Sunteți pe pagina 1din 47

Bilet 1

1 FAZELE OVOIMPLANTAIEl LA SPECIA UMANA


2 TRANSFORMRI l DEGENERESCENTE IN FIBROMUL UTERIN
3 TIPURI DE PREZENATIE PELVINA . CARE DINTRE ELE SUNT MAI
AVANTAJOASE PT NASTEREA PE CAI NATURALE . EXPLICATI DE CE

1 FAZELE OVOIMPLANTAIEl LA SPECIA UMANA


A. FAZA DE ATAARE
Ataarea suprafeelor de contact ale celor dou componente ovular i
matern (endometrul), prin intermediul nveliurilor i epiteliului. Blastocistul ia
contact direct cu endometrul prin intermediul lemmelor/oolemma sau zona
peliucida/ gioiolemma sau lemma uterin. Modificri ultratsructurale.
endometrul este acoperit de un strat celular dispus pe o membran bazal,
numit epiteliul endometrial (prezint microvili situai spre membrana bazal;
membrana bazal susinut,de fibre colagene); blastocistul: - particip n
aceast faz prin intermediul gloiolemmei, (celule trofoblastice mari, cu
microvili; nucleii dispui bazal, iar protoplasma bogat n lizozomi, vacuole
autofagice,...).
B FAZA DE ALIPIRE
- Dispariia lemmei (stabilirea contactului direct dintre trofoblastul invaziv i
epiteliul endometrial receptiv ) - transformarea deciduiform a endometrului
prin aciunea iniial hormonal i ulterior prin contact nemijlocit cu blastocistul
(are rol inductor). Ultrastructural endometrul: - transformarea deciduiform
demarat iniial estrogeno-progesteronic devine i mai rapid prin debutul
activitii trofoblastului ovular , blastocistul: Cel trofoblastice au o marcat
rat mitotic i metabolic. Organitee citoplasmatice nespecifice (miocondri,
ribozomi, iizozomi, vacuole autofagice) sunt abundente denot intens
activitate, Enz. litice din celule, i posibilitile de fagocitare det caracterul
invaziv al trofoblastului n hrnirea histiotrof a blastocistului.
C . FAZA DE PENETRAIE
Este faza cea mai agresiv a ovoimplantaiei.Are loc nidarea propriu-zis
(cuibrirea agregatului ovular n endometrul decidual)
Mec - invazia
trofoblastului cu distrugerea iniial a epiteliuiui endometrial i traversarea
membranei bazale a acestuia; -modificrilei stromle complexe, induse, n
special de invazia blastocistului (transformarea decidual); -diferenierea
trofoblastului (intern - citotrofoblast; extern - sinciiotrofoblast); -.apariia
sistemului lacunar n sinciiotrofoblast, realizarea primelor comunicri
circulatorii materno-embrionare (circulaia materna -sistemul lacunar -

circulaia intralacunar - circulaia matern). Invadarea se face prin


histocitoliz, Ultrastructur - Endometrul: - de obicei, implantarea se face
la fundul cavitii uterine sau pe peretele posterior, n treimea superioar a
acestuia; - epiteliul secretor celulele acestui epiteliu sunt dezintegrate.-reeaua vascular endometrial sufer considerabil de pe urma invaziei.
Funcional. Caracteristic decidualizrii este ca nu intereseaza numai zona de
implantare ("aria de nidaie"). ci cuprinde ntreg endometrul cu scderea
intensitii modificrilor structurale i funcionale n sens centrifug
D FAZA DE ACOPERIRE
n aceast faz, "camer ovular" dispus n ntregime sub epiteliul
endometrial este acoperit, spre cavitatea uterin, prin proliferarea celulelor
epiteliale vecine, n momentul n care zona de ovoimplantaie este integral
refcut, se consider ovoimplantaia de tip interstiial practic terminat.
2 TRANSFORMRI l DEGENERESCENTE IN FIBROMUL UTERIN
TRANSFORMRI ASEPTICE
Degenerescenta sclerodistrofic, fibroid. = mai frecvent n
ginopauz/climacteriu la fibroameie cu evoluie ndelungat. Apare ca o
consecin a arteriosclerozei, ct i prin nlocuirea esutului muscular neted cu
esut conjunctiv fibros. Fibromul devine dur, capt o culoare alb-sedifie.
Degenerescenta calcar = ntlnit la femeile vrstnice i apare pe clisele
radiografice. Degenerescenta osoas.= rar,= prezena esutului osteoid n
structura fibromului. Degenerescenta mixomatoas, muco-id. =
transformarea mucoid 1a fibrelor conjunctive, mai puin a celor miometriale,
d fibromului o consisten lax. Degenerescenta hialina = distrofia proteic
ireversibil att a fibrelor conjunctive, musculare, ct mai ales a vaselor din
structura fibromului. Degenerescenta amiloid. = depunerea amiloidului
(complex glicoproteic) att la nivelul vaselor, ct i n fibre. Degenrescena
edematoas.
Necroza aseptic (gangrena aseptic). = transformare
aseptic cu cele mai zgomotoase manifestri. Cauza = obstrucia brusc a
trunchiului arterial ce irig tumora sau a vasului aferent unormicronoduli.
Degenerescenta chistic. - fondul tulburrilor vasculare intratumorale,
secundare necrobiozei aseptice pariale subacute sau cronice,
degenerescentei edematoase sau apoplexiei intrafibroide. Chistele pot fi unice
sau multiple, de volum variabil, cu perete neted sau neregulat, coninut
hemoragie, gudronos, seromucos i seros. Degenerescenta teleangiectazic
sau angiomatoas.= tumaora mult mrit de volum, de consisten moale,
pseudochistic se constat hipertrofia vaselor sanguine (iau aspectul unor

chiste cu coninut hemoragie, ciocolatiu). Degene rescenta groas


Fibromiomul are consistent moale, pe seciune fiind burat cu esut celulogrsos.
TRANSFORMRI SEPTICE
Supuraiile (abcesul), incidena suprainfectrii noduliior fibromatoi este
excepional n czu! fibroamelor interstiiale i subseroase, manifestnduse ca un abces uterin. Infectarea i sfacelarea polipilor fibroi manifestat prin
prin hemoragii, scurgeri fetide cu eliminare de sfacele, colici expulzive.
Procesul infecios poate lua aspectul necrozei septice (gangrena),
extinzndu-se de la periferie (polipul apare bruii-verzui, negricios, friabil,
hemoragie, cu pedicul intracervical), spre zona central care i menine o
consisten cvasinormat.
TRANSFORMAREA MALIGN
leiomiomul malign (din t muscular neted ) - sarcomul (n esutul conjunctiv )
- leiomiosarcomul ( extindere mixta ) . Leiomiomul malign are un potenial
evolutiv i invadant extrem de rapid, fiind ns rar. Este moale, pseudochistic,
extinzndu-se continuu prin prelungiri de esut muscular neoplazic n
parametre, ligamentele largi i organele vecine (vezic, rect). Invadeaz
staiile ganglionare pelviene. Sarcomul se remarc n special la fibroamele
intramurale i apare predominant n ginopauz. Clinic nu se manifest
evocator descriindu-se sngerri n ciimacteriu, creterea volumului uterului
sau a! tumorii, alterarea strii generale. Pe seciune alterneaz macroscopic
zonele de esut fibromatos, cu geode (esut ramolit, galben-rocat).
3 TIPURI DE PREZENATIE PELVINA . CARE DINTRE ELE SUNT MAI
AVANTAJOASE PT NASTEREA PE CAI NATURALE . EXPLICATI DE CE ?
PREZENTAIA PELVIAN :
DEF. Prezentaia n care ftul ia contact cu strmtoarea superioar, se
ngajeaz, coboar, se degaj cu pelvisul i membrele inferioare
Poate fi: - primitiv, cnd aezarea iniial, natural a ftului se continu i
dup luna a Vll-a de gestaie, pn n momentul final al naterii; - secundar,
cnd dintr-o poziie oblic, prin vericalizare, polul pelvian al ftului ia integral
raport cu aria strmtorii superioare.
FORME CLINICE : PREZENTAIA PELVIAN COMPLET : pelvisul fetal
este nsoit la nivelul ariei strmtorii superioare de membrele pelviene flectate
(gambele flectate pe coapse, iar coapseIe~pe Bazin) Diametrul de angajare
n prezentaia pelvian complet este diametrul sacropretibial (13,5cm),
reductibil la 11-12 cm. PREZENTAIA PELVIAN DECOMPLET membrele

inferioare.sunt flectate/ridicate inaintea planului anterior al corpului, "n atel".


La aria strmtorii superioare se prezint pelvisul cu elementele sale: creasta
sacrat, pliul interfesier, orificiul anal, organele genitale externe. Diametrul de
angajare este bitrohanterianul (9,5 cm), cel antero-posterior/sacro-pubianul
fiind mic (6,5:7 cm).
POZIII Si VARiETTI DE POZITIE :
Exist 2 poziii, dreapt i stng, n raport cu 1/2 dreapt sau stng a ariei
strmtorii superioare. Fiecare din aceste poziii are 3 varieti de poziii de
angajare (anterioar, transvers, posterioar), prin analogie cu cele 3 varieti
de poziii craniene propriu-zise. Punctul.de reper al prezentaiei pelviene prin
care se face raportarea situaie prezentaiei fat de toate celelalte repere
osoase ale strmtorii superioare, este creasta scrat (S). Principalele
varieti de pozrie n prezentaia pelvian. *n diametrul oblic stng
(frecvent) : - sacro-iliac stng anterioar (S.I.S.A.); - sacro-iliac dreapt
posterioar (S.I.D.P.). *n diametrul oblic drept (mai rar): - sacro-iliac stng
posterioar (S.I.S.P.); - sacro-iliac dreapt anterioar (S.I.D.A.). *ln
diametrul transversal (rare, tranzitorii): - sacro-iliac stng transvers
(S.I.S.T.); -sacro-iliac dreapt transvers (S.I.D.T.). Cele mai des ntlnite
practic sunt varietilede poziii din diametrul oblic stng: S.I.S.A. i S.I.D.P.

Bilet 2

1 FECUNDATIA LA SPECIA UMANA . MEC. SEDIU , FAZE


2 DG SARCINII IN PRIMELE 4 LUNI SI
3 MEC. SANGERARILOR DIN PREMENOPAUZA . TRAT.
ETIOPATOGENIC

1 FECUNDATIA LA SPECIA UMANA . MEC. SEDIU , FAZE


= Totalitatea fenomenelor biologice, n special cito-genetice, biochimice i
imunologice, care duc la crearea unui nou individ denumit ou i/sau zigot,
pornindu-se de la dou celule nalt specializate, echivalente (haploide), celule
sexuale mature, GAMEII (mesagerii autentici ai perpeturii), Oul i/sau
zigotul rezultat este dipioid i are cariotipul particular speciei. La specia
uman, fecundaia const n contopirea celor dou celule sexuale mature, n
sensul dualitii de participare (amfimixie, amphi = de amndou prile), prin
fuzionarea elementelor nucleare i citopiasmatice componente, cu formarea
unei noi celule, zigotul sau celula-ou. Pentru ca acest proces s aib loc sunt
necesare dou condiii: 1- celulele sexuale s fisuferit procesul de maturaie;
2- s fie posibil ntlnirea i contopirea celor doi gamei cu formarea
consecutiv a zigotului.
Mecanismul fecundaiei. trei timpi : a. ntlnirea celor doi gamei; b.
ptrunderea a unui singur spermatozoid n ovul; c. fuzionarea elementelor
componente din aceste celule (nucleu i citoplasm) cu formarea unei celule
noi ai crui echipament cromozomial este complet (caracter dipioid)
a. Intlnirea celor doi gameti : I. Spermatozoidul 1. Ascensiunea.
Odat depui n vagin, milioane de spermatozoizi se ndreapt spre colul
uterin, (mediul alcalin). se deplaseaz cu o vitez de circa 2-3 mm pe minut,
parcurgnd distana de aproximativ 20 cm (de la orificiul extern al colului pn
la poriunea ampular a trompei) n aproximativ 2 ore, ajungnd n frunte, la
acest nivel, un numr de numai cteva sute. 2. Capacitaia i "reacia
acrozomic". = toate modificrile adaptative biologic (ultrastructurale,
funcionale i biochimice), pe care un spermatozoid le-ar suferi n cile
genitale feminine pentru a deveni apt unei fecundaii normale.
II. Ovulul (ovulaia i captarea tubar) 1. Ovulaia. Ponta ovular determin
expulzarea din foliculul matur a ovulului, celul cu numr haploid de
cromozomi. Ovulul este nconjurat de corona radiata, iar n prezent se
consider tot mai mult c i acesta ar suferi un fenomen de capacitaie similar
spermatozoidului. Celulele din corona radiata trimit puni citopiasmatice pn
la nivelul membranei ovulare, prin intermediul acestora realizndu-se un

schimb selectiv nutritiv i totodat un contact nemijlocit cu mediul tubar, cu


mediatorii biologici hormonali i parahormonali din "microclimatul" tubar.
2. Captarea tubar este un proces complex, insuficient lmurit, n explicarea
sa fiind sugerate diverse mecanisme. Procesele sunt hormonodependente,
ovarul fiind releu principal, prin intermediul lor ovulul ajungnd n acelai loc ca
i spermatozoidul, adic poriunea ampular sau jonciunea ampulo-istmic a
trompei, zon unde, n mod normai; se realizeaz "ntlnirea i contopirea
celor dou celule sexuale maturizate i capacitate.
b. Ptrunderea spermatozoidului n ovul : Un numr mare de
spermatozoizi (zeci/ suie) nconjoar ovulul dar numai unul singur l
fecundeaz. Acrozomul spermatozoidului capacitat are activitate enzimatic.
Hialuronidazica si tripsinica si va penetra din exterior spre interior prin corona
radiata zona pellucida i membrana plasmatic ovular
Ptruns n
protoplasma, spermatozoidul va declana, prin mecanisme inframoleculare,
modificri la nivelul ovulului (retractarea protoplasmei, expulzarea n spaiul
perivitelin a unui lichid aibuminos -fenomen de deutoplasmoliz;
scopul/inhibarea polispermiei). Acest lichid cu proprieti biochimice speciale
mpiedic penetraia celorlali spermatozoizi n masa protoplasmatic ovular.

c. Fuzionarea elementelor celulare nucleare i cioplasmatice


Este al treilea timp al procesului de fecundaie. Dup penetraie i
deutoplasmoliz, cei doi pronuclei, mascul i femei, migreaz unul spre altui
(cel femei mai ient). Ei isi pierd membrana nuclear, i contopesc masa
crornatic sub form stelat (steaua ecuatorial) restabilind numrulinitial de
cromozomi (diploid) caracteristic speciei. Noua formaiune ia denumirea de ou
sau ziqot, iar fecundaia se consider complet in metafaza primei diviziuni a
oului (n stadiul de dou blastomere). Cromozomii omoiogi se rearanjeaz pe
fusul mitotic la circa 20 de ore de la penetraia spermatozoidului.
2 DG SARCINII IN PRIMELE 4 LUNI SI
Semne principale : amenorea la o femeie tanara , normal menstruata fiind
excluse alte cauze ; - modificarile colui si corpului uterin ( de vol , forma si
consistenta ) colul uterin devine violaceu , consistenat devine moale catifelata
- corpul uteri nisi mareste vol in fct de varsta sarcinii la 6 sapt e cat o
mandarina la 2 luni cat o portocala . Forma uterului : din forma triunghiulara
aplatizata antero posterior devine globules moale , umple fundurile de sac
laterale .
Acuze subiective: greturi varsaturi congestie mamara , polachiurie si poliurie ,
constipatii senzatii de oboseala

Semne obiective : Pigentarea tegumentelor marimea de vol a sanilor


leucoree , aparitia varicelor si a hemoroizilor .balotarea fetala din luna a4a .
Dg paraclinic : -- dozarea HCG ( gonadotrofina corionica umana ) este
absenta la negravide si creste din primele 2 zile de gestatie la gravida.
Ecografie , -- EKG fetal la 3-8 sapt de gestatie
3 MEC. SANGERARILOR DIN PREMENOPAUZA . TRAT. ETIOPATOGENIC
Initail ciclurile anovulatorii alterneaza cu ciclurile ovulatorii det iregularitati de
steroidogeneza datorita unei hiperestrogenemii prin hipoluteinie (LH ) . la scurt
timp ciclurile devin anovulatorii ,singura sursa de progesterone fiind
suprarenala , scaderile inconstante de estrogeni si nesustinerea de catre
progesterone a structurii endometrialae det descuamari neregulate ale
mucoasei uterine manifestate prin iregularitati de ciclu menstrual de tip
hipermenoree menoragii , metroragii . Persistenta ciclurilor anovulatorii duce la
fluctuatii in secretia estrogenilor si absenta ireversibila a progesteronului
ovarian . Secretia de estrogeni creste initial sub efectul stimularilor excesive
consecinta in periferie fiind mentinerea unei faze proliferative endometriale
cvasinormale (polimenoree) Odata cu diminuarea fondului de foliculi scade
cantitatea de estrogeni stadium de hperestrogenemie de receptie cand sub
act unor stimuli aparent scazuti pot apare hemoragii uterine uneori f
abundente .
Treatament trat de substitute estro-progestativ : Progynova 1cpr/zi 20
zile/luna , Estrofem 1 cpr /zi fara intrerupere

Bilet 3

1 Structura foliculului de GRAFF


2 Continutul consultatiei prenatale
3 Stadii clinice preterapeutice ale cancerului de col
( stadializarea anatomo clinica preterapeutica FIGO )

1 Structura foliculului de GRAFF


Masoara circa 20-30 mm ,n stadiul de folicul matur De Graaf, centrul
foliculului este ocupat de lichidul folcular, iar pereii foliculului dinuntru n
afar sunt: membrana granuloas (alctuit din celule foliculare mpinse spre
periferie); membrana Kolliker; teaca folicular (intern-vascularizat,
alctuit din celule mari cu funcie endocrin; extern cu structur
conjunctiv). n acest stadiu are loc o cretere n volum a foliculului, teaca
intern devine hipertrofic i hipervascularizat, la suprafaa ovarului
formndu-s'e stigma.
2 Continutul consultatiei prenatale
Prima etap = prima consultaie prenatal (foarte important) i este n mod
aleatoriu dependent de momentul n care gravida a fost efectiv luat n
eviden, n raport cu vrsta de gestaie. n mod norma!, LUAREA N
EVIDEN, Trebuie realizat n primele 12 sapt i/sau n primul trimestru de
gestaie i impune completarea fiei speciale medicale n care sunt menionate
date personale :
a) Nume, prenume, data naterii, ocupaie, adres, acte identirate
b) istoricul sarcinii: - data ultimei menstruaii, caracterul ciclurilor menstruale;
- vrsta sarcinii n momentul lurii n eviden (calculat n raport cu data
ultimei menstruaii (exprimat n sptmni) de amenoree i/sau de gestaie
c) Antecedente patologice personale: -medicale pulmonare, cardiace,
renale, infecii virale; -chirurgicale: operaii la nivelul organelor genitale
(amputaie de col, operaie cezarian, miomectomie, miometrectornie,
metroplastie, salpingectomie, ...), Intervenii abdominale (pot sugera
posibilitatea existenei unor aderene la nivelul uterului), dac a primit
transfuzii cu snge, ce grup i ce Rh are.
d) Antecedente obstetricale: - date privind starea material, vrsta la care sa cstorit, durata mariajului, timpul de spaiere deliberat ntre sarcini;
-numrul de gestaii, nateri, avorturi, locul, data, vrsta, durata travaliiior, felul
naterilor, starea feilor la naterile anterioare, greutatea, sexul, dac au
existat complicaii ia natere, data i locul unde au avut loc, modul n care s-au
desfurat, dac au impus intervenii i care au fost acestea (forceps; control

instrumental; cezarian; rupturi, delabrri de pri moi, hemoragii n postpartum, infecii,...).


Primul examen al gravidei : Examenul medical general : inaltime,
greutate, tensiune arterial, puls, examenul membrelor inferioare (prezena
edemelor), starea dentiiei, prezena unor focare de infecie (sinusale,
amigdaliene), intolerana la anumite medicamente (antibiotice, anestezice),
starea psiho-nervoas, examenul obiectiv al aparatelor i sistemelor:
conformaia scheletului (stigmate rahitice), bazin osos
Examenul ginecologic : prin inspecie, palpare, examen cu valve, tact
vaginai sau rectal, modif tegumentare specifice sarcinii, aspectul snilor,
volumul i forma uerului, starea colului, starea anexelor uterine. morfologia
bazinului osos i a bazinului moale, aspectul secreiilor vaginale, aspectul
organelor genitate externe. Stabilirea vrstei de gestaie pe date clinice i
paraclinice , datele anamnestice/ cronologice; Date paraclinice : teste de
sarcina , dozarea gonadotropinei corionice si Ecografie. Educaia sanitar a
gravidelor. Se dau explicaii privitoare'la gestaie, importana respectrii unor
reguli de igien general i local.
3 Stadii clinice preterapeutice ale cancerului de col ( stadializarea
anatomo clinica preterapeutica FIGO )
Clasifi care clinic TNM
a
Stadii
FIGO
TNM |
Tumora primar nu a fost stabilit
Tx

TO
Tis
T1

0
I
T1a

IA

T1a1

IA1

T1a2

IA2

Nu se evideniaz tumor primar


Carcinomui in situ
Carcinomul la nivelul colului (extensia la corpul
uterin se neglijeaz)
Carcinom invaziv diagnosticat numai
microscopic. Toate leziunile vizibile macroscopic,
chiar cu invazie superficial sunt T1 b - stadiul
IB_
Invazia stromala nu depete 3mm n
profunzime i 7 mm sau mai puin extensie pe
orizontal
Invazie stromal peste 3 mm i nu mai mult de 5
cu o extensie pe orizontal de 7mm sau mai

puin
T1b

IB
T1b1
T1b2

T2
T2a
T2b
T3
T3a
T3b
T4
M1

Leziunea vizibil clinic limitat la col sau ieziune


microscopic mai mare de T1a2
IB1
Leziunea vizibil clinic cu dimensiunea maxim
.......... 4 cm sau mai puin
IB2
Leziunea vizibil clinic peste 4 cm n
dimensiunea maxim
II
Tumora depete uterul dar nu peretele pelvin
sau treimea inferioar a vaginului
IIA
Fr invazie parametrial
MB
Cu invazie parametriai
III
Tumora se extinde la peretele pelvin i/sau
invadeaz treimea inferioar a vaginului i/sau
determin hidronefroz sau insuficien renal
MIA
Tumora invadeaz treimea inferioar a vaginului,
nu se extinde la peretele pelvin
lilB
Tumora se extinde la peretele pelvin i/sau
determin hidronefroz sau Insuficien renal
IVA
Tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau
rectul i/sau se extinde in afara pelvisului real
IVB
Metastaze la distant

Bilet 4

1.Fazele placentatiei hemocoriale la specia umana


2.Mecanismul nasterii in prezentatia craniana cu occiputul.
3.Mecanismul sangerarilor la pubertate.Trat etio-patogenic

1.Fazele placentatiei hemocoriale la specia umana:


a) Perioada previloas se suprapune procesului de ovoimpiantaie, fiind
ntins ntre a 6-a -a 13-a zi de la fecundaie:
-1.Componenta
fetela/trofoblastul se difereniaz n 2 straturi:citotrofoblast(strat celular
continuu,spre int); sinciiotrofoblast (strat plasmodial,alc dintr-o mas
protoplasmatic nedelimitat de membrane, cu nuclei multiplii, spre ext).
-2.Componenta matern. Endometrul sufer transformri adaptandu-se pt
conexiunea feto-matern, nutriie i protecie fetal,Prin aceste dou
componente(fetal-trofoblast; matern - endometru decidualizat) se realizeaz
conexiunea propriu-zis feto-matern.
b) Perioada viloas: perioada celor mai importante transformri trofoblastice
i deciduiforme,din a 13-a zi de la fecundaie pn la termen ,are 2 etape:
-etapa de elaborare (a 13-a zi pn la sfritul lunii a 4-a de gestaie); -etapa
de maturizare sau desvrire a organizrii biologice (sfritul lunii a 4-a
pn la termen).
Etapa de elaborare are 3 faze: 1-prima faz: din ziua a 13-a pn n ziua a
18-a de la fecund: apectul trofoblastului se modific,cu tendina realizrii unei
caviti unice,cptuit cu sinciiotrofoblast,invadat de sngele matern,n
urma erodrii vaselor deciduale. Exista o hiperactivitate a celui de al 2-lea strat
citotrofoblastul = se formeaza prelungiri multiple,cu structur epitelial (axe
citotrofoblastice nconjurate de sinciiotrofoblast) care definesc viiozitiie
primare,iar spaiile delimitate incomplet la nivelul cavitii,definesc spaiile
intervilozitare. 2- a doua faz ntre zilele 18 i 21.Elementele caracteristice
sunt reprezentate de vilozitiie secundare i teriare. Vilozitiie pot fi libere
sau inserate.Sngele matern adus prin vasele deciduale n camera
intravilozitar este preluat de axul vascular al vilozitailor teriare care spre
sfritul celei de a 21-a zi de gestaie se cupleaz cu cordul embrionar.n
aceast faz se realizeaz "conexiunea" feto-matern,circulaia de tip corioalantoidian. 3 - a treia faz, intre ziua 21 i sfritul lunii 4 de gestaie,Au loc
transformri intense,cu definitivarea organizrii placentei,membranelor sacului
ovular,cordonului ombilical,lichidului amniotic,deciduei.
2.Mecanismul nasterii in prezentatia craniana cu occiputul.
- ANGAJAREA= traversarea strmtorii superioare. Este timpul cel mai
important si are mai muli timpi complementari,dintre care cel mai important
este flexiunea. Angajarea se realizeaz dup ce prezentaia cranian se

acomodeaz la strmtoarea superioara.Acomodarea necesit 2 fen:


micorarea diametrelor de traversare si orientarea n diametrele cele mai
favorabile ale stramtorii. Micorarea diametrelor se va realiza prin
hiperflectarea craniului pe direcie mento-sternal; orientarea aduce
diametrele prezentaiei acomodate n diametrele cele mai mari ale strmtorii
superioare, n majoritatea cazurilor, prezentaia se orienteaz n unul din
diametrele oblice, mai ales cel stng (12,5 cm). Diametrul transvers maxim
(13,5 cm) nu poate fi folosit din pricina apropierii sale de promontoriu.Pt a
traversa mai uor inelul osos al strmtorii sup acomodarea impune flexiunea
craniului,orientarea n diametrul oblic,in majoritatea cazurilor, craniul fetal se
orienteaz la strmtoarea superioar cu sutura sagital dirijat n lungul unuia
dintre diametrele oblice-situaie denumit sinclitism. In unele bazine cu
modificri discrete ale diametrelor de angajare,craniul fetal,pentru a depi
aria strmtorii sup face mic de apropiere a parietalului,fie de excavaia
sacrat, fie de simfiza pubian,sutura sagital fugind de diam de angajare
nainte sau napoi. Aceast micare de lateralitate se numete asinclitism. Cel
mai frecv bosa parietal post se angajeaz prima i dupa ce se angajeaz n
concavitatea sacrat,uureaz trecerea bosei parietale anterioare napoia
simfizei pubiene. Craniul angajat desemneaz craniul care a depit cu
circumferina diametrului de angajare aria strmtorii superioare Odat cu
orientarea n unul din diam oblice ale strmtorii sup,craniul se flecteaz pentru
a-i diminua diametrele cu care traverseaz acest prim obstacol ai bazinului
osos.
- COBORAREA: Este al doilea timp principal n mec de nastere. Coborrea
consta n parcurgerea excavaiei pelviene a dist dintre stramtoarea sup si ce
inf. Cnd bazinul este normal i craniul bine flectat strmtoarea mijlocie este
depit cu uurin.La sfritul acestei coborri,care se efectueaz, de
regul, repede n cursul travaliului,occiputul ia contact cu partea inf a
excavaiei,adic cu chinga ridictorilor anali.Coborrea se face cu un timp
complementar:rotatia interna sau intrapelvina.
- Odat craniul fetal ajuns pe planeul pelvi-perineal, mpins de contracia
uterin, la care se adaug, presa abdominal exercitat de muchii
drepi(consecin a reflexului de screamt),se realizeaz traversarea celei de
a 3-a strmtori a bazinului osos = al 3-lea timp al mec de nastere:
-DEGAJAREA. Acest timp are ca timpi complementari deflecsia i rotatia
extern.Degajarea se face in general fr dificultate in prezentaia occipital,
diametrele strmtorii inf fiind suficient de largi(11 cm).Obstacolul cel mai
important de depit ete rezistena prilor moi perineale.Craniul traverseaz
strmtoarea inferioar destinznd perineul posterior pn ce occiputul ia punct
de sprijin sub simfiz. Printr-o micare de deflectare n jurul marginii inf a

simfizei,craniul este expulzat craniul este expulzat prin orificiul vulvar, aprnd
mai nti occiputul,parietalii i apoi fontanela mare.Faa,tergnd perineul
posterior,se degaj ultima. Umerii,care s-au angajat n diametrul oblic opus
celui n care s-a angajat craniul se rotesc i se degaj n poz antero-post,cu
diam biacromial orientat n diametrul pubo-coccigian. Totdeauna se degaj
nti umrul ant i apoi cel post.Pelvisul i membrele inferioare au diametre
mici,iar coborrea ct i rotaia lor,nu ntmpin nici o dificultate.
3.Mecanismul sangerarilor la pubertate.Trat etio-patogenic
TULBURRILE HEMORAGICE: MICILE SNGERRi PERSISTENTE
Sunt sngerri capricioase att din punct de vedere al cantitii, duratei, ct i
al consecinelor asupra strii generale a copilului.Hemoragia este n genera!
redus,are perioade de cteva zile de oprire apoi reapare,putnd continua
astfel luni de zile.Cant nu este mare,dar pierderea continu duce n timp ia
anemii grave. Fiziopatoiogic: endometru cu proliferare continu i fr
maturizare.Carena de progesteron este dovedita prin dozri hormonale i prin
testul terapeutic.Iniial trat este hemostatic general:Vit K,Vit C,Vit P,Acid
aminocaproic,Etamsilat,Ginkor forte,Vit E,prep de calciu.Dac sngerarea se
opreste n cteva zile i nu mai reapare,trat este suficient. Daca sangerarea
nu se opreste se va indica terapia de substituie cu progesteron.Iniial se va
adm o serie de ase fiole de Progesteron,25 mg/una pe zi,intramuscular.
Sngerarea se va opri dup primele trei fiole.Curba termic arat c
maturarea endometrial va duce dup terminarea tratamentului la o
menstruaie adevrat. SNGERRI ABUNDENTE l FRECVENTE: Sunt
sngerri care se ntind pe un interval de cteva luni,pn cnd este adus
copilul la consultaie.Sunt abundente,necesit 3-5 tampoane pe zi,dureaz
peste 8-10 zile i sunt o cauz sigur i rapid de anemie.Se vor practica
investigaii curente pentru depistarea eventualelor afeciuni hematologice.Se
vor face teste uzuale de coagulare. n absena diagn unei afeciuni cauzale se
va institui imediat trat progestativ de ase zile,cu cte o fiol de Progesteron
de 25 mg,intramuscular pe zi.Vom realiza o menstr real,medicamentos de la
care vom putea sub controlul termic,s conducem tratamentul.Este greit
administrarea de estrogeni, care s-ar recomanda la adult n asemenea situaii.
Estrogenoterapia accentueaza simptomatologia hemoragic. Estrogenia
persistent proprie plus cea creat artificial nu va face dect s produc o
blocare a funciei ovariene i s ndeprteze mai mult momentul unei ovulaii i
deci al instalrii unui ciciu real. Se va institui trat anemiei secundare,cu
antianemice
uzuale:Glubifer,Fier
polimaltozat,Hecogen,Neoanemovit,
Tardyferon,prep polivitaminice i n prima zi de sngerare un tratament
hemostatic. HEMORAGIILE GRAVE:Aspectul clinic este cel al unei metroragii

abundente, cu anemie secundar grav i stare de oc hemoragic. Ex genital


care trebuie fcut imediat pentru a nltura alte cauze de exemplu cele de tip
traumatic nu evid nimic patologic,n cea mai mare parte a cazurilor. Trat
trebuie s fie cel al marilor urgene.In afar de reechilibrarea hidroelectrolitic,
soluii macromoleculare,snge proaspt i trat antihemoragtc i antianemic, se
va administra Ergomet sau Methergin.Trat hormonal este de asemenea un
tratament de urgen.Se recomand o doz mare de estrogeni, care vor duce
la proliferare endometriai,edem local i hemostaz prin compresiunea
vaselor spiralate.Se va administra fie 5 mg benzoat de estradiol, fie 0,5 mg
etinilestradiol.Dac n decursul a cteva ore hemoragia nu sisteaz se va
repeta doza de estrogeni i ocitocice.La cteva zile dup obinerea efectului
hemostatic se instituie trat cu progesteron i controlul curbei termice. Apare o
menstruaie real i se reia un ciclu ovarian,controlat termic.Trat de oc estroprogestativ instituit, n dozele menionate, are efectul unui curetaj chimic.
Uneori urgena cazului impune efectuarea unui curetaj biopsie i
hemostatic instrumental. Acesta trebuie s fie ultima resurs dat fiind
frecvena sinechiilor cervicale i uterine.dup aceste manevre la copii. Dup
realizarea hemostazei urmeaz trat profilactic al recidivelor hemoragice. Trat
const n admin unui progestativ,fie injectabil,n formul/o fiol de progesteron
25 mg intramuscular, la dou zile, ntre ziua a 17-a i a 23-a a ciclului
ncepnd cu ultimul accident hemoragic,fie preparate de sintez cu
administrare oral de tip Clormadinon, Medroxiprogesteron, cte o tablet pe
zi, din ziua a 15-a a ciclului dac temperatura bazal nu depete 37 de
grade.

Bilet 5

1.Structura gametului feminin.Mec ovulatiei


2.Variantele sarcinii gemelare univiteline/monozigotice.
3.Biocenoza vaginala.Sursele leucoreei fiziologice.

1.Structura gametului feminin.Mec ovulatiei:


Ovulul este o celul sferic,voluminoas,cu un diam de aprox 200 microni.
Conine vezicula germinativ sau nucleul situat mai excentric n celul,
unde este dispus materialul nuclear;are o zon densificat de substan
nuclear numit pata germinativ.Restul celulei formeaz protoplasma sau
vitelusul,repartizat n dou zone: -una central granular denumit
deutoplasma sau vitelusul nutritiv, -alta cortical, mai clar - ectoplasm
sau vitelusul formativ. In protoplasma ovular se gsesc organite
nespecifice:reticulul endoplasmatic,zona GOLGI.Pata germinativ sau
nucleolul este bogat n ARN.In jurul ovulului se gsesc o serie de celule
foliculare dispuse radiar ca o coroan - corona radiata. Intre aceasta i
protoplasma se interpune o membran de nveli format prin secreiile
protoplasmei i ale celulelor foliculare,care apare la microscop ca o zon
transparent-zona pellucida;
Ovulaia : este un proces ciclic,n care se prod eliberarea celulei sexuale
mature (ovulul),apt pentru fecundaie.Ea se declaneaz dup instalarea
pubertii i dispare n premenopauz.Are o evoluie bioritmic,dependent de
mecanisme reglatoare neurohormonale,generale i locale. Se formeaz ovulul
si cel de-al doilea glob polar.Celula matur este apt de fecundare. Globulul
polar rmne ataat ovulului,fiind eliminat cnd spermatozoidul ptrunde n
ovul.Ovulul eliberat este haploid (23 cromozomi), iar ovulaia se face sub
influenta continu a LH-ului.Urmeaz sau nu fecundaia, ovulul posednd
agregate biochimice adecvate acestui scop.Din celulele sexuale iniiale
(300.000 - 400.000 la natere),ajung la pubertate n jur de 3000-4000.De la
pubertate (active vor rmne 300-400), se va maturiza cte un ovul n fiecare
lun(cu excepia gestaiilor) pn n preclimax(ciclurile sunt facultativ
ovulatorii),sistndu-se complet n menopauz. Ovogeneza intereseaz att
celula feminin sexual,ct i agregatul celular n care aceasta evolueaz spre
maturitate definitiv(foliculogeneza). Dezv foliculului este paralel cu a
ovoctului. Foliculii primordiali sunt cei care apar n viaa embrionar dup
fragmentarea cordoanelor sexuale,fiind alc dintr-un singur strat de celule
foliculare,centrai de ovogonie.n corticala ovarului embrionar se gsesc n jur
de un miiion de foliculi primordiali,din care la pubertate vor ajunge numai
3000-4000.Odat cu intrarea ovogoniilor n faza de maturaie (nceputul
diviziunii meiotice-ovocit de ordin I n metafaza) foliculul primordial devine
folicul evolutiv. la natere foliculul primar.Acesta are un diametru de

aproximativ 50 microni, un perete format din mai multe straturi celulare. Dup
natere, aceti foliculi primari intr n perioad de latent pn la pubertate. Ei
conin un ovocit,cu meioz neterminat,la care cromozomii sunt ulterior
disociai n perechi.La pubertate incepe dezvoltarea foliculului primar.
Apare o cavitate intercelular plin cu lichid folicular care crete,evolund
succesiv spre folicul cavitar mare(pn la un diam de 4 mm). Prin maturarea
ovocitului,foliculul devine matur/De Graaf i are 20-25 mm.Qvocitul de
ordinul 2 format imediat naintea ovulaiei, rmne liber n cavitatea foliculului
matur. n ziua 13-15 a ciclului,se produce ovulaia sau ponta ovular prin care
n dreptul stigmei se rupe foliculul De Graaf cu eliberarea ovulului (foliculul
dehiscent).Fazele sunt: cronologia maturaiei ovocitare;modificarea celulelor
peri-ovocitare;modificarea
materialului
nuclear
ovocitar;maturaia
citoplasmatic;ruptura folicular/ stigma i "transportu" ovocitului.
Cum se produce ovulaia?n ruperea foliculului ovarian intervin mai muli
factori:a.teoria endosmozei(creterea tensiunii lichidului intrafolicular); b.teoria
enzimatic (intervenia unor enzime ca hialuronidaza, colagenaza, ); c. factori
congestivi vasculari; d.mecanisme fibrilare, dependente neurohormonal; e.
gonadotrofinele hipofizare, estrogenii, factorii de cretere IGF-1, IGF-2,
interlenkine, activina, relaxina, prostaglandinele, inhibina sau proteina
reglatoare a foliculogenezei.Determinismul ovulaiei.Ovulaia este un bioritm
dependent de sistemul nervos, sistemul endocrin i ovar. Maturarea ovocitului,
ruperea foliculului De Graaf sunt determinate de aciunea succesiv a F.S.H. i
LH,secreii controlate de cortex,hipotalamus i hipofiz,intervenia cibernineior
intragonadice.
2.Variantele sarcinii gemelare univiteline/monozigotice.
Exist anumite circumstane naturale,ct mai ales artificiale n care poate s
survin o sarcin gemelar sau multipl:pont ovular a mai mult de un folicul
din acelai ovar,din ambele ovare;posibilitatea evoluiei n cadrul aceluiai
folicul a dou ovule care vor fi fecundate de spermatozoizi diferii;scindarea
unui zigot n 2-4 mase embrionare cu apariia unui numr corespunztor de
fei. Clasificare n funcie de numrul de fei:
-sarcin gemelar const n apariia, dezvoltarea,evoluia i naterea a doi
fei;
-sarcina multipl (mai rar) const n apariia, dezvoltarea, evoluia i
naterea a mai multde doi feti. Ea poate fi tripl,cvadrupl, cvintupl,sextupl,
septupl, octupl, nonatupl.
Sarcina gemelar monozigotic/monovitelin (denumit de ABUREL i
sarcin gemelara uniplacentar) rezult din scindarea unei celule ou n mai
multe mase embrionare,cu sau fr divizarea concomitent a anexelor embrio-

fetale ,fenomen denumit poliembrionie. -Cnd masa trofoblastic i


sinciiotrofoblastul sunt scindate mpreun cu butonul embrionar,celula-ou fiind
complet divizat n dou,rezult varietatea de sarcin monozigotic/
monovitelin,bicorial, biamniotic:scindarea intereseaz att corionul,ct i
cavitatea amniotic, septul despritor este complet,format din dou amniosuri,
dou corionuri,ntre ele nu se interpune niciodat decidu. -Cnd scindarea
intereseaz numai cavitatea amniotic este vorba de sarcina monozigotic/
monocorial,biamniotic:septul despritor dintre cei doi fei este alctuit
numai din cele dou amniosuri lipite.
3.Biocenoza vaginala.Sursele leucoreei fiziologice.
BIOCENOZA VAGINAL:este constituit de totalitatea microorganismelor din
vagin(microbi,parazii, ciuperci, virusuri). Biocenoza vaginal este componenta
vie a ecosistemului vaginai. Ecosistemul cuprinde att organismele vii, ct i
mediul n care triesc,condiiile abiotice. La natere vaginul este steril.Dup 79 ore de ia natere apar primii germeni, iar dup 12 ore peste 50% din culturile
efectuate din coninutul vaginal prezint germeni variai(stafiiococi, proteus,
coci gram-negativi i gram-pozitivi).A doua zi nici o cultur nu mai rmne
steril,n vaginul fetielor constatndu-se microbi polimorfi.La 1/3 din fetie
apare baciiul lactic(Doderlein).n a treia zi bacilul Doderlein este prezent la
98% din fetie, la 2/ 3 asociat cu o flor polimorf. n a cincea zi de via bacilii
lactici sunt prezeni la toate fetiele. Din a 7-a zi de via baciiul Doderlein
diminueaz ca frecven,n a 15-a zi sunt prezeni la majoritatea din fetie, iar
dup 30 de zile dispar datorit dispariiei estrogenilor materni,dispariiei
acidului lactic din ecosistemul vaginai,a creterii pH-uiui coninutului vaginal.
Are loc o schimbare radical n structura vechii biocenoze.Vaginul nu se mai
poate opune ptrunderii n ecosistem a microbilor de origine intestinal
(colibacilu! i enterococul),rinofaringian(corinebacterium) sau cutanat
(streptococ i stafilococ). Aceast biocenoz persist pn n jur de 10 ani. La
pubertate schimbarea factorilor abiotici din ecosistem (apariia acidului lactic
cu scderea pH-ului datorit apariiei n organism a estrogenilor ovarieni) duce
la transformri n biocenoz. Se creeaz noi relaii intraspecifice care fac
posibil reapariia in biocenoza vaginal a bacililor lactici. Acetia apar odat
cu caracterele sexuale secundare. Dup instalarea pubertii biocenoza
vaginal se modific ciclic datorit modificrilor ciclice ale condiiilor abiotice.
Imediat dup menstruaie se constat printre celule descuamate, leucocite i
cteva hematii,bacili gram pozitivi, fr lactobacill. n zilele urmtoare apar rari
baciii Doderlein,la nceput de dimensiuni reduse,apoi cresc atingnd o lungime
de 5-6 mm la mijiocui ciclului. n ajunul menstrei bacilul Doderlein se
transform n pulbere fin,constatat n citoplasm leucocitelor.Bacilul

Doderlein limiteaza sau mpiedic nmulirea unor populaii.Sarcina realizeaz


condiiile ecologice cele mai favorabile i cele mai constante biocenozei
vaginale normale.Femeia nsrcinat are o flor vaginal pur,de gradul l,
foarte adesea de gradul II. n lehuzie din a asea zi apare n vagin bacilul
Doderlein. n ginopauz schimbarea condiiilor mediului abiotic determin o
modificare radical n structura vechii biocenoze,ducnd la apariia unei
populaii microbiene noi,o flor abundent,alctuit din Stafilococi,Proteus,
Klebsieila,Escherichia, Streptococi, Closiridium, Hemofilus vaginalis, specii de
Mycoplasme. Flora bacterian a vaginului se gsete la femeia sntoas ntrun echilibru labil,stare cunoscut sub numele de eubacterie.Sub influena
unor cauze variate pot interveni schimbri n aceast flor. Gradul I de
puritate corespunde prezenei exclusive a bacilului lactic. n gradul II
lactobacilul Doderlein este asociat cu o flor mixt. n gradul III de puritate nu
se mai constat lactobacilul, ci numai flor polimorf.
-LEUCOREEA FIZIOLOGIC:scurgeri albe, verzui sau galbene din organele
genitale ale femeii.Sursele leucoreei fizioiogice - secreia vulvar ; transudatul trartsepitelial vaginal; - secreia glandelor cervicale; secreia endometrial; -mucoasa tubar.
* Leucoreea fiziologic a nou-nscutei.Glandele endocervicale produc din
abunden gler, care contribuie la formarea leucoreei fiziologice. Excesul
fiziologic al secreiei vaginale ncepe ctre a doua zi dup natere.nu necesit
tratament i dispare la 7-10 zile dup natere.
*Perioada de silentium hormonal (ntre 3-4 sptmni dup natere i 10
ani). Epiteliul vaginai e subiat, labiile mari devin practic inexistente,himenul se
atrofiaz.Toate
aceste
aspecte
involutive
fac
posibil
grefarea
microorganismelor potenial patogene i apariia leucoreei patologice
*Perioada peripuberal. De la aproximativ 8-9 ani ovarele ncep s produc
estrogeni n cantitate mic. Epiteliul vaginal se ngroa,se stratific.Cel
superficiale,poligonale,cu nucleu mic,bogate n glicogen,se descuameaz,
transudatul spre lumenul vaginului crete.l Glandele cervicale ncep s secrete
gler din abunden.l Se va forma astfel un lichid protector,gros, alb, opac,
omogen,lipit de epiteliul subiacent.Vaginul este roz,neinflamat. *Leucoreea
pubertar i a adolescentei. incidena leucoreilor patologice,a vulvovaginitelor este rar pn n momentul nceperii raporturilor sexuale.Dup
deflorare mai mult de 35% din cazuri prezint Ieucoree patologic, incidena
acesteia crescnd n viaa adult i n ginopauz. *Leucoreea
din
perioada adult: Circumstanele biologice i neuro-hormonaie din aceast
perioad (ciclul menstruai-menstra, viaa sexual, sarcina, avorturile),
tulburrile funcionale, leziunile organice, locale i generale, antreneaz o
serie de modificri n ecosistemul vaginal. Un simptom important al acestor

modificri (vaginul este zona unde se interfera calitile clinice de receptor


hormonal periferic cu factorii agresivi exogeni) este leucoreea.Ea oglindete,
puterea de aprare local i general.Leucoreea patologic apare ca
simptom n:-infecii i inflamaii genitale;-tumori;-alergii vulvo-vaginale;dezechilibre neuro-hormonale. n aceast perioad singura leucoree de tip
aa-zis "fiziologic" ar fi leucoreea din gestaie(abundent, apoas, cu pH acid
i flor de gradul' I, datorat impregnrii hormonale marcate, imbibiiei hidrosaline). * Leucoreea din ginopauz.prin epuizarea funcional a
ovarului,microorganismele vaginale obinuite pn n aceast perioad vor fi
nlocuite de altele,potenial patogene. Echilibrul nou creat n condiiuni normale
se exteriorizeaz prin scurgeri puin abundente, cu un pH alcalin, datorit
hipoestrogenemiei. El este ns foarte labil, susceptibil,n orice moment,la
exacerbarea virulenei germenilor.

Bilet 6 1 Ce este gonadostatul Componentele agregatului nodal central


2 Timpii nasterii
3Enumerati tipuri de leziuni displazice evidentiate COLPOSCOPIC
1 Ce este gonadostatul Componentele agregatului nodal central
Repreziint una dintre componentele celui de-al 3lea subansamblu al
sistemului biologic uman aparatul trofohemostaziant care asigura
integrarea reglarea coordonarea controlul si adaptarea ap genito-mamar in
scopul exprimarii fct sale speciale genetic prestabilite ( menstruala sexuala si
de reproducere). Axa sa principal unete dou agregate nodale: *AgregatuI
nodal central; *Agregatul nodal periferic.
AGREGATUL NODAL CENTRAL Subansamblul central de conexiune neurohormonal este reprezentat de un releu biologic de cuplare a dou
componente fundamentale, sist nervos repr. prin hipotalamus si sist endocrin
reprezentat de hipofiz. Interrelaiile dintre aceste dou formaiuni se stabilesc
prin intermediul unor semnale convertite n mediatori biochimici ,
neurohormonii hipotalamici. Ca organizare, agregatul nodal central face parte
integrant din acest releu biologic de cuplare neurohormonal.
2 Timpii nasterii
Timp principal + unu sau mai muli timpi complementari
1-pentru prezentaia cranian: - traversarea stramtorii superioare, corespunde
primului timp sau angajrii. prezentaiei. Angajarea are ca timpi
complementari flexiunea i orientarea, constituind timpul cel mai important al
mecanismului
naterii,
n
general(ca
timpi
complementari
ai
angajrii/ampliaiunea feto-segmentar; asinclitismul; modificrile plastice ale
prezentaiei);
2-traversarea excavaiei corespunde celui de al 2-lea timp, coborrea.
Coborrea are ca timp complementar rotatia interna ;
3-traversarea strmtorii inferioare, corespunde celui de al 3-lea timp,
degajarea. Degajarea are ca timpi complementari deflexiunea i rotaia
extern. n funcie de prezentaie, mecanismului nasterii (prin cei trei timpi
principali) va fi particular fiecreia, studiul acestora fiind abordat la cursurile
respective.
3Enumerati tipuri de leziuni displazice evidentiate COLPOSCOPIC

Ex colposcopic se face in urmatoarele situatii:


- Anomalii de frotiu care evoca un carcinom ( tip 4 si 5 papanicolau)
- Semne evidente de viroze HPV
- 2 frotiuri succesive cu anomalii minore (discheratoza parakeratoza)
- Anomalii glandulare , condiloame acuminate genitale
- Displazii vaginale , vulvare ,
- Boli cu transmitere sexuala cu repetitie
- Parteneri ce prezinta leziuni cu hpv

Bilet 7 1 Descrieti cele 3 circulatii din timpul sarcinii (materna, fetal si


spatiul intravilos )
2 Leziuni hiperplazice benigne sii lez precanceroase de
endometru
3 Prezentatia transversala Def Poziti ce este prez transversala
neglijata

1 Descrieti cele 3 circulatii din timpul sarcinii (materna, fetal si spatiul


intravilos )
a) Matern (circulaia utero-placentar).Intereseaz elementele vasculare
proprii organismului matern la nivelul pungii gestatorii: arterele radiale, ramuri
ale arterelor uterine, se distribuie sub forma arterelor spiralate n endometrul
decidualizat pn la nivelul plcii bazale. Formaiunea cea mai important,
prin modificrile adaptative, este arteriola spiralat. Toate aceste modificri
adaptative asigur un aport sanguin matern adecvat n spaiul intervilozitar,
corespunztor necesitilor nutritive i metabolice ale embrionului/ftului.
b) Spaiul intravilos. Difereniat de timpuriu, spaiu!, dimensionat asemenea
unui capilar, are ca formaiuni particulare: plac corial; sistem vilozitar; plac
bazal. Prin dispunerea topografic ntre circulaia matern, pe de o parte, i
circulaia fetal, pe de alt parte, e! realizeaz practic conexiunile circulatorii
feto-materne, reprezentnd elementul funcional difereniat reprezentativ al
sistemului biologic tranzitoriu, la nivelul su realizndu-se propriu-zis
principalele schimburi feto-materne. Dup unii autori,
prin particularitatea vnozitailor mari (au fibre musculare netede), nserate pe
ambele plci (bazai i corionic). acest spaiu intervilozitar ar funciona n
totalitatea sa ca o "inim pariferic" (KRANTZ).
c) Fetal (circulaia fetal sau circulaia propriu-zis corio-alantoidian).
Sistemui vascular fetal este conectat de corlonul vilozitar prin intermediu!
vaselor ombilicale. De la ft, spre spaiul inter-vilozitar, sngele va fi
transportat, prin intermediu! a dou artere (conin snge venos, srac n
oxigen i bogat n bioxid de carbon), pn la nivelul plcii coriale (nainte de
distribuirea lor prezint o anastomoz HYRTL - ar stabiliza presiunea sanguin
din cele dou artere; cele dou artere se ramific aproximativ identic n cele
dou jumti ale teritoriului placentar), de unde, prin ramuri perforante (artere
perpendiculare), dau natere arterelor cotiledonare - arterelor vilozitare
primare -arterelor vilozitare secundare - arterelor vilozitare teriare - sistemelor
vasculare tambur (ultimele, ramificaii pornite de la acest nivel, distribuindu-se

reelelor vilozitare sub forma plexurilor capilare, situate imediat sub membrana
sinciiocapilar; dup unii autori, plexurile capilare s-ar dispune central i
periferic, realiznd o cretere nsemnat a suprafeelor de schimb la nivelul
spaiului intravilozitar). Sistemele venoase asigur introducerea sngelui
dinspre spaiul intervilozitar n direcia celor dou componente (axul vascular
vilozitar - confluena lor n placa corial - vena ombilical - snge arterializat,
bogat n oxigen i srac n bioxid de carbon - ft; vene deschise n placa
bazai, la nivelul septurilor intercotiledonare - vene endometriale - vena
uterin - organismul matern).
2 . Leziuni hiperplazice benigne si lez precanceroase de endometru
Leziuni
benigne
:POLIPUL
MUCOS
SAU
ADENOMUL
CIRCUMSCRIS:Formaiune sferic sau ovoidai, pediculat sau sesil,
moale, cu suprafaa neteda,de culoare roie aprins,cu "baza de implantare
ntr-o zon de ectope sau n zona de tranziie/scuamo-columnar. Simptome:
leucoreea care poate fi generat i de o cervicit concomitenta; hemoragia la
traumatisme minime, raporturi sexuale, irigaii vaginale. Citologia exfoliativ i
colposcopia sunt de un real folos, iar biopsia precizeaz diagnosticul.
Malignizarea polipilor mucoi este rara Tratament. Extirpare i cauerizarea
bazei de implantare.Examenul anatomopatologic este obligatoriu.
FIBROMUL DE COL: Coexist de obicei cu fibromiomul uterin i este
constituit din esut muscular i conjuctiv. Uneori este asimptomatic, alteori se
manifest prin Ieucoree i sngerare.Leucoreea devine fetid prin necroza
pediculului.Diagnosticul pozitivi este dat de examenul histologic.
Tratament: miomectomia cervical sau histerectomia.
PAPILOMUL DE COL:Tumoare benign care intereseaz exocolul-Este
constituit din formaii papilomatoase cenuii asemntoare cu condiloamele
acuminate vulvare cu care se asociaz de obicei. Starea de graviditate duce la
extinderea i hipertrofia papiloamelor. Simptome: leucoree i hemoragie.
Diagnosticul diferenial cu cancerul i polipul mucos l face desigur examenul
histopatologic.Tratament: extirpare i electrocoagulare, tratament local
suifamidic, antibiotice, antivirotlce.
HEMANGiOMUL DE COL:Tumoare
vasculara benign, moale, violacee, care poate atinge dimensiuni apreciabile,
localizat sau diseminat pe ntreg colul. Pe seciune se observ aspectul de
"fagure de miere". Simptomul principal este hemoragia care uneori poate
determina instalarea strii deigc"prin abundena ei.Din cauza hemoragiei
posibile se recomand amputaia de col.Situaiile grave impun histerectomia
totala.
LIMFANGIOMUL,HEMANGIOPERICiTOMUL,
HEMANGIOENDOTELIOMUL: Sunt tumori foarte rare.
Examenul

histopatologic precizeaz diagnosticul. Conduita este chirurgical i adaptat


de la caz la caz (amputaie sau hiterectomie total).
ENDOMETRIOZA CERVICAL:Tumori mici, roii-albstrui, catifelate, intacte
sau ulcerate, situate de obicei pe exocol. Uneori apare sub forma unor chisturi
endometriozice. Hemoragia i dismenoreea sunt simptomele principale.
Biopsia este cea care clarific diagnosticul. Tratamentul este iocal chirurgical
i general ca n orice endometrioz. HIPERPLAZIA ADENOMATOID
Intereseaz canalul cervical n totalitate (exocolul nu particip). Simptomele
sunt cele ale endocervicitei i cedeaz la tratamentul antiinflamator. Sunt
situaii n care se indic amputaia nalt sau histerectomia. CHISTURILE
MEZONEFROTICE:Apar ca tumori nodulare n zona extern a colului.
Malignizarea (adenocarcinomul) este posibil.
LEZIUNI PRECANCEROASE . Cancerul de col uterin reprezint a doua
cauz de cancer feminin n lume. Apariia acestui cancer este cel mai adesea
precedat de anomalii ale epiteliului malpighian,denumite displazii,neoplazii
cervicale intraepiteliale (CIN) sau leziuni scuamoasp intraepiteliale (SIL).
Legtura strns dintre HPV7 Papilomavirusurile umane, displazii i cancerul
de col, punerea n eviden a ADN-ului de HPV la partenerii masculini ai
femeilor prezentnd neoplazii cervicale, caracterul multicentric al infeciei la
nivelul organelor joase genitale, creterea incidenei cancerelor epidermoide
ano-genitale la imunodeprimai,reprezint argumente n privina reevalurii
leziunilor precanceroase de col uterin. Leziunile precanceroase de col uterin
se dezvolt la nivelul epiteliului pavimentos exocervical, n zona de jonctiune
scuamo-cilindric la nivelul epiteliuiui cilindric endocervical.Cancerele de col
suni n 90% din cazuri epitelioame (cancere epidermoide) i n 10% din
cazuna adenocarcinoame (cancer de eplteliu cilindric).
3 Prezentatia transversala Def Poziti ce este prez transversala neglijata
DEFINIIE:Orientarea ovoidului fetal, mai mult sau mai puin perpendicular,
prin axul su mare, longitudinal, pe axul de intrare n canalul pelvian. Acestei
situaii i este atribuit i termenul de prezentatie humeral.
POZIII: puncte de reper ale prezentaiei: -ACROMIONUL:Se stabilete
poziia acromionului umrului drept sau stng n raport cu jumtatea dreapt
sau stng a aripii strmtorii superioare, respectiv fosele iliace si definete 4
poziii:acromio-iliaca dreapta a umarului stang,acromio-iliaca stanga a
umarului drept,acromio-iliaca dreapta a umarului drept si acromio-iliaca stanga
a umarului stang. - SPATELE FETAL:Acesta se poate orienta anterior sau
posterior. Situaia craniului fetal, n stnga sau n dreapta, poate defini mai
uor poziia transversal: prezentaii transversale cefalo-iliace drepte sau
stngi dorso-anterioare sau dorso-posterioare

Bilet 8

1.Structura
spermatozoidului,spermatogeneza,ce
este
fenomenul de capacitatie.
2.Evolutia stadiala in avortul spontan.Definitia avortului,Boala
abortiva(def,etiologie)
3.Amenoreea
secundara
de
tip
central
hipotalamohipofizara(sindroame,enumerare,mec,diagn)

1.Structura spermatozoidului,spermatogeneza,ce este fenomenul de


capacitatie. Spermatogeneza prezint dou etape:
1. formarea spermatocitelor;
2. spermiogeneza.
FORMAREA SPERMATOCITELOR: Celulele cu nucleu crustos se divid de
dou ori succesiv prin mitoz,dnd natere iniial spermatocitelor de ordinul
I(46 cromozomi),care sunt celule voluminoase dispuse deasupra
sprematogoniilor n 2-3 rnduri i au n structura lor nucleu,2 centrioli,
mitocondrii,complex Golgi. Spermatocitele de ordinul I, printr-un tip special de
diviziune-mitoz reducional sau meioz,dau natere spermatocitelor de
ordinul II (au numr haploid de cromozomi: 22 autosomi i un gonosom X sau
Y); sunt celule ceva mai mici, care i continu multiplicarea prin mitoze
obinuite. SPERMIOGENEZA: n aceast etap,printr-un proces de diviziune
ecuaional a spermatocitelor de ordinul II, se nasc spermatidele (23
cromozomi),care se vor localiza n adnciturile membranelor celulare
SERTOLI,mediu unde se transform n spermatozoizi(celule haploide). Ca
numr,variaz n jur de 60-200 milioane/cmc,densitatea pe cmpul
microscopic fiind n jur de 100 de elemente. Temperatura optim care menine
vitalitatea spermatozoidului este sub temperatura normal a corpului(scrotul
avnd posibilitatea s menin cteva grade n minus).Ca proprieti
funcionale, spermatozoidul posed:A. Motilitatea. Datorit micrilor active
ale cozii, el poate cpta o vitez de aproximativ 2 mm/ minut (12 cm/h), nct
poate ajunge la nivelul trompei n circa 2 ore, Un rol important il are
deplasarea prin micrile de laterailtare ale capului,propulsia cozii.
B. Fecundabilitatea. ine de volumul de sperma(n mod normal 2-5 cmc), de
numrul spermatozoizilor pe cmc,de procentul formelor normale,de gradul i
durata motilittii.Durata fecundant ntr-un mediu optim este apreciat a fi n
medie 48 ore. Descrierea morfologic i ultrastructural relev
elemenetele cele mai importante din biologia acestuia:
- capul-extremitatea cea mai voluminoas, oval sau piriform cu aproximativ
4-5 microni lungime i 3,5 microni lime. Are dou componente distincte: 1/3
anterioar, acrozomul, nvelit de galea capitis, prezint n structur enzime
proteolitice oxidative i colagenolitice,mai reprezentativ fiind hialuronidaza,

constituind citoplasma capului i avnd in structur organite nespecifice:


complex Golgi,lizozomi;cele 2/ 3 posterioare,nucleul,bogat n cromatin, sediul
materialului genetic.Componentele reprezentative sunt:.ADN-ul i proteinele
bazice bogate n lizin i arginin (histone, protamine);
- gtul-lung de aproximativ un micron, are doi centrioli, ntre gt i piesa
intermediar, interpunndu-se citoplasm bogat n ribozomi, glicogen, incluzii
lipidice; - piesa intermediar- lung de 5-6 microni, prezint un agregat
filamentos dispus n spiral , aparatul mitocondrial. nveliul acestei piese este
alctuit din mitocondrii, sedii ale lanurilor energogenetice; mai conine de
asemenea enzime oxidoreductoare; - coada-lung de 45-50 microni, deine
filamentul axial si nveliul fibros condensat n dou benzi.
Capacitaia i "reacia acrozomic". Acest fenomen ar defini toate
modificrile adaptative biologic (ultrastructurale, funcionale i biochimice), pe
care un spermatozoid le-ar suferi n cile genitale feminine pentru a deveni apt
unei fecundaii normale.Pentru ca ntlnirea celor doi gamei s aib loc n
vederea fecundaiei, spermatozoidul trebuie s fie totodat pe lng maturizat
biologic i capacitat morfofuncional. Capacitaia are un rol foarte important n
fertilizarea ovulului,de ea fiind direct legat calitatea biologic a
spermatozoidului n realizarea penetraiei ovulare .Prin studii experimentale a
fost demonstrat posibilitatea inhibrii capacitaiei de ctre o glicoprotein
sintetizat n tractul genital masculin i prezent n lichidul seminal (factor de
decapacitare). Aceast substan s-ar situa la nivelul structurii antigenice din
capul spermatozoidului i ar bloca, n anumite condiii, activarea adaptiv a
acestuia.
2.Evolutia stadiala in avortul spontan.Definitia avortului,Boala
abortiva(def,etiologie) DEFINIiE: Avortul (lat. ab = sensul de separare,
ndeprtare/ca prefix + lat. ortus = natere) reprezint expulzia produsului de
concepie naintea atingerii viabilitatii fetale, estimat la circa 180 de zile de la
ultima menstruaie. n afara avortului spontan care survine natural, fr a fi
indus de o anumit manoper zis abortigen mai exist:
- avortul la cererea femeii i/sau a cuplului;
- avortul terapeutic (la indicaia specialistului pentru a prentmpina
decompensarea unei eventuale maladii preexistente sarcinii i agravat de
aceasta);
-avortul provocat/criminal practicat prin diferite manevre locale sau generale
(variate cockteiluri,infuzii,droguri, ingerate n scop abortiv).

STADIALITATEA CLINIC A AVORTULUI SPONTAN


- Tendina la avort: Este o faz prodromal caracterizata numai prin dureri/
jen pelvi-hipoqastric determinate de contraciile uterine,tonusul uterin
crescut i congestia pelviana
-Ameninarea
de
avort:
dureri/jen
pelvi-hipogastric/contracii
uterine/metroragii mici intermitente i/sau continue. Examenul clinic genital
(tueu vaginal combinat cu palpeui abdominal) pune n eviden un uter
globulos, gravid, cu volum mai mult sau mai puin mrit corespunztor vrstei
sarcinii. COLUL este lung, nchis.
- Iminena de avort:Se caracterizeaz prin dureri + metroragii importante +
modificri de col uterin.
- Avortul n curs de efectuare: Este o agravare a evoluiei spontane i o
confirmare a avortului. Hemoragiile devin abundente, contraciile uterine cresc
n intensitate i frecven, colul se deschide constatndu-se fie la examenul cu
vlve,fie la tuseu ,resturi ovulare,oul intreg care sunt expulzate.
- Avortul incomplet efectuat: Este ultima faz, cnd oul, n totalitate i/sau
parial, a fost expulzat din cavitatea uterin. Expulzia produsului de concepie
se poate face:- ntr-un singur timp,caracteristic pentru sarcinile mici pn la 78 sptmni (expulzia ovular poate fi complet; sngerrile diminua
progresiv pn la stopare); -n doi timpi,caracteristic pentru sarcinile mai mari
de 8 sptmni;se rup mai nti membranele iar !a scurt interval de timp se
elimin ftul. - n trei timpi-mai nti ftul,apoi placenta i n sfrit caduca.
Indiferent de modul de desfurare, cel mai adesea n cavitatea uterin mai
rmn resturi placentare sau de caduc, nct nu se poate vorbi de un avort
complet efectuat,n toate cazurile,impunndu-se controlul instrumental sau
uneori digital al cavitii uterine.
Cauze:mecanice:sarcina
gemelara/multipla,hipoplazia/hipotrofia
uterina,malformatii,fibrom
uterin,sinechii
uterine;
-infectioase:sifilis,toxoplasmoza,herpes,rubeola,etc;
-genetice:trisomia
autosomala, monosomia x, triploidia, monosomia autosomala ,aberatii ale
cromozomilor sexuali;
-hormonale:cauza endocrina steroidiana si
nesteroidiana; -imunologice:boli autoimune.
3.Amenoreea
secundara
de
tip
central
hipotalamohipofizara(sindroame,enumerare,mec,diagn)
a)-La nivelul de execuie=amenoreele uterine. Se caracterizeaz prin
absena oricrui simptom endocrin de insuficien gonadic. Dozrile
hormonaie sunt normale. Testul funcional Kaufman, cu progesteron, arat
absena sngerrilor uterine.b)-La nivel de transmitere, hipofizo-ovarian
(agregatul nodal periferic ai gonadostatului)/ amenoreea ovarian, Poate fi

ntlnit secundar: Ginopauza precoce;Sindromul ovarelor paupere;


insuficiena ovarian prematur; Sindromul ovarelor nefuncionale;
Amenoreea ovarioplegic; Sindromul Stein-Leventhal sau insuficiena
izolat de hormoni hipofizari (sindromul ovarelor polichistice); Tumorile
ovariene.
c)-La nivel de comand,decizional,hipotalamo-hipofizar
(agregatul nodal central al ginostatuiui):-Amenoreea hipofizar. n
amenoreile secundare hipofizare, valorile gonadotrofinelor serice i urinare
sunt sczute. Excepie fac adenoamele hipofizare sau tumorile gonadotropinosecretante extrahipofizare, cu hipersecreie inadecvat. Condiiile patologice
mai importante n care apare amenoreea de origine hipofizar sunt: 1Hipopituitarismul vasculo-necrotic postpartum (sindromul Sheehan); 2Adenomul cromofob; 3- Sindromul amenoree-galactoree.
-Amenoreea hipotalamic i suprahipo-talamic. Panhipopituitarismul
secundar. Amenoreea psihogen. Anorexia nervoas. Pseudocyesisul.
Amenoreea dup ingestia de contraceptive.

Bilet 9

1.Migratia si segmentatia oului.


2.Sindromul de pre-ruptura uterina.Diagn clinic.Atitudine.
3.Tumori benigne solide de ovar.

1.Migratia si segmentatia oului.


A. Segmentaia:Produsul de concepie rezultat dup fecundaie,fiind
reprezentat imediat de o singur celul, caracterizat prin existena
concomitent
a
trei
proprieti
fundamentale:metabolism,iritabilitate,
autoreproducere,prezint aparatul de replicare i conservare a materialului
genetic (ADN dispus n cromozomi i sisteme enzimatice proprii); - aparatul de
exprimare fenotipic a informaiei genetice (toate tipurile de ARN i sistemele
enzimatice corespunztoare);-aparatul trofohomeostaziant. Dup fecundaie
ncepe evoluia spre complexitatea caracteristic ftului expulzat la natere,
Dintr-o singur celul, pe parcursul celor aproximativ 280 de zile, se
realizeaz n etape succesive, direciile de dezvoltare concretizate sub forma
sistemelor i aparatelor specifice organismului uman. Toate modificrile
celulare dictate i coordonate de aparatul genetic ai zigotului sunt denumite,
dup natura transformrilor celulare induse n timp i spaiu, segmentri,
diferenieri, specializri, metaplazii, dediferenieri, Segmentaia definete
primele transformri celulare pe care zigotul le sufer imediat dup fecundaie.
Substratul segmentrilor const n diviziuni succesive, prin care, din celula-ou,
iau natere initial celule fiice mai mici,asemntoare ntre ele, denumite
blastomere.Cronologic, segmentaia n celula-ou uman ncepe la 24 de ore
dup fecundaie, cnd debuteaz primele mitoze. Diviziunea zigotului este
holoblastic, n sensul diviziunii complete n celule. Din prima mitoz, care se
efectueaz dup un plan longitudinal iau natere dou blastomere paralele i
uor inegale. A doua mitoz se declaneaz n blastomerul mare, este
longitudinal l din ea rezult dou blastomere echivalente . A treia mitoz
intereseaz blastomerul mic. Segmentarea se face dup un plan transversal
rezultnd dou blastomere perpendiculare pe primele, astfel c, la aproximativ
trei zile dup fecundaie ,n zigot se afl n total patru blastomere (dou mari i
dou mici). Ulterior mitozele realizndu-se dup aceleai caracteristici, se
trece succesiv prin stadii de 5 , 6 , 7, 8 blastomere (4 macrobiastomere i 4
microblastomere), 9, 10, 11 pn la 16 blastomere, formaiune ce poart
numele de morul. n stadiul cu 16 blastomere, acestea ncep s se dispun
selectiv, unele centra!-macromere, altele periferic-micromere, morula fiind
nconjurat de zona peliucida.Sunt necesare aproximativ 72-96 ore ca zigotul
s ajung n acest stadiu. Zigotul evolueaz prin mitoze succesive astfel c n
a4-a - a5-a zi are n jur de 64 blastomere,pn n stadiul de blastul sau
blastocist (a 6-a zi de la fecundaie).

B. Migraia tubar: Ca proces simultan segmentaiei, migraia const n


deplasarea oului de la locul fecundaiei pn n cavitatea uterin la locul de
implantare. Oul parcurge acest drum n medie, timp de 5-6 zile. Segmentaia
este n mare parte simultan migraiei, agregatul ovular la sfritul tranzitului
tubar aflndu-se n stadiul de blastul sau blastocist, adecvat ovoimplantaiei.
Din zona ampular sau din jonciunea ampuloistmic unde a avut loc, n mod
normal, fecundaia, oul este condus spre cavitatea uterin prin mecanisme
locale tubo-uterine. Factorii determinani n progresiunea oului prin oviduct:
1. kinetica tubar/contracii peristaltice ale musculaturii netede cu anumite
particulariti de-a lungul segmentelor tubare. Acestea influeneaz diferit
viteza i timpul de migrare al zigotului:a. n poriunea ampulo-pavilionar
contraciile sunt rare, neregulate;b. n poriunea istmic sunt frecvente,
intense, regulate;c. la nivelul jonciunii ampulo-istmice sunt extrem de lente,
oul stagnnd n zon circa 48-70 ore . 2. Micrile ciliare depind de numrul
celulelor ciliare de la nivelul mucoasei tubare, ct i de controlul
neurohormonal:a. n poriunea ampulo-pavilionar predomin celulele clare i
nu celulele secretorii; b. n poriunea ampulo-istimic raportul este oarecum
unitar; c.n poriunea istmic raportul se inverseaz n favoarea celulelor
secretorii.Estrogenii determin circa 1500 oscilaii/minut. Progesteronul crete
frecvena oscilaiilor peste aceast limit cu aproximativ 20%.
3. Curentul lichidian. Iniial se consider direcia de deplasare a lichidului
secretat dinspre ostiumul abdominal spre cel tubouterin. Oul se deplaseaz
contracurentului lichidian.
2.Sindromul de pre-ruptura uterina.Diagn clinic.Atitudine.
Survine la o gravid n travaliu. Aproape ntotdeauna, membranele ovulare
sunt rupte.Obiectiv se constat : a) Abdominal/Uterul hiperton,contractat
cvasipermanent,ca i tetanizat,adesea mulat retractat pe fat la o parturienta
norma, uterul are un aspect particular de "punga gestationala in clepsidr" .
Segmentul inferior este mult mai destins,ascensionat,subtire,permitand
palparea facila a prezentatiei(palpeu dureros). Durerile au caracter permanent
att n contractie, cat si in decontractie. Corpul uterin este gros, limita dintre
corp i segm inf fiind un inel de retracie ascensionat. Ligamentele"rotunde
apar ntinse "ca nite corzi" parauterine,din pricina tensiunii create prin
ascensionarea pungii gestatorii.Uterul este laterodeviat, predominant spre
flancul drept (dextrodeviaie).Vezica urinar este i ea ascensionat,
segmentul inferior subire putnd fi luat drept "vezic urinar plin" i invers,
peretele abdominal este sensibil dar n special zona inferioar.suprasimfizar
(hiperestezia face ca parturienta sa nu suporte palparea).La auscultaie,
btile cordului fetal sunt de obicei alterate; b) Vaginal/Orficiul uterin este, la

tueu_dur edematia. Dilataia este staionar,n ciuda faptului c dinamica


uterin devine exacerbat. Adesea apare o mic sngerare prin orificiul uterin.
Craniui fetal prezint bos sero-sanghin ce d falsa impresie c este angajat.
Cateterismui vezical poate evidenia urin hematuric.
TRATAMENT CURATIV:Reechilibrarea se face pe dou ci venoase,
prin administrarea de soluii cristaloide, transfuzii de snge izo-grup, izo-Rh,
mas eritrocitar, plasm congelat-decongelat, soluii macromoleculare.
Terapia intensiv,n scopul deocrii, Medicul neo-natolog va fi prezent
pentru resuscitarea ftului extras,n cazul n care acesta mai este viu.Se
intervine sub anestezie general prin intubaie oro-traheal. Se ptrunde n
abdomen numai prin celiotomie median. Histerorafia se execut rapid n
rupturile limitate. Se excizeaz, n prealabil, marginile anfractuoase ale breei,
n plin esut sntos. Firele de sutur pot fi separate,ntr-un strat sau n dublu
strat.Dup rezolvarea hemostazei,se trece la inventarierea riguroas a
organelor vecine.Ligaturile elective vasculare(artera uterin, pediculii lomboovarieni, ligamentele rotunde, ligamentele utero-sacrate pot fi interceptate cu
fire de catgut 2/3, n scopul repermeabilizrii ulterioare;cnd se practic
histerectomia de necesitate,ligaturile vasculare sunt definitive). intervenia
radical,mutilant/histerectomia (de preferat total;n funcie de starea
mamei) . Histerectomia se face n scop hemostatic i fr a se prelungi
excesiv ocui intraoperator, la o parturient i aa epuizat.
3.Tumori benigne solide de ovar.
CATEGORIA 1 :TUMORI EPITELIALE COMUNE
- TUMORI SEROASE BENIGNE:
A.
Chistadenomul seros i
chistadenomul seros papilar. Macroscopic chisturile seroase sunt formaiuni
rotunde sau ovoidale, mobile, uneori pedicu-late, cu pereii subiri, aib-sidefii
sau glbui. Pot fi uni-sau multiloculare, cu evoluie lent, ajungnd uneori la
dimensiunile unui cap de ft sau de adult
B. Papilomul de suprafa. n
general acest papilom se caracterizeaz prin existena vegetaiilor exochistice.
Ovarul este mrit de volum, acoperit de aceste vegetaii. Sunt de obicei
bilaterale i iau un aspect fie de tumori vegetante cu predominan chistic, fie
cu predominan solid. El poate grefa suprafaa seroasei peritoneale
spontan, n urma punciilor, n urma traumatismelor prin consult de
specialitate. Metastazeaz n cadrul cancerizrii n proporie de 10-15%. Dei
tumoarea se poate grefa, ca structur histologic are un caracter benign.
C. Adenofibromul i chistadenofibromul.
- TUMORI MUCINOASE BENIGNE:
A.Chistul mucoid : 25% dintre
tumorile ovariene benigne, n special dup vrsta de 20 ani.Este de obicei
unilateral dar n circa 17-20% se ntlnete i bilateral. Pentru chistadenomul

mucinos bilateralitatea este un indiciu de malignitate, n aproximativ 50% din


cazuri. Are un volum variabil de la mrimea unei nuci pn la aceea a unui cap
de adult.Chistul poate fi unilocular sau multilocular.Compartimentarea sa se
face prin septuri n mici lobi localizai spre hilul ovarian (chistul paucilocular)
sau este transformat n multiple caviti, cu coninut mucinos, gelatinos, mai
rar brun-negricios. Celulele epiteliale au un aspect enteroid i secret
coninutul mucoid. Structura chistului este simpl cu un strat epitelial cubic la
exterior, un strat fibros i vascular intermediar, un strat epitelial cilindric la
interior, cu multiple celule caliciforme care secret rnucusul.
- TUMORI ENDOMETRIOIDE BENIGNE: a) Adenomul i chistadenomul
endometrioid; b) Adenofibromul i chistadenofibromul endometrioid. Sunt
denumite astfel datorit faptului c prin structura lor chistic elementele
celulare reproduc celulele din structura mucoasei endometriale.
- TUMORILE CU CELULE CLARE (MEZONEFROIDE) BENIGNE:
Mezonefromul Histologic acest tip de tumoare are un slab potenial de
malignizare i este alctuit din zone solide prevzute cu un sistem de caviti
comunicante. Poriunile solide sunt la rndul lor alctuite din celule endoteliale
mezo-dermale de aspect stelat, cu citoplasm clar, alturi de zone a cror
structur se aseamn glomerulilor fetali -mezonefrotici sau metane-frotici.
Cavitile chistice sunt tapetate cu celule endoteliale.
- TUMOAREA BRENNER BENIGN
CATEGORIA A II -A (TUMORI DIN MEZENCHiM l CORDOANELE
SEXUALE)
n cadrul acestor tumori sexuale sau cu funcie endocrin se pot ntlni:
A. Tumorile femirtizante. Cele mai importante tumori din aceast grup sunt:
a) Tumoarea de granuloas; b) Tecomul; c) Fibromul. B. Tumorile virilizante.
Tumorile histologic masculine care produc androgeni determinnd modificri
somato-psihice de tip virilizant.
C. Ginandroblastomul - tumoare cu funcie mixt. Este o tumoare extrem
de rar, coninnd structuri similare tumorii de granuloas alturi de structuri
caracteristice arenoblastomului.
CATEGORIA A Ill-A ( TUMORI CU CELULE LIPOIDICE): Tumori ce conin
numeroase incluziuni lipidice i care n plus au aciune hormonal, virilizant.
Macroscopic tumoarea este solid, neted, de dimensiuni ce nu depesc
mrimea unei ciree sau a unei nuci.Culoarea este galben-oranj iar capsula
tumorii prezint discontinuiti prin care herniaz parenchimul subiacent.
Luteoamele se dezvolt n plin parenchim ovarian, dar i n grosimea
ligamentelor largi.Microscopic se caracterizeaz prin prezena de celule
poligonale mari, eozinofile, coninnd numeroase picturi de grsimi - lipoizi
birefringeni la lumina polarizat i lipocrom, glicogen.

CATEGORIA A IV A (TUMORI CU CELULE GERMINALE)


A. Disgerminomul. Sinonime (semiomul ovarian; gonocitomul; gonadomul
disgenetic; carcinomul embrionar cu strom limfoid; carcinom cu celule mari;
carcinom alveolar). B. Tumori ale sinusului endodermal. C. Carcinomul
embrionar.
D. Poliembriomul. Toate sunt tumori maligne rare, foarte grave,
ce provin din resturi embrionare. E. Choriocarcinomul (corioepiteliomul
primitiv al ovarului). F. Teratoamele. Provin n general din celule germinale
primordiale (imature) sau din celule germinale mature, dar anormale.
CATEGORIA AV-A (GONADOBLASTOMUL): A. Forma pur;
B. Forma mixt cu disgermiomul .

Bilet 10 1.Sursele lichidului amniotic


2.Sarcina prelungita biologic.Semne clinice,diagn,atitudine.
3.Principii de tratament in cancerul de col uterin.
1.Sursele lichidului amniotic: apare nc din cursul celei celei de-a 7-a
zi, la nivelul amniosului, avnd o origine predominant ovulara.Ulterior intricrile
structurale i funcionale dintre cele dou (fetal i matern) se rsfrng asupra
genezei lichidului amniotic, care are tripla origine (fetal - piele, rinichi, arbore
traheo-bronho-pulmonar. vase ombilicale; matern - elemente ale mediului intern care, prin dializ, devin compui ai lichidului amniotic; anexe - stratul
epitelial al amniosului, predominant cel din zona placentar). Cantitativ, de la
25-30 mm, la aproximativ 10 sapt de gestatie ajunge la 400-1000 ml, ntre
sptmna 25 i 37 ca s scda la termen la circa 300-800ml.Alctuit din 98%
ap i 2% reziduu solid lichidul amniotic posed un coninut ridicat de
substane organice i anorganice(proteine,enzime,hormoni, glucide, lipide,).
Compoziia dinamic constituie un mediu biologic indispensabil evoluiei
normale a ftului.
2.Sarcina prelungita biologic.Semne clinice,diagn,atitudine.
Incidena ei este de 30-35% din sarcinile prelungite.Manifestrile
patognomonice din S.P.B. in n mod constant/invariabil de:-senescena
anexelor fetale;-sechestrarea ftului (ftul captiv);-hipermaturizarea
fetal;-suferina cronic prin malnutriie i hipoanoxie/ dismaturitatea.
DIAGNOSTICUL CLINIC AL SUPRAPURTRII:
Semnele clinice de
suprapurtare sunt orientative i inconstante:-curba ponderal poate diminua n
ultimele 2-4 sptm : - parturienta devine nelinitit,chiar agitat din pricina
depairii termenului de natere; - dispariia disconfortului toracic i respirator;
- reducerea circumferinei abdomiria ; - cnd se aeaz in decubit ventral
mama nu mai percepe dureri abdominale ; -absenta balotarii fetale la
palparea abdomenului din cauza oligoamniosului; -falsul travaliu;
oligoamniosul i suferina fetal pot fi constatate dup ruperea spontan sau
artificial a membranelor amniotice; -examenul cu valvele constat bureletu!
cervical cu orificiul extern ntredeschis prin care se scurge lichidul amniotic
verde, grunjos, cu aspect "piure de mazre", n cantitate mic ; - la tueul
vaginal se poate constata col uterin copt/semnul HOSEMANN, alteori ters,
aglutinat, tentativa de dezaglutinare nefiind dureroas,indexul ntlnind
membrane groase,rugoase aplicate pe prezenlatia fixat sau angajat de
cteva zile/semnul. -craniul mare, adesea depete simfiza - la auscultarea
BCF-urilor, se constat ritm normal 120-16,0 bti/minut sau ritm tahicardic,

suflu supraadugat, alteori bradicardie de durat variabil dup contracii, sau


dup excitarea abdomenului.
PARACLINIC; A) Investigaia genetic B) Investigaia imunologic
C) investigaiile biochimice: *Estriolul ,Determinarea PG (prostaglandinelor);
*lonograma; *Proteinemia;*Enzime. L.A.P. (leucinaminopeptidaza); *TGO
(transaminaza glutamcxalacetic) D) investigaii citologice i
histopatologice: *Frotiul vaginal citohormonal; *Examenul histopatologic.
E) Explorri biofizice *Amnioscopia; *Radiografia fetal;*Scintigrafia
placentar. Evaluarea calitativ i cantitativ a fluxului sanguin uteroplacentar;
*Explorarea activitii cordului fetal;*Explorrile ultrasonice;*Placentografia
ultrasonic;*Stabilirea V.Q. i urmrirea creterii fetale. Biometria ecografic
fetal poate suplini erorile clinice de estimare a V.G., cu corecii ntre 20-40%.
Ea msoar:-DCC (distana cranio-caudal, sau lungimea "cap-fes");
-DBP precoce (diametrul biparietal);-Biometria troficitii prin msurarea
perimetrelor: - cranian; - ombilical; - coaps; - bra;-Evaluarea greutii
intrauterine fetale.*Efectul DOPPLER;
CONDUITA: - SARCIN CU RISC CRESCUT:datorit coexistenei celor 4
sindroame patognomonice: senescena anexelor fetale, sechestrarea
ftuiui (suprapurtarea), hipermaturizarea, dsmaturitatea/ suferina
cronic fetai. Riscul ftului este major, mortalitatea hipermaturului dublnduse sau chiar triplndu-se progresiv cu fiecare sptmn ntrziere n
declanarea naterii, Circumstanele de risc matern in de: - distociiie
mecanice prin fei mari, cranii osificate, uneori feti malformati;- distociile
dinamice, prin oligoamnios, utere mulate, "fei ncastrai" n punga gestatorie,
hiperkinezii i hipertonii, dilataie stagnant, natere cu progresiune lent "pe
uscat";- distocii de pri moi prin rupturi, delabrri de col, vagin, perineu, cu
sngerri abundente pe gravide epuizate;- prezenta S.F. cu decompensare,
ct i profilaxia decesului fetal intrauterin crete incidena interveniilor
obstetricale i chirurgicale corective.Riscul infecios nu trebuie neglijat;
incidena crescut i mai ales dificultile ridicate de practicarea embrotomiilor
pentru decesul fetal ante- sau intrapar-tum. Contrar ateptrilor S.P. este
aproape la fel de feticid ca i prematuritatea, n plus fiind mult mai
periculoas pentru mam dect naterea prematur sau naterea Ia termen,
datorit frecventei ridicate a distociilor, a interveniilor, a accidentelor i
complicaiilor. URMRIREA ANTENATAL
3.Principii de tratament in cancerul de col uterin.
A)TRATAMENT PROFILACTIC:

Controalele periodice genitale dup vrsta de 25ani trebuie s se fac cel


puin odat la 2 ani,iar dup 30 ani,anual.Cu ocazia fiecrui control se pot face
prelevrile de rigoare.
B) CURATIV: a) Tratamentul cu energii nalte. Terapia adecvat cu energii
nalte const n administrarea unor doze tumoricide n toate regiunile care sunt
sau pot fi afectate de procesul carlochinetic:
Razele Roentgen se administreaz extern/ percutanat, Curieterapia
endocavitar. Este o metod de iradiere direct a colului, utilizndu-se diferite
procedee i substane. Telecobaltoterapia 60 reprezint un mijloc adjuvant al
terapiei de contact, permind n profunzime doze mult mai mari.
b) Tratamentul chirurgical. Pe cale abdominala : colpo-histerectomia total
lrgit operaie care const n ablaia uterului,anexelor,i a unei colerete
vaginale de 3-4 cm,mpreun cu esutul conjunctiv parauterin i paravaginal,
cu scoaterea ganglionilor limfatici constatai hipertrofiai n timpul interveniei.
Pe cale vaginal: extirparea mai larg parametran i paravaginal. Din
dorina justificat de a face s diminueze numrul recidivelor s-a cutat
extinderea acestei operaii care se practic astzi pe scar larg fiind
denumit
limfadeno-colpo-histerectomia
lrgit.
c)
Imunoterapia.
Imunoterapia activ nespecific.- vaccinul BCG;- ali stimulatori
nespecifici(Corynebacterium parvum, vaccina -Hunter-Craig, bacilui pertusis
-Guyer i Crowther, polidinul n imunoterapia cancerului rnamar-Chiricu).
Imunoterapia activ specific (vaccinarea).Alte metode de imunoterapie. Sa sugerat ndeprtarea din circulaie a anti-corpilor facilitani. Suprimarea
persistent a anticorpilor prin administrarea de ser antiplasmocitar,
imunoterapia poate avea valoare naintea constituirii tumorii invazive, prin
creterea potenialului specific sau nespecific de combatere a celulelor
canceroase, blocarea proliferrii.
d) Chimioterapia. Se utilizeaz n prezent i n cancerul de col (n special n
stadiul IV, inoperabil)dar i n celelalte stadii prin aplicaii locale cervicale sau
injectare intraarterial. Este un tratament complementar, dar rezultatele nu
sunt dintre cele mai bune.

Bilet 11 1.Structura membr amniotice.


2.Diagn paraclinic al sarcinii ectopice tubare in evolutie
3.Cancerul de col uterin,metode de depistare si diagn
precoce(citologia exfoliativa,colposcopia,ex bioptic histopatologic)
1.Structura membr amniotice. Sacul ovular, difereniat de timpuriu (a 7-a zi
de la fecundaie), este alctuit iniial dintr-o singur membran membrana
amniotica. Ulterior. prin evolutie accelerata are loc alipirea amniosului de
corion (sptmna a 8-a) ntre ele apare un al 3-lea strat - stratul spongios.
Sacul ovular este acoperit n afar, spre cavitatea uterin, de caduca
reflectata. Prin creterea ftului, cavitatea uterin este ocupat integral,cele 2
caduci (reflectat si parietala) alipindu-se. Sacul ovular ocup, dup
sptmna 18 intreaga pung gestatorie. Amniosul se difereniaz din
butonul embrionar (ectoblast). Topografic constituie membrana intern a
sacului ovular, distribuit n 2 zone: placentac (activ metabolic)i reflectat
(particip propriu-zis la constituirea sacului ovular). Microscopic este alctuit
din 4 straturi (epielial, membran bazal., fibros, fibrocitar). Cel mai activ este
stratul epitelial implicat n secreia lichidului amniotic. Corionul reprezint
structura neted din zona caducei reflectate.El este constituit microscopic din
4 straturi (fibrocitar,fibros,membran bazal,trofoblast aflat imediat sub
decidul). Corionul laeve alctuiete membrana extern a sacului ovular.
2.Diagn paraclinic al sarcinii ectopice tubare in evolutie
TESTE DE SARCIN:sunt pozitive att ntr-o sarcin intrauterin ct i n SE.
TESTE URINARE - Inhibiia aglutinrii LATEX,sensibilitate la 500-800 mUI/ ml
(anse de pozitivitate n SE precoce de 50-60%);- Hemaglutino-inhibarea
i/sau Latex-aglutino-inhibarea cu anticorpi monoclonali beta-HCG,
sensibilitate la 150-250 mUI/ mi (pozitivitate 80-85%);- Teste enzimatice de
imunoabsorbie (ELISA), sensibilitate la 10-50 mUI/ ml (pozitivitate n 90-96%
din cazuri); au avantajul "maniabilitii/ simplitii", confortului si rapiditii chiar
dac nu sunt sensibile 100%. TESTE PLASMATICE -Dozarea plasmatic a
subunitii beta-HCG/ anticorpi monoclonali prin tehnici radioinumologlce (RIA)
este^ cea mai precis, orice sarcin putnd fi detectat. n SET sensibilitatea
de 100% este precoce, nainte chiar de apariia modificrilor tisulare tubare.
Dozarea cantitativ plasmatic n dinamic este fidel prospectiv, dar i util
pentru supravegherea eventualelor eecuri n cazurile de tratament conservator (chirurgical per-endoscopic; medical/ administrare de ageni
farmacologici antitrofoblastici i/sau abortigeni) estimnd probabilitatea
retenionrilor de fragmente trofoblastice.

ALTE DOZRi HORMONALE - Dintre hormonii placentar! au fost studiai in


sarcina ectopic progesteronul plamatic, Pregnandiolul Urinar (P.U.), HPL
(hormonul lactogen -experimental). P.P. ar avea o valoare biologic prag
admis de 15 nanograme/rnl.
DETERMINRI UZUALE HEMATOLOGICE: Hemoglobina i hematocritul
sunt iniial normale. Ele scad n hemoragia recent nsoindu-se de anemie
normocitar.
ECOGRAFIA/ ECOTOMOGRAFIA:La nceput explorarea
ultrasonic a fost utilizat pentru excluderea diagnosticului de sarcin
localizat intrauterin.Imaginea caracteristic de sac ovular prin ecografia
convenional transabdominal se ntlnete atunci cnd sacul gestaional are
circa 10 mm diam, corespunde la minim 7 sapt de gestatie,activitate secretorie
de beta-HCG de peste 6000 Ui/Litru (tehnica chemiluminiscenei). Acest sac
ovular prezint deja "ecouri embrionare"'specifice .Imaginea caracteristic,
vizibil ecografic, pentru un embrion viabil care posed activitate cardiac se
deceleaz cu ecografele obinuite atunci cnd sacul gestaional are minim
29mm lungime (corespunztor unei sarcini de minim 9 S.G.). Performanele
ecografiei convenionale transabdominale sunt limitate, pe de o parte, de talia
sacului gestaional, pe de alt parte, de calitatea explorrii ultrasonice care la
nivelul anexelor sufer o dispersie haotic, furniznd de obicei imagini
false,artefacte, dificil de interpretat n circumstanele diagnosticului precoce
(pn la 6 sptmni de vrst gestaional). n mod obinuit cu aceste
ecografe vizualizarea unui sac gestaional este efectiv dup 6 S.A. i/sau 28
zile de la ovulaie. SARCINA ECT0P1C UBAR (inciden 98% din totalul
SARCINILOR ECTOPICE):Grefarea se face n trompele lui FALLOPPE (tube,
salpinge sau oviducte). 1-DISTAL (peste 85% din cazuri) dintre care:
ampular (41% n medie); pavilionar i fimbrial (dificil de separat una de
cealalt - 24%; excepional se grefeaz iniial pe fimbria ovaric RICHARD);
mixt, ampulo-pavilionar (20%); 2- PROXIMAL (sub 15% din cazuri pe
majoritatea statisticilor mondiale) dintre care:istmic (oscilaii ntre 8,2 i
11,6%); interstiial(sub 0,8%); istmo-interstiial (peste 2%).Sarcina ectopic
tubar interstiial poate s aib, la rndul ei, trei sedii iniiale topografice: tubo-uterin / utero-interstiia!; - intramural i/sau interstitia!; - istmointerstitial.
3.Cancerul de col uterin,metode de depistare si diagn precoce(citologia
exfoliativa,colposcopia,ex bioptic histo-patologic)
INVESTIGAII SPECIALE N DEPISTAREA PRECOCE
Citologia exfoliativ. Papanicolau - o metod de depistare precoce a
cancerului de col uterin, prin colorarea frotiurilor cito-vaginale.Aceast metod

pune n eviden calitatea celulelor descuamate din col (exo; endo) i fundul
de sac vaginal. Modificrile semnalate sunt grupate n 5 tipuri de frotiuri;
- C1 i C2 - normale; - C3 - intermediar (necesit terapie energic,
concomitent cu supravegherea,continuarea investigaiilor i repetarea testului);
- C4 i Cs - celule canceroase. Folosirea acestei metode a oferit posibilitatea
trierii preliminare a unui mare numr de femei, valoarea testului fiind in primul
rnd de semnal, cu o precizie de aproximativ 95%. Citologia se poate executa
prin aspiraie vaginal, aspiraie direct sau radere a cervixului i fundului de
sac vaginal cu spatule speciale.
Colposcopia. Reprezint o metod
endoscopic de observare a colului dup deschiderea larg a vaginului, cu
speculul sau valvele,prin colposcop. paratul funcioneaz pe principiul unui
sistem optic de mrire (10-40 ori), cu dou oculare i un obiectiv,prin care un
fascicul luminos realizat de un corp de iluminat propriu,este concentrat pe
poriunea de exocol cercetat,situat la o distan de circa 22-25 cm de
obiectiv. Prin colposcopie se apreciaz:-topografia leziunilor vulvare, vaginale
i cervicale (exocervicale n primul rnd, ct i parialendocervicale, prin
deschiderea orificiului extern cervical cu un specul special sau improvizat din
speculele ORL metod denumit - endocervicoscopie); -diagnosticul pozitiv i
diferenia! al unui col normal, col inflamat sau infectat;-col cu leziuni benigne
de tipul ectopiei, zonei de remaniere normale, erozio-vera, proliferri polipoide
ale mucoasei cervicale;-colul displazic caracterizat colposcopic prin prezena
epiteliului stratificat atipic, sub forma de plaje acidofile albe-rnat, cu limite nete,
la acid acetic 2%, iod-negative la Lugol 2%; aceste aipii constituie punctele de
plecare patologic, mozaicul, baza de leucoplazie,leucoplazia; -colul
neoplazic (n stadiu preinvaziv),evideniabii prin vascularizaia anormal,
aberant, n "tirbuon"; -permite dirijarea biopsiei cervicale sub ecranul
colposcopic.
Biopsia cervical i examenul histopatologic. Constituie metoda de
diagnostic precoce a cancerului de col, fiind de altfel unica ce poate preciza
etiologia malign. Examenul histologic se practic pe cupe seriate din piesa
recoltat i trimis de ginecolog. Rspunderea "unui rezultat fals negativ este
datorat modului inadecvat de prelevare (alegerea incorect a zonei de
biopsiat; fragmente prea mici, sfrmate de instrumente nepotrivite).
Datele anamnestice privind debutul vieii genitale,antecedente heredocolaterale,personale fiziologice i patologice,n special cele ginecologice i
obstetricale.Motivele consultului sau ale internrii.Sngerrile anormale, n
special cele cu caracter provocat apar n 60% din cazuri,iar leucoreea,ce
poate precede chiar hemoragia, n 10% din cazuri.
Examen clinic genital: -Examen cu valve: vizualizarea macroscopic a
colului.La exprimarea ntre cele dou valve se poate scurge snge sau o

secreie sero-sanghinolent. Testul CHROBAK (cu un stilet se ptrunde n


fundul leziunii: n caz de benignitate stiletul nu ptrunde,nu apare sngerare;
n leziunile neoplazice,din pricina friabilitii,esutul cervical nu opune
rezisten,stiletul ptrunde cu uurin,sngerarea apare foarte rapid -test
pozitiv). Are valoare, dar nu n depistarea precoce. Testul Lahm-Schiller
(determin orientarea spre regiunile cervixului ce impun biopsie). Acest test
este folosit adeseori simplu dar mai ales sub colposcop ntruct epiteliul
cervical normal conine glicogen, soluia iod-iodurat l va pta n brun-nchis,
spre deosebire de epiteliul pavimentos patologic care nu se va colora.
Regiunile care par oarecum normale dar nu iau coloraia brun (test iodnegativ) sunt regiuni suspecte i necesit investigaii suplimentare
-Tueul vaginal. Are valoare mai restrns pentru depistarea precoce, fiind
ns indispensabil pentru diagnosticul pozitiv n cancerul invaziv. El apreciaz:
consistena i suprafaa colului,mobilitatea,eventualele neregularjt! sau
sngerri provocate; starea vaginului, mai ales a fundurilor de sac; poziia,
volumul,consistena,mobilitatea, neregulariti tumoraie, sensibilitatea uterului;
starea anexelor; esuturile periuterine (pararnetre, ligamente ufero-sacrate,
ligamente pubo-uterine,rectul,spaiul recto-vaginal, Douglas-ul, vezica urinar);
adenopatiile pelviene. -Tueul rectal:. In depistarea precoce nu are valoare.
In cancerul invaziv poate fi chiar mai valoros dect tueul vaginai. Permite
decelarea extinderii procesului neoplazic n afara uterului (pararnetre,
ligamente uterosacrate);este mai puin traumatizant pentru leziunea cervical
sngernd la atingere.
Bilet 12 1Compon stratului intravilos placentar
2Ce este svortul septic,simptomatologie,dg,conduita
3Caile de transmitere ale durerii in ginecologie.
1Compon stratului intravilos placentar:

2Ce este svortul septic,simptomatologie,dg,conduita


AVORTUL COMPLICAT=toate complicaiile avortului,de la cele mai simple,
pn la ceie mai severe.n formularea diagnosticului trebuie specificat
complicaia despre care este vorba. Stadializare anatomo-ciinic n avortul
complicat:- stadiul clinic I. Proces infecios localizat numai la coninutul
cavitii uterine/esuturile embrionare, fr a depi dgcidua; uterul este mobil,
nedureros, anexele sunt nepalpabile, fundurile de sac vaginaie sunt suple:
- stadiul clinic II. Procesul infecios depete bariera decidual, fiind extins
la uter, anexe, parametre, ligamente largi; uterul este foarte dureros spontan i
la palpare, anexele sunt palpabile, fundurile de sac mpstate, sensibile
(denot procese infecioase de mlometrit parenchimatoas, abces uterin,
necroz/ infarct/gangrena, salpingo-ovarit, piosalpinx, parametrit, abces,
flegmon de ligament larg,); - stadiul clinic III. Extensivitatea procesului septic
la excavaia pelvian sau la marea cavitate peritoneal sub form de
peiviperitonit sau peritonit generalizat. Aa cum reiese din descriere,
oricare din acest trei stadii clinice se pot asocia cu oc septic, CID, IRA,
septicemie, ntruct complicaiile generale nu sunt dependente de
extensivitatea local a factorului infecios. AGENI ETIOLOGICi: biocenoza
vaginal unde n mod constant pot fi ntlnite urmtoarele grupe de germeni:
Coci gram-pozitivi:- specii aerobe: - stafilococul auriu i alii; -streptococul,
grupele A, B, C, D, G, viridans;- specii anaerobe: - peptostreptococul;
-streptococul microaerofil; Coci gram-negativi:- specii aerobe; neisseria
- specii anaerobe: veionella.
Bacili gram-pozitivi:- specii aerobe:
lactobacilul- specii anaerobe: clostridium. Bacili gram-negativi (nesporuiai):
- specii aerobe: - haemophilus; - entero-bacteriaceae; - pseudomonas
(piocianic); - mima; - specii anaerobe: - bacteroides (Rlstella); -fusobacterium;
DIAGNOSTIC:
a) Prima etap a diagnosticului intete boala:-vrsta gestaiei, stadiu!
anatomo-clinic al infeciei;-tendinele evolutive; - modificrile patologice
semnificative rnacroscopic; - reactivitatea iocal sau general; - eventuale
complicaii.
b) A doua etap a diagnosticului intete agentul etiologic (diagnosticul
bacterio'logic):-prelavrile se vor face naintea administrrii vreunui antibiotic
sau dup o pauz de mai multe ore de la administrare; altfel diagnosticul este
eronat, incomplet sau imposibil; - recoltarea corect a produselor patologice
spre a nu fi contaminate cu flora saprofit a bolnavei, a celui care recolteaz
sau cu flora de spital; recoltarea se va face din cavitatea uterin sj nu din colui
uterin, evitndu-se oTce contact cu secreiile vaginale; pot fi prelevate n mai
bune condiiuni fragmente de esut extrase prin chiuretaj endouterin sau puroi
extras prin puncia unor colecii. Hemocultura se va recolta dup o corect

sterilizare a tegumentului. Urocultura se preleveaz prin metoda "curat" din


mijlocul jetului.
FORME CLINICE:Este destul de dificil de a ncadra exact ntr-o anumit form
clinic avortul complicat din pricina tabloului polimorf, a evoluiei rapide de la o
form la alta, a intricrii simptomelor i sindroamelor n dou sau mai multe
forme clinice. Chiar dac unele forme clinice sunt grevate de simptome,
semne, sindroame, oarecum similare, exist anumite particulariti lezionale,
locale sau generale, ct i evolutive, care permit o codificare a formei clinice
de avort complicat, n funcie de manifestarea patognomonic predominant,
fapt care condiioneaz strategia/ decizia/opiunile terapeutice.- Avortul febril
simplu; -Avortul infectat cu stadialitate depit (stadiul H-III/BURNETTALESSANDRESCU);-Avortul complicat cu oc septic; -Avortul complicat cu
'alterri ale diverselor organe vitale(Forma cu IRA; Forma cu insuficien
hepato-renal; Forma cu insuficien pulmonar; Forma clinic cu insuficiene
organice multiple); -Avortul complicat cu tulburri ale echilibrului fluidocoagulant (Fig. 289); -Avortul complicat cu necroz uterin(Fig. 290; 291;
292); -Avortul complicat cu peritonit generalizat;

3Caile de transmitere ale durerii in ginecologie. CLINICA DURERII


GENITALE. Durerea genital extern (exteroceptiv): Agresiunea se
exercit predominant asupra receptorilor dureroi localizai la vulv,
vagin,exocol,
orificiul
cervical
extern,tegumente
i
musculatura
perineului,fascii,orificiul anal. Ea este resimit de bolnav ca durere
superficial
(cutanat),
circumscris,
arondat
dermatomului
corespondent,ca durere profund-musculo-aponevrotic, cu localizare
vag,n
arii
multiple
sau
ca
durere
referit,
iradiat
n
sacru,coapse,abdominal inferior prin reflex axonic, de vecintate, cu filetele
abdomino-genitale).
DUREREA- GENITAL INTERNA (INTEROCEPTIV): Agresiunea se
exercit asupra receptorilor dureroi dispui n organele genitale interne (corp
uterin, istm, col. predominant orificiul cervical intern i endocolul,trompe,
ovare,ligamente largi,peritoneul pelvian,esutul pelvi-subperitoneal-parametre,
ligament lombo-ovarian,ligamente utero-sacrate,ligamente rotunde),vezica
urinar i ampula rectal, ct i asupra esuturilor profunde ale organelor
genitale externe (esut conjunctiv pelvisubperitoneai, muchi, aponevroze,
vase sanghine i limfatice, plexuri nervoase.Transmiterea excitanilor dureros!
se face prin; - calea principal superioar Aburel,alctuit predominant din
fibre subiri amielinice, dar i fibre groase, mielinizate; - calea accesorie

inferioar ce utilizeaz filetele parasimpatice sacrate de transmitere a


durerii pentru orificiul cervical intern, colul uterin, parametre; plexul vezicii
urinare pentru colui vezica! i uretr; plexul paracervical pentru ampuia rectal
i colonul sigmoid.

Bilet 13 1.Polihidramniosul.forme cinice,etiol,atitudine.


2.Anomalii in dinamica uterina din travaliu.Distocii de dinamica
3.Leziuni precursoare cervicale in cancerul de col uterin.
1.Polihidramniosul.forme cinice,etiol,atitudine. HIDRAMNI0SUL Definiie:
n mod normal oul n ultimele luni de sarcin conine circa 1 litru de lichid
amniotic. Dac acesta crete ntre 1 si 2 litri putem vorbim de exces de lichid.
Cnd cantitatea crete peste 2 litri se realizeaz entitatea clinic denumit
hidramnios. Pentru c este vorba de lichid n cantitate mare termenul mai
corect ar fi hiperhidramnios sau polihidramnios, cantitatea de lichid putnd
ajunge n unele cazuri pn la 15 litri. Etiopatogenia. Cu ajutorul izotopilor
radioactivi s-a demonstrat circulaia lichidului amniotic, viteza de schimb n
cele dou sensuri (ft-mam; mam-ft) stabilindu-se c toat apa constitutiv
a lichidului amniotic se schimb n 3ore. Exist deci pentru lichidul amniotic o
homeostazie static i dinamic. Originea lichidului amniotic se poate impri
n 3 surse:- anexiai (cordon ombilical; epiteliul amniotic); - fetal (epiteliul
alveolar pulmonar, traheal; renal; intestinal; pielea); - matern (transplacentar).
Etiopatigenic hidramniosul cu diferite grade, apare ca tulburre de reglare
cantitativ i calitativ a lichidului amniotic,asociate foarte adesea cu malform
fetale.Tulburarea n metabolismul apei afecteaz strict cavitatea amniotic fr
a se propaga la organismul matern sau fetal.Aceasta explic lipsa de
eficacitate a diureticelor asupra hidramniosului. Aspecte clinice. Hidramniosul
mbrac forme clinice variate dup data de apariie, evoluia simptomelor,
abundena lichidului i asociaia cu malformaiile fetale. Clinic de la simplul

"exces de lichid" pn la hidramniosul supraacut exist toate gradele. Din


punct de vedere al evoluiei putem clasifica hidramniosul n 2 forme:
Hidramniosul cronic. Este forma cea mai frecvent, adesea depind uor
sindromul de exces de lichid foarte des ntlnit n practic. Hidramniosul cronic
nu are o etiologie precis n mai mult de 40% din cazuri. Exist o strns
iegtur ntre diabetul mamei i evoluia sarcinii cu hidramnios cronic sau in
pusee subacute precum si cu hipertrofia fetal. S-au mai incriminat numeroi
factori fetali: - orice obstacol n circulaia ombilical; -sarcina gemelar; maladia hemolitic;I -sifilisul;-unele malformaii fetale.
Evoluia. Hidramniosul cronic evolueaz n salturi iar dup perioade de
staionare pot aprea faze evolutive i de regresiune. Evoluiageneral estade
obicei ascendent.Sarcina poate evolua pn la termen. Adesea chiar dac nu
este un hidramnios important, membranele se rup spontan sau la efort, ct
anunnd astfel o natere prematur. Naterea se poate desfura normal.
Diagnosticul diferenial n primul rnd se impune s stabilim dac este vorba
de un uter gravid n caz de uter negravid diagnosticul diferenial se face cu:
-chist ovarian voluminos; - ascita voluminoas. n caz de uter gravid:
- un ft mare este uor de deosebit de hidramnios;- sarcina gemelar/n
aceste cazuri apar dificulti cu att mai mult cu ct aceasta este adesea
asociat cu hidramnios la una dintre pungile ovulare.
Prognostic. Este rezervat ntotdeauna pentru ft. n mod obinuit hidramniosul
nu este grevat de o morbiditate sau mortalitate exagerat pentru mam. Ftul
poate s se nasc prematur, s fie malformat. Tratamentul
n timpul sarcinii: Dac este posibil s se identifice cauza,se va instituie trat
etiologic. n travaliu: Dac debutul se apropie de fiziologic se vor respecta
membranele i nu se vor administra ocitocice. Aproape ntotdeauna se
remarc o hipodinamie i atunci esle necesar s rupem,uneori precoce
membranele pentru c scderea distensiei uterine amelioreaz dinamica.
Hidramniosul acut. Este mult mai rar . Exist o forma supraacut de debut de
sarcin care apare brusc in lunile 3-4 de gestatie de obicei la primipare, fr
semne prevestitoare. n 24 ore volumul de lichid devine considerabil,
determinnd dispnee, durere vie abdominal, nelinite, insomnie. Examenul
exagereaz durerea;nu se poate percepe balotarea fetai; istmul este subire;
colul sus situat este deschis.Ca semne asociate se adaug edemele. Dac nu
se declaneaz spontan avortul, prin ruperea spontan a membranelor, este
necesar intervenia specialistului care rupe artificial punga fiind pregtit s
fac fa unui avort cu sngerare mare. Hidramniosul acut de !a sfritul
trimestrului 2 de sarcin: n aceste cazuri sarcina evolueaz normal pn n
luna a 6 a cantitate moderat de lichid. Fr cauze aparente, lichidul amniotic
creste brusc. peretele uerin intr n tensiune, este dureros,nu se mai percep

pri fetale i nu e mai poate auscula . Se instaleaz i tulburri respiratorii.


agitaie, nelinite, dureri penibile lombo-abdomlnale. dureri n centur cu
iradiere spre coapse i spre baza toracelui.Jena cardio-respiratorie
determinat de imobilizarea diafragmuiui, de uteru! supradestins, se traduce
prin dispnee exagerat la cel mai mic efort i dejahicardie. iemperatui"ae5te
normal. Vrsturile sunt uneori foarte abundente simulncLun sindrom
pseudoocluziv. Apar.edeme la mb inferioare care urc adesea pn ia ombilic.
Bolnava nu doarme agitndu-se permanent. Tratamentul. Esenial este
ruperea larga a membranelor i punctia abdominala sau vaginal amniotic.
n general, o data cu scurgerea lichidului,organismul gravidei se reechilibreaz
i dispar miraculos toate tulburrile. Naterea se desfoar de obicei repede,
feii fiind mici. Este recomandabil ca mama s fie sustras i sa nu i se
prezinte ftul, mai ales dac prezint malformaii mari i evidente, datorit
faptului c nu este cu nimic grevat viitorul sarcinilor urmtoare de prezena
unui hidramnios. Anencefalii i univitelinii pot avea frai normali.
2.Anomalii in dinamica uterina din travaliu.Distocii de dinamica.
Clasic,distocia
dinamic,ncadra,pe
de
o
parte,ANOMALII
ALE
CONTRACTiLITTII MIOMETRULUI,pe de alta parte,ANOMALII ALE
DILATATIEI COLULUI . distocia dinamic, trebuie asimilat "PATOLOGIEI
CONTRACTILITII MIOMETRULUI", travaliul ca "for motrice" fiind dominat
de muchiul uterin (distocia dinamic veritabil). Distocia dinamic veritabil
este, cu alte cuvinte, anomalia care perturb derularea travaliului prin
alterarea "forei motrice/a motorului uterin",respectiv a contractilitii
miometrului. Aceast alterare are anumite circumstane etiopatogenice,
manifestri clinice, consecine feto-mateme, adeseori redutabile, impunnd un
diagnostic ct mai precis i n timp util, o conduit adecvat n scop corectiv,
medical, obstetrical sau chirurgical, n urma unor observaii practice
ndelungate s-a ajuns la un consens n ceea ce privete parametri normali ai
dinamicii uterine. Orice perturbare a acestor parametri, deja cuantificai prin
cercetrile de fiziologie obstetrical, poate conduce ia travalii hipoactive,
stagnante sau la travalii hiperactive, cu implicaii imediate n prognosticul fetomatern. CLASIFICARE: 1- distocia dinamic corporeai (distocia dinamic
veritabil) ,anomalii prin exces(de contractilitate/ HIPERKINEZ!I; -detonus/H!
PERTONII);
anomalii
prin
minus(HIPOKINEZII;
HIROTONII);
contractilitate
anormal,nesistematizat(DISKINEZII);
2- distocia segmento-cervical
(anomalii de dilataie; distocia dinamic fals).
SEMNE DIRECTE:
Evaluarea contraciilor uterine se face prin urmrirea frecvenei, duratei
durerilor determinate i a perioadelor de relaxare/tonusul.

a) Frecvena;b) Durata; Durerea;d) Relaxarea interfazic/tonusul. Semnele


indirecte sunt de fapt consecine imediate ale unei patologii de dinamic
uterin, cel mai frecvent, dar nu trebuie omise i alte cauze, printre care cele
mecanice. Anomalii de durat a travaliuluiC prelungirea travaliului peste
limitele admise normale; scurtarea travaliului, sub 5 ore la primipare i 3 ore la
multipare). Prelungirea etapei de laten (pretravaliul clasicilor). Dilatatia
trenanta si dilatatia stagnant. Edemul de orificiu uterin.
Manifestrile indirecte sus-menionate reprezint pentru obstetrician motive de
interogaie privind progresiunea naterii, cauzele care ar putea determina
situaiile anormale/naterea distocic.
3.Leziuni precursoare cervicale in cancerul de col uterin. Cancerul de col
uterin reprezint a doua cauz de cancer feminin n lume. Apariia acestui
cancer este cel mai adesea precedat de anomalii ale epiteliuiui malpighian,
denumite dispiazii, neoplazii cervicaleinraepiteliale (CIN) sau leziuni
scuamoasp inraepiteliale (SIL). Legtura strns dintre HPV7
Papilomavirusurile umane, displazii i cancerul de col, punerea n eviden a
ADN-ului de HPV ia partenerii masculini ai femeilor prezentnd neoplazii
cervicale, caracterul multicentric al infeciei la nivelul organelor joase genitale,
creterea incidenei cancerelor epidermoide ano-genitale la imunodeprimai,
reprezint argumente de necontestat n privina reevalurii leziunilor
precanceroase de col uterin. Dac HPV considerate cu risc (16, 18, 31, 33, ...)
apar ca numitor comun al acestor leziuni, progresiunea i riscul
transformrii displaziiior asociate cu acest tip de virusuri sunt mai frecvente
pentru colul uterin dect pentru celelalte localizri extracervicale (vagin, vulv).
Exceptnd aceste HPV ca factori inductivi se poate desprinde ideea c
factorii de risc implicai n apariia cancerului de col sunt diferii de cei din
cancerele extracervicale sau cel puin mai numeroi.
Leziunile precanceroase de coi uterin se dezvolt la nivelul epiteliuiui
pavimentos exocervical, n zona de jonctiun'e'scuamo-cilindric. la nivelul
epiteliuiui cilindric endocervical. Cancerele de col suni n 90% din cazuri
epitelioame (cancere epidermoide) i n 10% din cazunaaenocarcinoame
(cancer de eplteliu cilindric).
Toi autorii iau n discuie cteva aspecte:displazia de col uterin poate apare la
nivelul oricrei zone de cicatrizare/remaniere fr a fi vorba de o infecie viral
inductiv (herpes, HPV, );prezena condiloamelor acuminate, a koilocytelor i
a ADN-viraj constituie fie un factor agravant de risc, fie nsi originea
cancerului de col, indiferent dac este sau nu vorba de o displazie
preexistent (aspecie constatate la femeile tinere cu forme grave);combinarea
tuturor factorilor de risc cunoscui este concordant cu anumite constatri

clinico-paraclinice i cu studiile epidemiologice;n proporie de 90% cancerele


de col uterin sunt evitabile;
leziunile inraepiteliale (displazii, CIN,
SIL) preced cel mai adesea apariia cancerulTTCdar n proporii dificil de
evaluat individual (cancer de col "lent"; cancer de col "rapjd");
trepiedul tradiional de depistare i diagnostic precoce este reprezentat de
citologia .exfofiatiy., coJBSSCQoie i endpceryicoscopje, examenul biopsie
histopatologic;dac frotiurile Babe-Papanicolau constituie un bun mijloc de
depistare n mas, s-a dovedit totui c efectuarea lor sistematic nu a permis
eradicarea cancerului de col n nici o ar din lume; examenul histopatologic
este i n continuare cel suveran;pentru optimizarea depistrii precoce a
leziunilor precanceroase i prevenirea cancerului de col sunt necesari probabil
i ali markeri care s permit n viitor selecionarea cazurilor cu displazii
simple de cele care vor face cancer;
incidena displaziiior de col uterin ntre 1Jt45 de ani variaz ntre 2iZ%> dar
nu este obligatoriu ca toate aceste displazii s devin mai trziu cancere de
col uterin;