NATEREA

N
PREZENTAIA
CRANIAN
FLECTAT
 Incidena 95%

Diagnostic

Ftul intr n pelvis n OTS ( 40% ) i OTD 20%

Palparea Leopold
TV
- decelarea prezentaiei craniene
- raportul prezentaiei cu S.S.
- direcia suturii sagitale
- situaia fontanelei mici
- situaia suturii sagitale n raport cu pubele i sacrul
Ascultarea BCF
 Mecanismul naterii

Naterea capului

Timpii principali i secundari

Supravegherea progresiunii
capului
Subocciputul ia punct de
sprijin sub simfiz n jurul creia
va pivota
Meninerea i accentuarea
flexiei, aprarea perineului
Secionarea profilactic a
perineului n timp ce apar
semnele precursoare ale
rupturii
La degajarea capului se aspir
secreiile fetale oro-nazale
Se verific dac exist
circulare de CO
Naterea umerilor

Poziia umerilor dup degajarea capului

Rotaia extern a capului rotaia intern a
umerilor
Naterea umrului anterior traciune n jos
Ulterior simultan cu un efort de screamt se
ridic capul pentru a se degaja umrul posterior

Naterea trunchiului i a membrelor

inferioare
 ngrijirile imediate acordate nou
nscutului
Dezobstruarea cilor respiratorii
Pensarea i secionarea CO
Ligatura CO
Profilaxia oftalmiei gonococice
Aprecierea strii nou nscutului scorul Apgar:
- respiraia
- coloraia
- activitatea cardiac
- tonusul
- reflexele
Verificarea strii de sntate a nou-nscutului
Cntrirea i msurarea
nfarea
Notarea numelui
 Naterea n varietile occipito
posterioare
OIDP, OISP
30% din totalul prezentaiilor craniene cu occiputul
Flectarea craniului nu este optim
Particularitile travaliului:
- travaliul este mai lung, demareaz greu
- CU apar ca dureri lombare, dificil de tolerat
- Dilatarea colului dificil edem
- Angajarea este dificil
- Coborrea este dificil cnd capul ia contact cu
muchii ridictori anali,acesta va realiza o rotaie
mare de 135 OP sau o rotaie mic de 45 OS
- Uneori este necesar PO
- Expulzia va fi uoar n OP i dificil n OS
- Epiziotomia
 Examenul clinic:

mai frecvent OIDP, mai rar OISP

spatele orientat mai ales la dreapta
TV
- sutura sargital n diametrul
oblic ( stg. )
- fontanela mare la
extremitatea anterioar a
acestei suturi
- fontanela mic i occiputul
nu sunt decelate dect
prin TV profund
NATEREA N

PREZENTAIIL
E CRANIENE
DEFLECTATE
 Deflectarea se datoreaz jocului forelor care
acioneaz prghia cu brae inegale

Prezentaiile sunt deflectate n raport cu:

- corpul ftului
- axul bazinului

Cauze
mpiedic acomodarea ftului la S.S.
Cauze materne
Cauze fetale
Cauze anexiale
Forme clinice

Deflexiunea complet

Deflexiunea incomplet

Prezentaia deflectat primitiv atitudine a

capului n deflexiune

Prezentaia deflectat secundar

 Prezentaia bregmatic

Incidena = 0,04 1,33 %

Diagnostic
Se stabilete n cursul travaliului
TV fontanela mare n centrul excavaiei
Urmnd sutura sagital nu se palpeaz
fontanela mic la polul occipital, iar de
partea opus se regsesc bosele
frontale
Diametrul de angajare occipitofrontal =
11,5 12 cm
Punctul de reper de pe prezentaie este
fruntea ( F ) FISA, FISP, FIDA, FIDP,
FIDS, FP, FS
 Mecanismul naterii

Angajarea se face ntr-un diametru oblic, producndu-se

fenomene plastice aspect cilindric al capului

Coborrea i rotaia intern sunt laborioase FP, respectiv OS.

Degajarea:
- se realizeaz n 92% n OS
- anul nazofrontal ia punct fix sub simfiz i servete ca pivot
pentru capul care se flecteaz pentru a se degaja vor
aprea la orificiul vulvar fontanela mare, bosele frontale,
bosele parietale, occiputul
- urmeaz un al doilea timp de deflectare, regiunea
suboccipital aprnd la comisura posterioar a vulvei se
degaj faa
- uneori craniul nu roteaz degajarea se realizeaz n
diametrul oblic sau transvers
 Evoluia naterii este prelungit

Conduita obstetrical proba de travaliu

 Prezentaia frontal

Incidena = 0,087 0,26%

Diagnostic
TV n centrul excavaiei se palpeaz
fruntea cu sutura metopic, care spre o
extremitate conduce la nas i arcadele
orbitale, iar de partea opus la fontanela
mare
Diametrul de angajare occipito-mentonier =
13,5 cm naterea pe cale vaginal a
unui ft cu G normal, fiind imposibil
Punctul de reper al prezentaiei nasul ( N )
NISA, NISP, NIDA, NIDP, NIDT, NIST,
NP, NS
 Mecanismul naterii
Angajarea
- n diametrul transvers sau n diametrul oblic
- diametrul occipito-mentonier este redus prin nclecarea
sau deformarea oaselor craniene craniul ia form de con
maxilarul inferior se deprteaz i este mpins spre stern,
gura este deschis
Coborrea i rotaia intern dificile NP
Degajarea
- micri de flectare i deflectare
- punctul fix pe care se sprijin craniul este maxilarul
superior i astfel apar la vulv succesiv: nasul, fruntea,
bregma, occiputul, subocciputul. Din acest moment
subocciputul ia punct de sprijin pe comisura vulvar, capul
se deflecteaz degajndu-se: nasul, gura, mentonul
Conduita obstetrical

De obicei operaie
cezarian
Ft mai mic proba de
 Prezentaia facial
Incidena = 0,08- 0,54%
Diagnostic pozitiv
Palparea
- prezentaie cranian, cu o proeminen convex care
este occiputul, iar deasupra zonei occipitale se
palpeaz o depresiune unghiular semnul loviturii
de secure Budin
- n partea opus se palpeaz mandibula
TV:
- n centrul excavaiei bosele frontale, globii oculari i
orificiul bucal
- ntr-o parte se palpeaz brbia, iar n cealalt parte
fontanela mare
- prezena bosei mpiedic diagnosticul nasul i
marginile alveolare nu se deformeaz
Ascultaia
Diametrul de angajare submentobregmatic = 9,5 cm
Punctul de reper mentonul ( M ) MISA, MIDA, MISP,
MIDP, MIST, MIDT, MP, MS
Diagnostic diferenial

Prezentaia frontal

Prezentaia pelvian

Anencefalia
 Mecanismul naterii

Natere dificil, prelungit

Angajarea
orientarea prezentaiei cu diametrul sincipito-
mentonier ( 13,5 cm ) ntr-un diametru oblic
deflectare complet craniul se solidarizeaz
cu spatele frontal
prezentaia ajunge n planul S.S., dar
progresiunea este oprit pentru c
solidarizarea capului cu spatele fetal aduce la
S.S. diametrul presternosincipital ( 13,5 cm ),
care nu se poate angaja
 Coborrea
Nu se poate produce dect dac se realizeaz o
desolidarizare a occiputului i trunchiului, care se poate
face printr-o micare de flexie a capului, care este
posibil doar dac mentonul roteaz anterior n MP

Degajarea
Se realizeaz prin flexie progresiv a capului,
sprijinit de mentonul fixat sub simfiz
Capul se degaj cu faa n sus, aprnd la vulv
succesiv: gura, nasul, fruntea i calota cranian
Dac rotaia se realizeaz n MS, craniul se
blocheaz, neputnd evolua naterea pe cale vaginal,
prin inclavarea feei
 Conduita obstetrical

Supravegherea atent a travaliului

Cnd progresiunea prezentaiei nu este

optim naterea prin operaie cezarian

Cnd se realizeaz angajarea i rotaia n MP

naterea poate evolua pe cale vaginal
Nou nscutul are un aspect
caracteristic bosa
serosanguin realizeaz o
tumefiere violacee a buzelor,
nasului, obrajilor. Capul rmne
n atitudine deflectat cteva
zile dup natere
NATEREA N
PREZENTAIE
PELVIAN
 Prezentaie la limita eutocic distocic
Mortalitatea fetal este de 4 ori mai
mare n naterea pe cale vaginal,
comparativ cu prezentaia cranian
Inciden = 3-4%
Forme clinice
P.p. complet = 1/3
P.p decomplet = 2/3
- modul feselor
- modul genunchilor
- modul picioarelor
Poziii i varieti de poziii
SISA, SIDP, SIDA, SISP, SP, SS
Etiologie

Factori care mpiedic culbuta:

Cauze materne
Cauze fetale
Cauze anexiale
 Diagnostic pozitiv

n timpul sarcinii
Anamnestic
Inspecie
Palparea
Ascultaia
TV
n travaliu
TV - p.p. decomplet
- p.p. complet
Dup ruperea membranelor eliminare de meconiu
 Vezica urinara
Diagnostic paraclinic

Examenul ecografic

Diagnostic diferenial

Prezentaia cranian cu bos serosanguin

Prezentaia cranian cu prociden de membru
inferior
Prezentaia facial
Prezentaia umeral
 Mecanismul naterii

Perioada de dilatare este mai lung cauze

Naterea respect mecanismul naterii, dar

prezint particularitatea faptului c ultimul se
va angaja craniul fetal

Solidarizarea capului, braelor, trunchiului este

esenial

Diametre fetale implicate: bitrohanterian,

biacromial, biparietal
 Naterea pelvisului

Timpul I Angajarea
Se face cu diametrul sacropretibial ntr-un diametru oblic, n
asinclitism, oldul posterior trecnd primul S.S
Acest diametru ( 12-13 cm ) se reduce uor
Diametrul bitrohanterian ( 9,5 cm ) rmne neschimbat

Timpul II Coborrea
Rotaia intern de 45
Pelvisul ajunge cu diametrul bitrohanterian n axul antero-
posterior al SI

Timpul III Degajarea

Coapsa anterioar ia punct de sprijin sub simfiz, iar cea
posterioar destinde perineul posterior
Degajarea se produce printr-o micare de inflexiune lateral a
trunchiului
 Naterea umerilor

Timpul I Angajarea
Cu diametrul biacromial n acelai diametru oblic n
care s-a angajat diametrul bitrohanterian ( mecanism
asociat ) sau n diametrul opus ( mecanism disociat )

Timpul II Coborrea
Rotaia intern diametrul biacromial n diametrul
antero-posterior al S.I.

Timpul III Degajarea

Umrul anterior ajunge sub simfiz i datorit micrii
de inflexiune a trunchiului n jurul arcului pubian, umrul
posterior se degaj la nivelul comisurii posterioare
 Naterea capului este cel mai dificil moment

Timpul I Angajarea
Craniul flectat se angajeaz cu diametrul biparietal n
acelai diametru oblic cu al umerilor, iar diametrul
suboccipito-bregmatic se va orienta n cellalt diametru

Timpul II Coborrea i rotaia intern va coincide cu

rotaia extrapelvin a umerilor
La S.I. occiputul va ajunge sub simfiz iar sutura
sagital n diametrul antero-posterior al S.I.

Timpul III Degajarea

Subocciputul ia punct fix sub simfiz i printr-o
micare de deflexiune se vor nate: brbia, gura, nasul,
fruntea, bregma, occiputul
Este important rotaia spatelui nainte
Conduita obstetrical

Bilan obstetrical care va ine cont de:

- vrst, paritate
- talia pacientei
- greutatea ftului
- starea bazinului
-starea prilor moi
Versiunea extern

Sub control ecografic i tocoliz

Momentul ideal 35-36 SA
Riscuri:
- DPPNI, compresiunea CO
Contraindicaii:
- uter malformat
- uter cicatricial
- placenta praevia
- circulare CO
- RPM
- HTA
Naterea prin operaie cezarian

Indicaii:
- anomalii ale bazinului osos
- uter cicatricial
- tumori praevia
- placenta praevia
- boli asociate sarcinii
- RPM
- Prematuritatea
- Fei mari peste 3500 g
- Primipare n vrst
- Suferina fetal
- Prolabare CO
 Naterea pe cale vaginal

Presupune:
- Bazin osos normal
- Sarcina peste 36 SA
- G fetal estimat 2500 3500 g
- Dinamic uterin adecvat
- Craniu flectat
- Progresiunea dilataiei
- Monitorizarea strii fetale
Condiii pentru expulzie:

- Dilataie complet
- Prezentaia n contact cu perineul
- Eforturi expulzive sincrone CU
- CU eficiente PO
- Epiziotomie
- Absena oricrei manevre pn la apariia unghiului
omoplatului la vulv
- Anestezist + pediatru
- Ruperea artificial a membranelor doar la dilatare
complet
- Ascultarea BCF la 10 minute
 Metode i manevre ale asistenei la
natere
Abstinena total = naterea spontan metoda
Vermelin.

Pelvisul coboar, perineul bombeaz, oldul anterior

ncepe s se degaje i n acest moment se face
epiziotomia
Spatele se roteaz nainte
Cnd se degaj abdomenul se face ansa de CO
Umerii se degaj n diametrul transvers
Expresia abdominal asupra FU, accelereaz expulzia
craniului, favoriznd n acelai timp flexia acestuia
 Ajutorul manual Bracht

Susinerea ftului, pn la naterea umerilor n

diametrul transvers
Priza pe pelvis, se ridic ftul ctre abdomenul
mamei, ncurbndu-se n jurul simfizei pubiene,
pentru a degaja capul
Un ajutor apas deasupra simfizei pubiene,
pentru a mpiedica deflectarea capului
Manevra ovianov
 Extragerea capului din urm
manevra Mauriceau Pinard

Poziia ftului pe antebraul medicului

Flectarea capului

Cnd occiputul ajunge sub simfiz, ftul este

ridicat pivotnd n jurul simfizei pubiene, degajnd
succesiv: mentonul, gura, nasul, fruntea, occiputul

Ajutorul apas continuu suprasimfizar

 Distocii ale naterii
Distocii n perioada
de dilataie

Anomalii de dilataie
- PO
- Proba naterii sau
proba colului
Prolabarea CO
SFA
 Distocii n perioada de expulzie

Ridicarea braelor pe lng craniu

poate bloca progresiunea capului.
- Degajarea braelor prin
manevra Pajot degaj nti
umrul posterior
- Degajarea braelor prin
manevra Mller, degaj nti
umrul anterior
Retenia capului n excavaie
manevra Mauriceau
 Riscurile fetale n naterea n
prezentaia pelvian

Traumatismul fetal
Aspirarea LA prin reflex de respiraie,
declanat prin compresiunea CO
Momente de anoxie prin compresiunea CO
sau retenia capului
Mortalitatea fetal 3-5%
Morbiditatea fetal 5-10%
 AEZAREA
TRANSVERS
 Definiie
Aezare distocic
Inciden :
- 0,3 0,5% n sarcinile
monofetale
- 10% n sarcinile gemelare
Poziii, varieti de poziii
Punctul de reper- acromionul ( A )
AIS a UD AID a UD
AIS a US AID a UD
Conform colii germane:
CIS DA CIS DP
CID DA CID DP
Etiologie

Cauze materne

Cauze fetale i anexiale

 Diagnostic pozitiv

Anamneza jen n fosa iliac n

care se afl capul
Inspecia.
Palparea:
- FU
- Segmentul inferior
- Polii fetali
- Spatele i prile
mici fetale
Ascultaie
TV
Examenul ecografic
 Diagnostic diferenial

Prezentaia pelvian complet

Prezentaia cranian cu prociden sau

prolabare de membru superior
 Conduit n sarcin i
travaliu

Operaia cezarian
RPM operaie cezarian
Versiunea extern condiii
- multipare n afara travaliului
- sarcina unic
- membrane ntregi
- ft uor mobilizabil
- monitorizarea BCF
Naterea spontan excepional
- Naterea prin desfurare
- Naterea prin conduplicaio
corpore
Naterea prin versiune intern,
urmat de marea extracie pelvin
 Prognostic

Matern RPM, ruptura uterin, infecii

Fetal prematuritatea, traumatismul

obstetrical
SARCINA
MULTIPL
 Definiie

Clasificare:
- sarcina gemelar 1%
- sarcina tripl 1/8000 nateri
- sarcina cvadrupl 1/400000 nateri

Incidena crete
 Etiologie
Sarcina gemelar dizigotic ( 2/3 ) fecundarea a dou ovule
separate:
Superfetaia
Superfecundaia
Sarcina gemelar monozigotic ( 1/3 ) fecundarea unui singur ovul.
Tipul de sarcin monozigotic ( cte pungi amniotice, cte
placente ) depinde de perioada n care se divide zigotul:
n primele 72 ore de la fecundaie = sarcina monozigotic
bicorial, biamniotic ( 32% ).
n primele 4-8 zile
- sarcina monozigotic - monocorial biamniotic ( 66% )
- sarcina monozigotic - monocorial monoamniotic ( 2% )
- dup ziua a 8-a ( n stadiul de disc embrionar ) gemenii
conjugai siamezi.
Posibili factori etiologici implicai:
- ereditatea
- factori endocrini
Morfologia sarcinii gemelare
dizigotice

Placenta dou placente, fr

anastomoze
Membranele fiecare ft are
un sac format din 3 membrane
CO
LA
Feii
Morfologia sarcinii gemelare
monozigotice

Placenta existena
anastomozelor
Membranele
CO
LA
Feii sindromul transfuzat
transfuzor
Diagnostic pozitiv
Anamneza
Inspecie
Palpare
Ascultaia
TV
Examenul ecografic
Dozarea HCG, HPL, FP
Diagnostic diferenial

Sarcina monofetal cu ft macrosan

Polihidramiosul
Complicaiile i riscurile
sarcinii gemelare
Efort matern adaptativ
Preeclampsia
Anemia feripriv
Polihidramiosul
Prematuritatea
Sindromul transfuzat
transfuzor
ICIU
MFIU
Placenta praevia
Hemoragii n delivren i
perioada a IV-a
Conduita
Obiective:
- Prevenirea NP
- Identificarea SF
- Evitarea traumatismului
- Acordarea ngrijirilor n.n.
Monitorizarea evoluiei sarcinii:
- Diet suplimentar
- Repaus prelungit
- Medicaia antispastic, tocolitic
Conduita n timpul naterii
Monitorizarea strii feilor, evoluiei naterii
O2 mamei
Se poate utiliza Po
Prezena medicului anestezist i neonatolog
Naterea primului ft
Dup secionarea primului CO se va stabili prezentaia
celui de al doilea ft:
- Dac aceasta este capul sau pelvisul
- Dac al doilea ft este n aezare transvers
 Naterea evolueaz n patru etape:

1. Naterea primului ft
2. Faza de remisiune
- hipoxia celui de al doilea ft
- 5-15 minute
3. Naterea celui de al doilea ft
4. Delivrena
Complicaiile naterii
Acroarea
Coliziunea
Compacia
Impacia
Prolabarea CO
Prolabarea de membre
Indicaiile operaiei cezariene
Aezarea transvers a primului ft
Primul ft n prezentaie pelvian, al doilea n
prezentaie cranian
Distocie dinamic, refractar la Po
SFA
Prolabare de CO
Placenta praevia
Distocia de angajare
Uter cicatricial