PUNCŢIA PLEURALĂ

Este numită şi toracenteză întrucât este folosită actual doar în scopul evacuării
revărsatelor pleurale indiferent de natura şi cantitatea acestora;
Tehnica propriu-zisă
1. Pacientul se află în poziţia şezândă cu braţul de aceeaşi parte ridicat şi mâna
sprijinită deasupra capului, sau cu membrul superior lângă corp, funcţie de
natura revărsatului.
2. Antiseptizarea regiunii costale respective (alcool iodat).
3. Punctul de abord este funcţie de revărsat:
- pentru revărsatul lichidian se va puncţiona spaţiul intercostal VII sau VIII pe
linia axilară posterioară (pacientul fiind în poziţie şezândă cu braţul ridicat şi
mâna sprijinită pe cap);
- pentru pneumotorace punctul de elecţie se află în spaţiul II intercostal pe linia
medio-claviculară, pacientul aflându-se într-o poziţie semişezândă cu membrul
superior pe lângă corp;
- pentru colecţiile închistate se vor prefera alte poziţii adecvate localizării
colecţiei astfel încât puncţia să poată fi făcută în plină matitate.
4. Anestezia locală se execută plan cu plan (inclusiv pleura parietală - intens
reflexogenă).
5. Puncţionarea se execută în spaţiile descrise, razant cu marginea superioară a
coastei subjacente (pentru a nu leza pachetul vasculonervos intercostal); se
execută cu un ac gros racordat la o seringă în care se realizează o presiune
negativă permanentă care permite revărsatului să se exteriorizeze imediat ce
vârful acestuia a pătruns în cavitatea pleurală.
Se evacuează complet cu robinetul cu 3 căi şi se trimite la laborator pentru
examen biologic.
După evacuarea completă se suprimă puncţia, extrăgând brusc acul de puncţie şi
aplicând un pansament compresiv.
Dacă revărsatul pleural se reface, vom recurge la drenajul pleural ce se poate
executa după o incizie de 1 cm a tegumentelor folosind trocare speciale la care
trebuie scos mandrenul imediat ce a apărut senzaţia de "pătrundere în gol".
În locul mandrenului se va trece un tub din plastic steril, la profunzimea dorită
(verificată radiologic) care se fixează cu un fir de aţă la tegumente, rămânând
după îndepărtarea trocarului şi va fi racordat la tubul lung (sub nivelul lichidian)
al vasului colector.
Acelaşi drenaj pleural "a minima" îl vom realiza folosind canule speciale pentru
toracocenteză efectuate din material plastic la care, după penetrarea peretelui
toracic şi a pleurei paretale, vom suprima mandrenul.
După verificarea poziţiei vârfului (radiologic) capătul distal al canulei speciale
va fi racordat cu ajutorul unui tub de plastic adaptat la vasul colector,
realizându-se astfel un drenaj sub apă Béclérc (Bülau).
Primii 10 ml de revărsat se vor colecta în eprubete speciale sterile, (flambate la
gură şi prevăzute cu dop steril) pentru examen citologic, biochimic şi
bacteriologic. Observaţie: Totdeauna trebuie avut grijă să nu pătrundă aer
accidental în cavitatea pleurală.
6. La sfârşitul micii intervenţii se va trece un fir de aţă chirurgicală la mijlocul
breşei parietale traversată de tubul de plastic (canulă) care este abandonat în
pansament; acest fir va fi strâns (ligaturat) imediat ce va fi suprimat drenajul
(manevrele sunt aproape concomitente) în scopul împiedicării aspiraţiei
accidentale a aerului în cavitatea pleurală.
7. Radiografie toraco-pulmonară de control după suprimarea drenajului.
Observaţie:
Pentru a realiza un drenaj aspirativ (al unei colecţii închistate sau revărsate în
pleură patologică) se foloseşte bateria Sweet formată din trei borcane (colector -
1, intermediar -2; de reglaj şi de siguranţă -3) adaptat la sursa de vid centrală.
Indicaţii
- verificarea prezenţei unui revărsat pleural, precizarea naturii acestuia (necesar
diagnosticului) şi evacuarea sa completă.
Revărsatul poate fi:
 aer în pneumotoracele simplu sau cu supapă (sufocant), unde toracenteza are
importanţă vitală;
 sânge în hemotorace care trebuie evacuat precoce şi total;
 limfă în chilotorace, foarte grav, tratamentul chirurgical fiind rar încununat cu
succes;
 puroi în piotorace care necesită evacuarea şi instilaţii de soluţii antiseptice
(cloramina T etc) sau antibiotice în scopul sterilizării cavităţii pleurale;
 lichid serocitrin în cantitate mare care reduce suprafaţa de ventilaţie; nu se
extrage mai mult de 1 litru într-o şedinţă (din cauza riscului de instalare a
edemului pulmonar unilateral "ex vacuo");
- instilarea de medicamente (chimioterapie în revărsatele pleurale neoplazice,
sau sclerozanţi - pleurodesis).
Contraindicaţii
Puncţia pleurală este contraindicată la pacienţii cu pneumotorace postraumatic
ventilaţi mecanic datorită riscului de fistulă bronho-pleurală şi pneumotorace
sub tensiune.
Incidente şi accidente
- puncţia albă (deficit de tehnică, diagnostic eronat etc.);
- lezarea vaselor intercostale (hemotoraxul secundar necesită tratament
chirurgical);
- lezarea pulmonului (hemotoracele secundar necesită tratament chirurgical);
- pătrunderea accidentală a aerului prin acul de puncţie datorită tehnicii
deficitare; pneumotoracele secundar trebuie evacuat;
- embolia gazoasă prin pătrunderea accidentală a aerului într-o venă
intercostală;
- lezarea ficatului sau a splinei datorită tehnicii deficitare (puncţionare prea
joasă);
- edemul pulmonar unilateral (necardiogen) "ex vacuo" datorat eliminării unei
cantităţi prea mari de revărsat într-o singură şedinţă;
- infecţia parietală sau pleurală, prin nerespectarea riguroasă a regulilor de
asepsie şi antisepsie;
- ruperea acului de puncţie şi reţinerea segmentului distal, necesită intervenţia
chirurgicală pentru ablaţia corpului străin;
- sincopa pleurală datorată tehnicii deficitare de anestezie locală (incompletă).