8. MORFOLOGIA SI FUNCTIA UTERULUI GRAVID.

FIZIOLOGIA
CONTRACTIEI UTERINE. CONTRACTIA UTERINA PATOLOGICA

MODIFICARILE UTERULUI SI CERVIXULUI IN SARCINA

Generalitati:
 cresterea dimensiunilor uterului in sarcina: cresterea activa a tes.uterin + stimularea mecanica si hormonala +
dilatarea uterina pasiva (fara cresterea semnificativa a tensiunii parietale - modificarea elasticitatii si
plasticitatii peretelui uterin, diminuarea tonusului musculaturii uterine)
 cresterea uterului gravid este influentata de estrogenii si progesteronul secretati de corpul galben (pana in S8)
si placenta; hormonii induc si cresterea cantitatii de actomiozina (substanta contractila musculara)
 uterul trebuie sa asigure dezvoltarea produsului de conceptie si odata ajuns la completa maturare, sa asigure
eliminarea sa

Corpul uterin:
 marime:
- la inceputul sarcinii 8 x 4 x 2.5 cm → finalul sarcinii 28 x 24 x 21 cm
 capacitate:
- volumul uterin se mareste de cca 800-1000 ori fata de valorile de baza (volum mediu 4500 ml)
 greutatea:
- creste de cca 20 ori (initial 50 g, la termen 1000 g); dezvoltarea se face pe baza hipertrofiei
fb.musculare + formarea de fb.musculare noi (hiperplazie)
- concomitent, se hipertrofiaza si tes.conjunctiv, elastic si mezenchimul dintre benzile musculare (rol in
cresterea elasticitatii)
 grosimea peretelui uterin:
- initial 8 mm → in S12-16 ajunge la 2,5 cm → ulterior peretele se subtiaza pe masura dezvoltarii
cavitatii amniotice: la termen 5-10 mm (suporta presiuni de 60-100 mmHg)
 forma:
- initial piriform, globulos (primele 8 saptamani) → rotund in S12-16 si apoi ovoidal
- la 4 sapt.mandarina, la 8 saptamani portocala, la 12 sapt.grepfruit, la 16 saptamani incheiate cat un cap
de copil
- dupa S20 uterul ia forma cilindrica (intre S20-32 uterul creste mai ales in lungime, catre termen
crescand mai mult antero-posterior)
 consistenta:
- initial in sarcina se produce impastarea peretelui uterin (scaderea tonusului, cresterea vascularizatiei si a
elasticitatii), mai ales la locul de implantare (semn Piscacek) → dupa luna a-Va uterul devine renitent
(tensiunea LA)
 situatia:
- uterul negravid creste de la 7 cm → 37 cm la termen
- la sfarsitul S16 uterul poate fi palpat deasupra simfizei pubiene → in S24 fundul uterului atinge
ombilicul → in S36 rebordul costal → ulterior coboara cu 2-3 cm pana la nastere
- cresterea uterina variaza individual (dimensiunile fatului, volumul placentei si a LA); in partea a doua a
sarcinii modificarile sunt conditionate de adaptarea la cresterea fetala (minima crestere a tensiunii
parietale uterine)
 directia:
- initial aVF → din S12 incepe sa depaseasca pelvisul si devine abdominal; deplaseaza intestinele pe
flancuri si vine in contact cu peretele abdominal (daca peretele abdominal are un tonus bun, atunci axul
uterului se va mentine posterior de axul pelvin; daca peretele abdominal are tonicitatea moderata, axele
coincid; daca tonicitatea este scazuta, axa uterului cade inaintea axului pelvin)
- tensiunea in ligg.rotunde creste in sarcina; ligg.largi se deschid pentru a permite dezvoltarea uterului
gravid

1
 - gravida in decubit dorsal → uterul se sprijina pe coloana vertebrala si compreseaza VCI (scaderea
circulatiei de intoarcere si hipotensiune = sdr.Posseiro)
 rotatia:
- pe masura ce uterul patrunde in cavitatea abdominala, axul sau se va deplasa spre dreapta (dextrorotatie
cauzata de aglomerarea anselor intestinale si a sigmoidului in stanga) si in plus se va rota in jurul axului
sau median de la stanga la dreapta
- importanta practica a dextrodeviatiei: riscul lezarii pediculului vascular stang in timpul cezarienei
 raporturi:
- in perioada in care uterul este organ pelvin, are aceleasi raporturi ca si in afara sarcinii, cu exceptia
apropierii de vezica urinara si rect
- raporturile uterului la termen: anterior cu peretele abdominal, inferior cu vezica urinara (ascensionata in
sarcina), posterior cu coloana vertebrala, VCI, aorta, mezenterul si o parte din ansele subtiri, rectul,
sacrul si promontoriul; fundul uterin este tangent cu ficatul, colonul transvers, stomacul si apendicele
xifoid si coastele false; marginile uterului vin in contact cu intestinul gros (in partea superioara) si
vasele iliace, ureterele, mm.psoasi iliaci (inferior)
 seroasa uterina:
- peritoneul care acopera corpul uterin se hipertrofiaza si se hiperplaziaza (aparitia de noi fibre elastice
pentru a corespunde dezvoltarii miometrului)
- la nivelul corpului uterin peritoneul adera intim; la nivelul segmentului inferior, este decolabil
 musculara uterina:
- in sarcina, cresterea suprafetei uterului este mai rapida decat cresterea musculaturii → aparent grosimea
parietala diminua
- teoria clasica a structurii miometrului (doua straturi de fibre dispuse in spirala, care se intretaie sub
unghiuri diferite in functie de segmentul uterului, care permit cresterea dimensiunii cavitatii uterine,
fara tensionarea sistemelor de fibre)
- teoria actuala a celor 3 straturi:
o extern (supravascular): 4 planuri musculare, dispuse alternativ longitudinal si transversal;
acopera fundul uterin
o mijlociu (vascular): 75% din puterea de contractie a miometrului; la suprafata stratului exista
tesut conjunctiv lax, la profunzime fibre musculare compacte; asigura hemostaza uterina dupa
nastere
o intern (subvascular): in apropierea endometrului, alcatuit din fibre musculare dispuse circular la
insertia trompelor si colului
- musculara corpului si istmului creste in principal prin hipertrofia fibrelor deja existente; hiperplazia are
un rol secundar
- in trim.I dezvoltarea tes.uterin se face prin stimulare hormonala estro-progestativa; dupa inceperea
distensiei uterului de catre produsul de conceptie se vorbeste despre hipertrofia de lucru (stimularea
mecanica)
- miocitele cresc in dimensiuni (lungime si diametru) si se modifica structural (cresterea
nr.mitocondriilor, a activitatii ap.Golgi, a reticulului sarcoplasmic si ribozomilor)
 mucoasa uterina:
- in afara sarcinii este alcatuita din doua straturi: bazal (profund) de 0,5 mm grosime, care contine
fundurile gl.uterine + stratul superficial (functional) cu grosime intre 0,5-5 mm variabila in ciclul
menstrual, in care se gasesc tubii glandulari
- din momentul nidatiei, mucoasa uterina se transforma in caduca (decidua); odata cu dezvoltarea oului ,
acesta proemina in cavitatea uterina si se individualizeaza trei caduci:
o bazala (interuteroplacentara): portiunea din care se formeaza placenta materna
o ovulara (reflectata): acopera oul
o adevarata (parietala): captuseste uterul in afara zonei de implantare a oului
- in primele 4 luni, mucoasa uterina se hipertrofiaza (grosime 1 cm); contine 2 straturi distincte:
o strat superficial, compact, din care ia nastere caduca (cell.deciduale)

2
 o strat profund, spongios: contine fundurile de sac glandulare si reteaua vasculara; din acest strat,
dupa nastere se va regenera mucoasa uterina
- de la sfarsitul lunii a 4-a, datorita dezvoltarii oului, caduca reflectata si adevarata se alipesc → ulterior
caduca se atrofiaza si grosimea ei diminua progresiv (la termen caduca parietala are decat 1 mm
grosime si adera intim la corion)

Istmul uterin:
 anatomie:
- semnul balamalei (Hegar II): la palparea bimanuala, istmul se poate deprima, rezultand o separare neta
intre cervixul ferm si corpul uterin moale; evident mai ales intre saptamanile 9-11
- catre sfarsitul sarcinii/ inceputul travaliului, istmul se transforma in segment inferior (la primipare in
ultimele 2 saptamani de sarcina, la multipare in timpul nasterii)
- la nastere, diferenta dintre corpul uterin contractil si segmentul inferior, care se comporta ca un canal de
trecere, se poate palpa santul transversal (inelul) Bandl; caracteristic iminentei de ruptura uterina este
ascensionarea si delimitarea pronuntata a acestui sant
 forma: calota sferica, legata cu varful de orificiul uterin si baza de corpul uterin
 grosime: 2-5 mm
 structura:
- un singur strat de fb.musculare spiralate, care devin longitudinale in travaliu si au rol de transmitere a
contractiei uterine asupra colului, pe care il dilata
- mucoasa segmentului inferior este mai subtire decat a corpului uterin; grefarea oului la acest nivel →
placenta praevia
 limite:
- inferior: OCI
- superior: linia unde peritoneul incepe sa devina aderent la corp/ vena circulara care se gaseste
inconstant in grosimea musculaturii uterine/ inel Bandl
- inaltimea segmentului inferior variaza intre 6-8 cm; formarea si dezvoltarea sa definitiva este
conditionata de contactul intim cu prezentatia
 raporturi:
- anterior: vezica urinara
- lateral: teaca hipogastrica (contine a.si v.uterine, ureterul)
- posterior: fds Douglas, nn.sacrati, promontoriul, sacrul si ligg.utero-sacrate

Colul uterin:
- sufera o usoara hipertrofie si ramolire inca din primele saptamani de sarcina (vascularizatie bogata,
imbibitie seroasa)
- ramolirea este mai accentuata la multipare decat la primipare; uneori colul ramolit este greu de
diferentiat de tesuturile vecine (semnul Hegar I)
- colul creste in dimensiuni in timpul sarcinii (lungime si diametru)
- din luna a III-a de sarcina (uterul devine organ abdominal), colul ascensioneaza; catre sfarsitul sarcinii,
din cauza faptului ca prezentatia se angajeaza, prin destinderea exagerata a peretelui anterior al
segmentului inferior, colul este impins posterior
- orificiul extern este frecvent deschis la multipare (la primipare ramane inchis); OCI ramane inchis tot
timpul sarcinii (exceptie multiparele, la care poate fi permeabil in luna a IX-a)
- in canalul cervical se acumuleaza produsul de secretie al gl.cervicale = dopul gelatinos
- structura: tesut conjunctiv si elastic, cu putine fb.musculare; sub influenta progesteronului, in timpul
sarcinii are un tonus crescut (mentine uterul inchis)

Vascularizatia si inervatia uterina

 arterele:
- aa.ovariene si uterine, cu multiple anastomoze
- suplimentar, mai apar anastomoze si cu alte artere ale bazinului, precum si cu aa.hemoroidale

3
 - dispozitia spiralata si sinuoasa permite adaptarea prin intindere, la distensia de sarcina (hipertrofie si
hiperplazie a vaselor uterine)
 venele:
- isi maresc capacitatea prin dilatatie (mai ales latero-uterin)
- la nivelul colului, hipertrofia si hiperplazia sunt foarte marcate (formatiune pseudocavernoasa); dupa
nastere, se produce o involutie rapida (rol in hemostaza post-partum)
 limfaticele: isi maresc volumul; formeaza 3 retele (subseroasa, musculara si mucoasa)
 inervatia uterina: ggl.pericervicali – dezvoltare caracteristica in sarcina

Modificarile sistemului ligamentar

- toate ligg.uterine se hipertrofiaza, devenind totodata si foarte laxe (ligg.largi se hipertrofiaza,
ligg.rotunde formeaza niste corzi oblice care se pot palpa transabdominal la gravidele slabe,
ligg.uterosacrate se hipertrofiaza, devenind si mai elastice)

Modificarile fiziologice ale uterului gravid

 modificarile tesutului muscular:
- hiperplazia si hipertrofia fb.musculare → acumulare de energie potentiala
- scaderea tonusului bazal → amplitudine maxima de contractie
- dilatarea maxima a vaselor → aprovizionare suficienta cu oxigen si materiale energetice
- in miometrul gravid, sub influenta hormonilor, cresc elementele contractile (actina > miozina);
metabolismul muscular se intensifica: creste concentratia de ATP, glicogen
- modificarea metabolismului electrolitic: creste Na si apa la nivelul uterului
- progresiv are loc o crestere a contractilitatii si excitabilitatii uterine (la oxitocin)
- sensibilitatea uterina creste in sarcina; contractilitatea creste in raport direct cu hipertrofia miometrului
- retractilitatea: tendinta de a reveni la lungimea originala (mai marcata in corpul uterin decat in
segmentul inferior)
- elasticitatea si contractilitatea dau uterului o tensiune intermediara (tonus bazal uterin), care depinde de
mediul neurohormonal si de echilibrul ionic
 modificarile tesutului conjunctiv:
- uterul negravid contine la nivelul corpului 30-40% musculatura neteda, cervixul 10%; pana la sfarsitul
sarcinii, musculatura de la nivelul fundului uterin creste la 55%, iar cea de la nivelul cervixului ramane
aproape constanta
- cantitatea tesutului conjunctiv (colagen, reticulina, elastina) scade in sarcina; se modifica raportul
matrice conjunctiva/ fibre in favoarea matricei (prin capacitatea de a lega apa, precum si cresterea reala
a substantei matriceale)
- la nivelul cervixului, cantitatea de tesut conjunctiv este mai mare decat la nivelul corpului uterin

MODIFICARI MORFO-FUNCTIONALE IN TRAVALIU

Generalitati:
 nasterea: ansamblul fenomenelor ce duc la expulzia fatului si a anexelor fetale din organismul matern
 faza 0:
- preludiul nasterii; miometrul este relaxat, cervixul rigid si inchis
- se mentine prin inhibarea functiei contractile si stoparea tendintelor mecanice si chimice ale uterului de
a-si goli continutul
 faza 1:
- pregatirea uterului pentru travaliu (ultimele zile de sarcina): maturatia cervicala, cresterea frecventei
CU nedureroase, dezvoltarea segmentului inferior si cresterea iritabilitatii musculare
 faza 2:
- perioada travaliului activ: faza CUD, care duc la dilatarea colului, coborarea fatului si apoi la expulzie
- impartita in cele 3 stadii ale travaliului: stergerea si dilatarea colului, expulzia fatului si delivrenta
 faza 3:
- recuperarea dupa nastere; culmineaza cu involutia uterina si restabilirea fertilitatii

4
 - durata depinde de durata alaptarii

Maturatia colului:
- colul este structurat pentru a proteja sarcina si pentru a rezista presiunii cauzate de statiunea bipeda si
contractiile Braxton-Hicks
- clinic: inmuierea colului si scaderea rezistentei la dilatatie; are loc gradat in ultimele saptamani de
gestatie (nasterea incepe cu cateva zile inaintea travaliului)
- lanturile de colagen din structura cervixului se rup si sunt solubilizate de enzimele proteolitice; astfel se
modifica consistenta colului, care devine moale si distensibil, compliant la intindere
- masuratori clinice (scoruri semicantitative, bazate pe lungimea, dilatatia si pozitia colului): scorul
Bishop

scor 0 scor 1 scor 2 scor 3

dilatatie (cm) 1 cm 1-2 cm 3-4 cm 5 cm
lungimea (%) lung scurtat 50% scurtat 60-70% sters (80%)
Consistenta ferma intermediara moale
Pozitia posterior intermediar anterior
Prezentatia inalta si mobila aplicata fixata Angajata

- masuratori mecanice:
o indicele de distensie cervicala: se masoara cu cervicotonometrul si permite cuantificarea
obiectiva a evolutiei proprietatilor mecanice ale colului in cursul gestatiei
- modificari histologice: infiltratie celulara spre sfarsitul nasterii (creste numarul de fibroblasti maturi,
PMN, mastocite); trama colagenica devine laxa, hidratata
- modificari biochimice: cresterea activitatii colagenazelor in travaliu, hidratare importanta cu dispersarea
retelei colagenice (colagenul diminua mai ales dupa aplicarea de PGL E2 local, cu actiune maxima la 4
ore la primipare si 1-2 ore la multipare)
- actiunea colagenazelor respecta colagenul vechi (ceea ce permite reconstituirea lui in postpartum)
- reglarea maturarii colului:
o steroizii: estrogenii cresc complianta cervicala
o mifepristona: antiprogestativ puternic, inlatura inhibitia colagenazelor (data de progesteron);
Mifegyne – indicatii: avort provocat in trim.I si II, inducerea travaliului in sarcina oprita in
evolutie
o prostaglandine: cele mai active, au actiune de maturare a colului + contractie uterina:
 PGL F2α: maturatia cervicala este mai degraba efectul stimularii contractiei musculare,
decat un efect propriu pe tesutul conjunctiv
 PGL E2: modifica caracteristicile mecanice ale colului, independent de actiunea asupra
contractiei uterine
o relaxina: h.cu structura asemanatoare insulinei, secretat de corpul galben de sarcina; are rol in
maturarea tes.conjunctiv cervical
o metabolitii ac.arahidonic (leucotrienele): sinergic cu prostaglandinele
o peptidele (VIP): vasodilatatoare puternice; se gasesc in concentratii crescute la nivelul colului si
istmului; actioneaza prin reglarea debitului sanguin local
- relatia dintre contractia uterina si dilatarea colului:
o evidenta clinic; oxitocina induce contractii uterine si contribuie la maturatia cervicala
o exista o corelatie intre intensitatea, durata si frecventa CUD si gradul dilatatiei colului uterin

Dilatatia colului uterin

 nasterea implica: un motor (contractia uterina), un obstacol (colul – initial se matureaza, ulterior se dilata
sub influenta CUD), un mobil (prezentatia fetala) si un defileu osos
 metode de masurare a dilatatiei:
- clinice: prin TV, se exprima in centimetri; prezinta variatii importante intra- si interobservator; se
raporteaza la o curba (partograma)

5
 - paraclinice: cervicometre mecanice sau electromecanice, electromagnetice sau ultrasonice

 descrierea clinica:
- stergerea: se observa mai ales la primipare; colul se scurteaza si apoi se sterge in intregime, orificiile
intern si extern ramanand inchise (lungimea colului ajunge de la 40 mm la cel putin 5 mm); la multipare
cele doua fenomene, stergerea si dilatatia, sunt concomitente
- dilatatia:
o curba lui Friedman:
 faza de latenta: 6-8 ore la primipare (pana la 2-3 cm)
 faza activa: 3 cm/ ora (cea mai rapida)
 faza de deceleratie: dupa 8 cm; precede expulzia
o nasterea normala: dilatatia la primipare trebuie sa fie peste 1 cm/ora si la multipare peste 1,5
cm/ ora
o factorii ce intervin in mecanismul dilatatiei:
 CUD (motorul) → efecte: cresterea presiunii intrauterine, apasarea prin intermediul
prezentatiei/ pungii apelor si tractiunea directa pe col (prin intermediul segmentului
inferior si prin scurtarea fb.uterine)
 colul = obstacolul
 mobilul fetal = impreuna cu punga apelor apasa direct pe OCI

Mecanismele electrice si moleculare ale contractiei

 activitatea contractila a uterului depinde de: proprietatile individuale ale fb.musculare, dispozitia acestora in
situ si proprietatile mecanice ale tes.conjunctiv
 fibra miometrului: filamentele de actina interactioneaza ciclic cu filamentele de miozina → mecanismul
contractiei m.neted uterin
 contractilitatea miometrului creste sub influenta substantelor care cresc nivelul Ca intracelular (oxitocin,
PGL, estrogeni, agonisti adrenergici, angiotensina II) si scade sub influenta agonistilor beta-adrenergici,
progesteronului si relaxinei (scad concentratia Ca intracelular)
 gradul contractiei este controlat de concentratia Ca din vecinatatea proteinelor contractile
 miometrul se contracta regulat independent de stimuli hormonali sau nervosi (experimental); la baza acestui
fenomen sta depolarizarea spontana a cell.pace-maker
 MgSO4: tocolitic → ionul de Mg produce scaderea potentialelor de actiune (alterarea frecventei contractiei
spontane)
 pana in S30 uterul se contracta slab, localizate in aria uterina de origine; ocazional, pot aparea contractii mai
ample (Braxton-Hicks); contractilitatea uterina creste cu aproximativ 3 zile inainte de declansarea spontana
a travaliului (dupa S30 contractiile uterine cresc in intensitate si frecventa)

Miscarile calciului liber intracelular:

 concentratia Ca liber intracelular este principalul factor de reglare a contractiei uterine (in timpul contractiei
creste de 10 ori fata de repaus)
 fenomenele care duc la cresterea Ca liber intracelular:
- depolarizarea membranei plasmatice indusa de potentialele de actiune
- legarea unui agonist la receptorul sau membranar (determina deschiderea unui canal de calciu
membranar)
- stimulii mecanici ai cell.musculare pot favoriza intrarea Ca prin deschiderea canalelor sensibile la
alungire
- eliberarea Ca stocat in reticulul endoplasmatic
 relaxarea fb.musculare netede necesita o scadere a Ca liber intracelular (implica o deplasare a ionilor de Ca
spre spatiul extracelular, contra gradientului electrochimic, cu consum energetic)

6
Controlul nervos al activitatii uterine
 controlul adrenergic:
- inervatia simpatica provine din neuronii adrenergici, cu axoni scurti, al caror corp celular este situat la
nivelul ggl.paracervicali; acesti neuroni primesc fibre ce provin din lantul simpatic lombar (via
n.hipogastric)
- neurotransmitatorul simpatic este noradrenalina
- neuronii adrenergici sunt foarte sensibili la modificarile hormonale steroidiene; in cursul gestatiei,
inervatia adrenergica dispare total; concentratia de noradrenalina de la nivelul uterului scade
semnificativ → miometrul devine la sfarsitul gestatiei, sensibil la alti agenti contractili
- receptorii α-adrenergici: in uterul non-gravid, numarul situsurilor α2 adrenergice este crescut de
estrogeni si scazut de progesteron; in uterul gravid la termen, receptorii α2 sunt prezenti in concentratie
crescuta (stimularea lor → hipercontractilitatea uterina la sfarsitul sarcinii)
- receptorii β-adrenergici: in ultimele saptamani de gestatie, numarul lor scade la nivelul miometrului (→
status propice pentru hipercontractilitatea uterina); steroizii pot regla numarul receptorilor beta-
adrenergici
 controlul colinergic:
- fibrele parasimpatice sunt mult mai putin dezvoltate
- inervatia regiunii cervico-istmice este mult mai densa decat a corpului uterin; in sarcina nu se modifica
fb.parasimpatice
 alti neuromediatori:
- VIP: actiune vasodilatatoare puternica si miorelaxanta; concentratia este crescuta in regiunea cervico-
istmica si vagin si mica in ovare, trompe si corpul uterin
- actiunea VIP in timpul sarcinii: la debut mentine miometrul relaxat; efectul inhibitor se pierde in
momentul travaliului

Controlul hormonal al activitatii uterine:

 hormonii steroizi:
- estrogenii si progesteronul sunt principalii steroizi cu productie crescuta in sarcina → efecte:
proliferarea si diferentierea celulara, antiinflamator si imunosupresor
- functiile estrogenilor:
o induc sinteza proteica in uter (inclusiv proteine structurale si contractile, enzime)
o regleaza permeabilitatea pentru Na, K, Cl (intervin in potentialul si excitabilitatea electrica de
la nivel miometrial)
o contribuie la formarea jonctiunilor permeabile miometriale
o sintetizeaza receptorii de membrana pentru o serie de agenti ocitocici
o intervin in sinteza si eliberarea PGL in placenta si miometru
- actiunea progesteronului: relaxant al miometrului (contracareaza actiunea estrogenilor si
prostaglandinelor)
- mifepristona (antiprogesteronic): la debutul sarcinii provoaca avort in 80-100% cazuri (doze mai mici
de 10 mg/kg); stimuleaza contractiile uterine si determina cresterea sensibilitatii la prostaglandine (nu si
la oxitocina)
 prostaglandinele:
- prostaglandinele E2 si F2 cresc in plasma materna in timpul travaliului
- AINS (inhiba sinteza de prostaglandine) au actiune tocolitica; administrarea de PGL exogene poate
induce travaliul, indiferent de varsta de gestatie
- PGE2 si PGF2α au actiune uterotona puternica; PGI2 are efect inhibitor asupra contractiei uterine
- prostaglandinele favorizeaza cresterea Ca intracelular si convertirea cell.miometriale la o stare reactiva,
ce duce la contractie → stimularea contractiei uterine, mai ales la nivel fundic
 ocitocina:
- agent uterotonic puternic, care intervine in declansarea travaliului

7
 - receptorii la ocitocina sunt prezenti in endometru si miometru
- in miometru, densitatea receptorilor este mai ridicata la nivelul corpului decat in regiunea istmica si
trompe (cel mai putin la nivelul colului uterin); la gravide se produce o crestere brusca a numarului de
receptori la debutul travaliului
- imediat inaintea instalarii contractiilor ritmice raspunsul la actiunea ocitocinei creste marcat, corelat cu
o crestere a numarului de receptori in decidua si miometru
- pentru inducerea travaliului este necesara accentuarea sensibilitatii si nu cresterea titrurilor plasmatice
- ocitocina stimuleaza activitatea uterina si indirect, prin stimularea sintezei de prostaglandine E2 si
F2alfa
 relaxina:
- polipeptid cu structura asemanatoare insulinei
- principala sursa: corpul galben, placenta, decidua si miometrul
- actiune: relaxare uterina, favorizeaza maturatia colului
 endotelinele:
- peptide vasoconstrictoare puternice, capabile in vitro sa contracte miometrul (actiune mai puternica
decat a oxitocinei, prostaglandinei F2alfa, serotoninei0
- cresterea fortei de contractie este corelata cu o crestere a Ca ionic intracelular; inhibitorii canalelor de
calciu (nifedipina) atenueaza puternic actiunea endotelinelor

ANOMALII DE CONTRACTIE UTERINA

Generalitati:
- nasterea anormala: nastere care nu se efectueaza pe caile naturale/ care dureaza mult timp/ provoaca
lezari psihologice si fizice majore si/sau permanente mamei si copilului
- distocia: termen ce se refera la toate anomaliile nasterii (colul si uterul, fatul, pelvisul matern si
combinatiile lor)
- traditional, nasterea distocica are trei cauze: CUD slabe sau ineficiente, fat prea mare/ asezat anormal,
pelvis matern nepotrivit ca marime/ forma/ consistenta
- contractiile anormale se apreciaza clinic (palpare, tocodinamometrie) sau prin senzori de presiune
intrauterina
- evaluarea fatului: anomalii majore (prezentatie transversa, hidrocefalie); aprecierea dimensiunilor
craniului (ecografic), gradul de asinclitism si de deflectare nu sugereaza intotdeauna o disproportie
- evaluarea bazinului: anomaliile majore sunt rare; pelvimetria ofera date numai despre bazinul osos (nu
si despre rezistenta tesuturilor moi); raportarile se fac la niste dimensiuni medii ale capului fetal
- partograma: inregistrarea dilatatiei colului si a coborarii prezentatiei, raportate la timp

Partograma nasterii normale:

 curba Friedman: pe abscisa se inregistreaza dilatarea colului (0-10 cm) si pe ordonata timpul (ore)
- faza latenta: dilatarea este lenta; incepe odata cu instalarea unor CUD eficiente, rare si neregulate
(dureaza in medie 8 ore; limita superioara 20 ore pentru primipare si 14 ore pentru multipare); se
termina la dilatatie de 3-4 cm (CUD devin mai intense si mai frecvente)
- faza activa: accelerarea dilatarii → dilatatie 8-9 cm (ulterior, dilatarea este un proces pasiv); la
primipare 1 cm/ora, la multipare 1,5 cm/ora
- corespunzator dilatatiei colului (dar nu in concordanta deplina) are loc si coborarea prezentatiei → se
apreciaza cu: -5 pentru prezentatie aplicata, 0 cand este angajata in dreptul spinelor sciatice si +5 cand
este coborat pe perineu
- coborarea prezentatiei prezinta de asemenea doua faze: latenta (coborarea lenta, cu 1-2 cm/ora, dureaza
pana aproape de sfarsitul dilatatiei) si activa (maximul este atins la dilatatie completa: 3,3 cm/ ora
pentru primipare si 6,6 cm/ora pentru multipare)
- anomaliile travaliului: intarzierea/ oprirea dilatarii colului si/ sau a coborarii prezentatiei → configuratii
particulare ale partogramei

8
Prelungirea fazei latente:
 definitie:
- lipsa modificarilor colului/ progresiunii dilatatiei peste 20 ore la o primipara/ 14 ore la multipara, din
momentul in care parturienta percepe CUD
 frecventa si cauze:
- 1,5% la primipare si de 5 ori mai putin frecventa la multipare
- cauze: col nepregatit pentru nastere, sedare excesiva (50% cazuri este de fapt un fals travaliu)
 diagnostic:
- se considera o prelungire a fazei latente atunci cand, dupa 8 ore de la prezentarea in SN, nu se
realizeaza o dilatatie de 3-4 cm
- diferentierea de un fals travaliu se face prin observatie timp de 2 ore: gravidele in travaliu prezinta CUD
regulate, care cresc in intensitate si frecventa si se insotesc de unele modificari ale colului
 conduita terapeutica:
- se individualizeaza dupa situatia obstetricala si starea de anxietate si fatigabilitate a mamei
- expectativa si sedarea cu mialgin 50-100 mg → mama anxioasa, obosita, cu MI, fara anomalii de
prezentatie si bazin; 85% dintre parturiente se relaxeaza si se trezesc in plina faza activa a nasterii; 10%
se dovedesc a fi fost intr-un fals travaliu
- stimularea dinamicii uterine cu pev ocitocica este indicata in 5% cazuri, cand, dupa sedarea cu mialgin
au o dinamica insuficienta/ MRS in faza latenta a nasterii
- RAM pentru accelerarea nasterii nu este recomandata (aduce un beneficiu prea mic fata de riscul
infectiei amniotice); de asemenea, nu este recomandata cezariana
 prognostic:
- favorabil in 75% cazuri → vor avea o nastere normala
- o parte vor dezvolta ulterior alte anomalii ale nasterii (prelungirea fazei active, oprirea secundara a
dilatatiei)

Anomaliile fazei active:

 definitie
- prelungirea fazei active (nasterea disfunctionala primara) = ritmul este sub 1,2 cm/ora la multipare
- oprirea secundara a dilatatiei pentru minim 2 ore
- combinatii intre cele doua anomalii
 frecventa si cauza:
- 2-4% dintre toate nasterile; oprirea secundara a dilatatiei este cea mai comuna anomalie (7% din
primipare si 3,5% din multipare)
- cauze: anomalii de pozitie fetala (80% cazuri), disproportia feto-pelvina (20-50% cazuri), CUD
hipotone, anestezia de conductie
- analgezia peridurala efectuata inainte de dilatatie de 5 cm → prelungirea dilatatiei si incidenta crescuta
a cezarienelor la primipare
- alte cauze: sarcina peste 41 saptamani, colul necopt, RAM prematur sau precoce
 diagnostic:
- parturienta in faza activa, cu dilatatie 4-5 cm; aprecierea se face prin examinari repetate, la interval de o
ora, timp de 2-3 ore
- daca se identifica disproportia cefalo-pelvica → cezariana; in absenta disproportiei, se cauta o
malpozitie fetala sau o dinamica insuficienta
- semne ale disproportiei cefalo-pelvice:
o ex.abdominal: fat mare, craniul fetal debordeaza simfiza
o ex.pelvian: col retractat dupa RAM, edem al colului, craniul neaplicat pe col (sus situat),
craniul neangajat (nu atinge spinele sciatice), craniu cu bosa, oase craniene incalecate, craniu
deflectat (se palpeaza marea fontanela), asinclitism cranian
o altele: eforturi expulzive inainte de dilatatie completa, anomalii ale BCF, manevra Muller-Hillis
negativa (aprecierea prin TV a coborarii, flectarii si rotatiei craniului in timpul unei CUD,

9
 completata cu presiunea fundului uterin; lipsa progresiunii cu cel putin 1 cm, asociata cu
incalecarea oaselor craniene, ce nu se reduce la presiune digitala)
 conduita terapeutica:
- expectativa:
o retinerea de la orice medicatie; beneficiile stimularii uterine nu justifica riscurile accentuarii
unui deficit de oxigenare fetala (insuficienta utero-placentara sau compresiune pe cordon
necunoscute)
- proba de travaliu:
o RAM + pev.ocitocica → se urmaresc timp de 4 ore progresiunea dilatatiei si a coborarii
prezentatiei
o scop: diagnosticul disproportiei cefalopelvice relative (proba de travaliu negativa) sau
corectarea unor travalii hipotone
o RAM este indicata pentru ca singura poate accelera travaliul, permite evidentierea aspectului
LA, creste eficacitatea ocitocicelor, cu evitarea emboliei amniotice pe membrane intacte
o administrarea de ocitocice se face pana la obtinerea a 5 contractii/ 10 minute, cu evitarea
hiperstimularii (contractii la 1 minut sau cu durata de 2 minute): 5 UI/ 500 ml glucoza se
administreaza 10 pic/min, cu o crestere progresiva la 15 minute, pana la atingerea dozei
eficiente (nu mai mult de 60 picaturi/minut)
o se urmaresc: progresiunea dilatatiei si a coborarii si se monitorizeaza BCF la 15 minute
o lipsa progresiunii in 2-4 ore/ daca apar modificari ale BCF care nu se corecteaza prin reducerea
dozei de ocitocina, schimbarea pozitiei, cresterea fluidelor perfuzate sau administrarea de
oxigen mamei → proba de travaliu negativa → cezariana
o mare parte dintre parturiente raspund la stimularea cu ocitocina prin progresiunea nasterii
- dirijarea activa a nasterii:
o are mai degraba caracter profilactic, pentru prevenirea anomaliilor nasterii din prima perioada
o utilizarea sistematica a RAM la un inceput cert de travaliu (CUD regulate, col sters, absenta
semnelor de disproportie)
o dupa examinari repetate la 1 ora, daca dilatatia nu a progresat cu 1 cm/ora, se indica pev
ocitocica (sub supravegherea BCF); daca in aceste conditii nasterea nu s-a efectuat in 12 ore se
indica op.cezariana
o rezultatele metodei: cresterea ratei de nasteri vaginale, cu scaderea perioadei travaliului de la 13
ore la 8 ore
 prognostic:
- 40% dintre parturientele cu distocii in faza activa au necesitat cezariana, 20% forceps
- prognosticul depinde de paritate si de dilatatia colului in momentul instalarii distociei; daca anomalia
survine inainte de 6 cm, prognosticul este mai nefavorabil; multiparele raspund mai bine la terapia de
stimulare decat primiparele

Anomaliile perioadei a-II a a nasterii

 definitie:
- perioada a II-a a nasterii: intervalul de la dilatatie completa pana la expulzie; clasic se accepta o durata
de 2 ore (medie 20 minute pentru multipare si 50 minute pentru primipare); daca s-a utilizat peridurala,
intervalul se prelungeste cu inca o ora
- prelungirea coborarii prezentatiei: 1 cm/ora la primipare si 2 cm/ora la multipare (normal: 3,3-6,6
cm/ora)
- oprirea coborarii prezentatiei: lipsa progresiunii la interval de 1ora
- lipsa coborarii prezentatiei la dilatatie completa intr-un interval de 1 ora (se asociaza frecvent cu oprirea
secundara a dilatatiei si prelungirea perioadei de dilatatie)
 frecventa si cauze:
- 3,5% pentru lipsa coborarii, 6% pentru oprirea coborarii prezentatiei
- cauze: peste 50% cazuri disproportie cefalo-pelvica, varietati de pozitie posterioare si transverse (75%
cazuri), anestezia peridurala (80% cazuri)

10
  diagnostic:
- dificil (lungimea pelvisului variaza intre 11-15 cm, aparitia bosei serosanghinolente da impresia falsa de
progresiune a coborarii)
- la palparea abdominala se apreciaza situatia craniului fata de simfiza (metoda Steward: 5/5 din cap
deasupra simfizei = craniul mobil, 4/5 deasupra simfizei = aplicat, 3/5 deasupra simfizei = fixat, 2/5 =
angajat, 0/5 = coborat pe perineu)
- la examinarea vaginala, raportarea se face la spinele sciatice: -5 cand craniul este mobil la stramtoarea
superioara, 0 la nivelul spinelor, +5 cand este pe planseu
- reevaluarea starii mamei, fatului + contractilitate uterina si compatibilitatea feto-pelviana
- diagnostic disproportie: prezentatia deasupra simfizei, bosa serosanghinolenta, incalecarea oaselor
craniului, manevra Muller-Hillis negativa
 conduita:
- absenta disproportiei → prelungirea expulziei peste 2-3 ore este cauzata de glob vezical, rezistenta
crescuta a perineului, eforturi expulzive ineficiente, sedare excesiva, dinamica insuficienta → se
practica: sondaj vezical, perineotomie, incurajarea eforturilor expulzive, reducerea anesteziei si
stimularea contractiilor cu ocitocice
- majoritatea parturientelor raspund favorabil in timp de 1-2 ore; daca expulzia nu se realizeaza in 3 ore,
la o dinamica uterina buna, probabilitatea de disproportie este foarte mare
- retinere in aplicatia forcepsului si ventuzei (cat timp nu sunt semne de suferinta fetala); cand sunt
conditii pentru o aplicatie joasa de forceps, la un craniu coborat si cu indicatie de terminare rapida a
nasterii, pentru o suferinta fetala sau materna acute, metoda se aplica
 prognosticul:
- prelungirea coborarii prezentatiei cu expectativa + stimulare ocitocica → 65% dintre parturiente vor
naste pe cale vaginala
- daca se adauga stationarea prezentatiei in expulzie, rata de operatii cezariene si forceps creste
- prognosticul matern si fetal este rezervat (sangerari in post-partum, scor Apgar mic, risc de distocie de
umeri)

Nasterea precipitata
 definitie:
- dilatarea colului si coborarea prezentatiei mai mare de 5 cm/ora la primipare si 10 cm/ora la multipare
 diagnostic: de regula retroactiv, din analiza partogramei
 etiologie: neclara; asocierea cu ocitocice este raportata doar la 10% cazuri
 conduita:
- in cazurile in care dg.a fost stabilit inaintea expulziei si apar semne de suferinta fetala: intreruperea pev
ocitocice, administrarea de tocolitice iv (ritodrina, sulfat de magneziu 6 g initial, apoi 2 g/ora)
 prognostic:
- in general bun; riscul rupturilor de col si vagin este mai mare decat la nasterile normale
- prognosticul fetal si neonatal este intunecat de hipoxia consecutiva unor CUD frecvente si intense (risc
de suferinta fetala acuta, detresa respiratorie neonatala)

Evolutia imediata si tardiva a copiilor din nasterile distocice:

- rata mortalitatii perinatale este dubla fata de cea inregistrata la nasterile normale
- rata detresei respiratorii la nou-nascut este dubla fata de nasterea normala
- IQ copiilor nascuti prin travalii cu anomalii ale fazei active a dilatarii si in perioada a II-a a nasterii a
fost mai scazut decat IQ copiilor normali/ nascuti cu anomalii ale fazei latente
- cel mai scazut IQ: nasterile finalizate cu aplicatie de forceps la stramtoarea mijlocie si la extractia in
pelviana (si mortalitatea perinatala este tripla la nasterile cu forceps)
- in afara unor indicatii absolute de cezariana (prezentatii anormale, placenta praevia, bazin distocic),
decizia de nastere se ia dupa evaluarea activitatii uterine si marimea fatului in relatie cu canalul de
nastere

11
- in plus, se iau in considerare si alti factori: hidramniosul, infectia uterina, analgezia si anestezia la
nastere (peridurala)
- pentru cazurile incerte, se impune identificarea semnelor de disproportie feto-pelviana si proba de
travaliu de 2-4 ore
- dupa excluderea disproportiei si corectarea unei dinamici uterine insuficiente (reducerea sedarii,
amniotomie si pev ocitocica), conduita recomandata este expectativa, cu monitorizarea starii fetale
- regula de “doua ore” pentru perioada a II-a a nasterii se poate prelungi, daca se utilizeaza peridurala si
daca nu sunt semne de suferinta fetala
- fata de interventiile de extractie pe cale vaginala (forceps, vacuum) se manifesta multa retinere (efecte
nefavorabile neurologice si de dezvoltare ulterioara)
- atitudinea activa la nastere (RAM + pev ocitocica) a marit rata nasterilor pe cale vaginala, scade
incidenta cezarienelor (mai ales pentru distocii de nastere)

12