III.13.

Traheostomia
AVANTAJELE:

Se deduc din bazele fizio- patologice ale traheostomiei, consecințele ventilatorii fiind:
- diminuarea sp. mort;
- suprimă obstacolul glotic;
- oferă posibilitatea de a aspira: - secrețiile - endotraheale și bronșice
- corpii străini
1. Reduce spațiul mort al ap. respirator - de la 250 - 300 cm3
- la 150 - 100 cm3 => efortul fluxului aerian

2. Suprimă obstacolul glotic, transformând expirul:

- dintr-un act activ, foarte costisitor (~ 50% din consumul de O 2 al organismului - expirul cu
glota închisă),
- într-un act pasiv (cum e normal).

3. Suprimă hipertensiunea din arborele bronșic și deci din circ. sangvină pulmonară =>
ușurează activitatea inimii dr.

4. Permite aspirația secrețiilor traheo-bronșice și corpilor străini  menținerea liberă a

căilor respiratorii.

5. Permite oxigenarea directă prin acul introdus pe sonda de intubație;

- condiție: O2 să fie cald și umezit (trecut prin barbotor).

6. Permite racordarea sondei la un ap. de protezare mecanică a respirației:

- la bolnavii ce au o asemenea indicație;
- numai sub controlul medicului STI.

7. Anihilează resp. paradoxală în voletele mobile toracice, prin racordarea sondei la V.M.

8. Permite spălături intra-bronșice, în afecțiuni ca: - proteinoza alveolară

- afecțiuni ale surfactantului.

9. Permite aspirația cheagurilor și a mulajelor bronșice - după hemoptizii grave.

DEZAVANTAJE:

1. Dezavantajele I.O.T.:
- necesită un medic STI și instrumentar special;
- nu poate fi menținută > 14 zile (timp în care nu se poate efectua alim. orală);
- trebuie menținută o stare de sedare pt sondă;
- poate duce la stenoze traheale.

2. Dezavantajele traheostomiei:
a) Necesită o tehnică chirurgicală în plus (nelipsită de incidente și accidente);
b) Deschide o poartă de infecții - la un bolnav deja infectat / viitor infectat (traumatizați,
politraumatizați, insuf. resp., încărcați bronșic);
c) Necesită îngrijiri speciale permanente - de către un personal calificat;
d) Lasă cicatrice inestetică (de aceea se preferă incizia supra-sternală  poate fi mascată);
e) Poate fi urmată de complicații tardive - ca stenoza traheală post-traheostomie  necesită
intervenție chirurgicală amplă (tip rezecție de trahee cu anastomoză cap la cap).

1
INDICAȚIILE - profilactice / curative:

Profilactice:
- insuf. pulmonară cronică;
- pericol de edm glotic în I.O.T. la copii
- la pacienții deficienți resp. ce urmează a fi supuși unor rezecții pulmonare limitate.

Curative:
1. asfixii;
2. crup difteric;
3. arsuri laringiene;
4. abcese laringiene (la copii);
5. corpi străini în arborele traheo-bronșic;
6. insuf. resp. cronică;
7. inundație traheo-bronșică post-operatorie;
8. unele hemoptizii (cu cheaguri și asfixie);
9. come;
10. T.C.C.;
11. traumatisme toracice cu resp. paradoxală;
12. în chirurgia traheei / laringelui;
13. pt conectare la ap. de V.M.;
14. încărcare bronșică cu cercul vicios al lui Cournand;
15. sindr. Mendelson;
16. tumori traheale sup. inoperabile;
17. cancer laringian.

CONDIȚIILE - pe care trebuie să le îndeplinească traheostomia:

- indicată la timp, înaintea instalării tulb2. ireversibile;

- extrem de rapidă și corect efectuată;
- fără incidente / accidente;
Să fie: - < 2 - 3 min. până la deschiderea traheei
(creierul suportă o anoxie de max. 10 minute)
- economică dpv anatomic;
- estetică;
- bine întreținută și suprimată la timp.

Să nu fie - delabrantă.

TEHNICA OPERATORIE:
- extrem de simplă (poate fi practicată în câteva minute);
Trusa de traheostomie:
- trebuie să fie pregătită oricând în toate sălile de operație; cuprinde:
- canule de traheostomie tip - Kirschner (din argint, numerotate de la 00 la 6)
- Sjober-Abauker (din cauciuc, cu balonaș obstructiv, nr.: 1 la 8);
- depărtător Laborde și Farabeuf;
- pense - de disecție, hemostatice;
- ace, port-ac, fire;
- seringă;
- cateter pt aspirație;
- cârlig pt a agăța traheea;
- sursă de O2.
Anestezia - locală - xilină 1%;
Poziția bolnavului - decubit dorsal cu gâtul în extensie și un sul sub umeri (atât cât permite
intensitatea dispneei / starea de asfixie a pacientului);

2
- orice poziție (chiar șezândă) în insuf. resp. foarte gravă.

Chirurgul:
- fixează laringele cu policele și mediusul mâinii stg.;
- cu indexul explorează traheea pe linia mediană, de jos în sus, până simte cartilajul cricoid;
- tine astfel mâna stg. până la introducerea canulei.

Incizia:
- verticală, ~ 3 cm, pe linia mediană a traheei;
- unii preferă incizia orizontală la niv. unui pliu cutanat  avantaje:
- mai estetic, mai etanș;
- perpendiculară pe planul inciziei traheale;
- canula nu mai basculează și lovește peretele post. al traheei.
1. se incizează țs. celular subcutanat și planul median aponevrotic;
2. se desfac de o parte și de alta mm. subhioidieni:
- dacă tiroida (uneori voluminoasă) apare în plan  se depărtează în sus, foarte rar fiind
necesară secționarea istmului;
- hemostaza trebuie să fie riguroasă;
3. se îndepărtează bine buzele plăgii și se vizualizează traheea;
4. se disecă cu degetul traheea - pe ambele margini
- în teaca ei, în țs. peri-traheal;
5. se trec 2 fire în „U” - nylon, transfixiante, laterale, pe trahee (fire de siguranță);
6. se face o incizie în trahee - perpendiculară, de ~ 1 cm, prin care se introduce canula (în
care a fost fixat, în prealabil, un mandren);
7. se aspiră secrețiile pe canulă, apoi se racordează la O2;
8. firele de siguranță se trec prin mm. subhioidieni și piele (se înnoadă la piele);
9. sutura la plagă cu 2 - 3 fire separate, fără a fixa canula la piele (pt. că trebuie schimbată,
spălată, din când în când);
10. se acoperă canula cu o compresă umedă;
11. la sonda ce vine de la barbotor, vom adapta un ac pe care-l vom introduce în canulă =>
asigurăm și oxigenarea și rămâne loc și pt. aspirarea secrețiilor;
12. balonașul trebuie umflat cu grijă  prea mul => necroză de decubit => stenoze traheale.

INCIDENTE ȘI ACCIDENTE

1. Hemoragia la perete:
- prin secționarea vaselor subcutanate turgescente, la bolnavii cu sindr. de cavă / insuf. resp.
- se evită prin: - incizie strict mediană;
- hemostază când au fost secționate.

2. Emfizemul subcutanat - când:

- nu a fost verticală;
- incizia - a fost mai lungă de 1 cm;  aerul iese pe lângă canulă.
- a depășit 2 inele.
- nu au fost folosite cele 2 fire de siguranță în „U”.

3. Pneumotoraxul spontan - uni- / bi-lateral:

- mai frecvent în dr., la copii și la pacienții agitați;
- este un accident grav, ce trebuie diagnosticat și reparat imediat;
- se drenează obligatoriu toracele;
Explicația - dublă:
- domul pleural depășește cu 2 - 3 cm claviculele  se poate deschide pleura în timpul
disecției;
- introducerea sondei pe cale falsă.

3
4. Lezarea organelor vecine - în tehnicile brutale, neanatomice;

- esofagul (situat latero-traheal stg.);

- nn. recurenți;
- pot fi lezate: - vv. jugulare int. / ext.;
- aa. carotide / tiroidiene;
- tr. brahio-cefalic dr.;
- chiar crosa Ao.
- căîle false de introducere a canulei: para-traheal, în mediastin, intra-pleural, chiar crosa Ao.

Pentru evitarea acestor accidente:

- incizia strict pe linia mediană;
- desfacerea mm. subhioidieni pe linia rafeului aponevrotic, strict !
- disecția atraumatică a traheei, cu indexul dr.;
- trecerea a 2 fire de siguranță în „U” latero-traheal, de o parte și de alta a liniei med. traheale
- incizia perpendiculară de max. 1 cm a traheei, doar când ajutorul ține ridicate firele de
siguranță;
- canula introdusă doar 3 - 4 cm (deoarece are tendința de a se angaja pe br. primitivă dr. =>
plămânul stg. rămâne exclus);
- înnodarea firelor de siguranță la tegument, după ce au fost trecute prin - mm. subhioidieni
- țs. cel. subcutanat;
- tegument.

ÎNGRIJIREA TRAHEOSTOMEI
- aspirația permanentă a secrețiilor traheo-bronșice;
- oxigenarea - în funcție de gazometrie și pH;
- canula schimbată cu alta sterilă, la 2 - 3 zile;
- pansarea la 2 - 3 zile a plăgi operatorii;
- administrarea de antibiotice (pt. a evita infecția plăgii);
- suprimarea firelor la 7 - 8 zile post-operator;
- administrarea la nevoie, pe sonda endo-traheală, de antibiotice;
- instilații la indicație, pe sonda endo-traheală, cu aerosoli - tripsină;
- antibiotice;
- cortizon;
- bronho-dilatatoare.
- acoperirea canulei cu tifon umezit în ser fiziologic (când nu se execută manevre terap.);
- evitarea scurgerii secrețiilor bronșice pe plaga operatorie;
- personal mediu instruit, care să execute manevre de curățire și schimbare, folosind mănuși
sterile (acești bolnavi sunt predispuși la infecții cu Pocianic);
- în timpul alimentării orale, să fie bine protejată plaga și canula;
- control periodic al parametrilor gazelor (presiunile parțiale) și examen radiologic;
- adm. antibioticelor și echilibrarea hidro-electrolitică;
- suprimarea canulei când a devenit inutilă  se extrage canula și se acoperă plaga cu
pansament uscat (plaga traheală se închide în 7 - 8 zile).

COMPLICAȚIILE IMEDIATE ȘI LA DISTANȚĂ

- executată corect tehnic;

o traheostomie: - bine întreținută; - nu trebuie să ducă la complicații
- balonașul sondei umflat corect; tardive
- suprimată la timp (12 - 18 zile).

4
 - ținută vreme îndelungată
- cu traumatizarea pereților traheali
o traheostomie: prin introducerea brutală a sondei => complicații imediate / tardive.
- cu umflarea max. a balonașului
- cu infectarea plăgii post-operatorii

Complicațiile imediate:

1. Infecția plăgii - cu deschiderea suturilor = complicație gravă, ce prinde: - pereții traheei

- org2. vecine
- Penicilină 20 - 40.000.000 u.i. / zi;
- tratament: - Hidrocortizon;
- reechilibrare proteică și hidro-electrolitică.

2. Mediastinitele anterioare:
- difuzarea proc. infecțios => colecții mediastinale;
- tratament: ca la 1. + mediastinotomie.

Complicațiile tardive:

1. Fistula traheală - cutanată, ce nu are tendința de a se închide:

- excizia țs2. din jur + sutură cutanată;
- incizie mediană, cu excizia vechii cicatrici;
- intervenții mari  - extragerea firelor de siguranță;
- sutura traheei în sens transversal (pt a evita stenoza).

2. Stenoza traheală post-traheostomie:

- complicație gravă, ce duce treptat la insuf. resp.;
- are tendința la progresie continuă;
- impune o reintervenție de mare amploare  rezecția de trahee cu anastomoză T-T.