan.
•Alimente bogate în fibre
•Alimente bogate în flavonoide , cum ar fi cireșele, afinele, ardeiul
gras
•Alimente bogate în vitamina B și Ca cum ar fi migdale, cereale
integrale, varză înă bușită , broccoli, spanac.
•Lactate cu mai puține gră simi
•Legume fierte sau coapte
•Supe, ouă fierte
•Uleiuri să nă toase (uleiul de mă sline)
41
 Tratament Patogenetic
•IPP
Caps. Esomeprazol 20 mg, câ te 1 caps.de 2 ori pe zi, cu 30 minute înainte de mâ ncare
-2 să ptă mâ ni.
După care câ te 1 caps. Dimineața- 1să ptă mâ nă ;
•Gastroprotectoare
Comp. Ulcavis 120 mg, câ te 1 comp.de 4 ori pe zi - 7 zile;
•Macrolide
Comp. Claritromicina 500 mg câ te 1 comp.de 2 ori pe zi – 7zile;
•Der.nitroimidazolului
•Comp. Metronidazol 500 mg, câ te 1 comp.de 2 ori pe zi – 7 zile;
•Preparatele enzimatice pancreatice
•Caps. Creon 10000.1caps.de 3 ori pe zi. în timpul meselor 10 zile;
•Spasmolitice
Comp. Duspatalin 200 mg, câ te 1 comp. Dimineața. cu 20 minute înainte de masă - 10
zile;
•Antiflatulente
Caps. Espumisan 40 mg: câ te 2 caps.de 2 ori/zi 10 zile. 42
 Recomandă ri
NB.
I.După finisarea tratamentului cu Esomeprazol – peste 2
să ptă mâ ni, de efectuat testarea la Ag Helycobacter Pylori în
materii fecale.
II.Control și evidența la medicul de familie cu consultație la
gastroenterolog peste 3 luni.

43
 Prognosticul
După toate examină rile și diagnosticul, precum și tratamentul
în spital, împreună cu istoricul vieții, dacă sunt respectate
mă surile de profilaxie, prognosticul acestui pacient este
favorabil.

Recomandari pentru paciunt:

❏ Regim de lucru.
❏ Regim dietetic.
❏ Vizita la medicul de familie.

44
 Profilaxia
Pentru pacient este adecvata profilaxia secundara, care include :
❏ Eradicarea eficienta a infectiei cu HP la pacientii cu gastrita
cronica HP+, UG si UD.
❏ Pentru utilizatorii naivi de AINS, eradicarea HP este benefica
si obligatorie.
❏ Eradicarea obligatorie a infectiei cu HP inainte de initierea
tratamentului cu Acidum acetylsalicylicum, AINS la pacientii
cu antecedente de ulcer gastric si duodenal.
❏ Pacientii care primesc tratament cu AINS pe termen lung,
necesita continuarea tratamentului cu IPP dupà tratamentul
de eradicare.
❏ Depistarea precoce a UG/UD la persoane aparent
sâ natoase. Preâ ntâ mpinarea factorilor ce pot provoca
acutizà rile.
.

45
 Profilaxia

❏ Evitarea medicamentelor cu potential gastrotoxic (Acidum

acetylsalicylicum, AINS), înlocuirea AINS neselective cu
inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), cu
paracetamol .
❏ Manipulare corecta a mijloacelor farmacologice
disponibile, in deosebi la vâ rstnici si senili.
❏ Profilaxia tabagismuui, abandonarea fumatului, alcoolului;

❏ Micsorarea expunerii la stresuri.

46
Vă mulțumim pentru atenție !

47