coala Postliceal Sanitar de Stat Grigore Ghica VodIai

Fia tehnic 45 Tania Bararu

Participarea asistentului medical la puncia toracic(toracocentez)

Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in cavitatea pleurala, indicata in scop
diagnostic (explorator) sau terapeutic.
Indicatii diagnostice:
- existenta a unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate toracica cu abolire a vibratiilor
vocale i a murmurului in zona respectiva) i radiologic identificare a naturii revarsatului.
Indicatii terapeutice:
- evacuare a unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta cardiaca), hematom masiv
posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta nerezolvata medical, pleurezie purulenta;
- introducere topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).
Contraindicatii: colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale (vezi diagnostic diferential cu
anevrisme de aorta sau abcese reci osifluente ).

- Pneumotorax traumatic ventilat mecanic risc de transformare in pneumotorax cu supapa si de fistul

bronhopleural

- Suspiciune de anevrism de aort ,

- coexistent unui abces rece osifluent
Materiale necesare:

- Antiseptice : alcool iodat ,betadin

- Tampoane si porttampon(pens)
-

seringi, ace sau trocare sterile,de unic folosin

- anestezic (xilina) 1-2 %,atropin1%

- manui sterile
- robinet cu 3 ci
- eprubete sterile pentru examene bacteriologice
- eprubete cu anticoagulant heparin-pentru examene citologice si biochimice
- dispozitiv de aspiratie,

coala Postliceal Sanitar de Stat Grigore Ghica VodIai

Fia tehnic 45 Tania Bararu

tuburi de dren, recipient colector,

- Comprese sterile si leucoplast

Loc de punctie:
- in cazul colectiilor libere din pleura punctie in spatiul VIII intercostal pe linia axilara posterioara;
- in cazul colectiilor inchistate punctie in centrul matitatii, evitand traiecte care sa lezeze anumite formatiuni
anatomice;
- in cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) punctie urmata de pleurostomie in
spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara;
- in caz de hemopneumotorax punctie urmata de pleurostomie in spatiul VI intercostal pe linia axilara
medie sau posterioara;
-

se evita regiunea cardiaca, varful axilei i portiunea

toracala de sub coasta IX (risc de patrundere in

peritoneu).

coala Postliceal Sanitar de Stat Grigore Ghica VodIai

Fia tehnic 45 Tania Bararu

Pregatirea pacientului

- Fizic si psihic : se explic pacientului gestul medical ce urmeaz a fi efectuat,ratiunea acestuia

,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile medicale de minimalizare a acestuia .Manevra
nu va fi facut fr consimtmntul pacientului.

- nainte de efectuarea punctiei se va face radiografia toracic si este benefic a se determina TS ,TC si
grupul sanguin al pacientului

- Premedicaie:
se administreaz codein ,cu o or inainte ,pentru prevenirea tusei
atropin 1% s.c. administrat cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru a evita socul vagal , n
absenta contraindicaiilor ( glaucom sau adenom de periuretral cu retentie cronic de urin )
Ne se administreaz medicatie sedativ -benzodiazepine sau opiacee- datorit riscului de detres
respiratorie,n special la vrstnici
Pozitia bolnavului:

coala Postliceal Sanitar de Stat Grigore Ghica VodIai

Fia tehnic 45 Tania Bararu

- clasic: bolnav aezat pe marginea patului, cu torace uor flectat anterior i coate sprijinite pe genunchi
(deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut de ajutor in aceasta pozitie;
- poziie seznd, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele sprijinite pe spatar sau cu bratul de
partea hemitoracelui punctionat ridicat deasupra capului
- poziie seznd ,pe scaun ,in lateral cu partea sanatoas inspre spatarul acestuia ,cu bratul de partea sanatoasa
sprijinit pe spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra capului , punandu-se n evident locul de electie al
punctiei.
- pneumotorax cu supapa, colectii inchistate anterioare sau laterale: bolnav in decubit dorsal sau chiar lateral.
- daca pacientul nu poate mentine pozitia sezand punctia pleurala se poate efectua in decubit lateral de partea
sntoas, cu spatele la operator i bratul de partea bolnav ridicat deasupra capului.
- indiferent de pozitie ,ridicarea braului si apneea la sfritul unui inspir profund n momentul puncionrii
determin largirea spaiilor intercostale ,facilitnd execuia manevrei.
- pe toata durata manevrei, o asistent medicala se va plasa n
supraveghindu-l

fata pacientului,

Tehnica propriu-zisa:
- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;
- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
- se asteapta 10-15 minute instalarea efectului.Pentru majoritatea pacientilor este inutila realizarea anesteziei
daca punctia se realizeaza cu ace de punctie obisnuite
- reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza inferior spatiul intercostal
respectiv;

coala Postliceal Sanitar de Stat Grigore Ghica VodIai

Fia tehnic 45 Tania Bararu

- cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa (daca se doreste evacuarea
colectiei lichidiene ),se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, razand cu marginea superioara a coastei; se
strabat apoi muchii intercostali (I 3 cm grosime), fascia endotoracica i pleura parietala;
- aspirare de lichid,20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica, citologica;
- in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataare la acul de punctie sau trocar,prin intermediul robinetuluicu
trei cai dupa inchiderea lui, a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Bclre, cu
capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a preintampina
aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual drenaj aspirativ;
- se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural intr-o sedin terapeutic.
- nchiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool, pansament steril.
- eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corspunztor ,se vor transporta la laborator
-

se ndeparteaz materialele folosite respectnd

PU

manunchi vasculo-nervos intercostal: vena, artera, nerv (de sus in jos)

Supravegherea pacientului dupa punctie
In orele urmatoare punctiei pleurale pacientul va fi supravegheat urmarindu.se eventuala apariie a tusei
,durerilor toracice ,dispneii,transpiratiei,tahicardiei,setei sau hipotensiunii arteriale . Dupa punctie se
recomanda repetarea radiografei toracice .Aceasta este obligatorie in cazul aparitiei semnelor mentionate
( suspiciune de pneumotorax sau marire a epansamentului pleural)

coala Postliceal Sanitar de Stat Grigore Ghica VodIai

Fia tehnic 45 Tania Bararu

Complicaiile punciei pleurale

Incidente:
- lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie iradiat intercostal,hematom
al peretelui retragere a acului, compresie local;
- intepare a pulmonului, cu scurgere de sange aerat retragere a acului;
- oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false membrane) ce denot evacuarea
aproape total a lichidului,fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic mobilizare a acului,
dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o pleurezie inchistat cu cloazonri,dup reverificare radiologic
se va repeta puncia la nivelul altui spatiu intercostal
- punctie alba eventuala repetare sub ghidaj echografic.
- tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea usoara a acestuia si /sau
intreruperea temporara a evacurii pleurale.Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale .
Accidente:
- edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200 ml lichid), cu dispnee, cianoza,
tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri subcrepitante in valuri, semne de insuficinta cardiaca ; datorat
evacurii rapide a unei cantiti prea mari de lichid intr-o singur sedin,la cei cu colecii lichidiene mari
cronice tonicardiace, oxigenoterapie;
- sincopa vagal (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) manifestat prin bradicardie- hipotensiune
reflexe urmate de pierderea cunostintei intrerupere toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie;
- pneumotorax poate rezulta ca urmare a lezrii plamnului sau prin patrunderea aerului in pleur,prin lumenul
acului de punctie drenaj aspirativ sau drenaj tip Bclre;
- hemototax secundar lezrii vaselor intercostale ,cu hemoragie intrapleural
- hemoragii interne cu soc hemoragic secundare lezrii ficatului sau splinei,cu hemoperitoneu sau hemoragii
intraparenchimatoase sau capsulare, n cazul in care punctia a fost efectuat prea decliv ,fr ghidaj
radioscopic
- infectare a revarsatului pleural (transformare in pleurezie purulenta) , datorit nerespectrii regulilor de
asepsie evacuare puroi, antibioticoterapie.