I.

DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele: Seletchi Nadejda
Vrsta: 35 de ani
Sexul: Femenin
Profesiunea i specialitatea: Contabil
Domiciliul: or. Chisinau
Data internarii: 13.12.2014
Data externarii: 17.12.2014
Diagnosticul de trimitere: Ulcer gastric acut fara hemoragie si perfornatie
Diagnosticul de internare: Ocluzie intestinala inalta. Maladie aderentiala.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Acuze la internare: dureri colicative in epigastru, greata, voma precoce, distensie abdominala, dereglarea
tranzitului intestinal (lipsa maselor fecale si a emisiei de gaze).
Acuze la examinare (15.12.2014): discomfort in fasa iliaca stinga, distensie abdominala

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se considera bolnava din seara zilei de 12.12.2014. Pacienta afirma ca initial a simtit un
discomfort abdominal, evoluind in dureri colicative in etajul epigatric. Apoi a aparut greata urmata de voma
(de 2 ori, cu continut alimentar, apoi apa). Pacienta a solicitat serviciu medical de urgenta fiind internata in
sectia Chirurgie II a CNSPMU pe data de 13.12.14.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1.Date succinte biografice
Pacineta Seletchi Nadejda s-a nascut in or. Chisinau. Poseda studii superioare. Este casatorita si a nascut un copil in
2008.
2.Conditii de munc

Pacientul lucreaza in conditii satisfacatoare.

3.Antecedentele personale fiziologice

Pacienta a nascut pe cale naturala in 2008.

4.Deprinderile nocive

Pacienta neaga fumatul, consumul de alcool si droguri.

5.Antecendentele personale patologice

A suferit o hernioplastie ombelicala in 1986.

6.Anamneza alergologic

Pacienta afirma ca nu este alergica la medicamente sau produse alimentare.

7. Anamneza de asigurare social

Pacientul este asigurata medical.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1. Inspecia general
Starea general a pacientei: satisfacatoare.
Poziia pacienei: activ.
Fata pacientei: fara particularitati.
Tipul constituional: Normostenic. Unghiul epigastral este de 90 de grade.
Tegumentele i mucoasele vizibile: Tegumentele sunt de culoare roz-pal, elastice. Mucoasa
cavitii bucale este roz-pala, umeda.

Fanerele: fara particularitati.

esutul adipos : Grosimea pliului cutanat n fosa iliaca dreapta este de 1.5 cm.
Edeme : lipsesc.
Sistemul ganglionar limfatic: nu se palpeaza.
Capul: Dezvoltat proporional, puncte dureroase nu se depisteaz.
Gtul: Proporional, fr deformaii. Nu se observ pulsaia patologic a arterelor carotide sau
turgescena venelor jugulare. Pacienta nu prezint disconfort in actul de deglutitie. Glanda tiroida nu
se palpeaza.
Sistemul muscular: muschii sunt bine dezvoltati. Tonusul si rezistenta musculara sunt normale. Nu
prezinta puncte dolare.
Sistemul osos: lipsa diformatiilor sau a punctelor dolore.
Sistemul articular : miscarile sunt active, nedureroase. Nu prezinta crepitatii.

2. APARATUL RESPIRATOR
Inspecia

Starea pacientei este satisfacatoare.

Palpaia
Vibratiile vocale se transmit uniform pe cimpurile pulmonare. Elasticitatea este pastrata. Punctele
dolore lipsesc.
Percuia

Percuia comparativ: sunet pulmonar clar pe intreaga arie pulmonara

Percuia topografic:
1. nlimea apexurilor
pulmonare din partea
a) anterioar
b) posterioar
2. Limea cmpurilor
Kronig
3.Limitele inferioare
pulmonare pe liniile
topografice clasice
Parasternal
Medioclavicular
axilar anterioar
axilar medie
axilar posterioar
Scapular
paravertebral
Mobilitatea respiratorie a
bazei pulmonare pe linia
axilar medie

Dreapt

Stng

4 cm superior de clavicul
Vertebra C7
6 cm

4 cm superior de clavicul
Vertebra C 7
6 cm

Dreapt

Stng

Spaiul V intercostal
Coasta VI
Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofiza spinoas a vertebrei
XI toracice
5 cm

Coasta VII
Coasta VIII
Coasta IX
Coasta X
Apofiza spinoas a vertebrei
XI toracice
5 cm

Auscultaia

Se ausulta murmur vezicular pe toata aria pulmonara.

Fregventa respiratiei 15 respiratii/min

3. APARATUL CARDIO- VASCULAR

Inspecia

In regiunea gitului, dansul carotidelor, turgescenta si dilatarea venelor nu se determina. Pulsul venos este
negativ. Regiunea precordiala nu este bombata. Pulsatiile in regiunea fosei jugulare, in spatiile intercostale
II din dreapta si din stinga, parasternal, si in regiunea epigastica, sunt absente. Retractia sistolica in sediul
socului apexian lipseste.
Palpaia

Socul apexian este situat in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara stinga cu 1 cm mai medial;
puterea si rezistenta sunt normale. Socul cardiac lipseste. Freamatul catar diastolic pe apex si sistolic in
regiunea vaselor sangvine mari nu se determina.
Percuia

Determinarea matitii cardiace relative:

Dreapta: marginea dreapt a sternului in spatiul intercostal V;
Stinga: spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara stinga cu 1 cm mai medial;
Superioara: marginea superioara a costei a III-a din stinga
Latimea pediculului vascular in spatiul II: 4 cm
Auscultaia

Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Fregventa contractiilor cardiace este de 68 batai/min.
Examinarea vaselor sanguine

Pulsul se determina la palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, si arterelor regiunii
dorsale a piciorului. Pulsul este simetric, ritmic, cu o fregventa de 68 batai/min. Pulsul capilar este de 1,0 s.
La auscultatia arterelor caroitide, suflurile lipsesc. Lipseste turgescenta si pulsatiile atipice ale vaselor
gitului. La auscultarea arterelor femurale, dublul ton Traube si dublul suflu Duroziez-Vinogradov lipsesc.
Dilatari varicoase ale venelor membrelor inferiare lipsesc.
Tensiunea arteriala 115/80 mm Hg
4. APARATUL DIGESTIV
Inspecie
Cavitatea bucala: mucoasa este roza, umeda, fara ulceratii sau pete; mirosul
neplacut lipseste.
Abdomenul: este balonat moderat, simetric; participa in acul de respiratie. Prezenta
cicatricii postoperatorii la nivelul ombelicului.
Palpare
La palpare superficiala a abdomenului, pacienta prezinta dureri de intenistate medie in fosa iliaca stinga. Lipseste
defansul muscular. Pe intreaga arie abdominala este prezenta o rezistenta elastica. Lipsa formatiunilor de volum.
La palparea profunda a sigmoidului pacinta resimte dureri. La palparea cecului, acesta este indolor, elastic.
Lipsa durerii in punctele Mac-Burney, Morris- Kummel, Lanz, Sonnenburg.

Semnele Sitkovski, Bortomie-Mihelson, Coup 1, Coup 2, semnul tusei negative.

Semnul Ortner-Grecov si Murphy negativ.
Blumberg negativ.

Percuia
Timpanism generalizat. Lipsa matitatii deplasabile pe flancuri. Ficatul se percuteaza sub rebordul costal.
Auscultaia
Garguiment intestinal.
Tuseu rectal (la internare): ampula rectala goala, cu pereti elastici, nedurerosi.

5. SISTEMUL URINAR
Semnul de tapotament (Giordano) este negativ pe ambele pri, n regiunea proieciei rinichiului.

6. STAREA NEURO-PSIHIC
Starea pacientei este satisfacatoare. Constiinta este clara, adecvata.

ZILNIC
15.12.02014
Starea pacientei la vizita este satisfacatoare. Prezinta discomfort in fosa iliaca stinga si dureri la
palparea acesteia. La palparea abdomenului rezistenta elastica. Nu prezinta febra. Prezinta emisii de
gaze. FR 15 respiratii/min. Pulsul 68 batai/min. TA 115/80 mm Hg.
16.12.2014
Starea pacientei la vizit este satisfacatoare. Nu prezinta acuze. Nu are febra. Prezenta emisisi de gaze.
La plaparea abdomenului moale, elastic, fara puncte dolore. Pulsul 65 batai/min.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Pacienta a acuzat dureri colicative pe intreg abdomen cu intensitatea maxima la nivelul etajului epigastral,
greata urmata de voma (initial masele vomitive au fost alimentare, apoi apa), si dereglarea tranzitului
intestinal (lipsa maselor fecale si a emisiei de gaze). Debutul a avut loc brusc. Deasemnea pacienta acuza
distensie abdominala. La palparea abdomenului se resimtea o rezistenta elastica, iar la percutie timpanism
generalizat. Tabloul clinic sugereaza o ocluzie intesinala.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I

SUPLIMENTAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hemoleucograma
Examenul biochimic al singelui (monitorizarea ureii, ionogramei, proteinogramei)
Examenul urinii
Examenul coprologic la helminti si protozoare
Radiografia de ansamblu a cavitatii abdominale
Proba Schwarz
ECG (studierea activitatii electrice a cordului)

VIII. REZULTATELE EXAMENULUI PARACLINIC

Hemoleucograma
In ziua internarii (13.12.14) pacienta prezenta o leucocitoza (10.8*109/l). Ulterior, incepind cu data de
14.12.14, numarul leucocitelor in singe era in limitele valorilor de refetinta.
Fractia de monocite depaseste limitele valorilor de referinta 21% (15.12.2014)
Examenul biochimic (15.12.2014)
Proteina totala 60mkmol/l ()
Uree 3.2 mmol/l
Creatinina 64 mkmol/l

Bilirubina totala 6 mkmol/l

Bilirubina conjugata 1 mkmol/l
Bilirubina libera 5 mkmol/l
Glucoza 2.9 mmol/l ()
ALAT 10 U/e
ASAT 19 U/e
Examenul coprologie la helminti si protozoare negativ
Radiografia de ansamblu
Prezenta imaginilor hidroaerice in intestinul subtire.

Proba SCHWARZ
13.12.2014 ora 23.00 administrarea bariului
(dupa 7 ore) ora 6.00 radiografia abdomenului -> imagini hidroaerice in intestinul subtire
(dupa 13 ore) ora 12.37 - radiografia abdomenului -> imagini hidroaerice in intestinul subtire
Ora 13.00 administrarea bariului
(dupa 5 ore) ora 18.00 - radiografia abdomenului -> imagini hidroaerice in intestinul subtire si intestinul
gros

(dupa 17 ore) ora 6.00 - radiografia abdomenului -> bariu in intesnitul gros. Imagini hidroaerice in
intestinul gros.

IX. Diagnosticul diferential

Ocluzie intestinala
inalta

Debut
Debut brusc

Ocluzia intestinala
joasa

Pacienta nu
prezinta un
debut lent,
insidios

Ocluzia intestinala
prin stangulare

Pacienta nu a
prezentat un
debut violent

Ulcer gastric
perforat

Debutul brusc

Manifestari clinice
Dureri in crize
intermintente cu perioade
de acalmie. Voma
precoce. Radiografia
imagini hidroaerice
situate central
Pacienta a prezentat voma
din primele ore dupa
debut. Img hidroaerice pe
Rx nu erau localizare
lateral.
Pacinta nu a acuzat
durerii continui, durerea
fiind in crize
intermintente cu perioade
de acalmie.
Pacienta nu a acuzat
dureri in lovitura de
pumnal. Radiografic
lipsa pneumoperitoneului.

Evolutia
Pe parcursul a citeva ore are
loc cresterea intensitatii
durerii. Dupa aparitia durerii,
apare greata si voma, urmate
de dereglarea tranzitului
intestinal
Starea generala a pacientei sa
agravat rapid.

Starea generala a pacientei sa

agravat rapid.

Pacineta nu prezinta
anamnestic ulceros. Durerea
nu era continua.

X. DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza acuzelor prezentate de pacienta la internare: dureri in epigastru, in crize intermintente cu perioade
de acalmie; greata, voma precoce, distensie abdominala, dereglarea tranzitului intestinal (lipsa maselor fecale si
a emisiei de gaze); in baza examenului obiectiv la internare: prezenta rezistentei elastice, balonarea
abdomenului, dureri pe intreaga arie abdominala, cu intensitate maxima in epigastru; la tuseu rectal (la
internare) - ampula rectala goala, cu pereti elastici, nedurerosi; in baza analizelor de laborator
leucocitoza, scaderea concentratiei de proteine in singe; in baza examenelor paraclinice la radiografia de
ansamblu a abdomenului - prezenta imaginilor hidroaerice; la efectuarea probei Schwarz retinerea masei
barietate in intestinul subtine, imagini hidroaerice in intestinul subtire si gros > se stabileste urmatorul
diagnostic ocluzie intestinala inalta mecanica cauzata de aderente (deoarece pacienta a suferit o hernioplastie
ombelicala in 1986).

XI. TRATAMENT
1.
2.
3.
4.

Sonda nazogastrica
Clisme evacuatoare
Restabilirea echilibrului hidroelectrolitic- sol NaCl 0.9%, sol Glucoza 5% + KCl
Antispastice papaverina, platifilina (in sol NaCl 0.9%)

5. Analgezice sol ketonal 2 ml

XII. PROGNOSTIC
Pacienta Seletchi Nadejda are un prognostic favorabil.

XIII. EPICRIZA
Pacienta Seletchi Nadejda a fost internata pe data de 13.12.2014 in sectia Chirurgie II a CNSPMU
prezentind urmatoarele acuze : dureri in epigastru, in crize intermintente cu perioade de acalmie; greata,
voma precoce, distensie abdominala, dereglarea tranzitului intestinal (lipsa maselor fecale si a emisiei de
gaze). Diagnosticul prezumtiv a fost de ocluzie intestinala inalta, ulterior fiind confirmata cu examenului
paraclinic. La radiografia de ansamblu a abdomenului sau determinat imagini hidroaerice; la efectuarea
probei Schwarz retinerea masei barietate in intestinul subtine, imagini hidroaerice in intestinul subtire si
gros. Pacienta prezenta o leucocitoza si scaderea concentraiei de proteine plasmatice. Pacineta a suferit in
1986 o hernioplastie ombelicala, ce a dus la dezvoltarea aderentiolor. Acesta ar putea cauza ocluzia
intestinala mecanica. Pacineta a fost supusa unui tratament conservativ. I sa aplicat sonda nazogastrica
pentru drenarea continutului stomacal si decompresia tractului digestiv; i sau efectuat clisme evacuatoare.
Pacientei i-au fost administrate solutii si electoliti pentru restabilirea echilibrului hidroelectrolitic;
deasemenea i-au fost administrare analgezice si antispastice. Starea pacientei s-a ameliorat, ea fiind
continuu supravegheata. Pacineta a fost externata pe data de 17.12.2014

XIV. RECOMANDARI
1.
2.

Vizita la medic de familie

In caz de reaparitie a simptomilor adresarea la medic.

Ministerul Sntii Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi

eful catedrei Gheorghe Ghidirim

Conductorul grupei Stanislav nari

Fia de Observaie

Studentul examinator : Lupu Ludmila

Gr. 1414 anul IV
Facultatea: Medicin 1