Curs 3 ATI

RAHIANESTEZIA

Scurt istoric: -primul anestezic local-cocaina.

Cocaina este un alcaloid natural extras din frunzele arborelui coca ,alcaloid
izolat de farmacistul german Albert Nieman si utilizat pentru prima data in 1884 de
catre Koller,chirurg oftalmolog vienez.
DEF. ANESTEZIEI LOCOREGIONALE(AR)-tehnica in care zona anesteziata este
limitata la campul operator(anestezie locala),la o regiune limitata a corpului.
CARACTERISTICILE AR:-incidenta mai mica a complicatiiilor intra- si postoperatorii;
-se folosesc substante cu durata mai lunga de actiune ,potrivite
conceptului de analgezie perioperatorie(pre-,intra- si post-operatorie);
-costuri mai mici;
ANESTEZICE LOCALE(AL)-substante care determina blocarea temporara a
transmisiei nervoase in apropierea locului de administrare;
-se pierde astfel sensibilitatea si motilitatea;
-apare simpaticoliza pe o perioada limitata de timp si intr-o zona
limitata a corpului;
-mecanismul e actiune are la baza blocarea canalelor de Na,cu
alterarea formarii si propagarii potentialului de actiune;

Curs 3 ATI

-AL se depune in apropierea unui nerv ,afectand toate fibrele

acestuia:senzitive,motorii si vegetative;
-AL va fi preluat in circulatia sangvina ,concentratia acestuia va
scadea sub valoarea prag -valoarea minima care blocheaza conducerea impulsului
nervos;
-AL se metabolizeaza sistemic.
CLASIFICAREA AL:
1.Substante naturale-cocaina.
2.Substante de sinteza:

a.Esteri:procaina,tetracaina,benzocaina;
b.Amide:lidocaina,mepivacaina,bupivacaina,etidocaina

AL -la concentratie terapeutica de anestezic local,diferitele tipuri de fibre

nervoase sunt blocate succesiv in functie de:-concentratia solutiei de anestezic;
-de diametrul fibrelor;
-de gradul de mielinizare;
Ordinea afectarii este:1.Fibre vegetative.
2.Cele ale sensibilitatii dureroase.
3.Termice,tactile,de presiune.
4.Fibrele motorii.

Curs 3 ATI

FARMACOTOXICOLOGIE
-toate AL pot avea efecte adverse asupra:
SNC-prin neurotoxicitate sistemica:parestezii,tulburari de vorbire,alterarea
statusului mental,oprirea respiratiei.
CARDIOTOXICITATE:tulburari de ritm,oprire cordului.
Frecventa si gravitatea acestor efecte sunt direct proportionale cu concentratia
solutiilor si viteza injectarii si sunt in plus dependente de calea de administrare.
Introducerea intravenoasa neintentionata determina toxicitate imediata iar dozele
excesive folosite,care ajung prin absorbtie in sange,dau toxicitate intarziata.
AL,mai frecvent cele cu lant intermediar de tip ester,pot produce alergii,cu
manifestari cutanate/respiratorii.pacientii sensibilizati pot face soc anafilactic.
PRINCIPII GENERALE PENTRU ANESTEZIA REGIONALA(AR):
-echipamentul de resuscitare(inclusiv aparatul de anestezie si laringoscop);
-reguli de asepsie si antisepsie;
-aspirare repetata inainte de si in timpul injectarii AL;
-contact verbal cu pacientul;
-monitorizare standard;
-pacientul va fi atent supravegheat ,monitorizarea TA,puls,FR,diureza;
-masa pe care sta pacientul trebuie sa aiba posibilitatea realizarii pozitiei
Trendelenburg,masuri de rutina de combatere a hTA de orice grad;
-la indemana vor exista mijloace de realizare a ventilatiei artificiale,aparataj
pentru resuscitare cardiorespiratorie(aspirator etc)

Curs 3 ATI

-postoperator,supravegherea va fi la fel de insistenta,urmarind mai ales variatiile

TA;
-pacientii programati pentru o anestezie locoregionala necesita aceleasi pregatiri
si aceleasi masuri de precautie.Pe parcursul vizitei preanestezice -necesar de stabilit
daca bolnavul accepta tehnica anestezica(daca nu accepta e necesar de explicat
avantajul anesteziei locale pentru interventia chirurgicala programata);
-bolnavul trebuie chestionat asupra evenetualelor reactii alergice,incidentele si
accidentele de acest tip fata de substanta AL.
RAHIANESTEZIA
-este o metoda prin care se intercepteaza transmiterea stimulilor periferici si a
stimulilor de comanda motorie medulara prin introducerea in spatiul subarahnoidian a
AL ,in contact direct cu radacina nervilor rahidieni;
-se utilizeaza in chirurgia subombilicala ,obstetricala,urologica,ortopedica;
-maduva spinarii reprezinta portiunea alungita a SNC care se intinde de la C1-L2
iar sacul dural pana la vertebra C2;
-maduva spinarii este invelita in 3 membrane:dura mater,membrana
arahnoida,aplicata foarte strans de dura mater si pia mater.Intre pia mater si
arahnoida se delimiteaza spatiul subarahnoid,umplut cu LCR;
-bolnavul se gaseste in decubit lateral/in pozitie sezanda ,cu coloana in flexie
completa;
-mai des se utilizeaza solutii hiperbare si de aceea parte pe care se intervine
chirurgical se plaseaza in jos;

Curs 3 ATI

-spatiile utilizate pentru punctia lombara sunt L2-L5 si niciodata mai sus de L2
pentru a nu leza maduva spinarii-pentru reperare se palpeaza crestele iliace;
-subtanta anestezica se injecteaza in spatiul spinal in LCR;
-dezinfectarea tegumentelor cu substante antiseptice;
-acul spinal este introdus perpendicular pe planul spatelui;
-se avanseaza prin tegument,tesutul celular subcutanat,ligament
supraspinos,interspinos si galben pana ajunge la dura mater,pe care o perforeaza si
simte un click;
-penetrarea durei este semnalata de aparitia LCR ;
-acul rahidian este introdus intotdeauna mandrenat pentru a evita antrenarea in
varful acului a celulelor epiteliale(de la nivelul tegumentelor)si insamantarea lor la
nivelul spatiului epidural /subarahnoidian.
ANESTEZIA PERIDURALA
-in spatiul peridural care se afla intre dura si ligamentul galben.Acest spatiu are o
largime de cca 0,4-0,8 cm.
Teoretic,abordul spatiului peridural se poate realiza la orice nivel intre C1-L5 dar
cel mai des folosit este abordul lombar si al regiunii toracice inferioare.
-pacient in decubit lateral/in pozitie sezanda cu coloana in flexie completa;
-se trage o linie care uneste crestele iliace(linia bicreta a lui Tuffier)ce se foloseste
ca reper pentru aprecierea apofizei spinoase L4;

Curs 3 ATI

-se utilizeaza o seringa de 5 ml ,plina cu ser fiziologic,care se ataseaza la un ac

pentru anestezie peridurala,de preferat modelul Toohy.Se efectueaza punctia
tegumentelor(dupa o anestezie locala) in spatiul ales,cu seringa atasata;
In regiunea lombara se avanseaza cu acul coborand pe tegument ,iar in regiunea
toracica unghiul se schimba la 40;
-se avanseaza incet cu acul si se incearca injectarea de ser fiziologic ,pe masura ce
acul avanseaza;
-la adancimea de 4-5 cm ,cand varful acului se afla in ligamentul galbenul(formatie
fibroasa),rezistenta la injectare este maxima.Din acest moment ,se avanseaza foarte
incet cu acul apasand continuu pe pistonul seringii ,dupa 2-3 mm de la avansare
,rezistenta la injectare dispare brusc si se poate injecta usor lichidul(reperarea
spatiului peridural prin tehnica pierderii rezistentei la injectare);
-in acest moment varful acului se afla in spatiul peridural;
-o alta tehnica de a identifica spatiul peridural este tehnica Gutierrez:picatura
suspendata.Aceasta tehnica se bazeaza pe presiunea negativa din spatiul
peridural,care aspira picatura de ser fiziologic din ac in spatiul peridural.Pentru a
exclude pozitia intravasculara/intrarahidiana a varfului acului ,se administreaza doza
test compusa din lidocaina 2%(1mg/kg corp)+adrenalina 1:200.000.Pozitia
intrarahidiana duce la aparitia blocului motor dupa administrarea dozei test.Pozitia
intravasculara este certificata de cresterea frecventei cardiace datorita adrenalinei.
-anestezia peridurala continua se realizeaza prin plasarea unui cateter in spatiul
peridural .Cateterul se introduce prin acul de tip Tuohy pana la 5 cm la nivelul ales
pentru blocare;
-se utilizeaza cateter radio-opac,gradat,din material plastic;

Curs 3 ATI

-acul se retrage prin miscari de rotire ,fixand cateterul pe loc.Retragerea cateterului

prin ac duce la un pericol de sectionare;
-cateterul este acoperit la locul de punctie cu o compresa si se fixeaza cu o banda
de leucoplast de-a lungul spatiului paravertebral.La capatul cateterului se ataseaza un
adaptor pentru seringa si un filtru antibacterian.
COMPLICATII POSTRAHIANESTEZIE
-cea mai frecventa -cefaleea,care se intalneste cu o frecventa de 1-2%.Explicatia
consta in perturbarea dinamicii LCR ,secundar perforarii durei mater;
-punctia realizeaza un orificiu in dura mater ,care permite scurgerea de LCR in
spatiul extradural.Rezulta ca scaderea dimensiunii orificiului dural deci,al diametrului
acului de punctie au un rol fundamental in patogenia si prevenirea acestei complicatii;
-mai rar pot aparea tulburari vizuale :vedere dubla,vedere incetosata;
-tulburari auditive:acufene,deficite neuronale prin trauma
directa /prin hematom epidural,infectii;
CONTRAINDICATII
-hipovolemia;
-tratament cu anticoagulante;
-infectia tegumentara la locul injectarii;
-pacientii necooperanti;
-refuzul pacientului;
-deformatii de coloana;
-interventii foarte lungi.

Curs 3 ATI

ETAPA POSTOPERATORIE
-supravegherea clinica si instrumentala este strict necesara in etapa postoperatorie
precoce si anume:-coloratia tegumentelor si mucoaselor;
-monitorizarea respiratiei:FR ,tipul respiratiei,pulsoximetrie;
-monitorizarea CV:masurarea TA,supravegherea ECG,frecventa si
amplitudinea pulsului,timpul de umplere capilara;
-diureza;
-aspectul pansamentelor la nivelul plagii,volumul drenajelor;
-monitorizarea temperaturii centrale;
-este indicata perfuzia care trebuie sa raspunda uneia/mai multor indicatii precise;
-aport volemic;
-aport/suplimentare hidro-electrolitica;
-analgezie;
-anatalgie;
-antiemetice +/alte medicatii etc.

Curs 3 ATI