4.

ELEMENTE DE REPRODUCERE UMANA ASISTATA

Tehnicile de reproducere umana asistata:

1. fertilizarea in vitro + embriotransfer = cultivarea in laborator a ovocitelor si spermatozoizilor, urmata de
plasarea embrionilor in cavitatea uterina (transcervical)
2. transferul intratubar de gameti (GIFT) = plasarea ovocitelor + spermatozoizilor direct in trompa
3. transferul intratubar de zigoti (ZIFT) = cultivarea in laborator a zigotilor (obtinuti din interactiunea
spermie-ovocit) si plasarea acestora direct in trompa
4. injectarea subzonala de spermatozoizi (SUZI)= injectarea unuia/ mai multor spermatozoizi in spatiul
perivitelin, prin traversarea zonei pellucida
5. injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (ICSI) = injectarea unui spermatozoid in citoplasma
ovocitului → transferul produsului de conceptie in uter (transcervical); indicatii: alterari severe ale
spermogramei, afectarea interactiunii spermie-ovocit, esecul FIV
6. aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgie epididimala: indicata la pacientii cu ocluzii de vase
deferente
7. extractia spermatozoizilor din epididim (testicular sperm extraction, TESE) = extragerea spermatozoizilor
din tesutul testicular biopsiat
8. injectarea de spermatide rotunde (extrase prin biopsie testiculara), urmata de ICSI-ET
9. injectarea de spermatide elongate (biopsie testiculara), urmata de ICSI-ET

FERTILIZAREA IN VITRO

Principiu
- ovocitele mature (recoltate prin aspiratie foliculara ghidata ecografic, dupa o hiperstimulare ovariana
controlata) sunt fertilizate in vitro si apoi sunt plasate in uter (ca embrioni) dupa 48-72 ore de la
recoltare
Indicatii
 sterilitatea de cauza tubara (sterilizare chirurgicala/ salpingite cronice, hidrosalpinx)
 endometrioza ovariana si tubara
 sterilitatea de cauza andrologica (tulburari de spermatogeneza, anomalii cromozomiale, anomalii genetice,
alterarea sistemului de transport al spermatozoizilor)
 sterilitatea de cauza idiopatica (spermograma normala, CM normal, OGI normale)
 sdr.ovarelor polichistice
 sterilitatea de cauza imunologica (ac.anti-spermatozoizi din sperma, din mucusul cervical, alterarea
interactiunii ovocit-spermie, boli autoimune)
 asocieri de factori de sterilitate
Selectia pacientelor:
- sunt excluse pacientele cu: boli grave cardiovasculare, respiratorii, uro-genitale, boli cu transmitere
sexuala, hepatita activa sau infectie HIV; se face profilaxia infectiei rubeolice
- obezitatea sau anorexia nervoasa cresc riscul obstetrical in sarcinile multiple
- evaluarea psihologica a cuplului
- evaluarea endocrinologica:
o functia ovariana: FSH, LH
o functia tiroidiana: hipo/ hipertiroidism
o functia suprarenala: androgeni (la pacientele cu semne de hiperandrogenism, sdr.ovarelor
polichistice)
o prolactina (nu este necesara la pacientele cu CM regulat si ovulator)

1
Stimularea ovariana:
- scop: cresterea sanselor de obtinere a sarcinii, prin inducerea simultana a maturarii mai multor ovocite
(stimulare cu FSH, LH, in asociere cu analogi de Gn-RH)
- avantaje: obtinerea simultana a mai multor ovocite creste sansa de fertilizare si succesul ET; ovocitele
pot fi recoltate la un moment predeterminat
- principiul metodei: pentru a determina cresterea mai multor foliculi este necesara mentinerea unui nivel
crescut de FSH pe perioada fazei foliculare (in mod normal, cell.granuloase ale foliculului dominant
secreta estrogeni → inhiba FSH → blocarea selectiei altor foliculi)

Principiu/tehnica avantaje/ indicatii dezavantaje/CI Rezultate

Cicluri naturale CM regulat; se urmareste fara hiperstimulare se recolteaza un singur slabe
momentul ovulatiei ovocit
ecografic/ estradiol si LH
Clomifen antiestrogenic → induce ind: sterilitate de cauza sarcina, disfunctii faza luteala se sustine cu
cresterea de FSH, LH; 1-3 ovariana; ieftin, usor de hepatice, SOP (risc progesteron si estradiol;
cp/zi 5 zile din ziua 3-5 administrat (po) hiperstimulare) rezultate mai slabe decat
stimularea cu gonadotropi
hMG (FSH+LH) FSH crescut → recoltarea permite inducerea CI: SOP, intoleranta la
mai multor foliculi; ovulatiei inainte de hMG, sarcina
protocoale tip “step descarcarea de LH
down” sau “step up” endogen
FSH (Puregon) acelasi ca hMG; ind: CM anovulatorii, rezultate mai bune decat
protocoale “step-down”, paciente cu niveluri hMG
“step-up” sau Norfolk ridicate de LH
hMG + clomifen 2 mecanisme de crestere a avantaje: rezultate mai folosit numai pentru
FSH (vezi mai sus); bune decat clomifen inseminare intrauterina
terapie simultana/ singur, accesibil (nu si FIV)
secventiala: hMG dupa
clomifen
GnRH pulsatil stimuleaza sinteza si necesita acces parenteral rezultate mai bune cand se
eliberarea de gonadotropi continuu (doza este de asociaza cu clomifen
hipofizari 50μg la fiecare 90 minute)
analogi GnRH (Buserelin, Actiune mai puternica prevenirea cresterii induc insuficienta luteala
Dipherelin) decat GnRH natural; premature de LH (cu (inhibitie continua a LH,
protocoale: lung, scurt si luteinizare consecutiva); FSH); necesita terapie de
ultrascurt (initial analog inlatura nivelurile sustinere cu utrogestan
de GnRH si apoi crescute bazale de LH; sau Pregnyl (hCG);
gonadotropi) ind: SOP sdr.hiperstimulare
frecvente, riscul de
sarcina multipla crescut
antagonisti GnRH produc supresia rapida de rezultate mai bune decat
FSH, LH endogen agonistii (niveluri mai
in doza adecvata, scazute de LH, ovocite
determina supresia mai mature la recoltare,
completa a LH embrioni de mai buna
calitate)

Protocoale de stimulare ovariana:

 “step-down”: 2-3 fiole de gonadotrop/zi, se mentine 3 zile; se reduce apoi la 1-2 fiole/zi
 “step-up”: 2-3 fiole de gonadotrop/zi, 3 zile; se mentine doza sau se creste progresiv
 Norfolk: 2-4 fiole de FSH dimineata + 2-4 fiole de hMG seara, din ziua a 2a pana in ziua a 4a de stimulare;
apoi, in functie de raspuns se reduce la 2-4 fiole/zi

Regimuri de supresie:
 protocolul “lung”: analog de GnRH inj.sc zilnic (la inceputul fazei foliculare/ la mijlocul fazei luteale
anterioare) 10-14 zile, pana la declansarea ovulatiei, dupa care se continua cu FSH, LH
 protocolul “scurt”: analogul de GnRH se administreaza incepand cu zilele 1-3 ale ciclului, pana in ziua
ovulatiei; tratamentul cu FSH, LH incepe in ziua 3

2
  protocolul “ultrascurt”: analogul de GnRH se administreaza in primele 3 zile ale ciclului; gonadotropii se
administreaza incepand cu ziua 2-3

Monitorizarea ciclurilor ovariene:

 scopuri:
- recoltarea de ovocite cat mai mature (aflat in metafaza II – a incheiat prima meioza, a eliminat primul
globul polar si este pregatit de fertilizare; a doua meioza, cu eliminarea celui de-al 2-lea globul polar are
loc dupa penetrarea ovocitului de catre spermatozoid)
 monitorizarea ecografica:
- evaluarea marimii si numarului foliculilor in dezvoltare; localizarea ovarelor
- ecografia abdominala se foloseste numai in cazurile de hiperstimulare ovariana (evaluarea
dimensiunilor ovarelor, a chisturilor ovariene si ascitei)
 monitorizarea nivelurilor serice hormonale:
- 17-beta estradiol: foliculogeneza se desfasoara normal daca nivelul estradiolului seric creste continuu
pana in momentul ovulatiei; la ovulatie, nivelurile estradiolului per folicul matur ating 200-300 pg/ml
- LH: se masoara nivelul de LH pentru a se detecta un nivel bazal crescut, sau, intr-un ciclu stimulat, o
crestere sau un varf prematur de LH (asociate cu o calitate slaba a ovocitelor, rata slaba de fertilizare,
viabilitate scazuta a embrionilor, cu pierderi timpuri ale sarcinilor); determinarea LH nu este necesara
in ciclurile de stimulare ovariana supresate
- progesteron: determinarea preovulatorie a progesteronului poate detecta luteinizarea foliculara
prematura (nu se face de rutina in ciclurile FIV); rezultate favorabile se obtin la un raport progesteron/
estradiol de aproximativ 1

Inducerea ovulatiei:
 modalitati de stabilire a momentului recoltarii ovocitelor: identificarea descarcarii de LH sau inducerea
ovulatiei cu hCG (care are similara ca structura si activitate biologica cu LH)
 tehnica: se injecteaza im 10.000 ui hCG cu 36 ore inainte de recoltarea ovocitelor; la ovulatie, foliculii trebuie
sa aiba urmatoarele caracteristici:
- ecografic: minim 3 foliculi cu diametrul 16-18 mm + 2-3 foliculi cu diametrul 15-16 mm
- estradiol seric > 300 pg/ml per folicul mai mare de 15-16 mm
 avantaje: hCG are dubla actiune: inducerea ovulatiei si sustinerea fazei luteale
 dezavantaje: risc de hiperstimulare ovariana

Intreruperea ciclului de FIV:

 paciente cu raspuns folicular slab (maturarea intarzie sau se dezvolta mai putin de 3 foliculi cu diametru peste
16 mm)
 crestere prematura de LH; luteinizare prematura
 debutul unui sindrom de hiperstimulare ovariana (estradiol seric > 2500 pg/ml) in ziua inducerii ovulatiei si
posibilitatea crioconservarii (se recolteaza, se fertilizeaza si se conserva; ET se va face in ciclul urmator)

Recoltarea ovocitelor:
 dupa 36 ore de la administrarea hCG, prin aspiratie foliculara transvaginala ghidata ecografic
 punctia foliculara laparoscopica: numai cand ovarele nu sunt accesibile pe cale transvaginala (aderente cu
interpozitii de intestin)
 punctie foliculara transvaginala (cu anestezie generala/ sedative oral): cea mai folosita metoda
 riscuri: lezare intestine, vezica urinara, vase sangvine, infectie; sangerare vaginala
 avantaje: procedura simpla, se efectueaza si in ambulator
 caracteristici morfologice de evaluare a ovocitelor:
- gradul 0: ovocite cu aspect microscopic de degenerare
- gradul 1: ovocite in profaza meiotica, nu au cumulus
- gradul 2: nu au incheiat metafaza I; au cumulus
- gradul 3: au incheiat metafaza I; au cumulus

3
 - gradul 4: ovocite “postmature”, fara coroana distincta; prezinta o zona care refracta lumina
 cele mai multe ovocite sunt de gradele 2 si 3 si au o rata de fertilizare 50-65%; ovocitele sunt apte de
fertilizare cand ating metafaza II

Fertilizarea in vitro a ovocitelor:

 recoltarea spermei: masturbare sau raport sexual, in prezervativ netoxic, fara spermicide
 prelucrarea spermei → selectionarea spermatozoizilor cu mobilitatea cea mai buna
 tehnica “swim-up”: sperma este acoperita cu mediu standardizat; spermatozoizii mobili strabat mediul si
ajung la suprafata; tehnica simpla si ieftina; selecteaza spermatozoizii cu mobilitate foarte buna; dezavantaj –
rata mica de recuperare a spermatozoizilor (5-10%)
 tehnica Percoll: separarea spermatozoizilor mobili de cei imobili/ morti/ detritusuri celulare, utilizand
centrifugarea cu gradient de densitate; se aplica mai ales in cazurile de oligo-astenospermie (rata de
recuperare 65%), dar se selecteaza spermatozoizi inferiori celor selectati prin “swim-up”

Incubarea ovocitelor si a spermei:

 incubarea spermatozoizilor selectionati (mediu proteic, 4 ore) pentru a initia capacitatia, inainte de co-
incubarea cu ovocitele (50.000-100.000 spermatozozi capacitati/ 1 ovul)
 inseminarea ovocitelor mature se face la 4 ore de la recoltare; daca ovocitele nu au fost fertilizate in 24 ore, de
aplica tehnica ICSI
 controlul fertilizarii: la 18 ore de la fertilizare → ovocit in stadiul cu 2 pronuclei si 2 globuli polari

Embriotransferul
 programare: ET se efectueaza la 72 ore sau mai mult dupa recoltarea ovocitelor (embrioni in faza de 4 sau de
8 celule)
 cultura de blastocisti: transferul de blastocisti are o rata de implantare mai mare decat embrionul de 8 celule
 scopuri: cresterea numarului de nou-nascuti vii/ ciclu initiat, reducerea la minim a sarcinilor multiple
 la paciente peste 36 ani este necesar transferul unui numar mai mare de embrioni pentru a obtine aceeasi rata
de sarcina ca la femeile mai tinere

Sustinerea fazei luteale:

 in ciclurile de fertilizare, endometrul este expus la niveluri extrem de crescute de estradiol si androgeni (duc
la maturari anormale ale endometrului, in special daca nu exista suficient progesteron pentru a contrabalansa
efectul estrogenilor)
 se face fie prin suplimentarea progesteronului, fie prin administrare de hCG
 sustinerea fazei luteale nu a scazut rata avorturilor spontane
 progesteronul:
- cai de administrare: gel sau ovule intravaginal (6 ovule/zi Utrogestan), parenteral (inj.im 2 fiole/zi), oral
(6 cp Utrogestan/zi)
- are efect pozitiv asupra oricarei posibile hiperstimulari ovariene
- dezavantaje: influenteaza doar progesteronul seric; implantarea si dezvoltarea normala embrionara
depind doar partial de progesteron (si estradiolul are efecte importante)
- progesteronul intravaginal este mai bine tolerat si a avut un efect mai bun decat cel intramuscular (rata
mai mare de implantare, incidenta mai mica a avorturilor)
 hCG:
- actiune: activeaza functia corpului galben si sinteza de progesteron si relaxina;
- indicatie: insuficienta de faza luteala (mai ales la pacientele tratate cu analogi GnRH si gonadotropi)
- doze: 1500 ui in zilele 1-4-7 dupa aspirarea foliculara (Pregnyl)
- dezavantaje: determina o incidenta mai crescuta a sdr.de hiperstimulare ovariana
- pare sa aiba o rata mai mare de sarcini fata de administrarea de progesteron

Ciclurile repetate de FIV:

4
  majoritatea cuplurilor care efectueaza un singur ciclu de FIV nu obtin sarcina dorita, fara a identifica o cauza
specifica a esecului
 repetarea ciclurilor de FIV se asociaza cu scaderea ratei de sarcini/ ciclu, comparativ cu cele obtinute la
primul ciclu de tratament (scaderea este semnificativa dupa al 4-lea ciclu)

Riscurile FIV:
 sarcini multiple (10-20% cazuri; tripleti 5%)
 leziuni ale vaselor sau intestinelor, ce necesita laparotomie
 infectii post-operatorii la nivelul micului bazin (1%)
 sdr.de hiperstimulare ovariana (netratat, poate duce la deces prin TEP)
 stres psihologic semnificativ

Sdr.de hiperstimulare ovariana:

 cea mai frecventa complicatie a stimularii ovariene controlate; afectiune iatrogena cu potential letal, ce poate
fi determinat de orice protocol de stimulare
 fiziopatologie:
- apare in urma cresterii mai multor foliculi, cu o crestere a permeabilitatii membranare in majoritatea
tesuturilor → deplasarea fluidelor intravasculare in spatiul interstitial: hipovolemie (cresterea Ht,
scaderea PVC, hTA, tahicardie), edeme, ascita, hidrotorax, hidropericard
- hipovolemia → alterarea functiei cardiace, renale, pulmonare, hepatice si aparitia TEP
 etiologie: apare la 5-10 zile de la inducerea ovulatiei prin hCG, la paciente cu o stimulare foliculara excesiva
(ecografic/ dozare estradiol > 3000 pg/ml)
 clasificare dupa severitate:
- gradul I (usoara):
 ovare marite de volum, 5/5 cm, cu multipli foliculi si chiste de corp galben
 estradiol seric > 1500 pg/ml si progesteron > 30 ng/ml in faza luteala precoce
 estradiol urinar > 150 mg/ 24 ore si pregnandiol > 10 mg/ 24 ore
- gradul II (moderata):
 ovare marite de volum, 12/12 cm
 disconfort abdominal, greata, varsaturi, diaree
 crestere brusca in greutate peste 3 kg (semn precoce)
- gradul III (severa):
 chisturi ovariene mari
 ascita, hidrotorax, hidropericard
 dezechilibru hidro-electrolitic, hipovolemie, soc hipovolemic
 hemoconcentratie, cresterea vascozitatii sangvine, trombembolism
 incidenta: 10% din cazuri (potential letal la 0,5-2% cazuri); rata de sarcini la ciclurile cu hiperstimulare este
mai mare, dar creste semnificativ si rata avorturilor
 diagnostic:
- ecografic: ovare de dimensiuni mari, chisturi luteale, ascita, pleurezie, pericardita
- cresterea circumferintei abdominale, crestere ponderala
- ex.clinic: aparare musculara, ovare marite, ascita
- efuziuni pleurale cu dispnee
- Ht crescut, Hb crescuta (hemoconcentratie)
- factori de coagulare: trombocite, fibrinogen, timp protrombina
- dozarea electrolitilor serici: Na, K
- dozarea albuminei serice
- test de sarcina (β-hCG)
- uree, creatinina
 factori de risc:
- paciente tinere cu oligomenoree (sdr.ovare polichistice)
- niveluri serice excesiv crescute de estrogeni la administrarea hCG
- ovare marite de volum (ecografic)

5
 - raport crescut FSH/LH (sdr.ovare polichistice)
 semne de alarma:
- cresterea brusca a estradiolului plasmatic > 2000 pg/ml
- ecografie: 5 foliculi de dimensiuni 9-15 mm
- cresterea brusca in greutate cu peste 3 kg dupa inducerea ovulatiei cu hCG
 profilaxie:
- stimularea ovariana cu doze reduse de gonadotropi (la pacientele cu risc: tinere, sdr.ovare polichistice)
- monitorizarea atenta a pacientelor cu raspuns ovarian excesiv
- in cazurile cu risc de hiperstimulare, nu se administreaza hCG pentru inducerea ovulatiei sau pentru
sustinerea fazei luteale si nu se practica ET decat intr-un ciclu ulterior (crioconservare embrion)
- in momentul recoltarii se adm: glucocorticoizi (iv sau oral), pev cu albumina umana (corecteaza
instabilitatea hemodinamica), pev cu hidroxietil 10%
- depistarea precoce se face prin monitorizarea nivelurilor serice de estradiol si a dimensiunilor foliculilor
(ecografic)
 tratament hiperstimulare usoara:
- monitorizare atenta 2 saptamani (inclusiv greutate corporala, aparitia unor simptome ce sugereaza
niveluri crescute de estrogeni: greata, varsaturi, diaree, dispnee)
 tratament hiperstimulare severa:
- mentinerea volemiei si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice: 2-3 l lichide pev + electroliti si
proteine, reducerea permeabilitatii capilare (indometacin, dupa excluderea sarcinii); diureticele nu au
actiune pe compartimentul III
- remiterea simptomatologiei respiratorii si abdominale: repaus la pat (posibila torsiune de ovar la efort),
evacuarea lichidului de ascita/ pleural (in caz de dispnee)
- profilaxia TEP: cazurile usoare nu necesita anticoagulante; heparina (3 x 5000 – 10000 ui, sc) este
necesara daca: trombocitele > 250.000/mmc, fibrinogen > 400 mg%, apar semne de tromboza si Ht >
45%
- progesteron (amelioreaza simptomele): 2 x 500 mg inj.im

Crioconservarea:
 principiu:
- se pot congela: sperma, ovocitele (in diferite stadii), ovocite fertilizate (prezigoti), embrioni, tesut
recoltat prin punctie testiculara sau ovariana
- permite multiple cicluri de transfer dupa o singura stimulare ovariana si recoltare de ovocite
- congelarea/ decongelarea cell.sau tesuturilor reproductive fara pierderea viabilitatii in timpul pastrarii la
rece pe termen lung/ decongelarii
 indicatii:
- ovocite si embrioni supranumerari
- embrioni (daca ET nu este posibil in ciclul stimulat: sdr.hiperstimulare ovariana)
- in scopul donarii de ovocite si embrioni
 avantaje:
- embrionii conservati pot fi transferati atat intr-un ciclu ovulator spontan, cat si intr-un ciclu de stimulare
- receptivitatea endometrului poate fi imbunatatita prin inlaturarea tratamentului de stimulare ovariana
(creste sansa implantarii)
 rezultate:
- rata de sarcini dupa ET de embrioni crioconservati nu este similara cu cea dupa transfer de embrioni
proaspeti
- sarcinile dupa embrioni conservati (se pot conserva minim 7 ani): 15-35%; viabilitatea dupa
decongelare este de 60-80%

Donarea de ovocite
 principiu:
- recoltarea de ovocite din ovarele donatoarei (dupa stimulare); ovocitele donoarei se fertilizeaza cu
spermatozoizii sotului receptoarei, cu plasarea ulterioara a embrionilor in uterul receptoarei

6
  indicatii:
- absenta ovocitelor: disgenezie ovariana, insuficienta ovariana prematura, insuficienta ovariana
iatrogena (chirurgicala, post chimioterapie/ radioterapie)
- ovocite cu functie reproductiva alterata (boli genetice, esecuri dupa FIV repetate, avort repetat
inexplicabil)
- ovare inaccesibile (aderente pelviene masive)
 tehnica:
- donatoarea de ovocite: paciente care raspund la stimulare printr-un mare numar de foliculi (doneaza
ovocitele excedentare)
- receptoarea de embrioni: este necesara substitutia steroizilor ovarieni pentru pregatirea endometrului in
vederea mentinerii unei eventuale sarcini
 dezavantaje:
- lipsa sincronizarii intre ciclul donoarei si cel al receptoarei (se depaseste prin crioconservare sau
sincronizarea ciclurilor prin analogi de GnRH)

ALTE TEHNICI DE REPRODUCERE UMANA ASISTATA:

Transferul intratubar de gameti (GIFT):

 principiu:
- transferul (ovocitelor + sperma preparata) in trompa uterina; necesita trompe uterine permeabile si
spermatozoizi corespunzatori
- se bazeaza pe conceptul ca trompa este un situs de incubare mai fiziologic
 tehnica: dupa hiperstimularea ovariana controlata se recolteaza ovocite (punctie foliculara ghidata ecografic)
si sunt plasate imediat (laparoscopic sau transcervical) impreuna cu sperma preparata (1000 spermatozoizi
mobili/ ovocit) in portiunea ampulara a trompei
 indicatii: endometrioza moderata, sterilitate idiopatica
 rezultate: rata sarcinilor este de 30%; rata de avorturi este de 25%;

Transferul intratubar de zigoti (ZIFT):

 principiu: combina FIV (recoltarea transvaginala a ovocitului, fertilizarea in vitro) si GIFT (transferul
produsului de conceptie in trompa uterina); are avantajul observarii directe a succesului fertilizarii
 tehnica: similara cu FIV + transferul embrionilor in trompa (laparoscopic/ transcervical)
 dezavantaje: necesita anestezie aditionala pentru recoltarea ovocitelor + transfer laparoscopic; in prezent nu se
mai practica

Transferul intratubar de embrioni crioconservati:

 principiu: plasarea pe cale laparoscopica a embrionilor crioconservati in trompa uterina (rata sarcinilor a fost
superioara plasarii direct in uter)

MICROMANIPULAREA DE GAMETI
Generalitati:
- tratamentul sterilitatii severe de cauza andrologica (oligozoospermie, astenozoospermie,
teratozoospermie) a avut rezultate mai slabe decat tratamentul sterilitatii de cauza tubara sau
anovulatorie
- metode: perforarea zonei pellucida, injectarea de spermatozoizi sub zona pellucida, injectarea
intracitoplasmatica de spermatozoizi
Perforarea zonei pellucida (zona drilling/ partial zona drilling):
 principiu:
- spermatozoizii patologici (oligozoospermie, astenozoospermie, teratozoospermie) pot fertiliza un ovocit
(in vitro) daca zona pellucida este deschisa total (zona drilling) sau partial (partial zona drilling)
 indicatii:
- sterilitatea de cauza andrologica severa

7
 - esecul FIV repetat
 tehnica:
- perforarea zonei pellucida: chimica (experimental, la soarece)/ mecanica/ cu laser
- disectia partiala a zonei pellucida: creearea unei fisuri cu ajutorul unui microac de sticla
Injectarea de spermatozoizi sub zona pellucida (SUZI):
 principiu:
- microinjectarea unuia sau mai multor spermatozoizi prin zona pellucida, in spatiul perivitelin, inlatura
potentiala legare defectuoasa dintre receptorul zonei pellucida si spermatozoizi
 indicatii:
- sterilitate de cauza andrologica
- paciente cu Ac anti-spermatozoizi (sterilitate de cauza imunologica)
 tehnica:
- zona pellucida este deschisa cu laser UV; spermatozoizii sunt apoi imobilizati si inserati in spatiul
perivitelin
 rezultate:
- rata de fertilizare mai mare decat la FIV standard (la cuplurile cu sterilitate andrologica), dar mult
inferioara procedeului ICSI
Injectarea intracitoplasmatica de spermatozoizi (ICSI)
 principiu: tehnica standard in tratamentul sterilitatii de cauza andrologica severa; reprezinta injectarea directa
a unui singur spermatozoid in citoplasma ovocitului
 indicatii:
- sterilitate de cauza andrologica severa
- esec total dupa fertilizare dupa FIV
 tehnica:
- spermatozoizii sunt ultracentrifugati si imobilizati
- ovocitul se pregateste prin indepartarea cumulus oophorus si este imobilizat; ulterior se injecteaza
spermatozoidul preparat in citoplasma ovocitului
 rezultate:
- rate crescute de fertilizare si dezvoltare a embrionilor, cu rata mare de sarcini (mai ales in cuplurile cu
sterilitate andrologica; in cele cu sterilitate tubara si spermograma normala, metoda este la fel de eficace
ca si FIV)
 riscul de malformatii:
- factori de risc materni (varsta inaintata) sau paterni
- factori de risc ai cuplului (anomalii cromozomiale la ambii parteneri, tulburari genetice cu sterilitate)
- rata de feti malformati nu este cu mult crescuta fata de cei proveniti prin sarcini spontane
Aspirarea de spermatozoizi prin microchirurgie epididimala
 indicatii:
- absenta congenitala a vaselor deferente
- azoospermie obstructiva inflamatorie ireversibila
- esecul operatiei de revers microchirurgical al vasectomiei
 tehnica:
- hiperstimulare ovariana controlata
- aspirarea microchirurgicala a spermatozoizilor din epididim
- recoltarea transvaginala a ovocitelor
- ICSI dupa capacitatia spermatozoizilor
 rezultate:
- rata sarcinilor obtinute dupa folosirea spermatozoizilor aspirati la FIV este mai mica decat rata
sarcinilor obtinute prin ICSI
Extractia de spermatozoizi de la nivel testicular
 indicatii: aceleasi ca pentru aspirarea din epididim
 tehnica:
- se biopsiaza ambii testiculi si se recolteaza spermatozoizii → se folosesc imediat pentru ICSI sau se
crioconserva

8
  rezultate: comparabile cu cele obtinute dupa aspirarea microchirurgicala

Injectarea intracitoplasmatica de spermatide:

 principiu: spermatidele sunt precursori ai spermatozoizilor cu acelasi numar de cromozomi; in functie de
stadiul morfologic pot fi rotunde sau elongate
 tehnica:
- hiperstimulare ovariana controlata, cu recoltare transvaginala de ovocite
- injectarea intracitoplasmatica de spermatide proaspete/ crioconservate din materialul ejaculat sau
obtinut prin biopsie testiculara
 rezultate: ratele de fertilizare sunt similare cu ICSI

MICROMANIPULAREA DE EMBRIONI
Ecloziunea asistata:
 principiu:
- implica subtierea si distrugerea deliberata a zonei pellucida prin tehnici de micromanipulare
- scopul: sa permita produsului de conceptie (blastocist) sa eclozeze; faciliteaza astfel interactiunea
embrionului transferat cu endometrul
 indicatii:
- zona pellucida mai groasa de 15 microni
- esecul repetat dupa ET si FIV standard
- paciente mai in varsta de 37 ani/ paciente cu concentratii ridicate de FSH in faza foliculara precoce
 tehnica: perforarea zonei pellucida se realizeaza in ziua a 3-a de dezvoltare embrionara, prin disectie partiala
mecanica/ perforare cu solutie acida/ disectia cu laser
 rezultate:
- rata de implantare a embrionilor a fost mai mare in cazul ecloziunii asistate (numai in cazurile
mentionate la “indicatii”)
Biopsia de blastomere
 principiu: indepartarea unui blastomer de la nivelul unui embrion de 6-8 celule este tehnic posibila si pare sa
fie compatibila cu implantarea si sarcina; blastomerul prelevat este diagnosticat genetic si apoi implantat
 indicatii: boli genetice
 tehnica:
- deschiderea mecanica sau chimica a zonei pellucida
- indepartarea blastomerului prin aspirare/ separare mecanica
- cultura blastomerului in vitro
- analiza cromozomiala
 rezultate: metoda sigura de diagnostic genetic preimplantational

MAMA SUROGAT
 indicatii: femei fara uter/ disfunctii uterine, dar cu ovare intacte
 tehnica:
- stimulare ovariana a pacientei (sincron cu ciclul spontan al mamei surogat)
- se preleveaza ovocitele de la pacienta cu sterilitate, se efectueaza FIV cu spermatozoizii partenerului
acesteia → embrionul se transfera in uterul mamei purtatoare

NOI TEHNICI DE REPRODUCERE ASISTATA

Maturarea in vitro de ovocite:
 principiu:
- maturarea in vitro de ovocite imature (in metafaza I) pana la eliminarea primului globul polar (metafaza
II) si apoi aplicarea FIV/ ICSI
 indicatii:
- tehnici de reproducere asistata in ciclul natural

9
 - sdr.hiperstimulare ovariana severa
- carcinom ovarian

Crioconservarea de ovocite:
 principiu:
- metoda folosita doar in cercetare; pot fi conservate: tesut ovarian, foliculi primordiali, ovocite;
- ovocitele fara cell.granuloase se conserva mai bine decat cele cu cell.granuloase; jumatate din ovocite
sufera deteriorari cromozomiale la decongelare
Co-culturi:
 principiu:
- tehnici prin care embrionii sunt conservati impreuna cu alte celule pana in stadiul de blastocist, pentru
ca ulterior sa fie transferati intrauterin
 tehnica:
- hiperstimulare ovariana controlata si recoltare de ovocite + FIV/ICSI
- embrionii sunt asezati la suprafata unei culturi de celule provenite din trompa uterina/ endometru → se
dezvolta 5 zile, pana la stadiul de blastocist → ET
 rezultate: risc crescut de infectare a embrionului (metoda a fost abandonata)
Cultura de blastocisti:
 tehnica:
- embrionii sunt cultivati in mediu secvential, lipsit de ser, pana in stadiul de blastocisti, dupa care sunt
transferati
- inainte de transfer sunt selectati embrionii cei mai bine dezvoltati pentru imbunatatirea ratei de sarcini
 avantaje: aspectul embrionilor poate constitui un factor de prognostic al sarcinii

REZULTATE:
 rata de sarcini dupa FIV:
- 20% vor suferi avorta spontan, 5% vor avea SEU
- monitorizarea sarcinilor: prin ecografie si urmarirea nivelului seric de hCG
 rata de sarcini dupa ICSI:
- 90% dintre cupluri au avut un ET, doar 21% au dus sarcina la termen
- dezvoltarea perinatala a copiilor nascuti prin ICSI este similara cu a celor nascuti dupa FIV/ sarcina
naturala (inclusiv incidenta malformatiilor)
- metoda superioara FIV
 sarcinile multiple:
- sarcinile cu tripleti → expectativa/ reducerea sarcinii la gemelara sau unica
- reducerea sarcinilor multiple: injectarea intracardiaca de KCl (transabdominal sau transvaginal), la 10-
13 saptamani de sarcina
- 15% dintre cei care aleg expectativa vor avorta spontan unul dintre embrioni
 riscul de malformatii:
- dupa FIV: usor crescuta fata de cea dupa conceptie naturala (majoritatea in sarcinile multiple)

10